诊断学检体诊断基本方法一般检查 (2)幻灯片.ppt

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1、诊断学检体诊断基本方法一般检查第1页，共64页，编辑于2022年，星期二概念概念l体格检查体格检查(physical examination)l是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等客具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器、检眼镜等客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法。法。l检体诊断（检体诊断（physical diagnosis）l指医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状态提出指医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病状

2、态提出的临床判断的临床判断第2页，共64页，编辑于2022年，星期二体检的器械准备体检的器械准备必要的必要的l体温表体温表l血压计血压计l听诊器听诊器l压舌板压舌板l电筒电筒l叩诊锤叩诊锤l大头针或别针大头针或别针l软尺、直尺软尺、直尺l棉签棉签l标记笔标记笔l检眼镜检眼镜选择性的选择性的l近视力表近视力表l检鼻镜检鼻镜l检耳镜检耳镜l手套手套l胶布胶布l滑润油滑润油l纱布垫纱布垫l腹带腹带l音叉音叉l鹅颈灯鹅颈灯第3页，共64页，编辑于2022年，星期二体格检查时注意事项体格检查时注意事项1要关心、体贴病人。要关心、体贴病人。2仪表端庄，举止大方，态度和蔼。仪表端庄，举止大方，态度和蔼。3避

3、免交叉感染。避免交叉感染。4体现人文关怀：检查前：自我介绍，说明原因、体现人文关怀：检查前：自我介绍，说明原因、目的和目的和 要求，注意手及辅助器具的温度。检查后：要求，注意手及辅助器具的温度。检查后：表示感谢。表示感谢。5.站在病人右侧。光线适当，室内温暖，环境安站在病人右侧。光线适当，室内温暖，环境安静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分。静；检查手法规范轻柔；被检查部位暴露应充分。第4页，共64页，编辑于2022年，星期二体格检查时注意事项体格检查时注意事项6全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确。全面、有序、重点、规范（手法、顺序、内容）和正确。7规范顺序，避免重复和遗漏

4、，避免反复翻动病人。规范顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人。生命体征生命体征一般状态一般状态头部头部颈部颈部前胸部（包括胸廓、肺、前胸部（包括胸廓、肺、脏、心脏）脏、心脏）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）后胸部（包括脊柱、肾区压痛和叩击痛）腹部腹部（包括腹反射）（包括腹反射）肛门、直肠和生殖器肛门、直肠和生殖器上肢（包括肌力、腱上肢（包括肌力、腱反射和反射和HoffmannHoffmann征）征）下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）下肢（包括关节、各种神经反射和病理反射）。腹部检查检查：视腹部检查检查：视听听叩叩触（减少触诊对肠鸣的影响）。触（减少触诊对肠鸣的影响）。第5页，共64

5、页，编辑于2022年，星期二体格检查时注意事项体格检查时注意事项 以卧位患者为例：一般情况和生命征以卧位患者为例：一般情况和生命征头颈部头颈部前、侧胸部前、侧胸部(心、肺心、肺)()(患者取坐位患者取坐位)后背部后背部(包括肺、脊柱、肾区、骶包括肺、脊柱、肾区、骶部部)()(卧位卧位)腹部腹部上肢、下肢上肢、下肢肛门直肠肛门直肠外生殖器外生殖器神经系统神经系统(最后站立位最后站立位)。以坐位患者以坐位患者为为例：一般情况和生命征例：一般情况和生命征上肢上肢头颈头颈部部后后背部背部(包括肺、脊柱；包括肺、脊柱；肾肾区、骶部区、骶部)()(患者取卧位患者取卧位)前胸部、前胸部、侧侧胸部胸部(心、肺

6、心、肺)腹部腹部下肢下肢肛肛门门直直肠肠外生殖器外生殖器神神经经系系统统(最后站立位最后站立位)。第6页，共64页，编辑于2022年，星期二体格检查时注意事项体格检查时注意事项8注意对照检查（左右、相邻）。注意对照检查（左右、相邻）。9进行动态复查。进行动态复查。10.掌握时间（掌握时间（一般应尽量在一般应尽量在30304040分内完成）分内完成）第7页，共64页，编辑于2022年，星期二体格检查基本方法体格检查基本方法l视诊视诊l触诊触诊l叩诊叩诊l听诊听诊l嗅诊嗅诊第8页，共64页，编辑于2022年，星期二体格检查基本方法体格检查基本方法l视诊视诊(inspection)：是医生运用视觉来

