意识障碍的发生机制幻灯片.ppt

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1、意识障碍的发生机制第1页，共75页，编辑于2022年，星期六一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍一、所谓意识和意识障碍“意识意识意识意识”或者说或者说或者说或者说“有意识有意识有意识有意识”这种状态，恐怕一万个人也不这种状态，恐怕一万个人也不这种状态，恐怕一万个人也不这种状态，恐怕一万个人也不能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与能将其充分地下出定义，这是因为大脑功能非常复杂，而且与之相关的观点之相关的观点之相关的观点之相关的观点医学医学医学

2、医学(临床医学，基础医学临床医学，基础医学临床医学，基础医学临床医学，基础医学)的、哲学的、心的、哲学的、心的、哲学的、心的、哲学的、心理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。理学的、认知学的以及与之相关的课题的研究方法千差万别。但对于但对于但对于但对于“意识意识意识意识”和和和和“意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍”这个问题，有一个最起码的共这个问题，有一个最起码的共这个问题，有一个最起码的共这个问题，有一个最起码的共同认识是很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正同认识是

3、很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正同认识是很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正同认识是很必要的。也就是说，有意识其前提是存在正常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，常的觉醒状态。且对周围的环境能做出适当的反应。因此，在研究意识问题时，觉醒在研究意识问题时，觉醒在研究意识问题时，觉醒在研究意识问题时，觉醒(觉醒状态觉醒状态觉醒状态觉醒状态)是最基本要素。是最基本要素。是最基本要素。是最基本要素。第2页，共75页，编辑于2022年，星期六但但但但需需需需要要要要强强强强调

4、调调调，觉觉觉觉醒醒醒醒并并并并不不不不等等等等于于于于意意意意识识识识，由由由由于于于于大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质功功功功能能能能广广广广泛泛泛泛受受受受损损损损所所所所致致致致的的的的植植植植物物物物状状状状态态态态，似似似似乎乎乎乎也也也也呈呈呈呈觉觉觉觉醒醒醒醒状状状状态态态态，但但但但其其其其对对对对周周周周围围围围则则则则没没没没有有有有反反反反应应应应；癫癫癫癫痫痫痫痫发发发发作作作作后后后后的的的的朦朦朦朦胧胧胧胧状状状状态态态态以以以以及及及及脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡同同同同样样样样存存存存在在在在觉觉觉觉醒醒醒醒，但但但但其其其其不不不不能能能能对对对对周周周周围围围

5、围环环环环境境境境做做做做出出出出适适适适合合合合的的的的反反反反应应应应。因因因因此此此此说说说说，意意意意识识识识是是是是由由由由觉觉觉觉醒醒醒醒加加加加上上上上(注注注注意意意意)、(认认认认识识识识)、(知知知知识识识识)、(思思思思考考考考)、(记记记记忆忆忆忆)、(感感感感情情情情)、(意意意意志志志志)等等等等多多多多元元元元的的的的大大大大脑脑脑脑功功功功能能能能要要要要素素素素组组组组成成成成的的的的。另另另另外外外外不不不不仅仅仅仅仅仅仅仅是是是是对对对对周周周周围围围围的环境，还有一个的环境，还有一个的环境，还有一个的环境，还有一个“对自己的认识对自己的认识对自己的认识对

6、自己的认识”问题。问题。问题。问题。第3页，共75页，编辑于2022年，星期六一一一一般般般般来来来来说说说说，我我我我们们们们不不不不将将将将生生生生理理理理性性性性睡睡睡睡眠眠眠眠状状状状态态态态定定定定义义义义为为为为“有有有有意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍”。但但但但在在在在生生生生理理理理学学学学上上上上与与与与觉觉觉觉醒醒醒醒相相相相对对对对的的的的是是是是睡睡睡睡眠眠眠眠。因因因因此此此此，觉觉觉觉醒醒醒醒障障障障碍碍碍碍即即即即为为为为意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍这这这这样样样样的的的的提提提提法法法法尽尽尽尽管管管管有有有有问问问问题题题题，但但但但不不不不可可可可否否

7、否否认认认认的的的的是是是是觉觉觉觉醒醒醒醒是是是是意意意意识识识识的的的的基基基基本本本本要要要要素素素素，而而而而且且且且在在在在意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍机机机机制制制制中中中中，部部部部分分分分是是是是因因因因维维维维持持持持觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的神神神神经经经经组组组组织织织织受受受受损所致。损所致。损所致。损所致。本本本本文文文文虽虽虽虽以以以以意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的发发发发生生生生机机机机制制制制为为为为题题题题，但但但但将将将将所所所所有有有有的的的的内内内内容容容容包包包包括括括括进进进进去去去去加加加加以以以以说说说说明明明明是是是是十十十十分分分

