药历的书写解析ppt课件.ppt

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1、临床药师的必备资料临床药师的必备资料临床药师的必备资料临床药师的必备资料药历药历药历药历4/13/20231认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目药历及其临床意义药历及其临床意义药历的类型药历的类型SOAP法记录药历书写实例三则法记录药历书写实例三则药历记录的格式与要求药历记录的格式与要求大大 纲纲4/13/20232认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目药历及其临床意义药历及其临床意义一、药历的背景资料一、药历的背景资料 华西药学院的

2、临床药学教育华西药学院的临床药学教育华西药学院的临床药学教育华西药学院的临床药学教育 1989 1989年开始国内首次临床药学本科教育（年开始国内首次临床药学本科教育（年开始国内首次临床药学本科教育（年开始国内首次临床药学本科教育（5 5年年年年制）制）制）制）医疗机构药事管理暂行规定已于医疗机构药事管理暂行规定已于医疗机构药事管理暂行规定已于医疗机构药事管理暂行规定已于20022002年年年年1 1月月月月2121日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。日由国家卫生部、中医药管理局颁布执行。第十七条第十七条第十七条第十

3、七条 逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度逐步建立临床药师制度4/13/20233认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目0505年年年年1010月召开卫生部临床药师培训基地工作会月召开卫生部临床药师培训基地工作会月召开卫生部临床药师培训基地工作会月召开卫生部临床药师培训基地工作会议议议议建立建立建立建立“临床药师培训基地临床药师培训基地临床药师培训基地临床药师培训基地”，0606年第一批年第一批年第一批年第一批学员参加培训。学员参加培训。学员参加培训。学员参加培训。培训的重点项目之一培训的重

4、点项目之一培训的重点项目之一培训的重点项目之一-书写药历书写药历书写药历书写药历4/13/20234认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目20072007年年年年1010月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作月启动临床药师制度试点工作4/13/20235认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目二、书写药历的临床意义二、书写药历的临床意义 参与临床参与临床参与临床参与临床 药师走出药房，深入病房，为临

5、床第一线工作的医药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医药师走出药房，深入病房，为临床第一线工作的医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医师、护士提供药学服务，促进临床合理用药，提高医疗服务质量。疗服务质量。疗服务质量。疗服务质量。4/13/20236认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目建立临床思维建立临床思维建立临床思维建立临床思维 在实践过程中发现药师参加临床的实

6、践活动中缺乏在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏在实践过程中发现药师参加临床的实践活动中缺乏系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立系统的临床思维培训；那么，临床药师如何能够建立临床思维，更好的开展临床药学服务呢临床思维，更好的开展临床药学服务呢临床思维，更好的开展临床药学服务呢临床思维，更好的开展临床药学服务呢?1 1、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，、阅读医疗病历，2 2、建立临床药物治疗为主线的药历。、建立临床药物治疗为主线的

7、药历。、建立临床药物治疗为主线的药历。、建立临床药物治疗为主线的药历。4/13/20237认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目临床药师的资料库临床药师的资料库临床药师的资料库临床药师的资料库药历药历药历药历如同如同如同如同病历病历病历病历是医师了解患者既往病史和治疗过程是医师了解患者既往病史和治疗过程是医师了解患者既往病史和治疗过程是医师了解患者既往病史和治疗过程的宝贵依据一样，的宝贵依据一样，的宝贵依据一样，的宝贵依据一样，药历药历药历药历是临床药师的必备资料，是临床药师的必备资料，是临床药师的必备资料，是临床

8、药师的必备资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。行个体化药物治疗的重要依据。行个体化药物治疗的重要依据。行个体化药物治疗的重要依据。4/13/20238认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目一、一、纯医疗模式的药历纯医疗模式的药历在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房在美国的部分医院，临床药师参与病房的查房在美国的部分医

9、院，临床药师参与病房的查房和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建和病例讨论，并可以将关于合理用药方面的建议直接写入病历中。议直接写入病历中。议直接写入病历中。议直接写入病历中。药历的类型药历的类型4/13/20239认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目二、以药物治疗为主的药历二、以药物治疗为主的药历任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、任何与治疗结果相关的生化检查、临床表现、任何与治疗结果相

10、关的生化检查、临床表现、医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。医疗措施和药物治疗方案，均应分类记录在案。系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心系统地介绍药历书写前后药师应该询问、关心并记录的信息并记录的信息并记录的信息并记录的信息。4/13/202310认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目三、以用药指导为目的的药历三、以用药指导为目的的药历 主要

11、记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、主要记录治疗方案、用法用量、服药时间和发药数量、用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些用药指导、应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息评估药物信息评估药物信息评估药物信息评估药物-药物药物药物药物,药物药物药物药物-疾病间的相互作用，判断患疾病间的相互作用，判断患疾病间的相互作用，判断患疾病间的相互作用，判断患者服药的依从性和下一次取药的大概时间。者服药的

