防人因失误工具在运行中的应用.pptx

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1、防人因失误工具在运行中的应用1986年三哩岛核电站和1989年切尔诺贝利核电站发生事故后，INPO(美国核电运行研究院)和WANO（世界核电者运行协会）组织先后成立。这些组织和各学科合作，取得了一系列的科研成果。防人因失误工具就是在这种背景下产生的，由于实际问题不同，世界各国核电业界之间没有同意的标准，所采用的防人因失误工具也不相同。目前核电业界广泛应用的、能有效避免或减少人因失误的防人因失误工具共有11个。田湾核电站也同样使用这些工具，自从采用这些防人因失误工具以来，人因失误事件大大减少，运行人员的安全意识也大大提高。第1页/共63页11个防人因失误工具：自我检查 监护 独立验证 三向交流

2、遵守程序 工前会 工后会 质疑的态度 不确定时暂停 工作交接 观察指导上面的每一个工具都是确保安全的一道屏障，限于篇幅本文主要介绍以下几个防人因失误工具及其应用：遵守程序 自我检查 监护 工前会 三向交流。第2页/共63页一、防人因失误工具之遵守程序 遵守程序 在执行工作时应遵守适用的文件。该类文件包括各类管理程序、规章制度、规程、操作单、工作包、有效的口头指令等第3页/共63页防人因失误工具之遵守程序 为什么要遵守程序 程序是在特定活动方面富有经验的个人和集体思考所得出的结论，而且经过测试并随着时间推移加以了改进，因此应以此引导自己按照合适顺序完成工作程序，从而尽量降低失误可能性。经过认真编

3、、校、审、批的文件可以避开潜在人因失误陷阱，并安排所有执行人员按照合理的顺序进行有效的工作。第4页/共63页防人因失误工具之遵守程序 何时使用和遵守程序 只要有适用的程序，我们就必须使用和遵守规程！思考：1.你清楚所在岗位有哪些工作程序可供使用么？2.我要做的工作没有程序怎么办？第5页/共63页防人因失误工具之遵守程序 使用程序时的注意事项：使用程序的个人必须是接受过培训并具备执行指定任务资格的个人 使用者必须正确理解程序中的术语：通用术语：必须、可以、禁止、注意等第6页/共63页防人因失误工具之遵守程序使用程序时的注意事项：要正确理解程序的使用要求，田湾核电站技术程序的使用分级见下表:第7页

4、/共63页程序使用程序使用1 1级（级（U1U1）程序使用级程序使用级（U2U2）程序使用程序使用3 3级级（U3U3）程序程序使用使用的活的活动类动类型型部分技术程序：部分技术程序：1.1.直接影响核安全或技术规直接影响核安全或技术规格书符合性；格书符合性；2.2.控制的活动是复杂或困难控制的活动是复杂或困难的；的；等等部分技术程序：部分技术程序：1.1.工作步骤的细工作步骤的细节可以容易地凭节可以容易地凭记忆实施；记忆实施；2.2.行为不当不会行为不当不会立即发生后果；立即发生后果；3.3.不复杂或很少不复杂或很少执行；执行；所有的管理程序所有的管理程序及部分技术程序及部分技术程序 程序程

5、序位置位置要求要求执行程序的时候，程序应在执行程序的时候，程序应在手。手。程序应在工作现程序应在工作现场（不一定拿在场（不一定拿在手里）。手里）。需要时就可以拿需要时就可以拿到。到。使用使用要求要求严格按照程序执行，完成一严格按照程序执行，完成一步记录一步，不得跳步，等步记录一步，不得跳步，等程序的个别步骤程序的个别步骤可以改动，等可以改动，等需要时参阅，只需要时参阅，只要达到目的即可要达到目的即可第8页/共63页防人因失误工具之遵守程序 使用程序时的原则：遵守程序要“理性服从”。使用者需要参与并在执行每个任务时积极思考。（世上没有十全十美的文件，任何文件都不可能涵盖所有具体情况。）程序使用过