7、观察被检者全身或局部：是医生运用视觉来观察被检者全身或局部表现的诊断方法。表现的诊断方法。l细心细心第9页，共64页，编辑于2022年，星期二体格检查基本方法体格检查基本方法l触诊触诊(palpation)l是医生通过手的感觉是医生通过手的感觉,来判断所触及的内脏器官及躯体部分来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种方法。的物理特征的一种方法。l触诊常用部位：手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节掌面触诊常用部位：手指指腹对触觉较为敏感，掌指关节掌面皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感皮肤对震动较为敏感，手背皮肤对温度较为敏感 l触诊方法触诊方法l浅部触诊浅部触诊l深部触诊（深部滑行、

8、双手、深压、冲击触诊法）深部触诊（深部滑行、双手、深压、冲击触诊法）第10页，共64页，编辑于2022年，星期二浅部触诊法浅部触诊法(1ight palpation)l适用于体表浅在病变适用于体表浅在病变(关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、关节、软组织、浅部动脉、静脉、神经、阴囊、精索等阴囊、精索等)的检查和评估。的检查和评估。l腹部浅部触诊可触及的深度约为腹部浅部触诊可触及的深度约为1cm。l触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协触诊时，将一手放在被检查部位，用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。l浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛

9、苦较轻，也多不引起肌浅部触诊一般不引起病人痛苦或痛苦较轻，也多不引起肌肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、肉紧张，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。包块和某些肿大脏器等。l浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受浅部触诊也常在深部触诊前进行，有利于病人做好接受深部触诊检查的心理准备深部触诊检查的心理准备 第11页，共64页，编辑于2022年，星期二深部触诊法深部触诊法(deep palpation)l检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加检查时可用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。压以达到深部触诊的目的。l腹部深部触诊法

10、触及的深度常常在腹部深部触诊法触及的深度常常在2cm以上，以上，有时可达有时可达45cml主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。第12页，共64页，编辑于2022年，星期二深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation)l检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以检查时嘱病人张口平静呼吸，或与病人谈话以转移其注意力，尽量使腹肌松弛。转移其注意力，尽量使腹肌松弛。l医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端以手指末端逐渐逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触向腹腔的脏器或包块，在被触及

11、的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管触及的包块上作上下左右滑动触摸，如为肠管或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向或索条状包块，应向与包块长轴相垂直的方向进行滑动触诊。进行滑动触诊。l常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。第13页，共64页，编辑于2022年，星期二双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation)l将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右将左手掌置于被检查脏器或包块的背后部，右手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手手中间三指并拢平置于腹壁被检查部位，左手掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位掌向右手方向托起，使被检查的脏器或包

12、块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。检查。l用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。第14页，共64页，编辑于2022年，星期二深压触诊法深压触诊法(deep press palpation)l用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查用一个或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点、输尿管压痛点等。管压痛点等。l反跳痛：在手指反跳痛：在手指深压深压、暂停暂停的基础上的基础上

13、迅速迅速将手将手抬起抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。部是否出现痛苦表情。第15页，共64页，编辑于2022年，星期二冲击触诊法冲击触诊法(ballotteIhent)l又称为浮沉触诊法。又称为浮沉触诊法。l检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取检查时，右手并拢的示、中、环三个手指取7090。角，放。角，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力急速而较有力的冲击动作，的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。l只用于大量腹水时肝、脾及

14、腹腔包块难以触及者。手指只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。手指急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端急速冲击时，腹水在脏器或包块表面暂时移去，故指端易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。易于触及肿大的肝脾或腹腔包块。l冲击触诊会使病人感到不适，冲击触诊会使病人感到不适，操作时应避免用力过猛操作时应避免用力过猛第16页，共64页，编辑于2022年，星期二触诊注意事项触诊注意事项1讲清目的，消除紧张，密切配合。讲清目的，消除紧张，密切配合。2手温暖、轻柔，观察病人表情。手温暖、轻柔，观察病人表情。3适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双适当体位：常取仰卧位，双手置于体侧，双 腿稍曲，腹

15、肌尽可能放松。腿稍曲，腹肌尽可能放松。4触诊下腹部时，应嘱病人排尿。触诊下腹部时，应嘱病人排尿。5手脑并用，边检查边思索。手脑并用，边检查边思索。第17页，共64页，编辑于2022年，星期二叩叩 诊诊l叩诊叩诊(percussi()n)是用手指叩击身体表面某一部位，使之是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。部位的脏器状态有无异常的一种方法。l叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜叩诊多用于确定肺尖宽度、肺下缘位置、胸膜病变、胸膜腔中液体多少或气体有无、肺部病