12、依从性和下一次取药的大概时间。者服药的依从性和下一次取药的大概时间。者服药的依从性和下一次取药的大概时间。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。建立和应用家庭病床静脉输液治疗的药历和数据库。4/13/202311认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目四、四、以问题为线索的药历以问题为线索的药历根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查根据患者的病症，记录患者的主诉和相关检查根据患

13、者的病症，记录患者的主诉和相关检查结果，作出判断，提出建议。结果，作出判断，提出建议。结果，作出判断，提出建议。结果，作出判断，提出建议。这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师这个方式较为直接、省时，是社区药房的药师为患者服务时可采取的药历记录方式。为患者服务时可采取的药历记录方式。为患者服务时可采取的药历记录方式。为患者服务时可采取的药历记录方式。4/13/202312认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目五、五、IC卡式药历：卡式

14、药历：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入及药师的用药建议等输入ICIC卡，具有方便携带卡，具有方便携带卡，具有方便携带卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。和迅速调阅、掌握病人情况的优点。4/13/202313认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目六、六

15、、SOAP药历模式药历模式 美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学美国芝加哥大学伊利诺分校和阿拉巴马州大学的药学院院院院pharm.Dpharm.D教学中教授并延用至今的教学中教授并延用至今的教学中教授并延用至今的教学中教授并延用至今的 SOAP SOAP 模式，是模式，是模式，是模式，是一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序一种较为规范的书写格式。它按照这四个字母的顺序扼要系统地书写整理，详细记

16、录整个发病和治疗过程，扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，扼要系统地书写整理，详细记录整个发病和治疗过程，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，以便在病情变化、再次入院或探讨药物治疗合理性时，能够迅速准确地掌握患者的情况能够迅速准确地掌握患者的情况能够迅速准确地掌握患者的情况能够迅速准确地掌握患者的情况4/13/202314认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准

17、扶贫”项目S S（subjective)subjective)即主观性资料：病人的主诉、病即主观性资料：病人的主诉、病即主观性资料：病人的主诉、病即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；OO（objective)objective)即客观性资料：病人的生命体征、即客观性资料：病人的生命体征、即客观性资料：病人的生命体征、即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血临床各种生化检验指标、影像学检查、血临床各种生化检验指标、影像学检查、血

18、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿尿尿尿/痰痰痰痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；粪培养结果，血药浓度监测值等；粪培养结果，血药浓度监测值等；粪培养结果，血药浓度监测值等；SOAP法记录药历书写实例三则法记录药历书写实例三则4/13/202315认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目A A（analysis)analysis)即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；析评价；析评价；析评价；P P（plan)plan)即治疗方案：选

19、择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议。导相关建议。导相关建议。导相关建议。优点：能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。4/13/202316认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目实例一实例一 美国药历格式美国药历格式实例二实例二 国内药历格式国内

20、药历格式实例三实例三 我院药历格式我院药历格式4/13/202317认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目实例一实例一 美国药历格式美国药历格式CHIEF COMPLAINT（主诉）（主诉）K.H.is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production.HISTORY OF PRESENT ILLNESS（现病史）（现病史）He

21、reports that a rash began yesterday.He also complains of feeling depressed,lacking energy,waking up early in the morning and not being able to go back to sleep,a decreased appetite,and a general lack of interest in everything,including his job and his family for the last 6 weeks.Although he has seve

22、ral medical problems,he has been doing well prior to this episode.4/13/202318认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目PAST MEDICAL HISTORY（既往病史）（既往病史）Chronic bronchitis secondary to smoking.Increasing SOB over last two years.Patient injured his right leg in a fall seven months ago.

23、Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.SOCIAL HISTORY（社会史）（社会史）K.H.has a stable and happy marriage;he has two sons in college,both doing well.K.H.continues to smoke 1 pack per day;he has 50 pack-year history.K.H.tried marijuana once with his son but did not like it.4/13/202319认识到了贫困

24、户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目MEDICATION HISTORY（既往用药史）（既往用药史）Theodur 600 mg bid for 2 yearsTerbutaline inhaler 4 puffs qid and pm for 2 yearsVibramycin 100 mg qd for bronchitis x 10 daysWarfarin 3 mg qd,started 7 months agoAcetaminophen prn headacheALLERGIES（过敏史）（过敏史）None kno

25、wn4/13/202320认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目PHYSICAL EXAMINATION（体格检查）（体格检查）GEN:Middle aged man,in severe distressVS:BP 120/80,HR 100 reg,T 37.6,RR 32,Wt 80 kg,Ht 57HEENT:NormalCOR:Normal S1 and S2;no S3,S4 or murmursCHEST:Numerous rales,rhonchi,and wheezesABD:No organome