6、程中，同时也要考虑使用其它的防人因失误工具。第9页/共63页防人因失误工具之遵守程序 使用程序时的注意事项：使用前要对程序进行检查，包括是否最新版本、文件是否完整、是否有修改和涂抹等内容 要提前熟悉程序内容，特别是程序中要求采取立即行动的紧急情况 包括很多步骤的程序，采用合适的标记跟踪方法以确保按顺序执行步骤并且没有遗漏任何步骤 第10页/共63页防人因失误工具之遵守程序 使用程序时遇到问题怎么办：程序步骤不明确停止执行，不要试图用自己的想法来解释，向上一级汇报，由相关人员作出明确解释 发现程序错误 停止执行，不要自行修改，向上一级汇报，待有适合的人员修改程序后再执行 程序与另一指导文件相互冲

7、突停止执行，向上一级汇报并通知主管部门；注意：如果不同文件之间有明确的优先级别规定，则首先按照优先级别高的执行 在程序使用过程中出现紧急情况要求立即采取行动，根据需要直接采取行动或咨询上一级人员以确保人员与设备安全 第11页/共63页防人因失误工具之遵守程序 使用程序时的应当避免的做法：以为程序是完全正确的工作前没有仔细阅读程序 没有确定/检查初始条件 执行程序步骤时没有理解其目的 坚信“优秀工作者不需要程序”明知执行书面程序会导致伤害还是一意孤行（恶意服从）123456第12页/共63页二、防人因失误工具之自检自我检查是最强大的防人因失误工具之一；自我检查是有意识的一种工作实践，体现在工作前

8、谨慎思考、预想正确的行动和预计的后果，工作中准确行动，工作后立即检查、确保工作结果与预期一致；第13页/共63页防人因失误工具之自检通过自我检查，可以将精力集中到进行中的工作上来，减少在工作时的不恰当举动，从而避免或减少人因失误对人员和机组的安全带来的挑战；自我检查通常是防止事件发生的最后一道屏障，是“人人都是一道安全屏障，人人都是最后一道安全屏障”的具体体现之一。第14页/共63页为什么要使用自我检查自然人的天性，大脑会“走神”，导致注意力分散、不能集中到进行中的工作上来；注意力和对工作的关注度还受到诸多人因失误陷阱因素的影响，比如：环境干扰时间压力工作压力过重（精神上）工作时段。第15页/

9、共63页运用自我检查工具，可以帮助实现：排除干扰，集中注意力确认正确的工作对象预想主要的操作步骤及其结果预想出现偏差时的响应准确实施行动确保响应与预期一致第16页/共63页什么时候需要使用自我检查自我检查是基本的防人因失误工具之一，不管是操作设备，还是记录结果，在所有的活动中都应该坚持自觉使用；第17页/共63页一旦行为不当或失误就会带来不良后果的生产活动，尤其应该使用自我检查防人因失误工具。比如：u在电厂设备上的操作；u执行关键步骤；u在电厂设备上的检查活动（如测试、巡检等）；u识别关键设备；u感到时间紧张（时间压力）；u工作被打扰/被打断；u改变设备或系统的状态（如设备解体或组装）；u工作

10、不熟悉或接触新的工作；u承担不同机组的工作任务；u工作文件编写、修订等。第18页/共63页如何做自我检查自我检查，通过以下这样4个标准步骤来进行。当一个工作人员在实施自我检查时，旁观者应该是能够清楚地看到这4个步骤的。STARStop：停Think：思Action：行Review：审第19页/共63页Stop停下来注意力集中到要干的工作上排除干扰不能同时作两件事（一心不可二用）第20页/共63页Think思考/确认确认 -设备是否正确的（机组/间隔/设备编码名称等）想 -下一步要做什么想 -当前环境是否适合进行此项工作想 -要做的事有没有什么不妥想 -应该出现哪些预期的响应和指示（流量、压力、