16、变大小与性质、纵隔宽腔中液体多少或气体有无、肺部病变大小与性质、纵隔宽度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以度、心界大小与形状、肝脾的边界、腹水有无与多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。及子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。l用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。无疼痛反应也属叩诊。第18页，共64页，编辑于2022年，星期二叩诊方法叩诊方法l根据叩诊的目的和叩诊的手法不同分为根据叩诊的目的和叩诊的手法不同分为l直接叩诊法直接叩诊法l间接叩诊法间接叩诊法第19页，共64页，编辑于2022年，星期二直接叩

17、诊法直接叩诊法(direct percussion)l医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击医师右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动被检查部位，借助于拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法感来判断病变情况的方法l适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。第20页，共64页，编辑于2022年，星期二间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)l应用最多的叩诊方法。应用最多的叩诊方法。l医师将左手中指第二指节医师将左手中指第

18、二指节紧贴紧贴于叩诊部位，其于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；他手指稍微抬起，勿与体表接触；l右手指右手指自然弯曲自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端端指关节处或第二节指骨的远端l叩击方向应与叩诊部位的体表叩击方向应与叩诊部位的体表垂直垂直 第21页，共64页，编辑于2022年，星期二间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)l叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。和肩关节参与运动。l叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击动作要灵活、短促、

19、富有弹性。l叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。叩击后右手中指应立即抬起，以免影响对叩诊音的判断。l在同一部位叩诊可连续叩击在同一部位叩诊可连续叩击23下，若未获得明确印象，下，若未获得明确印象，可再连续叩击可再连续叩击23下。应避免不间断地连续地快速叩击，下。应避免不间断地连续地快速叩击，因为这不利于叩诊音的分辨。因为这不利于叩诊音的分辨。l为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医师可将左手手掌为了检查病人肝区或肾区有无叩击痛，医师可将左手手掌平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手平置于被检查部位，右手握成拳状，并用其尺侧叩击左手手背，询问或观察病人有无疼痛感。手背，询

20、问或观察病人有无疼痛感。第22页，共64页，编辑于2022年，星期二叩诊注意事项叩诊注意事项l1环境安静。环境安静。l2采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。量腹水时，可嘱病人取肘膝位。l3对称部位的比较与鉴别。对称部位的比较与鉴别。l4叩诊音响的变化与不同病灶的震动感差异叩诊音响的变化与不同病灶的震动感差异相互配合。相互配合。第23页，共64页，编辑于2022年，星期二叩诊注意事项叩诊注意事项l5叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深叩诊操

21、作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约度约57cm。l病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻病灶或检查部位范围小或位置浅，宜采取轻(弱弱)叩诊，如确定叩诊，如确定心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；心、肝相对浊音界及叩诊脾界时；l当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力当被检查部位范围比较大或位置比较深时，则需要用中度力量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；量叩诊，如确定心、肝绝对浊音界；l若病灶位置距体表约达若病灶位置距体表约达7cm左右时则需用重左右时则需用重(强强)叩诊。叩诊。第24页，共64页，编辑于2022年，星期二清音清音(resonance)l是正常肺部的叩诊音。是正常

22、肺部的叩诊音。l它是一种频率约为它是一种频率约为100128次秒，振动持次秒，振动持续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。续时间较长，音响不甚一致的非乐性音。l提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。第25页，共64页，编辑于2022年，星期二浊音浊音(dulness)l是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较是一种音调较高，音响较弱，振动持续时间较短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的短的非乐性叩诊音。除音响外，板指所感到的振动也较弱。振动也较弱。l当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如叩击心或肝被肺段边缘所

23、覆盖的部分，或在如叩击心或肝被肺段边缘所覆盖的部分，或在病理状态下如肺炎病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少肺组织含气量减少)的叩诊的叩诊音。音。第26页，共64页，编辑于2022年，星期二鼓音鼓音(tympany)l如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音如同击鼓声，是一种和谐的乐音，音响比清音更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量更强，振动持续时间也较长，在叩击含有大量气体的空腔脏器时出现。气体的空腔脏器时出现。l正常情况下可见于胃泡区和腹部正常情况下可见于胃泡区和腹部l病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。第27页，共64页，编辑于2022年，星