26、galyGU:WNLRECT:WNLEXT:NL DTRs,maculopapular rash on trunk and thighsNEURO:Oriented x 3,WNL4/13/202321认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目 RESULTS OF LABORATORY TESTS（实验室检查）（实验室检查）Na 140 Hct 55 Alb 4 K 4.0 Hgb 17.5 TBili.8 Cl 101 WBC 8.1Glu 95 Uric acid 7.4 HCO3 28 Plts 305kCa

27、8.8 BUN 37 Cr 1.2 P04 2.6AST 40 ALT 35 Mg 2.0 PT 25(INR=3)WBC differential:Neutrophils 4.8,bands 0,lymphs 3.0,monos.5,eos.12ABGs:pH 7.37,P02 55,PCO2 49PFTs:pre-bronchodilator FEV1=2000 mL(50%of FVC),post-bronchodilator FEV1=2600 mL(65%of FVC)Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous

28、 squamous epithelial cellsUrinalysis:WNLChest x-ray:Clear,no signs of pneumonia4/13/202322认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目PHARMACY-RELATED PROBLEM LIST1.Chronic bronchitis in an acute exacerbation2.Drug allergy3.Depression4.Deep Vein ThrombosisPROBLEM 1.CHRONIC BRONCHITIS

29、EXACERBATIONS:K.H.complains of SOB and increased sputum production.O:K.H.has a decreased FEV1,rales,rhonchi,wheezes,an increased respiratory rate,pulse,Hct and Hgb,and arterial blood gases that show an increased PCO2 and a decreased oxygen.K.H.has a 50 pack-year smoking history.4/13/202323认识到了贫困户贫困的

30、根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目A:K.H.has a symptomatic exacerbation of his chronic bronchitis that requires treatment.Smoking is the most likely etiology of the chronic bronchitis,while a viral upper respiratory tract infection is probably the cause of the acute exacerbation since

31、K.H.shows no signs of systemic bacterial infection.He has a normal WBC,he is afebrile,and his chest x-ray is clear.The use of antibiotics in this situation is controversial,although recent evidence suggests a benefit.Pre-bronchodilator and post-bronchodilator FEV1 show reversible airway obstruction.

32、The theophylline level is within the therapeutic range and there is no need to increase the dose.4/13/202324认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目P:Give methylprednisolone 40-125 mg iv stat and continue q6h for 72 hours.Give aerosolized metaproterenol 4 puffs stat and 1 puff q 5

33、 minutes until relief or appearance of side effects.Continue oral theophylline.Begin oxygen 2 liters/minute via nasal prongs.Begin ampicillin 500 mg po qid.Monitor SOB,sputum production,FEV1,ABGs,chest auscultation,theophylline level,nausea,vomiting,pulse,blood glucose,serum potassium,blood pressure

34、,and tremor.The goal is to decrease morbidity and mortality associated with chronic bronchitis.Assess K.H.s ability to use his inhaler correctly and correct any problems.Provide a spacer if necessary.Explain the likely side effects of theophylline,steroids,and ampicillin.K.H.should discontinue smoki

35、ng;refer him to a smoking cessation clinic.4/13/202325认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目实例二实例二 国内药历格式国内药历格式病例：患者病例：患者病例：患者病例：患者53 53 岁，女，糖尿病。胆囊切除术后岁，女，糖尿病。胆囊切除术后岁，女，糖尿病。胆囊切除术后岁，女，糖尿病。胆囊切除术后5d5d，在外科病房曾因低血糖而晕厥，在外科病房曾因低血糖而晕厥，在外科病房曾因低血糖而晕厥，在外科病房曾因低血糖而晕厥(一度失去知觉一度失去知觉一度失去知觉一度失去知觉)

36、。3d 3d后她的体温升到后她的体温升到后她的体温升到后她的体温升到3838，24h 24h 后体温继续升高后体温继续升高后体温继续升高后体温继续升高到到到到38.538.5 ，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的，并有大量的黏稠浓痰。过去较主要的病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟病史是充血性心衰和慢性阻塞性肺病，每天抽烟一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。一包。偶尔喝酒。无药物过敏史。

37、4/13/202326认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温体格检查：体温38.538.5 ，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏130130次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸3030次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压110/60mmHg110/60mmHg。心脏、眼、耳、。心脏、眼、耳、。心脏、眼、耳、。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。鼻、喉检查均正常。鼻、喉检查均正常。鼻、喉检查均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺胸

38、部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。4/13/202327认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实