8、分困困困困难难难难的的的的。因因因因此此此此，此此此此次次次次仅仅仅仅就就就就觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的神神神神经经经经结结结结构构构构及及及及其其其其损害问题，从其研究的历史进程讲起。损害问题，从其研究的历史进程讲起。损害问题，从其研究的历史进程讲起。损害问题，从其研究的历史进程讲起。第4页，共75页，编辑于2022年，星期六二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统二、上行网状结构激活系统意意意意识识识识状状状状态态态态最最最最终终终终受受受受到到到到大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质活活活活动动动动水水水水平平平平所所所所左左左左右右右右。激激激激活活活活或或或

9、或抑抑抑抑制制制制这这这这种种种种活活活活动动动动的的的的功功功功能能能能，自自自自古古古古以以以以来来来来就就就就认认认认为为为为是是是是皮皮皮皮质质质质下下下下的的的的结结结结构构构构在在在在发发发发挥挥挥挥作作作作用用用用。即即即即觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的关关关关键键键键性性性性的的的的神神神神经经经经结结结结构构构构位位位位于于于于皮皮皮皮质质质质下下下下。几几几几乎乎乎乎所所所所有有有有的的的的医医医医学学学学书书书书籍籍籍籍记记记记载载载载的的的的上行性激活系统的体系就是其中之一。上行性激活系统的体系就是其中之一。上行性激活系统的体系就是其中之一。上行性激活系统的体系就是其中之一。

10、第5页，共75页，编辑于2022年，星期六上上上上行行行行性性性性网网网网状状状状结结结结构构构构激激激激活活活活系系系系统统统统是是是是19491949年年年年由由由由MoruzziMoruzzi和和和和MagounMagoun两两两两人人人人总总总总结结结结的的的的，他他他他们们们们提提提提出出出出了了了了脑脑脑脑干干干干激激激激活活活活大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质的的的的概概概概念念念念。并并并并通通通通过过过过如如如如下动物实验得出了上述结果：下动物实验得出了上述结果：下动物实验得出了上述结果：下动物实验得出了上述结果：如如如如果果果果给给给给中中中中脑脑脑脑网网网网状状状状结结结

11、结构构构构以以以以电电电电刺刺刺刺激激激激，就就就就会会会会诱诱诱诱发发发发在在在在脑脑脑脑电电电电图图图图上上上上及及及及行动中表现出来觉醒反应；行动中表现出来觉醒反应；行动中表现出来觉醒反应；行动中表现出来觉醒反应；如如如如果果果果破破破破坏坏坏坏部部部部分分分分网网网网状状状状结结结结构构构构组组组组织织织织，就就就就会会会会陷陷陷陷入入入入昏昏昏昏睡睡睡睡状状状状态态态态而而而而不不不不能能能能醒醒醒醒来来来来。据据据据此此此此，他他他他们们们们提提提提出出出出了了了了网网网网状状状状结结结结构构构构中中中中存存存存在在在在着着着着沿沿沿沿脑脑脑脑干干干干上上上上行行行行的的的的各各各

12、各种种种种各各各各样样样样的的的的特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。特殊感觉神经的侧枝，并通过它们来传导兴奋。第6页，共75页，编辑于2022年，星期六三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学三、觉醒状态的神经化学、生理学到到到到了了了了1919世世世世纪纪纪纪7070年年年年代代代代，由由由由于于于于运运运运用用用用了了了了神神神神经经经经化化化化学学学学的的的的方方方方法法法法推推推推进进进进了了了了神神神神经经经经传传传传导导导导物物物物质质质质的

13、的的的研研研研究究究究，从从从从而而而而揭揭揭揭示示示示了了了了觉觉觉觉醒醒醒醒的的的的结结结结构构构构是是是是位位位位于于于于脑脑脑脑干干干干的的的的起起起起始始始始核核核核团团团团以以以以及及及及由由由由此此此此向向向向大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮质质质质的的的的投投投投射射射射系系系系统统统统这这这这一一一一问问问问题题题题。现现现现已已已已知知知知存存存存在在在在以以以以下下下下四四四四种种种种投投投投射射射射系统。系统。系统。系统。第7页，共75页，编辑于2022年，星期六即即即即蓝蓝蓝蓝斑斑斑斑核核核核locuslocuscoeruleuscoeruleus和和和和去去去去甲甲甲甲肾肾

