TCPC手术及双向Glenn手术治疗复杂先天性心脏病.pptx

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1、1概 述在先心病手术治疗中，左、右心室可被分隔而进行双心室纠治，称“解剖纠治”。左、右心室不能被分隔者而进行单心室纠治，称“功能性纠治”，如Fontan类手术。第1页/共31页2左、右心室可被分隔，但右心室发育不良或右心室功能较差不能承担全部心排量，可进行1 心室纠治（One and a half ventricular repair）。又称部分双心室纠治或搏动性腔肺吻合术辅助双心室矫治。概 述第2页/共31页3改良Fontan类手术及双向Glenn手术是治疗功能性单一心室复杂先天性心脏病的生理性（功能性）矫治方法。Fontan类手术及双向Glenn手术属于右心室旁路类手术。该手术是基于右心室

2、在某些特殊情况下可以旷置的基础与临床研究结果。概 述第3页/共31页4Fontan类手术的演变经典Fontan手术：1971年改良Fontan类手术：1.右心房-肺动脉连接术：1973年 Kreutzer吻合术 2.右心房-右心室吻合术：1977年 Bjork吻合术 第4页/共31页5 3.全腔静脉肺动脉连接术（TCPC）：1988年，英国伦敦儿童医院 Mr.de Level 首先应用 TCPC是最成功的改良Fontan手术，具有良好的血流动力学，手术安全性和效果最好。Fontan类手术的演变第5页/共31页6第6页/共31页7Fontan类手术的演变5.心外管道全腔静脉肺动脉连接术：（ETC

3、PC），1990年，Dr.Marcelleti 6.非体外循环ETCPC：1997年，Dr.Burke第7页/共31页8Glenn分流手术的演变1957年：单向Glenn分流手术1972年：Dr.Azzolina应用双向Glenn分流术（上腔静脉肺动脉端侧吻合术）。第8页/共31页9Glenn分流手术的演变 该手术可明显增加肺血流量，改善缺氧症状，并可降低心脏容量负荷的40%，是右心室旁路手术的重要组成部分。而且可以作为TCPC手术的前期手术方式以及在Norwood手术中应用，在临床上广泛应用于复杂先心病的治疗。第9页/共31页10第10页/共31页11临床资料2002年1月至今，采用全腔静脉

4、肺动脉连接术（TCPC）及双向Glenn手术治疗12例复杂先心病患儿，报道如下。12例患儿，男3例，女9例，年龄4-13岁，平均6.7岁，体重14-34 kg，平均21.2kg。第11页/共31页12临床资料病种：三尖瓣闭锁（TA）3 例 二尖瓣闭锁（MA）1 例 右位心大动脉转位伴房室共同通道 （CAVSD）1例 右位心大动脉转位 1 例 左旋心单心室 1例 单心室 2例 完全性大动脉转位（D-TGA）3 例 第12页/共31页13术前行ECG、胸部X平片、2-D ECHO、心脏造影和心导管测压检查确定诊断。X片显示肺血减少，心胸比例0.48-0.70，SpO2 62%-82%，HCT 0.

5、45-0.70，Hb 145g270g/L，肺动脉压力（PA）18mmHg-35mmHg，McGoon比值1.5-2.0，肺血管阻力指数（PVRI）1.2-5.1Wood单位。临床资料第13页/共31页14手术方法全麻，胸骨正中切口，CPB经由主动脉供血管和上、下腔静脉插管建立。上腔静脉以金属直角插管尽可能靠头侧插管。中度低温，心脏停跳后实施手术。第14页/共31页15手术方法3例由于心内解剖关系行双向Glenn手术：TA伴肝静脉畸形引流入右房 1例，右位心D-TGA伴CAVSD 1例，单心室 伴单心房1 例。9 例行TCPC手术：TA 2 例，MA 1 例，右位心完全大动脉转位1例，左旋心

6、1 例，单心室 1 例，D-TGA 3 例。第15页/共31页16在Glenn手术中，行上腔静脉和右肺动脉的端侧吻合，吻合口尽可能做大。左上腔存在时应与左肺动脉做吻合。肺动脉及肺动脉瓣不予处理，保留前向性和搏动性血流。TCPC手术中，1 例用人工血管做右心房内隧道，5 例用右心房壁做内隧道，3 例用心包做内隧道。手术方法第16页/共31页17术后处理：“V”型体位 过度通气，PCO2 25-35mmHg 尽早脱呼吸机 正性肌力药物应用 扩血管药物应用 充足的前负荷 充足的热卡 注意胸管的引流量 术后24小时服用阿司匹林第17页/共31页18结 果近期效果：1 例D-TGA患儿术后19小时死于急

