妊娠高血压疾病并发症的诊治.pptx

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1、妊娠高血压疾病并发症的诊治妊娠高血压疾病并发症的诊治妊娠高血压疾病生理病理多基因遗传使对妊娠高血压疾病的易感性增强，胎多基因遗传使对妊娠高血压疾病的易感性增强，胎母免疫平衡或免疫耐受失调母免疫平衡或免疫耐受失调胎母界面生理性免疫胎母界面生理性免疫抑制反应减弱抑制反应减弱Th1Th1介导的细胞免疫反应增强，滋介导的细胞免疫反应增强，滋养细胞受累且浸润能力下降养细胞受累且浸润能力下降胎盘浅着床、子宫胎胎盘浅着床、子宫胎盘血管重铸不能完成盘血管重铸不能完成胎盘缺血缺氧，局部细胞免胎盘缺血缺氧，局部细胞免疫反应增强疫反应增强胎盘局部出现氧化应激胎盘局部出现氧化应激脂质过氧化，脂质过氧化，绒毛间隙白细胞

2、活化绒毛间隙白细胞活化血管内皮损伤血管内皮损伤内皮细胞合内皮细胞合成血管收缩因子（内皮素血栓素成血管收缩因子（内皮素血栓素A2A2）增加，而血管）增加，而血管舒张因子（如一氧化氮、前列环素）减少舒张因子（如一氧化氮、前列环素）减少全身小全身小动脉痉挛、血压增高、血管通透性增加动脉痉挛、血压增高、血管通透性增加水肿、血水肿、血液浓缩液浓缩组织缺血缺氧。凝血因子增加，抗凝因子组织缺血缺氧。凝血因子增加，抗凝因子下降下降血管内凝血血管内凝血脏器功能损害。脏器功能损害。第1页/共55页妊娠高血压综合征的分类中国中国轻度妊高征轻度妊高征 血压血压140/90mmHg140/90mmHg或较基础血压升高或

3、较基础血压升高30/15mmHg30/15mmHg，伴或无轻度蛋白尿、水肿，伴或无轻度蛋白尿、水肿中度妊高征中度妊高征 血压血压 140/90mmHg140/90mmHg，160/110mmHg160/110mmHg，蛋白尿（，蛋白尿（+）或伴水肿、轻度自觉症状）或伴水肿、轻度自觉症状重度妊高征重度妊高征 先兆子痫先兆子痫 血压血压 160/110mmHg160/110mmHg或蛋白或蛋白尿（尿（+）（）（+），伴水肿、头痛等自觉症状，），伴水肿、头痛等自觉症状，此三项中有二项者此三项中有二项者 子痫子痫 在妊高征基础上有抽搐在妊高征基础上有抽搐未分类未分类 妊娠水肿妊娠水肿水肿延及大腿部及以

4、上者水肿延及大腿部及以上者 妊娠蛋白尿妊娠蛋白尿孕前无尿蛋白，妊娠期尿孕前无尿蛋白，妊娠期尿蛋白蛋白+，产后可恢复，产后可恢复 慢高合并妊娠慢高合并妊娠包括各种原因的高血压包括各种原因的高血压合并妊娠合并妊娠第2页/共55页妊娠高血压疾病的分类美国分类（美国分类（willamswillams产科学产科学2121版）版）妊娠高血压（妊娠高血压（gastational hypertension)gastational hypertension)妊娠期首次发现妊娠期首次发现 140/90mmHg140/90mmHg，无尿蛋白，无尿蛋白，产后产后1212周内血压恢复正常，最后诊断需在产后周内血压恢复正

5、常，最后诊断需在产后确定。可能有上腹不适或血小板减少等确定。可能有上腹不适或血小板减少等先兆子痫（先兆子痫（preeclampsiapreeclampsia）轻型：轻型：Bp140/90mmHgBp140/90mmHg（2020孕周以后），孕周以后），尿蛋白尿蛋白 300mg/24h300mg/24h或或 1+1+重型：重型：Bp160/110mmHgBp160/110mmHg，尿蛋白，尿蛋白 2g/24h2g/24h或或 2+2+，血清肌酐，血清肌酐 12mg/dl12mg/dl、血小板、血小板100100，000/mm000/mm3 3、微血管溶血（、微血管溶血（LDHLDH）、）、ALT

6、ALT或或ASTAST、持续头痛或其他中枢神经系统或视力、持续头痛或其他中枢神经系统或视力障碍，持续上腹痛障碍，持续上腹痛第3页/共55页子痫子痫 （eclampsiaeclampsia）妊娠高血压疾病患者抽搐妊娠高血压疾病患者抽搐慢高合并先兆子痫（慢高合并先兆子痫（superimposed preeclampsia superimposed preeclampsia complicate with chronic hypertensioncomplicate with chronic hypertension）慢高孕妇慢高孕妇2020周后出现尿蛋白周后出现尿蛋白 300mg/24h;300m

7、g/24h;慢高孕妇慢高孕妇2020周前可能有尿蛋白，但突然尿蛋白周前可能有尿蛋白，但突然尿蛋白 或血压或血压 或血小板或血小板100,000/mm100,000/mm3 3慢高合并妊娠（慢高合并妊娠（chronic hypertension chronic hypertension）Bp140mmHgBp140mmHg（孕前或（孕前或2020周前）周前）或孕或孕2020周后首次发现周后首次发现Bp140/90mmHgBp140/90mmHg，产后，产后1212周不恢复正常周不恢复正常 第4页/共55页硫酸镁治疗方案I I 硫酸镁硫酸镁15g15g稀释后静点，以稀释后静点，以2.00.3g/h