14、肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统；背背背背缝缝缝缝核核核核及及及及中中中中缝缝缝缝核核核核和和和和5-5-羟羟羟羟色色色色胺胺胺胺能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统；背背背背外外外外侧侧侧侧背背背背盖盖盖盖核核核核及及及及脑脑脑脑桥桥桥桥背背背背盖盖盖盖核核核核和和和和乙乙乙乙酰酰酰酰胆胆胆胆碱碱碱碱能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统；乳乳乳乳头头头头体体体体周周周周围围围围核核核核和和和和组组组组胺胺胺胺能能能能投投投投射射射射系系系系统统统统。其其其其中中中中、在在在在脑脑脑脑干干干干有有有有起起起起始始始始核核核核团团团团，三三三三种种种种

15、投投投投射射射射系系系系统统统统都都都都是是是是经经经经由由由由丘丘丘丘脑脑脑脑非非非非特特特特异异异异核核核核团团团团介介介介导导导导，组组组组成成成成向向向向皮皮皮皮质质质质广广广广泛泛泛泛投投投投射射射射的的的的传传传传导导导导路路路路以以以以及及及及丘丘丘丘脑脑脑脑下下下下部部部部、丘丘丘丘脑脑脑脑基基基基底底底底部部部部介介介介导导导导的的的的投投投投射射射射传传传传导导导导路路路路。前前前前者者者者为为为为古古古古典典典典通通通通路路路路，后后后后者者者者为为为为旁旁旁旁通通通通路路路路。有有有有人人人人认认认认为为为为，通通通通常常常常提提提提古古古古典典典典通通通通路路路路发发

16、发发挥挥挥挥作作作作用用用用，但但但但当当当当某某某某种种种种原原原原因因因因所所所所致致致致的的的的古古古古典典典典通通通通路路路路不不不不能能能能发发发发挥挥挥挥功功功功能能能能时时时时，旁旁旁旁通通通通路路路路则则则则会会会会运运运运行行行行。的的的的起起起起始始始始核核核核团团团团仅仅仅仅位位位位于于于于丘丘丘丘脑脑脑脑下下下下部部部部，目目目目前前前前关关关关于于于于其其其其功功功功能能能能尚尚尚尚是是是是一一一一个个个个未未未未知知知知数数数数。但但但但从从从从HH11受受受受体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关。体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关

17、。体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关。体阻断剂可诱发睡眠这一事实看，该体系与觉醒的结构有关。第8页，共75页，编辑于2022年，星期六意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型意识障碍的常见类型昏迷昏迷昏迷昏迷 昏昏昏昏迷迷迷迷是是是是临临临临床床床床上上上上常常常常见见见见又又又又危危危危急急急急的的的的症症症症状状状状，在在在在一一一一般般般般医医医医院院院院中中中中昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人约约约约占占占占住住住住院院院院病病病病人人人人的的的的3-5%3-5%，病病病病死死死死率率率率可可可可达达达达20%20%，病病病病人人人人生生生生命命命命的的

18、的的挽挽挽挽救救救救常常常常常常常常决决决决定定定定于于于于是是是是否否否否能能能能迅迅迅迅速速速速找找找找出出出出病病病病因因因因，作作作作出出出出正正正正确确确确的的的的诊诊诊诊断断断断及及及及时时时时积积积积极极极极地地地地予予予予以以以以合合合合理理理理处处处处理理理理，由由由由于于于于昏昏昏昏迷迷迷迷病病病病人人人人难难难难以以以以提提提提供供供供详详详详细细细细可可可可靠靠靠靠的的的的病病病病史史史史，不不不不能能能能配配配配合合合合检检检检查查查查，加加加加上上上上病病病病情情情情较较较较重重重重，瞬瞬瞬瞬息息息息万万万万变变变变，更更更更增增增增加加加加诊诊诊诊疗疗疗疗工工工工

19、作作作作的的的的难难难难度度度度，因因因因此此此此熟熟熟熟练练练练掌掌掌掌握握握握意意意意识识识识状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。状况的界定，特别是神经系统的检查，显得非常重要。第9页，共75页，编辑于2022年，星期六正正正正常常常常保保保保持持持持清清清清醒醒醒醒的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态，对对对对外外外外界界界界刺刺刺刺激激激激有有有有充充充充分分分分反反反反应应应应，并并并并经经经经语语语语言言言言及及及及行行行行为为为为显显显显示示示示其其其其具具具具有有有有

