ICU镇痛镇静iPAD指南.pptx

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1、PainAgitationDeliriumCrit Care Med 2013;41:263306第1页/共63页PADPain,Agitation,and Delirium标题特意增加了谵妄，谵妄研究进展与临床重要性!SA-第2页/共63页Guideline Pain and Analgesia Agitation and SedationDeliriumStrategies for Managing Pain,Agitation,andDelirium to Improve ICU OutcomesANALGESIASEDATIONSEDATIVE AND ANALGESIC WITHDR

2、AWALDeliriumSLEEP20022013第3页/共63页 推荐方式与前不同推荐方式与前不同 证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低 专家意见不作为证据采用推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1)和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐第4页/共63页Pain and Analgesia内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者，无 论在休息还是常规治疗期间，都经常发生疼痛。（B）在心脏外科的病人中，疼痛经常存在，而且 很少得到治疗。心脏手术后，女性患者比男性 更多的感到疼痛。（B）ICU成年患者操作相关的疼痛很普遍。(B)第5页/共63页Pai

3、n and Analgesia推荐在所有成年ICU患者中，常规进行疼痛的监测。(+1B)监测工具的选择：对于内科ICU、术后监护室（ICU）和创伤ICU的成年患者，如患者不能主诉且运动功能正常时，BPS和CPOT是最可靠和最有效的评价量表。(B)A patients self-report of pain is considered the“gold standard”第6页/共63页NRS第7页/共63页BPS大于5分第8页/共63页CPOT大于2分第9页/共63页Pain and Analgesia不建议单纯根据生命体征（或包括生命体征 在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的 疼痛(-

4、2C)。生命体征的变化可以作为对患者进行进一步 的疼痛评估的线索。(+2C)第10页/共63页Pain and Analgesia推荐静脉应用阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经性疼痛的一线药物。(+1C)认为所有阿片类药物疗效相似。(C)推荐除静脉应用阿片类药物之外，口服加巴喷丁或卡马西平治疗神经性疼痛。(+1A)第11页/共63页Agitation and Sedation 躁动和焦虑在危重症患者中时常发生，并且与不良预后相关。躁动的潜在原因：疼痛 谵妄 低氧血症 低血糖 低血压 酒精或药物的戒断第12页/共63页Agitation and Sedation镇静的程度 轻度

5、镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静+镇静的程度 轻度镇静：清醒，能够完成简单的指令动作 深度镇静：对疼痛刺激无反应多项研究证明，在ICU患者中，轻度镇静优于深度镇静第13页/共63页Agitation and Sedation对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日LOS）。(B)维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率。(B)上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静。(+1B)第1

6、4页/共63页Agitation and Sedation镇静程度如何评估？主观评估 客观评估第15页/共63页RASS+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应第16页/共63页第17页/共63页1级清醒患者焦虑、不安或烦躁2级清醒患者合作、定向力良好或安静3级清醒患者仅对命令有反应4级睡眠患者对轻叩眉间或强

7、声刺激反应敏捷5级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝6级睡眠患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映Ramsay评分第18页/共63页镇静监测与评估Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量 与深度最为有效和可靠的工具(B)。第19页/共63页 躁动 +1 +4 5 7清醒和平静 0 4轻度镇静 -1 -2 3深度镇静 -3 -5 1 2RASSSAS第20页/共63页镇静监测与评估 客观评估脑干听觉诱发电位（AEPs）脑电双频

8、指数（Bis）心率变异度 不推荐客观评估方法作为非昏迷、非瘫痪患者的镇静监测的主要方法，因为这些监护仪均不足以替代主观镇静评分系统。（-1B）第21页/共63页Agitation and SedationChoice of Sedative Should nonbenzodiazepine-based sedation,instead of sedation with benzodiazepines,be used in mechanically ventilated adult ICU patients?第22页/共63页对于接受机械通气的成年ICU患者，使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右

