卒中患者降压治疗策略.pptx

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1、卒中：多严重的问题每年新发病例250万每年死于卒中150万2/3留下残疾第1页/共34页以时间计算每12秒有一个中国人发生卒中每21秒有一个中国人死于卒中第2页/共34页脑卒中是一个高复发疾病第3页/共34页中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国城市急诊卒中登记研究（n=1091)与加拿大卒中登记的比较构成比（）构成比（）房颤 高血压 心肌梗死 糖尿病 高脂血症 卒中史/TIA史 吸烟地区中国中国加拿大加拿大 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0第4页/共

2、34页复发造成的残疾和死亡是倍增的脑卒中发作脑卒中复发脑卒中复发第5页/共34页卒中的危险因素高脂血症27%吸烟27%肥胖18%缺乏运动27%颈动脉粥样硬化4%高血压35%相当危险度患病率的百分比2%心房纤维化Alberts.Curr Med Res Opin 2003;19:438441危险 vs 患病率第6页/共34页高血压增加卒中的危险Law et al.Health Technol Assess 2003;7:11067080901001104.02.01.00.50.25Usual DBP(mmHg)卒中的相对危险度DBP=diastolic blood pressure第7页/共3

3、4页降压对卒中的预防作用预后试验 事件 例数ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01Rashid P,et al.Stroke 2003;34:2741第8页/共34页收缩压与致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity=0.001澳洲亚洲+10 mmHg:1.53(1.48-1.59)平均平均SBP(mmHgl)110120130140150160170+10 mmHg:1.24(1.15-1.35)风险比1

4、101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0第9页/共34页P for heterogeneity=0.0002澳洲亚洲收缩压与致死及非致死出血性卒中 风险比+10 mmHg:1.20(1.04-1.35)+10 mmHg:1.70(1.64-1.76)平均平均SBP(mmHgl)1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0 1101201301401501601700.51.02.04.08.016.032.0第10页/共34页目标值降压药物指南的变化降压治疗对卒中后高血压患者及正常高值血压个

5、体均有益，目标血压：130/80 mmHg。第11页/共34页JNC7指南2007ESC指南第12页/共34页SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病Lewington S，et al.Lancet 2002;360:1903-1913.微小的血压差异带来较大的心血管获益SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHg荟萃分析：61个前瞻性观察研究1 000 000名成人12 700 000患者-年第13页/共34页中国高血压联盟2005年中国高血压防治指南欧洲心脏病学会2007年ESC/ESH高血压防治指南降压达标是减少心脑血

6、管事件的关键！第14页/共34页脑血管疾病患者的降压治疗可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压获益在很大程度上取决于血压下降本身在有卒中或TIA发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益，目标血压：130/80 mmHgGiuseppe Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et al.European Heart Journal(2007)28,14621536.第15页/共34页六大类降压药物比较-利尿剂能有效减少卒中事件Journal of Hypertensi

7、on 2008,26:844852第16页/共34页六大类降压药物比较-减少卒中，利尿剂略优于受体阻断剂Journal of Hypertension 2008,26:844852第17页/共34页六大类降压药物比较-减少卒中，利尿剂优于ACEIJournal of Hypertension 2008,26:844852第18页/共34页六大类降压药物比较-减少卒中，CCB略优于利尿剂，但无统计学差异Journal of Hypertension 2008,26:844852第19页/共34页六大类降压药物比较-减少卒中，ARB略优于利尿剂，但无统计学差异Journal of Hyperten

8、sion 2008,26:844852第20页/共34页六大类降压药物比较-减少卒中，利尿剂略优于受体阻断剂Journal of Hypertension 2008,26:844852第21页/共34页对于优于利尿剂的两类药物-ARB和CCB，哪类药物在减少脑血管疾病上更有优势呢？第22页/共34页Paolo Verdecchia,et al.Hypertension 2005;46;386-392CCB与ACEI降压治疗对脑卒中事件的降低随机组间收缩压的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-I

9、ALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.6.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS第23页/共34页与老药（阻滞剂、利尿剂）相比，新药（CCB、ACEI）对CIMT的影响-50100-1000TrialnBaseline IMT(m)Change/y(m)Diff

10、erence(m/y,95%CIs)MIDASVHASINSIGHTELSAALL CCBsOld:New441:442191:186164:1601012:10231808:1811Old:New1170:1170908:902660:6681162:1159Old:New50:4016:155:-115:13Heterogenelty X=2.1,P=0.6540:1228:22127:127126:128321:319Heterogenelty X=4.8,P=0.19LaarsDAPHNEAll trials592:575750:7701220:12201210:1200-52:-32