39、验室检查：血红蛋白112g/L112g/L，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数17.5109/L17.5109/L。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：1 1021 102葡萄球菌。痰涂片检查：葡萄球菌。痰涂片检查：葡萄球菌。痰涂片检查：葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰阴性杆菌，中度大量革兰阴性杆菌，中度大量革兰阴性杆菌，中度大量革兰阴性杆菌，中度G(G()链球菌群，链球菌群，链球菌群，链球菌群，G G()杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度杆菌，少量双球菌；少量白细胞

40、，中度杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检出。表皮细胞。血和痰培养：未检出。表皮细胞。血和痰培养：未检出。表皮细胞。血和痰培养：未检出。胸部胸部胸部胸部X X光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。液。液。液。4/13/202328认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目诊断：诊断：诊断：诊断：吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。糖尿病

41、（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。4/13/202329认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目治疗计划：治疗计划：治疗计划：治疗计划：氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素噻吩类抗生素噻吩类抗生素噻吩类抗生素噻吩类抗生素,或头孢类抗生素林可霉素。或头孢类抗生素林可霉素。或头孢类抗生素林可霉素。或头孢类抗生素林可霉素。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。监测血气，白细胞

42、，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程10-14d10-14d。4/13/202330认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目讨论并整理成药历：讨论并整理成药历：S：糖尿病患者，胆囊切除术后糖尿病患者，胆囊切除术后糖尿病患者，胆囊切除术后糖尿病患者，胆囊切除术后5d5d。曾因低血。曾因低血。曾因低血。曾因低血糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经糖晕厥。体温高，现有大量粘

43、液状浓痰。曾经糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经糖晕厥。体温高，现有大量粘液状浓痰。曾经患有充血性心衰和慢性患有充血性心衰和慢性患有充血性心衰和慢性患有充血性心衰和慢性阻塞性肺病，有抽烟史。阻塞性肺病，有抽烟史。阻塞性肺病，有抽烟史。阻塞性肺病，有抽烟史。4/13/202331认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目O：体温体温体温体温38.538.5 ，脉搏，脉搏，脉搏，脉搏130130次次次次/分，呼吸分，呼吸分，呼吸分，呼吸3030次次次次/分，血压分，血压分，血压分，血压110/60mmHg110/60

44、mmHg。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。心脏、眼、耳、鼻、喉检查均正常。胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性胸部叩诊：左肺基底部有浊音；胸部听诊：肺左侧干性罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检罗音；腹部伤口已愈合，无液体外溢，无红肿；腹部检查无异常，其它均无异常。查无异常，其它均无异常。查无异常，其它均无异常。查无异

45、常，其它均无异常。实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白实验室检查：血红蛋白112g/L112g/L，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数，白细胞计数17.5109/L17.5109/L。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。电解质检查均正常。尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：尿细菌培养：1 1021 102葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰葡萄球菌。痰涂片检查：大量革兰阴性杆菌，中度阴性杆菌，中度阴性杆菌，中度阴性杆菌，中度G(G()链球菌群，链球菌群，链球菌群，链球菌群，G(G()杆菌，少量双杆菌

46、，少量双杆菌，少量双杆菌，少量双球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检球菌；少量白细胞，中度表皮细胞。血和痰培养：未检出。出。出。出。胸部胸部胸部胸部X X光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。光片：肺左下叶肺炎并有少量的胸膜积液。4/13/202332认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目A:吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感

47、染）。吸入性肺炎（院内感染）。吸入性肺炎（院内感染）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。糖尿病（原有）。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。胆囊切除术后。4/13/202333认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目P:氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素噻吩类抗生素，噻吩类抗生素，噻吩类抗生素，噻吩类抗生素，或或或或头孢类抗生素林可霉素。头孢类抗生素林可霉素。头孢类抗生素林可霉素。头孢类抗生素林可霉素。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（因氧分压低）。吸氧（

48、因氧分压低）。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。监测血气，白细胞，胸片，血压，血糖。抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程10-14d10-14d。4/13/202334认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目实例三实例三 我院药历格式我院药历格式4/13/202335认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目患者基本信息4/13/202336认识到了

49、贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目入院诊断入院诊断SOAP格式格式用药分析用药分析4/13/202337认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目药学监护药学监护4/13/202338认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目药历记录的格式与要求药历记录的格式与要求一般资料一般资料一般资料一般资料既往用药史既往用药史既往用药史既往用药史过敏史过敏史过敏史过敏史治疗原则与

50、计划治疗原则与计划治疗原则与计划治疗原则与计划药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志药物治疗日志出院小结出院小结出院小结出院小结病人咨询和教育病人咨询和教育病人咨询和教育病人咨询和教育4/13/202339认识到了贫困户贫困的根本原因，才能开始对症下药，然后药到病除。近年来国家对扶贫工作高度重视，已经展开了“精准扶贫”项目一般资料一般资料内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、内容基本与病历相同，例如姓名、性别、年龄、等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的等一般项目，但作为药历，必须包括有正确的等一般项目，但