7、性肾功能衰竭，11 例存活。住院死亡率8.3%。CPB时间78-155 分钟，阻断主动脉36-122分钟。辅助通气8-18小时，ICU监护15-32小时，住院时间16-58天。术后CVP（肺动脉压）8-18mmHg，SpO2 80%-96%。乳糜胸 3 例。第18页/共31页19远期效果：术后随访10-51月，1 例右位心D-TGA伴CAVSD术后1年因肺动静脉瘘（PAVF）引发大咯血死亡。其余存活，心功能III级，无恶性心律失常发生，无血栓形成和脑部并发症。第19页/共31页20讨 论TCPC和双向Glenn手术是治疗功能性单一心室等复杂先心病的生理性矫治方法，有较好的近期和中远期的临床效果

8、。TCPC手术的良好效果和安全性，促使其近年来在国内外复杂先心病手术中得到广泛的应用。第20页/共31页21在改良的Fontan类手术中，TCPC的手术效果最好。TCPC手术又称完全右心旁路手术，通过旷置右心，减轻心脏容量负荷，提高心房血氧饱和度，达到改善慢性缺氧状况的目的。讨 论第21页/共31页22TCPC手术适应证：肺动脉发育良好，McGoon比值1.8肺动脉指数（PAI）250mm2/m2肺血管阻力指数（PVRI）2-4 Wood单位肺容量增多引起的肺动脉高压不一定是手术禁忌证。讨 论第22页/共31页23肺动脉的发育是否良好及PVRI是否升高是改良类Fontan手术的高危因素。本组2

9、例PA大于25mmHg，1例PVRI超过4 Wood单位，术后1例出现乳糜胸，2例恢复良好。手术中的关键是要建立足够大的腔静脉肺动脉吻合口，防止扭曲，减少湍流，保证静脉血流的通畅。讨 论第23页/共31页24本组3例乳糜胸，可能和术中未行心房内板障开窗，体静脉压力升高使血管外组织间液和胸腔内淋巴渗出增多有关。双向Glenn手术是将上腔静脉血通过腔肺吻合引入肺循环，使肺循环的血流量增加，提高血氧饱和度，并通过减少功能性单心室的容量负荷来达到改善心功能的目的。讨 论第24页/共31页25双向Glenn手术的优点：仅将上腔静脉血引入肺循环，不会引起肺血流量过多造成的肺动脉高压。同时下腔静脉血流入心脏

10、，和含氧的肺静脉血混合后进入体循环，能够保证心排量。可以为Fontan类手术提供纠治的基础条件。讨 论第25页/共31页26双向Glenn手术是否切断肺动脉有争议 切断PA，减少肺循环对单心室造成的后负荷。但肺循环无前向性、搏动性血流，含肝因子的的下腔静脉血无法达到肺循环，可能增加肺动静脉瘘（PAVF）的发生率。本组采用保留肺动脉和肺动脉瓣的前向和搏动性血流的方法，仍有1例出现PAVF而死亡。讨 论第26页/共31页27PAVF的发生是多因素的，除了含肝因子的下腔静脉血和搏动性血流的因素外，双向Glenn手术造成的肺下部血流的明显增加所导致的通气/血流比值失调也是一不容忽视的因素。TCPC手术

11、后紫绀改善的效果明显优于双向Glenn手术。在年龄超过3岁的患儿，由于上腔静脉血所占回心血的比重下降，而下腔静脉血所占的比重增加，Glenn手术改善紫绀的效果不理想。讨 论第27页/共31页28结 论TCPC手术和双向Glenn手术在复杂先天性心脏病的应用中安全性高，临床效果较好。手术中足够大的腔肺吻合口和积极的围手术期处理是治疗的关键。第28页/共31页29结 论近年来提倡应用非体外循环的方法和心外管道，既可以避免CPB对机体的不良影响，又不影响手术效果，是TCPC手术和双向Glenn手术今后发展的方向。第29页/共31页30谢谢各位！敬请指正！THANK YOU FOR YOUR TIME！第30页/共31页31感谢您的观看！第31页/共31页