24、期二实音实音(flatness)l是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续是一种音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实时间更短的一种非乐性音，如叩击心和肝等实质脏器所产生的音响。质脏器所产生的音响。l在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。在病理状态下可见于大量胸腔积液或肺实变等。第28页，共64页，编辑于2022年，星期二过清音过清音(hyperresonance)l介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种介于鼓音与清音之间，是属于鼓音范畴的一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种变音，音调较清音低，音响较清音强，为一种类乐性音类乐性音l正常成人是不

25、会出现的一种病态叩击音。正常成人是不会出现的一种病态叩击音。l临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。如肺气肿。l正常儿童可叩出相对过清音。正常儿童可叩出相对过清音。第29页，共64页，编辑于2022年，星期二叩诊音及其特点叩诊音及其特点l叩诊音叩诊音 音响强度音响强度 音调音调 持续时间持续时间 正常可出现的部位正常可出现的部位l清音清音 强强 低低 长长 正常肺正常肺l浊音浊音 较强较强 较高较高 较短较短 心、肝被肺缘覆盖的部分心、肝被肺缘覆盖的部分l鼓音鼓音 强强 高高 较长较长 胃泡区和腹部胃泡区和腹部l实音实音 弱弱 高高 短短

26、 实质脏器部分实质脏器部分l过清音过清音 更强更强 更低更低 更长更长 正常成人不出现，正常成人不出现，可见于肺气肿时可见于肺气肿时 第30页，共64页，编辑于2022年，星期二听听 诊（诊（auscultation）l是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音是医师根据病人身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。判断正常与否的一种诊断方法。l 广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何广义的听诊包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠呜音、关呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠呜音、关

27、节活动音及骨擦音。节活动音及骨擦音。l听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。第31页，共64页，编辑于2022年，星期二直接听诊法直接听诊法(direct auscultation)l医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊诊l这种方法所能听到的体内声音很弱这种方法所能听到的体内声音很弱l这是听诊器出现之前所采用的听诊方法这是听诊器出现之前所采用的听诊方法l目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。第32页，共64页，编辑于2022年，星期二间接听诊法间接听诊法(indirec

28、t auscl-ltation)l用听诊器进行听诊的一种检查方法。用听诊器进行听诊的一种检查方法。l此法方便，可以在任何体位听诊时应用，听诊此法方便，可以在任何体位听诊时应用，听诊效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的效果好，因听诊器对器官活动的声音有一定的放大作用，且能阻断环境中的噪音。放大作用，且能阻断环境中的噪音。l应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还应用范围广，除用于心、肺、腹的听诊外，还可以听取身体其他部位发出的声音，如血管音、可以听取身体其他部位发出的声音，如血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。面摩擦音等。第33

29、页，共64页，编辑于2022年，星期二听诊注意事项听诊注意事项l1环境安静、温暖、避风。环境安静、温暖、避风。l2切忌隔着衣服听诊。切忌隔着衣服听诊。l3采取适当的体位。采取适当的体位。第34页，共64页，编辑于2022年，星期二听诊注意事项听诊注意事项l4正确使用听诊器。正确使用听诊器。l听诊器听诊器(stethoscope)通常由耳件、体件和软管三部分组通常由耳件、体件和软管三部分组成，其长度应与医师手臂长度相适应。成，其长度应与医师手臂长度相适应。l耳件方向正确，硬管和软管管腔通畅，耳件方向正确，硬管和软管管腔通畅，焐热体件焐热体件。l体件有钟型和膜型两种类型体件有钟型和膜型两种类型l钟

30、型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张钟型体件适用于听取低调声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，使用时应轻触体表被检查部位，但应注意避免体件期杂音，使用时应轻触体表被检查部位，但应注意避免体件与皮肤摩擦而产生的附加音；与皮肤摩擦而产生的附加音；l膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂膜型体件适用于听取高调声音，如主动脉瓣关闭不全的杂音及呼吸音、肠鸣音等，使用时应紧触体表被检查部位。音及呼吸音、肠鸣音等，使用时应紧触体表被检查部位。第35页，共64页，编辑于2022年，星期二听诊注意事项听诊注意事项l 5听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心听诊时注意力要集中，听肺部时要

31、摒除心音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必音的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必要时嘱病人控制呼吸配合听诊。要时嘱病人控制呼吸配合听诊。第36页，共64页，编辑于2022年，星期二嗅诊嗅诊(olfactory examination)l是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。一种方法。l来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌来自病人皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。一样。