20、与与与与检检检检查查查查者者者者相相相相当当当当的的的的对对对对外外外外界界界界及及及及自自自自身身身身的的的的认认认认知知知知能能能能力力力力，从从从从而而而而可可可可进进进进行行行行思思思思想想想想交交交交流流流流。正正正正常常常常的的的的意意意意识识识识状状状状态态态态在在在在一一一一天天天天内内内内可可可可有有有有一一一一定定定定范范范范围围围围的的的的波波波波动动动动，从从从从高高高高度度度度警警警警觉觉觉觉状状状状态态态态到到到到困困困困倦倦倦倦，从从从从精精精精力力力力高高高高度度度度集集集集中中中中到到到到注注注注意意意意力力力力轻轻轻轻度不集中。度不集中。度不集中。度不集中。

21、昏昏昏昏迷迷迷迷是是是是高高高高级级级级神神神神经经经经活活活活动动动动极极极极度度度度抑抑抑抑制制制制的的的的状状状状态态态态，表表表表现现现现为为为为对对对对声声声声音音音音、光光光光线线线线、疼疼疼疼痛以及其他刺激的意识反应均消失。痛以及其他刺激的意识反应均消失。痛以及其他刺激的意识反应均消失。痛以及其他刺激的意识反应均消失。第10页，共75页，编辑于2022年，星期六前前前前已已已已述述述述脑脑脑脑干干干干上上上上升升升升性性性性网网网网状状状状激激激激活活活活系系系系统统统统的的的的构构构构成成成成主主主主要要要要是是是是位位位位于于于于延延延延脑脑脑脑桥桥桥桥脑脑脑脑中中中中脑脑脑

22、脑直直直直到到到到丘丘丘丘脑脑脑脑底底底底部部部部的的的的网网网网状状状状结结结结构构构构内内内内，其其其其生生生生理理理理功功功功能能能能主主主主要要要要与与与与肌肌肌肌肉肉肉肉运运运运动动动动调调调调节节节节、植植植植物物物物神神神神经经经经系系系系统统统统的的的的活活活活动动动动、内内内内分分分分泌泌泌泌、生生生生物物物物钟钟钟钟及及及及清清清清醒醒醒醒状状状状态态态态的的的的维维维维持持持持有有有有关关关关；其其其其功功功功能能能能行行行行使使使使与与与与乙乙乙乙酰酰酰酰胆胆胆胆碱碱碱碱、单单单单胺类，胺类，胺类，胺类，GABAGABA等神经递质有关。等神经递质有关。等神经递质有关。等

23、神经递质有关。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。所以凡损伤累及上述两个部位之一，就可产生昏迷。第11页，共75页，编辑于2022年，星期六一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因一、昏迷常见原因AA天天天天幕幕幕幕上上上上、下下下下占占占占位位位位性性性性病病病病变变变变：如如如如脑脑脑脑肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤、出出出出血血血血+水水水水肿肿肿肿、外外外外伤伤伤伤、脓肿、静脉窦血栓形成脓肿、静脉窦血栓形成脓肿、静脉窦血栓形成脓肿、静脉窦血栓形成颅内压升高。颅内压升高。颅内压升高。颅内压升高

24、。B B天天天天幕幕幕幕下下下下破破破破坏坏坏坏性性性性病病病病变变变变：脑脑脑脑干干干干梗梗梗梗塞塞塞塞、脑脑脑脑干干干干脑脑脑脑炎炎炎炎、脱脱脱脱髓髓髓髓鞘鞘鞘鞘、服服服服镇静药等。镇静药等。镇静药等。镇静药等。CC弥弥弥弥漫漫漫漫性性性性大大大大脑脑脑脑皮皮皮皮层层层层的的的的损损损损伤伤伤伤：COCO中中中中毒毒毒毒、缺缺缺缺血血血血、缺缺缺缺氧氧氧氧、低低低低糖糖糖糖血血血血症症症症、酮酮酮酮症症症症酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒、电电电电解解解解质质质质紊紊紊紊乱乱乱乱、病病病病毒毒毒毒、细细细细胞胞胞胞感感感感染染染染及及及及脱脱脱脱髓髓髓髓鞘鞘鞘鞘、SAHSAH、血血血血管管管管痉痉