8、2.00.3g/h速度点速度点滴滴4 4小时后能其作用，适用于子痫前期。小时后能其作用，适用于子痫前期。II II 硫酸镁硫酸镁2.5-4.0g2.5-4.0g稀释后静推，然后按方案稀释后静推，然后按方案I I静静点后点后1010分钟起效，持续时间分钟起效，持续时间2 2+小时小时 ，适用于，适用于中、重度妊高征无治疗基础者。中、重度妊高征无治疗基础者。III III 硫酸镁硫酸镁5g5g肌注肌注+方案方案I I 肌注起效时间肌注起效时间15-3015-30分钟，持续分钟，持续3-43-4小时，适小时，适用于中、重度妊高征无治疗基础者用于中、重度妊高征无治疗基础者IVIV硫酸镁硫酸镁2.5g2

9、.5g稀释后静推，硫酸镁稀释后静推，硫酸镁5g5g肌注肌注+方案方案I I 适用于子痫前期或子痫未用过硫酸镁者适用于子痫前期或子痫未用过硫酸镁者第5页/共55页降压 尼卡地平 30mg+500ml液体 开始10ug/min,5分钟测血压，如不降，可增加剂量，到预期血压，最大剂量不超过4ug/Kg.min,控制血压24小时后改控释片40mg/12小时一次 不良反应：皮疹、心衰、低血压拉贝洛尔 0.2毫克/分钟开始,0.2-0.4毫克/分钟递加,最大小于4毫克/分钟,一般1毫克/分钟见效.第6页/共55页妊娠高血压疾病时各主要脏器的损害妊娠高血压疾病时各主要脏器的损害妊娠高血压疾病的病理改变可使妊

10、娠高血压疾病的病理改变可使 组织灌注下降，致各脏器功能受组织灌注下降，致各脏器功能受损，但轻重不等。损，但轻重不等。l l脑脑脑脑：血管痉挛，组织水肿、充血、栓塞。血管痉挛，组织水肿、充血、栓塞。当心肌功能受损，心排出量少，使收缩压下降，舒张压上升，血管容量不足，血压当心肌功能受损，心排出量少，使收缩压下降，舒张压上升，血管容量不足，血压下降，或用降压药快速降压，使脑发生缺血性灶性出血，脑血管栓塞等危险。下降，或用降压药快速降压，使脑发生缺血性灶性出血，脑血管栓塞等危险。临床出现头痛、头晕、视物不清、肢体运动障碍、瞳孔大小不等，甚至昏迷。临床出现头痛、头晕、视物不清、肢体运动障碍、瞳孔大小不等

11、，甚至昏迷。第7页/共55页l l心脏：心脏：心脏：心脏：冠状动脉痉挛，间质水肿，点状冠状动脉痉挛，间质水肿，点状出血，心肌细胞坏死等，使心排出血，心肌细胞坏死等，使心排出量下降。出量下降。外周阻力增加外周阻力增加心射血受阻，心心射血受阻，心搏功能继续增加搏功能继续增加心肌收缩力心肌收缩力 排出量排出量 ，射血分数，射血分数 心室心室舒张末期静脉回心血量不能全部舒张末期静脉回心血量不能全部排出排出左右心房压力左右心房压力 静脉压静脉压组织水肿、肺毛细血管压力组织水肿、肺毛细血管压力。第8页/共55页l l肺肺肺肺：因心功能因心功能肺静脉淤血，肺动肺静脉淤血，肺动脉楔压脉楔压肺水肿肺水肿通气、换

12、气通气、换气障碍障碍进一步缺血缺氧，尿蛋白进一步缺血缺氧，尿蛋白漏出多漏出多血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压，肺，肺静脉压静脉压肺水肿。肺水肿。肺淤血肺淤血肺水肿，使肺循环淤滞肺水肿，使肺循环淤滞DICDIC。第9页/共55页l l肾：肾：肾：肾：血流量血流量免疫沉淀物免疫沉淀物肾肾小球滤过率下降小球滤过率下降肾小球毛细血肾小球毛细血管内皮肿胀，蛋白沉积管内皮肿胀，蛋白沉积皮质坏皮质坏死死肾功能肾功能，肾缺氧，肾缺氧肾素、肾素、血管紧张素血管紧张素血管进一步痉挛。血管进一步痉挛。第10页/共55页l l肝肝肝肝：缺血缺氧缺血缺氧肝受损，肝肿大肝受损，肝肿大肝酶上升，肝包膜下肝酶上升，肝包膜下出血出

13、血血肿血肿肝破裂肝破裂 肝制造白蛋白功能肝制造白蛋白功能 加重低蛋白血症加重低蛋白血症 肝制造凝血物质肝制造凝血物质 出血。出血。第11页/共55页l l眼底眼底眼底眼底：血管痉挛：血管痉挛视网膜血管栓视网膜血管栓塞塞水肿、渗出、出血水肿、渗出、出血视网膜视网膜剥离。剥离。l l胎盘胎盘胎盘胎盘：心排出量心排出量 胎盘灌流量胎盘灌流量 4060%4060%。血液浓缩血液浓缩DIC DIC 胎盘微血栓胎盘微血栓形成。形成。免疫沉淀物免疫沉淀物胎盘绒毛间隙胎盘绒毛间隙，毛细血管内径，毛细血管内径 胎盘早剥、胎盘早剥、胎儿宫内发育受限、宫内缺氧胎儿宫内发育受限、宫内缺氧胎死宫内。胎死宫内。第12页/