11、温度、振动、噪音等）想 -出现与预期不一致的响应时怎么办第21页/共63页Act行眼睛 -注视着设备手 -轻触设备大声读出-设备的名称/KKS编码和即将进行的操作，提高注意力执行 -按规程/操作单进行操作第22页/共63页Review审确认-实际的结果是否与预期的一致如果不一致-按照预先想好的方案采取行动，将设备置于安全状态将异常情况报告上级注意:知道出现非预期的情况后应该作出怎样的反应是非常重要的。同时，也要注意，不要采取任何事先没有考虑过的行动。第23页/共63页避免自我检查失效没有在理解程序的基础上执行程序；出现疑问或不确定时继续（包括操作前和操作后）；不根据程序进行自检，而是凭记忆；同

12、时执行多个不相干的操作；连续、迅速执行好几个操作；执行操作时，同他人交谈或通电话；第24页/共63页注视其它设备，而没有注视将要操作的设备；失去视觉接触或身体接触后，没有再次进行自我检查；不确认结果是否正确、响应是否符合预期；被打断后不重新执行自我检查；匆忙操作；疲劳操作。第25页/共63页三、防人因失误工具之监护什么是监护？监护是指在实施某项具体行动之前和期间，由两个人在同一时间和同一地点一起实施该行动，其中一人负责执行具体的行动，另一人负责同步确认（监护），从而达到防止执行人出现人因失误的目的。第26页/共63页在执行行动前，监护人应核实执行人的行动对象和行动内容的正确性；在执行行动的过程

13、中，执行人和监护人保持视觉和语言上的沟通；监护人的授权应当等同于或高于执行人的授权。第27页/共63页 为什么要使用监护人容易犯错误，但是团队合作比孤军奋战容易成功；监护是一种扩大形式的自我检查，为保证活动的正确性提供第二道安全屏障，有效防止执行者出现人因失误；多一双眼睛帮助确认，防止在某些特殊的活动中出现人因失误。第28页/共63页 什么时候需要使用监护一旦实施而不能立即恢复的行动（不可逆）需要进行监护；一旦行为不当或失误就会带来不良后果的生产活动需要进行监护。第29页/共63页具体来说，以下类型的活动需要监护：涉及核安全、人身安全和重要设备安全的操作的关键步骤：反应性操作重要设备的启停操作

14、重要设备/系统的停役、服役操作重要阀门的开关操作重要电气设备的操作实施重要的、结果不可逆转的活动复杂的工作、不熟悉的工作或容易弄错对象的工作当有工作人员提出监护要求时当你想要避免因出错而产生不利影响时第30页/共63页 如何执行监护第一步：定位工作对象利用自我检查，执行人用手轻触工作对象并保持，大声读出其名称和编号利用自我检查，监护人用手轻触工作对象，大声确认其名称和编号正确提醒：自己手头如果有重要工作，不要去监护别人的工作第31页/共63页第二步：监护人唱票监护人手持程序，诵读工作对象的名称和编号，以及要采取的行动执行人注视工作对象名称和编号标识，耳听监护人诵读，确认对象正确第三步：执行人复

15、诵执行人根据现场标识复诵工作对象的名称和编号，以及要采取的行动监护人眼看程序，耳听执行人的复诵，确认复诵内容正确一前一后，监护人所处的位置应该能看到执行人的操作，以便于必要时阻止执行人的操作！第32页/共63页第四步：监护人确认监护人确认复诵正确无误后，说：对/正确第五步：模拟动作执行人复诵要采取的行动，同时做出模拟的动作监护人注视模拟动作，耳听复诵内容。确认与预期相符，则给予确认（对/正确）；如果与预期不相符，则应终止行动执行人千万不能变成了监护人 第33页/共63页第六步：预想响应模拟操作中，执行人和监护人预想行动的预期响应，如设备动作、仪表指示等，取得一致意见第七步：执行动作执行人询问是

16、否可以执行，监护人给予确认答复执行人注视对象/仪表，执行动作监护人注视对象/仪表，执行监护如果执行人如果执行人 .那么监护人就那么监护人就 .行动和预计的行动和预计的不一不一 致时致时制止执行人制止执行人行动和预计的行动和预计的一致时一致时对执行人说：对执行人说：“对的对的”第34页/共63页第八步：检查响应有些响应是瞬时的，有些响应是有延时或保持的执行人和监护人各自检查响应第九步：打勾确认确认工作对象响应正确后，监护人在程序中打确认第35页/共63页避免监护失效执行人速度过快，没等监护人准备好就开始，监护人来不及干预；执行人注意力不集中，认为监护人会把关；要求手头有重要工作的人来执行监护；监