25、痉痉挛等。挛等。挛等。挛等。第12页，共75页，编辑于2022年，星期六二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：二、昏迷病人病史采集：1 1昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：昏迷发生的形式：发发发发生生生生早早早早而而而而持持持持久久久久：颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤、脑脑脑脑血血血血管管管管意意意意外外外外、急急急急性性性性中中中中毒毒毒毒、急急急急性性性性脑脑脑脑缺缺缺缺氧氧氧氧急而短：急而短：急而短：急而短：TIATIA、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤、痛性昏迷、高血压脑病、轻度脑外伤

26、、痛性昏迷起起起起于于于于病病病病程程程程晚晚晚晚期期期期：各各各各种种种种急急急急性性性性感感感感染染染染、颅颅颅颅内内内内疾疾疾疾病病病病及及及及全全全全身身身身代代代代谢谢谢谢 性性性性疾疾疾疾病病病病所引起所引起所引起所引起2 2、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：、昏迷的伴发症状：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：伴有惊厥：癫痫：外外外外伤伤伤伤史史史史：作作作作用用用用类类类类型型型型、部部部部位位位位、损损损损伤伤伤伤与与与与意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失的的的的时时时时间间间间关关关关系系系系等等等等，如颅脑外伤后立即发生昏迷者如颅脑外伤后立即

27、发生昏迷者如颅脑外伤后立即发生昏迷者如颅脑外伤后立即发生昏迷者脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。脑震荡或挫裂伤。第13页，共75页，编辑于2022年，星期六引起颅内血肿者引起颅内血肿者引起颅内血肿者引起颅内血肿者隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫等症状。隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫等症状。隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫等症状。隔一段时间逐渐昏迷，且可伴有偏瘫等症状。呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血呕血、便血或呼咯血失血性休克失血性休克失血性休克失血性休克昏迷昏迷昏迷昏迷COCO煤气中毒煤气中毒煤气中毒煤气中毒皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴唇皮肤、粘膜，嘴

28、唇皮肤、粘膜，嘴唇樱桃红樱桃红樱桃红樱桃红高热高热高热高热中暑中暑中暑中暑突发颅高压突发颅高压突发颅高压突发颅高压CVDCVD妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠后期：惊厥呕吐伴昏迷妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症妊娠毒血症服药史服药史服药史服药史药物中毒药物中毒药物中毒药物中毒癔病癔病癔病癔病第14页，共75页，编辑于2022年，星期六3 3、过去史、过去史、过去史、过去史过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系，即昏迷是首发症过去曾否发生昏迷，其异同和可

29、能的联系，即昏迷是首发症状，或状，或状，或状，或 其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。其前有症状而提示系在某些疾病基础上演变的。有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无外伤，服用药物，毒物或接触煤气等化学物有无有无有无有无EPEP、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等、高血压、严重的肝、肾、肺、糖尿病、心脏病等病史。病史。病

30、史。病史。第15页，共75页，编辑于2022年，星期六三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查三、昏迷病人的一般性检查1 1、体体体体温温温温；昏昏昏昏迷迷迷迷伴伴伴伴发发发发热热热热常常常常常常常常见见见见于于于于感感感感染染染染疾疾疾疾病病病病(脑脑脑脑炎炎炎炎、肺肺肺肺炎炎炎炎或或或或败败败败血血血血症症症症)也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病也可见于中暑或急性脑干、下丘脑疾病中枢性高热中枢性高热中枢性高热中枢性高热脑出血、脑出血、脑出血、脑出血、SAHSAH吸收热吸收热吸收热吸收热(中度

31、发热中度发热中度发热中度发热)体体体体温温温温过过过过低低低低休休休休克克克克，GG 败败败败血血血血症症症症，低低低低血血血血糖糖糖糖症症症症，COCO中中中中毒毒毒毒，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。垂体、肾上腺皮质功能减退等，另寒冷及下丘脑疾病。第16页，共75页，编辑于2022年，星期六2 2、皮肤：、皮肤：、皮肤：、皮肤：潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者潮红：感染与酒精中毒者樱红：樱红：樱红：樱红：COCO中毒中毒

32、中毒中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒发绀：缺氧性心肺疾病及硝基苯、亚硝酸盐中毒苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。苍白：贫血、失血性休克。黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血黄染：肝性疾病或溶血瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症湿冷：休克、低血糖症干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中

33、枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热干燥：糖尿病高渗性昏迷、失水及中枢性高热第17页，共75页，编辑于2022年，星期六3 3、呼吸、呼吸、呼吸、呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸陈一斯呼吸(ChegneStokesbreathing)(ChegneStokesbreathing)中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常中枢性呼吸异常机机机机理理理理：机机机机体体体体对对对对COCO22刺刺刺刺激激激激的的的的换换换换气气气气反反反反应应应应异异异异常常常常增增增增加加加加引引引引起起起起呼呼呼呼吸吸吸吸增增增增强强强强，而而而而大大大大脑