14、共55页心力衰竭定义定义定义定义：无心脏病，因妊娠高血压疾病导致的心：无心脏病，因妊娠高血压疾病导致的心功能损害功能损害心排出量回心血量而引起的一系心排出量回心血量而引起的一系列症候群。列症候群。病因病因病因病因：l l妊娠高血压疾病时血压上升妊娠高血压疾病时血压上升心搏动心搏动 到极限，心脏收缩力到极限，心脏收缩力，射血分数射血分数（正常为（正常为0.670.080.670.08）心排出量心排出量 ，静脉回心血量不，静脉回心血量不平衡平衡心力衰竭。心力衰竭。l l冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛心肌缺血心肌缺血水水肿，点状出血，细胞间质细胞浸肿，点状出血，细胞间质细胞浸润润坏死坏死弥漫性心肌受损。弥

15、漫性心肌受损。l l妊娠高血压疾病并发低蛋白血妊娠高血压疾病并发低蛋白血症，水钠储留，贫血，加重心脏症，水钠储留，贫血，加重心脏负荷。负荷。l l医源性：如扩容不当，加重心医源性：如扩容不当，加重心脏前负荷。脏前负荷。第13页/共55页症状：症状：l l右心衰右心衰体静脉淤血体静脉淤血体重突体重突然增加、水肿加重，甚至腹水、然增加、水肿加重，甚至腹水、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉返流征（）、尿少。返流征（）、尿少。l l左心衰左心衰肺静脉淤血肺静脉淤血不能平不能平卧、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、卧、端坐呼吸、紫绀、咳嗽、吐泡沫或粉红色痰、肺内罗音、吐泡沫或粉红色痰、肺内罗音、

16、心率快心率快120bpm120bpm。l l心脏扩大，心尖部出现心脏扩大，心尖部出现级级BSMBSM，奔马律。，奔马律。l l心电图：心电图：STST段下降，段下降，T T波倒置，波倒置，窦性心动过速或心律不齐。窦性心动过速或心律不齐。l l胸片：心脏比例胸片：心脏比例 55%55%，肺，肺充血。充血。第14页/共55页早期心衰常被忽视安静时心率100110bpm呼吸24次/分肺底持续少量罗音夜间不能平卧，需坐起。体重增加快，下肢浮肿加重。轻微活动后有胸闷，气急，心悸。第15页/共55页急性心衰处理l l供氧：使供氧：使PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300mmHg300mmHg225

17、299mmHg 轻度缺氧40%O2常压吸氧175224mmHg 中度缺氧60%O2面罩吸氧100174mmHg 重度缺氧80%O2加压给氧或呼吸机给氧100mmHg极重度缺氧第16页/共55页镇静：吗啡810g皮下注射或杜冷丁50100mg肌注，降低交感神经兴奋性。肺功能不全者禁用。快速利尿：减低前负荷，降低肺毛细血管楔压。速尿：510分钟见效，68小时作用消失。第17页/共55页正性肌力药：加强心肌收缩力l l西地兰西地兰0.20.4mg.iv0.20.4mg.iv，必要，必要时时246246小时重复。对高血压、小时重复。对高血压、心脏病效果好，对高排型心衰、心脏病效果好，对高排型心衰、严重

18、心肌劳损效果不好。不一严重心肌劳损效果不好。不一定要达到化量，如病情稳定以定要达到化量，如病情稳定以后地高辛后地高辛0.25mg.Qd0.25mg.Qd维持。维持。l l 儿茶酚胺类：多巴胺、多巴儿茶酚胺类：多巴胺、多巴酚丁胺酚丁胺兴奋心脏兴奋心脏 受体，激受体，激活腺苷酸环化酶（活腺苷酸环化酶（CAMPCAMP），），钙进入细胞内，使心肌收缩力钙进入细胞内，使心肌收缩力增加，心排血量增加。增加，心排血量增加。作用：作用：正性肌力作用正性肌力作用降低肺降低肺循环、体循环阻力循环、体循环阻力不增加心率，不增加心率，无心律失常。无心律失常。适用于：洋地黄类药物效果不好适用于：洋地黄类药物效果不好或

19、洋地黄量中毒病例或扩血管时或洋地黄量中毒病例或扩血管时血压低。血压低。l l用法用法2040mg2040mg加加100200d100200d液体内，液体内，以以0.51g/kg.min0.51g/kg.min开始渐增至开始渐增至510 510 g/kg.ming/kg.min滴注，按血压、心功能来滴注，按血压、心功能来调整，不宜长期用。调整，不宜长期用。第18页/共55页扩血管药物：降低心脏前、后负荷。l l适用于：适用于：急性心衰重度高血压急性心衰重度高血压 肾功不全所致急性心衰肾功不全所致急性心衰l l禁忌症：禁忌症：二尖瓣、主动脉瓣狭窄二尖瓣、主动脉瓣狭窄 左室流出道梗阻左室流出道梗阻