17、护人没有密切注意执行人的行动；监护人无法看见工作对象；监护人资历较浅，犹豫或不敢指出执行人的错误；监护人对工作内容不熟悉；第36页/共63页监护人注意力不集中，没有实施监护；监护人认为执行人不会犯错误；执行人和监护人在任务期间角色倒置；执行人和监护人互相依赖、指望，自己不尽责；执行人和监护人只关注工作对象，忽视行动正确性；执行人和监护人不执行自我检查；滥用监护，使得工作人员过度依赖监护工具而失去应有的认真态度。第37页/共63页河狸是一种喜欢啃树的动物，画面上这位老兄忙于啃树，结果忽视了工作中的风险，导致丧命，人也是一样，一个人工作太投入，往往会忽视工作中的风险，所以监护是很必要的。第38页/

18、共63页四、防人因失误工具之工前会什么是工前会？工前会是在执行一项任务/工作前，工作人员之间进行的面对面的讨论或准备会，以使得工作人员清楚地理解：做什么：任务目标和范围怎么做：关键步骤是什么安全点：最容易失误的环节及其后果如何防：预防措施和应急预案第39页/共63页工前会应该：直接参与工作的人员都应参加工前会直接参与工作的人员应提前思考与准备会议地点与时间，避免不必要的干扰和分心主持人应保证与会人员都有机会提问对话式的会议，互动性和吸引力开放式的问题，激励与会人员积极思考和发言鼓励与会人员采取质疑的态度第40页/共63页 为什么要召开工前会为参与工作的每个工作人员提供了彻底了解工作任务和范围的

19、机会使每个人明白其职责，以及相互之间的协调和配合对工作的影响预想最容易失误的环节及其后果，提前做好防范措施和应急预案讨论经验反馈，从中借鉴成功之道减少或防止出现潜在失误的可能性工前会最终目的：安全是第一目的，高效是第二目的第41页/共63页 什么时候需要召开工前会一般要求 有如下特征的工作，开工前应召开工前会：复杂的工作第一次进行的工作如果出错则后果严重的工作需要团队或个人之间大力协作的工作第42页/共63页我们的实践任何在系统或设备上进行的生产活动，都需要召开工前会可以根据工作的复杂程度和重要程度（风险大小），决定工前会的繁简形式注意事项召开工前会的时间应尽量接近工作的实际开始时间紧急情况下

20、工前会的处理？第43页/共63页附加工前会当一项工作必须交给下一个工作组来完成，并且满足下列条件之一时，建议召开附加工前会：安全相关系统上的工作非日常工作工作过程中一下任何一条发生变化：工作人员工作范围使用的规程工作有延误工作环境或机组状态发生变化导致危害水平变化第44页/共63页 如何召开工前会工前会的繁简形式取决于工作的复杂程度和重要程度（风险大小），决策时要考虑：工作范围工作复杂程度与其他专业/部门的接口的复杂程度对机组、设备或人员安全潜在的影响工作执行的频度工作人员的资格和经验特殊风险，如密闭空间、高/低温、高压、高空等行业经验的借鉴第45页/共63页无论工前会的形式繁简，SAFER

21、5要素必须包含：Summarize：总结关键步骤Anticipate：预计最容易发生失误的环节Foresee：预见失误潜在的后果Evaluate：评估预防措施Review：回顾行业经验第46页/共63页Summarize：总结关键步骤对任务进行分析，识别那些是关键步骤关键步骤-工作中的一个步骤、一系列步骤或一个行动，一旦执行不当就会对环境、电厂工作人员或设备造成不可逆转的伤害或损失，或对电厂的运行造成重大影响第47页/共63页Anticipate：预计最容易发生失误的环节哪些步骤/环节最容易出现错误有哪些错误先兆：任务要求、个人能力、工作环境、人的本性有哪些人因失误的陷阱：时间紧迫、环境干扰、