34、脑脑脑自自自自身身身身换换换换气气气气反反反反应应应应异异异异常常常常地地地地减减减减弱弱弱弱，导导导导致致致致过过过过度度度度换换换换气气气气后后后后的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停，血血血血气气气气：COCO22分分分分压压压压及及及及OO22分分分分压压压压均均均均下下下下降降降降，自自自自大大大大脑脑脑脑半半半半球球球球、内内内内囊囊囊囊、基基基基底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。底节，间脑至上桥脑沿途任何水平的病损。天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位病变患者出现阵天幕上占位

35、病变患者出现阵斯式呼吸斯式呼吸斯式呼吸斯式呼吸天幕疝早期体征天幕疝早期体征天幕疝早期体征天幕疝早期体征后后后后颅颅颅颅凹凹凹凹病病病病变变变变(如如如如小小小小脑脑脑脑出出出出血血血血)及及及及颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高者者者者阵阵阵阵斯斯斯斯式式式式呼呼呼呼吸吸吸吸脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。脑干间歇性缺血。第18页，共75页，编辑于2022年，星期六中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经源源源源性性性性过过过过度度度度换换换换气气气气：表表表表现现现现为为为为中中中中枢枢枢枢呼呼呼呼吸吸吸吸阀阀阀阀值值值值降降降降低低低低，呼呼呼呼吸吸吸吸幅幅幅幅度度度度大大大

36、大增增增增及及及及频频频频率率率率加加加加速速速速，呈呈呈呈持持持持久久久久、快快快快而而而而深深深深的的的的节节节节律律律律性性性性过过过过度度度度换换换换气气气气(40-70(40-70次次次次/分分分分),),血血血血气气气气分分分分析析析析:PaO:PaO22正正正正常常常常或或或或,而而而而PaCOPaCO22,PH,PH7.48,7.48,呈呈呈呈呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性碱碱碱碱中中中中毒毒毒毒,见见见见于于于于下下下下中中中中脑脑脑脑至至至至桥桥桥桥脑脑脑脑中中中中段段段段以以以以上上上上及及及及导导导导水水水水管管管管内内内内脑脑脑脑室室室室腹腹腹腹侧侧侧侧旁旁旁旁正正正正中中

37、中中网网网网状状状状结结结结构构构构的破坏的破坏的破坏的破坏.长长长长吸吸吸吸气气气气性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸：于于于于吸吸吸吸气气气气末末末末持持持持续续续续2-32-3秒秒秒秒，呼呼呼呼气气气气后后后后有有有有呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停，长长长长吸吸吸吸气气气气与与与与呼呼呼呼吸吸吸吸暂暂暂暂停停停停交交交交替替替替发发发发生生生生病病病病变变变变位位位位于于于于桥桥桥桥脑脑脑脑中中中中下下下下部部部部，临临临临床床床床上上上上常常常常见见见见于于于于基基基基底底底底AA闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。闭塞所致的桥脑梗塞。第19页，共75页，编辑于2022

38、年，星期六共共共共济济济济失失失失调调调调性性性性呼呼呼呼吸吸吸吸：呼呼呼呼吸吸吸吸深深深深浅浅浅浅不不不不匀匀匀匀，节节节节律律律律不不不不规规规规则则则则，因因因因呼呼呼呼吸吸吸吸中中中中枢枢枢枢对对对对内内内内源源源源性性性性化化化化学学学学刺刺刺刺激激激激的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性降降降降低低低低，但但但但随随随随意意意意呼呼呼呼吸吸吸吸尚尚尚尚保保保保留留留留，病病病病损损损损位位位位于于于于延延延延髓髓髓髓内内内内侧侧侧侧网网网网状状状状结结结结构构构构。临临临临床床床床上上上上后后后后颅颅颅颅凹凹凹凹病病病病变变变变，急急急急性性性性小小小小脑脑脑脑广广广广泛损害或延髓中央