20、舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全舒张压太低的主动脉瓣闭锁不全第19页/共55页扩静脉：扩静脉：l l硝酸甘油硝酸甘油 可扩张可扩张VV回心血量回心血量前负荷前负荷肺淤血肺淤血，心容量，心容量 室壁张力室壁张力耗量耗量 1020mg1020mg500500静点，静点，3-53-5微克微克/分钟开始分钟开始,5-10,5-10分钟分钟增加增加5 5微克微克/分钟分钟,最大不超过最大不超过5050微克微克/分钟分钟,或或1212片舌片舌下含服。下含服。l l消心痛：消心痛：510mg/510mg/次舍下含。次舍下含。扩动脉：扩动脉：l l酚妥拉明：酚妥拉明：10mg10mg加入加入250 250 液体内

21、静点。液体内静点。l l心痛定：心痛定：3060mg/3060mg/天，分次口服或舍下含。天，分次口服或舍下含。扩动静脉：扩动静脉：l l硝普钠硝普钠 可降低静脉及动脉压，使左右心前后负荷可降低静脉及动脉压，使左右心前后负荷，使左室，使左室充盈压充盈压 心内膜下血流心内膜下血流，心排量，心排量，改善冠脉灌流。，改善冠脉灌流。用量：用量：25mg 25mg 250250静点，以静点，以12.5 g/min12.5 g/min开始调整开始调整滴数。一般滴数。一般50150 g/min50150 g/min，最大不超过，最大不超过300 g/min300 g/min。使用注意事项：避光，监测血压不要

22、过低，代谢产使用注意事项：避光，监测血压不要过低，代谢产物为氰化物对胎儿有害。物为氰化物对胎儿有害。第20页/共55页氨茶碱：氨茶碱：l l改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动改善心肌收缩力，解除支气管痉挛，降低肺动脉压，利尿。脉压，利尿。l l250mg250mg100100液内点滴。液内点滴。地塞米松：地塞米松：l l降低肺毛细血管通透性降低肺毛细血管通透性l l1020mg1020mg小壶内。小壶内。预防感染：抗生素合理使用。预防感染：抗生素合理使用。终止妊娠：终止妊娠：l l时机：心衰控制后时机：心衰控制后2424小时，难治性心衰纠正一小时，难治性心衰纠正一般状况后征得家属同意后终

23、止妊娠。般状况后征得家属同意后终止妊娠。l l方式：以剖宫产为宜。如已临产，宫口已近全，方式：以剖宫产为宜。如已临产，宫口已近全，阴道助产，加强支持治疗。阴道助产，加强支持治疗。l l麻醉：剖宫产时以连续硬膜外为好。麻醉：剖宫产时以连续硬膜外为好。l l术中注意：胎儿娩出后，胎盘娩出后的血液动术中注意：胎儿娩出后，胎盘娩出后的血液动力学变化。力学变化。第21页/共55页肺水肿病理生理病理生理l l血管内外液体调节因素：血浆胶体渗透压、毛血管内外液体调节因素：血浆胶体渗透压、毛细血管内静水压、毛细血管通透性。细血管内静水压、毛细血管通透性。l l正常血浆胶体渗透压为正常血浆胶体渗透压为2530m

24、mHg2530mmHg，平均，平均28mmHg28mmHg。组织间液胶体渗透压为。组织间液胶体渗透压为5mmHg5mmHg，二，二者差者差23mmHg23mmHg，如，如20mmHg20mmHg则液体由血管内则液体由血管内流向组织间液。流向组织间液。l l正常小动脉端静水压正常小动脉端静水压24mmHg24mmHg，小静脉端，小静脉端10mmHg10mmHg，毛细血管端，毛细血管端17mmHg17mmHg，组织间液为，组织间液为-6.5mmHg6.5mmHg，故有效液体静水压为，故有效液体静水压为17mmHg17mmHg（-6.5mmHg6.5mmHg）23.5mmHg23.5mmHg。故有效

25、胶体渗透压。故有效胶体渗透压23mmHg23mmHg与有效静水压与有效静水压23.5mmHg23.5mmHg，差，差0.5mmHg0.5mmHg，压出之液体由淋巴管吸收，无水肿。，压出之液体由淋巴管吸收，无水肿。第22页/共55页l l胶体渗透压使液体从组织间液胶体渗透压使液体从组织间液血管内，而静血管内，而静水压则使血管内液体水压则使血管内液体组织间液，当血浆胶体组织间液，当血浆胶体渗透压下降（如低蛋白血症），毛细血管静水渗透压下降（如低蛋白血症），毛细血管静水压上升（血管痉挛）时，使血管内液体向组织压上升（血管痉挛）时，使血管内液体向组织间液流动，造成组织水肿。间液流动，造成组织水肿。l

26、l正常人肺毛细血管楔压平均压为正常人肺毛细血管楔压平均压为610mmHg610mmHg，不超过不超过12mmHg12mmHg，妊娠高血压疾病时此压，妊娠高血压疾病时此压。l l妊娠高血压疾病时血浆白蛋白妊娠高血压疾病时血浆白蛋白（是维持血浆胶（是维持血浆胶体渗透压的主要蛋白，占渗透压的体渗透压的主要蛋白，占渗透压的70%70%），血），血浆渗透压浆渗透压。l l当有效血浆渗透压与有效静水压超过正常时组当有效血浆渗透压与有效静水压超过正常时组织水肿，所以在肺此差值应织水肿，所以在肺此差值应8mmHg8mmHg，正常为，正常为12.9mmHg12.9mmHg，如，如4mmHg4mmHg则可出现肺水