32、l正常正常汗液汗液无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长无特殊强烈刺激气味。酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者；特殊的狐臭味见于腋臭等患者。狐臭味见于腋臭等患者。l正常正常痰液痰液无特殊气味，若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见无特殊气味，若呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿；于支气管扩张症或肺脓肿；l恶臭的恶臭的脓液脓液可见于气性坏疽；可见于气性坏疽；第37页，共64页，编辑于2022年，星期二嗅诊嗅诊(olfactory examination)l呕吐物呕吐物出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患

33、者；呕出现粪便味可见于长期剧烈呕吐或肠梗阻患者；呕吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽；吐物杂有脓液并有令人恶心的烂苹果味，可见于胃坏疽；l粪便粪便具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭具有腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不良者；腥臭味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾；味粪便见于细菌性痢疾；肝腥味粪便见于阿米巴性痢疾；l尿尿呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵呈浓烈氨味见于膀胱炎，由于尿液在膀胱内被细菌发酵所致。所致。l呼吸气味呼吸气味呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者；

34、氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。糖尿病酮症酸中毒者；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病者。第38页，共64页，编辑于2022年，星期二 性别、年龄、生命征、发育性别、年龄、生命征、发育与体形、营养状态、意识状态、与体形、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、步态面容与表情、体位、步态全身状态检查第39页，共64页，编辑于2022年，星期二面容与表情面容与表情l面容面容(facial leatures)是指面部呈现的状态；是指面部呈现的状态；l表情表情(expression)是在面部或姿态上思想感情的表现。是在面部或姿态上思想感情的表现。l健康人表情自然，神态安怡。健康人表情自然，神态安怡

35、。l患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。患病后因病痛困扰，常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。l某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，某些疾病发展到一定程度时，尚可出现特征性的面容与表情，对疾病的诊断具有重要价值。对疾病的诊断具有重要价值。第40页，共64页，编辑于2022年，星期二面容与表情面容与表情l通过视诊即可确定患者的面容和表情通过视诊即可确定患者的面容和表情l临床上常见的典型面容改变有以下几种。临床上常见的典型面容改变有以下几种。l 1急性病容急性病容l面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇

36、动，口唇疱疹，表情痛苦。多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等。l 2慢性病容慢性病容 l面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。肝硬化、严重结核病等。l 3贫血面容贫血面容l面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种原因所致的贫血。第41页，共64页，编辑于2022年，星期二面容与表情面容与表情l 4肝病面容肝病面容 l面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色

37、素沉着。见于慢性肝脏疾病。面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝脏疾病。l 5肾病面容肾病面容 l面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。面色苍白，眼睑、颜面水肿，舌色淡、舌缘有齿痕。见于慢性肾脏疾病。l 6甲状腺功能亢进面容甲状腺功能亢进面容 l面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。见于甲状腺功能亢进症。状腺功能亢进症。l 7黏液性水肿面容黏液性水肿面容l面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色面色苍黄，颜面水肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应

38、迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。l 8二尖瓣面容二尖瓣面容 l面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄。第42页，共64页，编辑于2022年，星期二面容与表情面容与表情l 9肢端肥大症面容肢端肥大症面容l头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。舌肥厚，耳鼻增大。见于肢端肥大症。l 10伤寒面容伤寒面容 l表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒

39、、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭患者。者。l 11苦笑面容苦笑面容l牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。l 12满月面容满月面容l面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。见于Cushing综合征及综合征及长期应用糖皮质激素者。长期应用糖皮质激素者。l 13面具面容面具面容 l面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。面部呆板、无表情，似面具样。见于震颤麻痹、脑炎等。第43页，共64页，编辑于2022年，星期二体位体位(posi

40、tion)l体位是指患者身体所处的状态。体位是指患者身体所处的状态。l体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。体位的改变对某些疾病的诊断具有一定的意义。l常见的体位有以下几种。常见的体位有以下几种。l 1自主体位自主体位(active position)身体活动自如，不受限制。身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。见于正常人、轻症和疾病早期患者。l 2被动体位被动体位(passive position)患者不能自己调整或变患者不能自己调整或变换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。换身体的位置。见于极度衰竭或意识丧失者。第44页，共64页，编辑于2022年，星期二体位体位(

41、position)l3强迫体位强迫体位(compulsive position)l患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。临床上常见的强迫体位可分为以下几种。位可分为以下几种。l (1)强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。强迫仰卧位：患者仰卧，双腿蜷曲，借以减轻腹部肌肉的紧张程度。见于急性腹膜炎等。见于急性腹膜炎等。l (2)强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。强迫俯卧位：俯卧位可减轻脊背肌肉的紧张程度。见于脊柱疾病。l (3)强迫侧卧位：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧强迫侧卧位