39、梗塞等均可出现。泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。泛损害或延髓中央梗塞等均可出现。桥桥桥桥脑脑脑脑下下下下段段段段或或或或延延延延髓髓髓髓上上上上段段段段损损损损害害害害时时时时其其其其他他他他呼呼呼呼吸吸吸吸异异异异常常常常，喘喘喘喘气气气气样样样样呼呼呼呼吸吸吸吸：二二二二次次次次呼呼呼呼吸吸吸吸停停停停顿顿顿顿之之之之间间间间有有有有串串串串集集集集的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸，呈呈呈呈喘喘喘喘气气气气状状状状，齿齿齿齿轮轮轮轮样样样样呼呼呼呼吸吸吸吸：呼呼呼呼气气气气后有急跳式无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约后有急跳式无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约后有急跳式

40、无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约后有急跳式无换气的呼吸动作，此种呼吸暂停约6-106-10秒。秒。秒。秒。第20页，共75页，编辑于2022年，星期六4 4、心跳脉搏：、心跳脉搏：、心跳脉搏：、心跳脉搏：增快增快增快增快感染性昏迷感染性昏迷感染性昏迷感染性昏迷细速或不规则细速或不规则细速或不规则细速或不规则中毒与休克中毒与休克中毒与休克中毒与休克脉缓而强脉缓而强脉缓而强脉缓而强急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高急性颅内压增高严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐严重过缓、过速或节律不齐心源性因素心源性因素心源性因素心源性因素5 5、血压：、血压：、血压

41、：、血压：显著显著显著显著：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或：脑出血，高血压脑病、脑血栓形成、尿毒症或SAHSAHSBPSBP：急性颅内压增高及脑干缺血时：急性颅内压增高及脑干缺血时：急性颅内压增高及脑干缺血时：急性颅内压增高及脑干缺血时BPBP：休克、镇静剂或安眠药中毒等：休克、镇静剂或安眠药中毒等：休克、镇静剂或安眠药中毒等：休克、镇静剂或安眠药中毒等6 6、其他、其他、其他、其他注注注注意意意意头头头头、面面面面部部部部有有有有无无无无伤伤伤伤痕痕痕痕及及及及头头头头颅颅颅颅骨骨骨骨折折折折、心心

42、心心脏脏脏脏杂杂杂杂音音音音、心心心心律律律律、心心心心率率率率、肺肺肺肺部部部部啰啰啰啰音音音音、肝肝肝肝脾脾脾脾肿肿肿肿大大大大、腹腹腹腹水水水水征征征征、腹腹腹腹肌肌肌肌紧紧紧紧张张张张、浮浮浮浮肿肿肿肿等等等等，并并并并注注注注意意意意检检检检查查查查眼、耳、鼻、口腔及咽部。眼、耳、鼻、口腔及咽部。眼、耳、鼻、口腔及咽部。眼、耳、鼻、口腔及咽部。第21页，共75页，编辑于2022年，星期六四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查四、意识障碍的神经系统检查意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍程程程程度度度度：意意意意识识识识清清清清晰晰晰晰度度度度一一一

43、一般般般般是是是是根根根根据据据据给给给给予予予予刺刺刺刺激激激激(言言言言语语语语或或或或疼疼疼疼痛痛痛痛)所所所所引引引引起起起起的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判断的。的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判断的。的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判断的。的醒觉反应的容易程度，醒觉程度及维持醒觉时间来判断的。1 1、意识状态的判定：、意识状态的判定：、意识状态的判定：、意识状态的判定：AA、意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊：意意意意识识识识水水水水平平平平轻轻轻轻度度度度下下下下降降降降，觉觉觉觉醒醒醒醒水水水水平平平平的的的的降降降降低低低低和和和和意

44、意意意识识识识内内内内容容容容减减减减少少少少(轻轻轻轻度度度度)；表表表表现现现现为为为为基基基基本本本本的的的的反反反反应应应应，简简简简单单单单的的的的精精精精神神神神活活活活动动动动仍仍仍仍保保保保持持持持，但但但但病病病病人人人人对对对对环环环环境境境境的的的的认认认认识识识识能能能能力力力力明明明明显显显显下下下下降降降降，注注注注意意意意力力力力涣涣涣涣散散散散，记记记记忆忆忆忆力力力力减减减减退退退退，定定定定向向向向力力力力可可可可出出出出现现现现障障障障碍碍碍碍，时时时时间间间间、地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。地点、人物定向力是