27、肿，从则可出现肺水肿，从间质水肿间质水肿肺泡水肿，换气功能肺泡水肿，换气功能 通气功能通气功能缺氧。缺氧。第23页/共55页肺水肿原因：肺水肿原因：l l低蛋白血症低蛋白血症l l医源性肺水肿：液体输入太多、太快、扩容不医源性肺水肿：液体输入太多、太快、扩容不当。当。l l心源性肺水肿：心衰时。心源性肺水肿：心衰时。l l胎盘循环停止、产褥期初大量组织间液回血管。胎盘循环停止、产褥期初大量组织间液回血管。症状：症状：l l不安、呼吸困难、紫绀、呼吸快不安、呼吸困难、紫绀、呼吸快30403040次次/分、分、咳嗽、吐泡沫痰、心率增快、听诊肺内罗音咳嗽、吐泡沫痰、心率增快、听诊肺内罗音（间质水肿时

28、听不到）、（间质水肿时听不到）、X X片肺间质水肿、肺门片肺间质水肿、肺门血管模糊、纹理粗重、肺门蝶状阴影。血管模糊、纹理粗重、肺门蝶状阴影。治疗：治疗：l l取半座位或双腿下垂，减少回心血量，肺血容取半座位或双腿下垂，减少回心血量，肺血容量使肺循环阻力上升；吸氧，湿化液可用量使肺循环阻力上升；吸氧，湿化液可用2030%2030%酒精，降低肺表面张力。罂粟碱酒精，降低肺表面张力。罂粟碱3060g3060g静点，扩张肺毛细血管，降低肺楔压，静点，扩张肺毛细血管，降低肺楔压，改善组织缺氧。改善组织缺氧。第24页/共55页脑血管意外分脑梗塞和脑出血二大类。脑出血根据出血区域及范围可分为脑溢血、颅内血

29、肿、蛛网膜下腔出血。子痫患者并发此病危险性最大，子痫死亡者病理证实80%有脑溢血，其中15%为大量出血，50%肉眼出血，镜下出血灶更多。第25页/共55页脑出血病因：l l妊娠后血容量增加，毛细血管妊娠后血容量增加，毛细血管床扩大，心搏出量增加，脑血床扩大，心搏出量增加，脑血流量也明显增加。流量也明显增加。l l妊娠高血压疾病时血管痉挛，妊娠高血压疾病时血管痉挛，血管内皮细胞受损，通透性增血管内皮细胞受损，通透性增加，可有少量血液渗出，同时加，可有少量血液渗出，同时血管壁受到压力增加，小血管血管壁受到压力增加，小血管易破裂。如平均动脉压易破裂。如平均动脉压 140mmHg140mmHg，脑血管

30、失去自主，脑血管失去自主调节功能，随体循环压力而收调节功能，随体循环压力而收缩或扩张，当血压上升时血管缩或扩张，当血压上升时血管扩张而破裂。扩张而破裂。第26页/共55页脑栓塞病因：l l血管痉挛，血液浓缩，血流缓慢，血管痉挛，血液浓缩，血流缓慢，血管内皮细胞受损，血管壁毛糙，血管内皮细胞受损，血管壁毛糙，血小板聚集血小板聚集血管进一步狭窄血管进一步狭窄凝凝血因子血因子血栓形成血栓形成局部缺血坏局部缺血坏死。死。第27页/共55页脑出血临床症状：l l脑出血剧烈头痛，颅内压增高，抽脑出血剧烈头痛，颅内压增高，抽搐后昏迷或突然昏迷，大小便失禁，搐后昏迷或突然昏迷，大小便失禁，鼾声大，唾液外流，呼

31、吸沉，瞳孔鼾声大，唾液外流，呼吸沉，瞳孔大小不等，对光反应弱或消失。大小不等，对光反应弱或消失。l l如出血在延髓中枢，可有呼吸、心如出血在延髓中枢，可有呼吸、心跳改变，可迅速死亡，如在其他不跳改变，可迅速死亡，如在其他不同部位可有肢体活动障碍，神经反同部位可有肢体活动障碍，神经反射异常。射异常。第28页/共55页脑栓塞症状：l l比较缓和，先有短暂脑缺血症状如比较缓和，先有短暂脑缺血症状如头昏、头痛、肢体麻木、语言失利头昏、头痛、肢体麻木、语言失利等，以后可进入肢体活动障碍、偏等，以后可进入肢体活动障碍、偏瘫、失语或失明。瘫、失语或失明。蛛网膜下腔出血症状：l l主要是脑、脊髓的动脉瘤或动静