11、160:10010:-2-2:-2CELIMENERomanPHYLLIS1PHYLLIS2All ACEIs111:11439:412279:2285821:8331430:1390-37:-38-60:-50Heterogenelty50CIMTCCB-5m(-9 to-1),P=0.007ACEI-1m(-5 to 2),P=0.52全部研究-3m(-5 to-0.3),P=0.03X=10.4,P=0.32X=10.4,P=0.32Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940第24页/共34页CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究与ACEI相比，CCB每

12、年更多减少CIMT进23m(95%CI,-42 to-4;P0.02)KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERAAll trialsTrial nBaseline IMT(m)Change/y(m)ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17-100-50050100Favors CCBsFavors ACElsX=4.5,P=0.34Heter

13、ogeneity 23 m(42 to 4)p=0.02Difference(m/y,95%Cls)Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940第25页/共34页CCB及ACEI对IMT作用差异的可能解释及临床意义CCB降低IMT的作用，可能归因于血管扩张能力的下降而不必要在内中膜切面上发生结构缩窄此结果可以部分解释CCB预防卒中的优势在高血压和高危患者中，是降压作用（而非额外的药物特性）可以解释降压药物的大多数心血管保护作用。长效CCB降压更好。Wang Jiguang Stroke.2006;37:1933-1940第26页/共34页这些获益，来自于长效CCB

14、拜新同的抗动脉粥样硬化和内皮保护作用拜新同在ACTION试验中可以减少任何卒中或TIA 28%；高血压亚组致残性卒中33%。拜新同在INSIGHT试验中可以将非致死性卒中减少至1.7%；将致死性卒中减少至0.3%。第27页/共34页拜新同逆转颈动脉内中膜增厚颈动脉内中膜增厚速度（mm/年）Alain Simon,Centre de Medecine Preventive Cardiovasculaire,Hopital Broussais,Paris 0.0077 0.0018均值标准差;P 值:对所有基线数据和舒张压变化进行校正后;*P 0.01-0.002000.00200.00400.0

15、0600.0080*利尿剂进展拜新同-0.0007 0.0020逆转P=0.003试验结束时基线INSIGHT研究第28页/共34页硝苯地平控释片逆转动脉粥硬化进展Hypertension.2005 Jun;45(6):1153-8.治疗后冠脉管腔最小直径变化00.02-0.02-0.04-0.06-0.08-0.10-0.12JMIC-B试验硝苯地平控释片ACEI治疗持续3年（mm）0.020.27 mmP 0.5430.120.27 mmP 0.001冠脉直径增宽冠脉直径增宽冠脉直径缩窄组间 P 0.002第29页/共34页0.350.350.300.300.250.250.200.200

16、.150.150.100.100.050.050 0-42%-38%-18%左冠状动脉前将支左冠状动脉前旋支右冠状动脉安慰剂（安慰剂（n=175n=175）拜新同拜新同 （420mg420mg天天 n=173n=173）每位病人平均新发病灶数每位病人平均新发病灶数拜新同治疗三年后冠脉造影的结果拜新同治疗三年后冠脉造影的结果INTACT INTACT 试验：试验：拜新同明显延缓冠状动脉粥样硬化进程拜新同明显延缓冠状动脉粥样硬化进程Paul R.Lichtlen,Paul G.Hugenholtz,Wolfgang Rafflenbeul,et al.Retardation of Coronary

17、 Artery Disease in Humans by the Calcium-channel Blocker Nifedipine:Results of the INTACT Study(International Nifedipine Trial on Antiatherosclerotic Therapy).Cardiovascular Drugs and Therapy.4:1047-1068,1990.第30页/共34页ENCORE ENCORE 试验：试验：拜新同对高血压患者内皮功能的改拜新同对高血压患者内皮功能的改善善内皮依赖的血管舒张程度(%)Taddei S.et al.Circulation 1997,96(8)suppl:4277第31页/共34页总 结脑卒中患者获益在很大程度上取决于血压下降本身。长效CCB在减少脑血管疾病上更有优势。拜新同的抗动脉粥样硬化和内皮保护作用可使脑卒中患者获益。第32页/共34页非急性期、非低灌注事件卒中后患者应该严格降压达标！130/80 mmHg第33页/共34页感谢您的观看。第34页/共34页