45、全部或部分发生障碍。地点、人物定向力是全部或部分发生障碍。谵谵谵谵妄妄妄妄：意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊伴伴伴伴知知知知觉觉觉觉障障障障碍碍碍碍(幻幻幻幻觉觉觉觉、错错错错觉觉觉觉)，精精精精神神神神运运运运动动动动性性性性兴兴兴兴奋奋奋奋(烦烦烦烦燥燥燥燥不安、活动增强、辗转不安，对所有不安、活动增强、辗转不安，对所有不安、活动增强、辗转不安，对所有不安、活动增强、辗转不安，对所有stst反应均增强。反应均增强。反应均增强。反应均增强。第22页，共75页，编辑于2022年，星期六B B、清醒：清醒：清醒：清醒：嗜嗜嗜嗜睡睡睡睡：意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍的的的的早早早早期期期期表表

46、表表现现现现，主主主主要要要要是是是是意意意意识识识识清清清清晰晰晰晰度度度度水水水水平平平平的的的的降降降降低低低低，精精精精神神神神萎萎萎萎靡靡靡靡，动动动动作作作作减减减减少少少少，持持持持续续续续地地地地处处处处于于于于睡睡睡睡眠眠眠眠状状状状态态态态，能能能能被被被被唤唤唤唤醒醒醒醒，醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。醒后能基本正确地交谈，尚能配合检查。昏昏昏昏睡睡睡睡：意意意意识识识识清清清清晰晰晰晰度度度度水水水水平平平平较较较较前前前前者者者者降降降降低低低低，患患患患者者者者对对对对较较较较响响响响的的

47、的的言言言言语语语语或或或或较较较较重重重重的的的的痛痛痛痛觉觉觉觉刺刺刺刺激激激激方方方方可可可可唤唤唤唤醒醒醒醒，能能能能作作作作简简简简短短短短、模模模模糊糊糊糊且且且且不不不不完完完完全全全全地地地地答答答答话话话话，自自自自发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。发性言语少，不能配合检查，当外界刺激停止后立即进入熟睡。第23页，共75页，编辑于2022年，星期六CC、昏昏昏昏迷迷迷迷：不不不不能能能能被被被被唤唤唤唤醒醒醒醒的的的的无无无无反反反反应应应应的

48、的的的状状状状态态态态，意意意意识识识识完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失，不不不不能能能能被被被被唤唤唤唤醒醒醒醒，对对对对外外外外在在在在环环环环境境境境刺刺刺刺激激激激及及及及内内内内在在在在要要要要求求求求无无无无任任任任何何何何意意意意识识识识反反反反应应应应，随随随随意意意意运运运运动动动动消消消消失失失失，许许许许多多多多反反反反射活动可被累及。临床上常以反射被累及的程度作为判定昏迷的指标。射活动可被累及。临床上常以反射被累及的程度作为判定昏迷的指标。射活动可被累及。临床上常以反射被累及的程度作为判定昏迷的指标。射活动可被累及。临床上常以反射被累及的程度作为判定昏迷的指标。浅浅浅浅

49、昏昏昏昏迷迷迷迷：意意意意识识识识丧丧丧丧失失失失。对对对对强强强强烈烈烈烈刺刺刺刺激激激激(如如如如压压压压迫迫迫迫眶眶眶眶上上上上缘缘缘缘)可可可可有有有有痛痛痛痛苦苦苦苦表表表表情情情情，及及及及躲躲躲躲避避避避反反反反应应应应，无无无无语语语语言言言言应应应应对对对对，不不不不能能能能执执执执行行行行简简简简单单单单的的的的命命命命令令令令，可可可可有有有有较较较较少少少少的的的的无无无无意意意意识识识识自自自自发发发发性性性性动动动动作作作作；腹腹腹腹壁壁壁壁反反反反射射射射消消消消失失失失，但但但但角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射、光光光光反反反反射射射射、咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽反反反反

50、射射射射、吞吞吞吞咽咽咽咽反反反反射射射射、腱腱腱腱反反反反射射射射存存存存在在在在，生生生生命命命命体体体体征征征征无无无无明明明明显改变。抑制达到皮层。显改变。抑制达到皮层。显改变。抑制达到皮层。显改变。抑制达到皮层。第24页，共75页，编辑于2022年，星期六中中中中度度度度昏昏昏昏迷迷迷迷：对对对对疼疼疼疼痛痛痛痛反反反反应应应应消消消消失失失失，四四四四肢肢肢肢完完完完全全全全处处处处于于于于瘫瘫瘫瘫痪痪痪痪状状状状态态态态，角角角角膜膜膜膜反反反反射射射射、光光光光反反反反射射射射，咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽反反反反射射射射和和和和吞吞吞吞咽咽咽咽反反反反射射射射减减减减弱弱弱弱，腱腱腱腱反