32、脉主要是脑、脊髓的动脉瘤或动静脉畸形破裂出血所致。症状为剧烈头畸形破裂出血所致。症状为剧烈头痛、局部抽搐，与子痫抽搐不同。痛、局部抽搐，与子痫抽搐不同。第29页/共55页脑出血的治疗l l脑出血以镇静、脱水、解痉、脑出血以镇静、脱水、解痉、降压、止血为主。降压、止血为主。l l如有限局性血肿则可行手术清如有限局性血肿则可行手术清除。除。l l为减少脑细胞代谢，增加细胞为减少脑细胞代谢，增加细胞对缺氧耐受，可用局部低温。对缺氧耐受，可用局部低温。l l地塞米松也降低毛细血管通透地塞米松也降低毛细血管通透性，也可降低颅内压。性，也可降低颅内压。l l 禁用呼吸抑制剂，严重脑水肿禁用呼吸抑制剂，严重

33、脑水肿快速脱水时注意脑疝形成。快速脱水时注意脑疝形成。第30页/共55页脑梗塞的治疗：l l以改善脑循环，增加脑营养为主。以改善脑循环，增加脑营养为主。l l如低右中药丹参、川弓嗪改善如低右中药丹参、川弓嗪改善循环，脑活素、循环，脑活素、VitCVitC、VitEVitE改善脑改善脑细胞营养。细胞营养。l l但一定要在与脑出血鉴别，明确但一定要在与脑出血鉴别，明确诊断后使用。诊断后使用。第31页/共55页终止妊娠终止妊娠l l脑血管以外后终止妊娠，无论何种脑血管以外后终止妊娠，无论何种方式均有危险性，需与家属明确交方式均有危险性，需与家属明确交代。代。l l颅内血肿时可行开颅清除血肿，并颅内血

34、肿时可行开颅清除血肿，并行剖宫产，顺序可征求神经外科意行剖宫产，顺序可征求神经外科意见。非血肿形成者在生命体征稳定见。非血肿形成者在生命体征稳定后终止妊娠。产后勿用催产素。后终止妊娠。产后勿用催产素。第32页/共55页预防：预防：l l当平均动脉压当平均动脉压 140mmHg140mmHg（128 mmHg 128 mmHg）或）或舒张压舒张压 110 mmHg 110 mmHg（107 mmHg 107 mmHg）时应及时降）时应及时降压，但血压需平稳下降，否则当血压下降迅速压，但血压需平稳下降，否则当血压下降迅速时心搏动时心搏动心排出量心排出量，舒张压，舒张压 循环血量循环血量 组组织缺血

35、缺氧，也可出现子痫，或心率增加，脑织缺血缺氧，也可出现子痫，或心率增加，脑出现缺血性灶性出血或脑栓塞，所以降压药应出现缺血性灶性出血或脑栓塞，所以降压药应明确降压的目标值，一般以平均动脉压明确降压的目标值，一般以平均动脉压 20%20%左左右为宜，避免急剧下降，引起上述副作用及胎右为宜，避免急剧下降，引起上述副作用及胎盘灌注量急剧下降。在降压时应有血液动力学盘灌注量急剧下降。在降压时应有血液动力学监测。监测。l l积极治疗妊娠高血压疾病，防治子痫发生。积极治疗妊娠高血压疾病，防治子痫发生。l l血压高时肝素应用时慎重。血压高时肝素应用时慎重。第33页/共55页妊娠高血压疾病合并肾功能衰竭病因：

36、l l肾血流灌注量不足，免疫因素致肾内皮增殖，肾血流灌注量不足，免疫因素致肾内皮增殖，毛细血管细胞肿胀，官腔狭窄毛细血管细胞肿胀，官腔狭窄肾滤过率肾滤过率。病。病理多见急性肾小球坏死或双侧皮质坏死。理多见急性肾小球坏死或双侧皮质坏死。l l妊娠高血压疾病合并胎盘早剥，妊娠高血压疾病合并胎盘早剥，HELLPHELLP综合征，综合征，产后溶血尿毒症、产后溶血尿毒症、DICDIC、急性脂肪肝时急性肾、急性脂肪肝时急性肾功能衰竭多见。功能衰竭多见。第34页/共55页功能性肾衰：突发性少尿，尿比重功能性肾衰：突发性少尿，尿比重1.0201.020；尿检正常或偶见透明管型；尿尿检正常或偶见透明管型；尿/血

37、浆渗透压比血浆渗透压比2/12/1；尿钠值；尿钠值20mmol/L20mmol/L；尿；尿/血肌酐血肌酐40/140/1；利尿药效果明显；利尿药效果明显治疗：补充血容量，解除血管痉挛，血容量充治疗：补充血容量，解除血管痉挛，血容量充足后利尿足后利尿 器质性肾衰：突发性少尿，尿比重器质性肾衰：突发性少尿，尿比重1.015;1.015;透明、颗粒管型；尿透明、颗粒管型；尿/血浆渗透压比血浆渗透压比1.1/1;1.1/1;尿钠值尿钠值40mmol/L;40mmol/L;尿尿/血肌酐血肌酐10/1;10/1;尿素氮、尿素氮、尿酸尿酸；利尿效果不好；利尿效果不好治疗：少尿期治疗：少尿期 严格控制液量排出

38、量严格控制液量排出量+500ml+500ml 降压降压 第35页/共55页降血钾降血钾 如如6.5mmol/L6.5mmol/L可引起心脏骤停可引起心脏骤停3-5g3-5g葡萄糖葡萄糖+1KU+1KU胰岛素静点；碳酸氢钠、钙等输入拮胰岛素静点；碳酸氢钠、钙等输入拮抗钾离子；血液透析抗钾离子；血液透析纠正低钠、低钙纠正低钠、低钙纠正酸中毒纠正酸中毒血液透析血液透析血肌酐血肌酐530mg/dl(41mmol/L),530mg/dl(41mmol/L),血钾血钾 6mmol/L6mmol/L，PHPH7.257.25，COCO2 2cpcp15mmol/L15mmol/L，水中毒，水中毒，心衰，脑水