42、：有胸膜疾病的患者多采取患侧卧位，可限制患侧胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大胸廓活动而减轻疼痛和有利于健侧代偿呼吸。见于一侧胸膜炎和大量胸腔积液的患者。量胸腔积液的患者。l (4)强迫坐位：亦称端坐呼吸强迫坐位：亦称端坐呼吸(orthopnea)，患者坐于床沿上，以两手置于，患者坐于床沿上，以两手置于膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，膝盖或扶持床边。该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。增加肺通气量，并减少回心血量和减轻心脏负担。见于心、肺功能不全者。第45页

43、，共64页，编辑于2022年，星期二体位体位(position)l (5)强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停强迫蹲位：患者在活动过程中，因呼吸困难和心悸而停止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀止活动并采用蹲踞位或膝胸位以缓解症状。见于先天性发绀型心脏病。型心脏病。l (6)强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常强迫停立位：在步行时心前区疼痛突然发作，患者常被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后被迫立刻站住，并以右手按抚心前部位，待症状稍缓解后才继续行走。见于心绞痛。才继续行走。见于心绞痛。l (7)辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、

44、胆道辗转体位：患者辗转反侧，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛等。蛔虫症、肾绞痛等。l (8)角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸角弓反张位：患者颈及脊背肌肉强直，出现头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。第46页，共64页，编辑于2022年，星期二皮肤皮肤l皮肤颜色皮肤颜色skin colorl湿度湿度(moisture)l弹性弹性(elasticity)l皮疹皮疹(skin eruption)l皮肤脱屑皮肤脱屑desquamationl皮下出血（皮下出血（subcutaneous hemorr

45、hage)l蜘蛛痣（蜘蛛痣（spider angioma）l水肿（水肿（edema）l皮下结节（皮下结节（subcutaneous nodules）l瘢痕（瘢痕（scar）l毛发（毛发（hair）第47页，共64页，编辑于2022年，星期二皮肤皮肤-皮疹皮疹l 皮疹皮疹(skin eruption)多为全身性疾病的表现之一，是临床多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。上诊断某些疾病的重要依据。l皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应等。所致的过敏反应等。l出现的规律和形态有一定的特异性出现的规律

46、和形态有一定的特异性l发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展发现皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦顺序、分布部位、形态大小、颜色及压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑等。或隆起、有无瘙痒及脱屑等。第48页，共64页，编辑于2022年，星期二皮肤皮肤-皮疹皮疹l临床上常见的皮疹有以下几种。临床上常见的皮疹有以下几种。l 1斑疹斑疹(nlaculae)l表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。毒、风湿性多形性红斑等。l 2玫瑰

47、疹玫瑰疹(r c)seola)l为一种鲜红色圆形斑疹，直径为一种鲜红色圆形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩，为病灶周围血管扩张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开张所致。检查时拉紧附近皮肤或以手指按压可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。时又复出现，多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。第49页，共64页，编辑于2022年，星期二皮肤皮肤-皮疹皮疹l 3丘疹丘疹(papules)l除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、除局部颜色改变外，病灶凸出皮肤表面。见于药物疹、麻疹及湿疹等。麻疹及湿疹等。l 4斑丘疹斑丘疹(macu

48、lopapulae)l在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红在丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、猩红热和药物疹等。热和药物疹等。l 5荨麻疹荨麻疹(urticaria)l为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发为稍隆起皮肤表面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。性皮肤变态反应所致，见于各种过敏反应。第50页，共64页，编辑于2022年，星期二皮肤皮肤-皮下出血皮下出血l皮下出血皮下出血(subcutaneous hemorrhage)l根据其直径大小及伴随情况分为以下几种根据其直径大小及伴随情况分为以下几种l小于小于2mm

49、称为瘀点称为瘀点(petechia)，35mm称为紫癜称为紫癜(purpura)，大于，大于5mm称为瘀斑称为瘀斑(ecchymosis)；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿；片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿(hematoma)。l检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点应注意与红色检查时，较大面积的皮下出血易于诊断，对于较小的瘀点应注意与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时，一般可褪色或消失，瘀点和小的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时，一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，且表面红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，

50、且表面光亮。光亮。l皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。物或药物中毒等。第51页，共64页，编辑于2022年，星期二皮肤皮肤-蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣与肝掌l皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣称为蜘蛛痣(spider angioma）。）。l多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。和肩部等处，其大小不等。l检查时用棉签或火柴杆压