22、任务繁重、面临新情况。第48页/共63页Foresee：预见失误潜在的后果可能发生的最严重的后果是什么预想每一个关键步骤失误的后果从安全和经济的双重角度考虑，一旦出现错误，最糟糕的情况是什么，如果潜在的后果过于严重，则应当考虑暂时不要执行该项工作第49页/共63页Evaluate：评估预防措施应该采取什么样的预防措施和应急预案对前面讨论的每一种失误的可能，想出预防措施有哪些防人因失误工具可以/必须使用有哪些实体屏障可以采取一旦出现异常，有什么紧急预案第50页/共63页Review：回顾行业经验关注过去本工作发生过什么事件有什么人因失误内部或外部（行业）从以往的经验中可以得到那些帮助第51页/共

23、63页在召开工前会时主持人必须保证这五个关键问题得到十分透彻的回答，而不是泛泛而谈。即便是简单工作，比如在汽轮机平台打扫卫生，也应该警示清洁人员不能碰到影响设备运行的开关等事项第52页/共63页工前会需要避免的情况讨论的信息不具体，如对特定的人因失误陷阱没有针对性讨论而只是笼统描述没有讨论错误先兆、人因失误陷阱没有结合实际确认使用的防人因失误工具、措施和屏障一人唱独角戏，没有其他人员发言和参与讨论工作人员没有说出其顾虑或提问没有预先准备或准备不充分应参加人员没有参加或准备不充分第53页/共63页同一时间要开几个共工前会/主持人注意力分散，认为工作简单或属日常工作生搬硬套：不考虑工前会检查表各项

24、内容是否全部适用工前会地点容易受到干扰没有考虑工作范围及其变化时间过长，失去吸引力。没有记录（可利用工前会检查表）第54页/共63页五、防人因失误工具之三段式交流 为什么要使用正确的交流方法1、统计表明在大部分的人因事件中，交流要么是根本原因，要么是促成原因（05年全美国统计的医疗事件中约70%的根本原因是交流问题）。2、人们习惯于使用非正式的交流方法。在后果不明显的时候这种方式让人感觉更随意，也更容易接受（比如聊天的时候）。3、当我们在工作或执行任务时，我们不希望有任何的失误。正确地下达指令或传递信息能有效降低失误的可能性。第55页/共63页何时应用三段式交流？进行设备操作的指令；报告设备状

25、态或参数数值；执行程序规定的操作步骤；对重要任务或操作事项进行分配工作（例如工前会）第56页/共63页三段式交流的步骤发令人：让接令人注意；简明清晰地表达信息；接令人：复述被告知的信息：设备名称和编码，操作指令和术语，数值 必须逐字原样重复第57页/共63页发令人：确认接令人复述“正确”；或 指出接令人复述不正确，并再次发出原指令 （必须等到正确的反馈信息再确认）第58页/共63页三种方法进行沟通确认理解1.信息传递方从接收方的名字开始交流，以清晰、准确的方式把指令或信息传递给接收一方。2.接收方对收到的信息进行解释并复述给对方。3.传递方确认复述的信息完整与否，提供正确的信息后开始合作。*问

26、“一两个问题澄清疑点”以确保正确理解了讲述的内容第59页/共63页 什么是正确的交流方法三向交流数字语音字母语音1.发令者发出简练、清楚的信息；2.受令者根据自己的理解用自己的语言确认接受的信息；3.发令者确认受令者接受了正确的信息1.一二三四五六七八九零；2.幺两三四五陆拐八九洞1.用“勾”代替“J”（J和G读音相似）2.用“Delta”代替“D”（D和E读音相似；第60页/共63页工作中观察到的问题1、发送者不喊出接受者的名字以吸引注意力。2、发送者和接受者没有眼神的交流（条件具备时）。3、发送者在接受者和其他人员对话时提供信息。4、发送者在一条信息中包含太多的信息或多个操作指令。5、为尽快完成工作任务，不使用正确的交流方法。6、提供和当前任务不相关的信息。7、不使用纸笔记录接受的信息。8、声音太小或语速过快/过慢第61页/共63页第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页