39、肿心衰，脑水肿预防感染预防感染饮食，初饮食，初48-7248-72小时禁用蛋白质，以后小时禁用蛋白质，以后0.3-0.5g/Kg.d0.3-0.5g/Kg.d多尿期多尿期 ：补充血容量补充血容量纠正水、电解质平衡纠正水、电解质平衡防感染防感染营养加强，注意低蛋白血症，补充蛋白质营养加强，注意低蛋白血症，补充蛋白质第36页/共55页HELLPHELLP综合征综合征（H Hemolysisemolysis，E ElevatedlevatedL Liven enzymesiven enzymes，L Low ow P Plateletslatelets）妊娠高血压疾病并发溶血、肝酶升高、血小板减少妊

40、娠高血压疾病并发溶血、肝酶升高、血小板减少为为HELLPHELLP综合征，占重度妊高征的综合征，占重度妊高征的18.9%18.9%。病因：病因：l l红细胞膜通过狭窄血管时破裂。红细胞膜通过狭窄血管时破裂。l l微血管内溶血微血管内溶血血浆内游离脂肪酸、胆固醇血浆内游离脂肪酸、胆固醇浓度浓度，影响细胞膜脂质成分与血浆内脂质成分，影响细胞膜脂质成分与血浆内脂质成分交换，使红细胞裂解、变形交换，使红细胞裂解、变形溶血。溶血。l l肝细胞细胞膜受损，肝酶由肝细胞释放，肝肝细胞细胞膜受损，肝酶由肝细胞释放，肝酶升高可伴肝区痛或肝被膜下出血或肝破裂。酶升高可伴肝区痛或肝被膜下出血或肝破裂。l l血管内皮

41、受损，血管膜暴露，血小板黏附，血管内皮受损，血管膜暴露，血小板黏附，血小板下降。血小板下降。第37页/共55页症状：l l上腹痛、肝大、压痛、黄疸、上腹痛、肝大、压痛、黄疸、贫血、血管内溶血可有腰痛、贫血、血管内溶血可有腰痛、寒战、血红蛋白尿、出血寒战、血红蛋白尿、出血消消化道出血、鼻出血、血尿等。化道出血、鼻出血、血尿等。实验室：l l血小板进行性下降血小板进行性下降10010100109 9/L/L，贫血，贫血6070g/L6070g/L，红细胞破碎，网织红细胞红细胞破碎，网织红细胞0.51.5%0.51.5%，血胆红素，血胆红素 20.5mol/L20.5mol/L（1.2mg/dl1.

42、2mg/dl）以间）以间胆为主，胆为主，LDHLDH600Iu/L600Iu/L，ASTAST、ALTALT轻度轻度中度上升。中度上升。第38页/共55页治疗：l l积极治疗妊娠高血压疾病，积极治疗妊娠高血压疾病，解痉、扩容、降压、补充全血解痉、扩容、降压、补充全血或血浆。或血浆。l l纠正凝血因子不足。纠正凝血因子不足。l l血小板低时可用阿司匹林血小板低时可用阿司匹林5080ug/d5080ug/d口服或潘生丁口服或潘生丁100mg/d100mg/d口服，或口服，或200600mg/d200600mg/d静点。静点。l l合并合并DICDIC时小剂量肝素及补时小剂量肝素及补充凝血因子。充凝

43、血因子。l l激素治疗：激素治疗：DEX10ugDEX10ug，iv iv，q6h2q6h2，以后，以后6mg6mg，q6h4q6h4，产后产后DEX10ugDEX10ug，q6hq6h至血小板至血小板上升至上升至 10010100109 9/L/L，但仅在必，但仅在必须保守治疗时用，一般宜及时须保守治疗时用，一般宜及时终止妊娠为好。终止妊娠为好。l l终止妊娠：一旦诊断，及时终止妊娠：一旦诊断，及时终止妊娠，宜在全麻下手术也终止妊娠，宜在全麻下手术也有主张保守治疗有主张保守治疗2424小时后手术。小时后手术。注意产后出血及肾衰。注意产后出血及肾衰。第39页/共55页HELLP的并发症：l l

44、据据Sibai1993Sibai1993年统计：年统计：DICDIC占占21%21%，胎盘早剥，胎盘早剥16%16%，急性肾衰，急性肾衰8%8%，腹水腹水8%8%，肺水肿，肺水肿6%6%，肝被膜下出，肝被膜下出血血1%1%，ARDS1%ARDS1%，围产儿死亡率，围产儿死亡率7.7%60%7.7%60%，孕产妇死亡率，孕产妇死亡率0024%24%。第40页/共55页DIC 病因：l l胎盘缺血缺氧，使大量破碎绒毛的滋养叶细胎盘缺血缺氧，使大量破碎绒毛的滋养叶细胞进入母循环，经肺及其他组织时，滋养叶细胞进入母循环，经肺及其他组织时，滋养叶细胞被溶解，产生大量凝血活酶致血管内凝血。胞被溶解，产生大

45、量凝血活酶致血管内凝血。l lPIHPIH时内皮细胞受损，使细胞黏附因子时内皮细胞受损，使细胞黏附因子，内，内皮素皮素，血小板凝集，血小板凝集DICDIC。第41页/共55页临床表现：l l高凝期：微血栓形成致组织缺高凝期：微血栓形成致组织缺血缺氧，致器官功能障碍，如血缺氧，致器官功能障碍，如肾功下降，视网膜血管栓塞，肾功下降，视网膜血管栓塞，胎盘绒毛毛细血管栓塞等。胎盘绒毛毛细血管栓塞等。l l消耗性低凝期：凝血因子消耗，消耗性低凝期：凝血因子消耗，致出血，如创口出血不止，血致出血，如创口出血不止，血不凝，皮肤黏膜出血，血尿等。不凝，皮肤黏膜出血，血尿等。l l纤溶亢进期：凝血功能进一步纤溶

46、亢进期：凝血功能进一步下降，出血多，血不凝加重。下降，出血多，血不凝加重。第42页/共55页实验室l l高凝期：试管凝血法高凝期：试管凝血法6 6分钟，分钟，凝血酶、部分凝血酶元时间缩凝血酶、部分凝血酶元时间缩短。短。l l低凝期：凝血酶元时间延长低凝期：凝血酶元时间延长对照对照3”3”，血小板下降，血小板下降10010100109 9/L/L，纤维蛋白元，纤维蛋白元 1.5g/L1.5g/L。l l纤溶亢进期：三纤溶亢进期：三P P（），纤（），纤维蛋白降解产物维蛋白降解产物FDPFDP（乳胶（乳胶凝集法凝集法10ug/ml10ug/ml为正常），为正常），DD二聚体二聚体。第43页/共55

47、页治疗：治疗：l lPIHPIH常有慢性常有慢性DICDIC存在，如全血黏度存在，如全血黏度3.63.6，血，血浆黏度浆黏度1.61.6，HCTHCT36%36%，微循环灌注不良，微循环灌注不良，有效血容量不足，可用肝素有效血容量不足，可用肝素25ug25ug低右低右500ml500ml静静点，或用潘生丁点，或用潘生丁200600mg/d200600mg/d静点或阿司匹林静点或阿司匹林5080mg/d5080mg/d分次口服，分娩前二周停用。但血分次口服，分娩前二周停用。但血压高，已正式临产或手术时不用肝素，肝素过压高，已正式临产或手术时不用肝素，肝素过量用鱼精蛋白对抗量用鱼精蛋白对抗1mg1

48、mg：1mg1mg。l l已有出血时在小剂量肝素已有出血时在小剂量肝素12.5ug12.5ug或或0.5ug/kg0.5ug/kg基基础上补充凝血物质如全血、血浆、冷沉淀物、础上补充凝血物质如全血、血浆、冷沉淀物、凝血酶元复合物、纤维蛋白元。凝血酶元复合物、纤维蛋白元。l l纤溶亢进时用纤溶抑制剂，如六氨基已酸纤溶亢进时用纤溶抑制剂，如六氨基已酸46g46g静点日量静点日量 20g20g，止血环酸，止血环酸0.51.0g/0.51.0g/次，日次，日量量 3g3g。止血芳酸。止血芳酸0.10.3g/0.10.3g/次，日量次，日量 0.6g0.6g。l l激素：地塞米松激素：地塞米松1020u

49、g1020ug静注。静注。l l多脏器功能监测及预防功能衰竭。多脏器功能监测及预防功能衰竭。第44页/共55页胎盘早剥在胎儿娩出前胎盘剥离为胎盘早剥。病因：l lPIHPIH胎盘灌注不足，使胎盘梗塞、坏死。胎盘灌注不足，使胎盘梗塞、坏死。l lPIHPIH胎盘蜕膜子宫胎盘血管小动脉粥样硬化，胎盘蜕膜子宫胎盘血管小动脉粥样硬化，使远端发生缺血、坏死、破裂致胎盘后血肿。使远端发生缺血、坏死、破裂致胎盘后血肿。l l胎盘早剥好发于胎盘早剥好发于PIHPIH患者，外伤，子宫内压突患者，外伤，子宫内压突然减低或叶酸缺乏者。然减低或叶酸缺乏者。第45页/共55页症状：l l典型：典型：有痛性阴道出血，即阴

50、道出血有痛性阴道出血，即阴道出血或多或少或无，但伴子宫激惹性或多或少或无，但伴子宫激惹性收缩，腹痛或腰骶部、盆腔痛。收缩，腹痛或腰骶部、盆腔痛。子宫张力大，宫缩间期不放松，子宫张力大，宫缩间期不放松，敏感易收缩，腹部有压痛。敏感易收缩，腹部有压痛。胎儿宫内缺氧或突然胎死宫内。胎儿宫内缺氧或突然胎死宫内。如内出血则出血与休克，与胎如内出血则出血与休克，与胎儿缺氧不成比例。儿缺氧不成比例。B B超可见胎盘后血肿（仅在超可见胎盘后血肿（仅在30%30%病理）病理）l l不典型不典型 常与先兆早产、前置胎盘不易鉴常与先兆早产、前置胎盘不易鉴别，但可有原因不明之胎儿缺氧别，但可有原因不明之胎儿缺氧表现。