9、美托咪定）可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），改善临床结果(+2B)。依据？第23页/共63页Outcomes Associated With Sedatives 机械通气时间 ICU住院时间 死亡率第24页/共63页机械通气时间有限的资料显示以苯二氮卓类为基础的镇静可能会延长机械通气时间研究证明，与苯二氮卓类相比，丙泊酚可能会缩短机械通气时间，但是并不能必然缩短ICU住院时间 The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients:A meta-analysis.I

10、ntensive Care Med 2008;34:19691979 第25页/共63页SEDCOM(Safety and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group:Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:A randomized trial.JAMA 2009;301:489499 第26页/共63页ICU住院时间13项研究，包括1551名患者，比较苯二氮卓类与非苯二氮卓类药物镇静对预后的影响，在ICU住院时间

11、方面无一致结果。其中6项中高质量研究的Mata分析，苯二氮卓类镇静与非苯二氮卓类相比，ICU住院时间延长了大约天。第27页/共63页LOS 2B?第28页/共63页病死率 propofol vs.midazolam 病死率无差别丙泊酚组略微缩短机械通气时间ICU住院时间无差别The use of propofol for medium and long-term sedation in critically ill adult patients:A meta-analysis.Intensive Care Med 2008;34:19691979 第29页/共63页SEDCOM(Safety

12、and Efficacy of Dexmedetomidine Compared With Midazolam)Study Group:Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients:A randomized trial.JAMA 2009;301:489499 第30页/共63页2B的推荐+2：A weak recommendation:in favor of an interv-ention implied that the benefits of the intervention likely ou

13、tweighed the risks,but that task force members were not confident about these trade-offs,either because of a low quality of evidence or because the trade-offs between risks and benefits were closely balanced.B：Further research is likely to have an important impact on our confidence in the estimate o

14、f effect and may change the estimate.第31页/共63页选择非苯二氮卓类？有限证据基础之上的弱程度推荐第32页/共63页Agitation and Sedation镇静剂的选择需考虑：个体化的适应症和镇静方案药物的临床药理学（起效、失效时间及副作用）费用 第33页/共63页急性有机磷农药中毒，经积极治疗后病情好转，神志清楚，脱机拔管，血流动力学稳定，但仍时有躁动您会如何镇静？选择何种镇静药物？第34页/共63页高脂血症致重症急性胰腺炎患者,IAP 28cmH2O,A/C模式:FiO2 90-100%,PEEP12-15cmH2O,Vt 400ml,f 20-

15、24bpm,监测Pplat 30-32cmH2O,人机对抗您又会如何镇静？选择何种镇静药物？第35页/共63页Agitation and Sedation推荐轻度镇静，是否适合所有患者？重度ARDS 肺复张/HFV重型颅脑外伤 严重颅内高压心外科术后严重心衰 深度镇静的需求第36页/共63页原发病与临床情况镇静深度镇静时长个体化的镇静方案个体化的药物选择第37页/共63页第38页/共63页Clinical Pharmacology of Sedatives Midazolam 镇静催眠抗焦虑顺行性遗忘抗惊厥无镇痛作用长期给药、老年、肝肾功能障碍者可能苏醒延迟Propofol镇静催眠抗焦虑止吐剂

16、量依赖性抗惊厥无镇痛作用用长期给药导致苏醒长期给药导致苏醒延迟延迟第39页/共63页Adverse Effects Midazolam呼吸抑制低血压 Propofol呼吸抑制低血压注射痛高甘油三脂血症胰腺炎过敏反应PRIS第40页/共63页Dexmedetomidine 选择性2-受体激动剂镇静、镇痛、抗交感活性无抗惊厥作用清醒镇静，呼吸抑制极弱低血压、心动过缓15分钟内起效，1小时内达最大镇静效果第41页/共63页Cost6项关于采用苯二氮卓类药物镇静对患者ICU 花费影响的研究中，仅有1项结果提示：应用 咪达唑仑镇静的ICU花费高于右美托咪定组。Dasta JF,Kane-Gill SL,

17、Pencina M,et al:A cost-minimization analysis of dexmedetomidine compared with midazolam for long-term sedation in the intensive care unit.Crit Care Med 2010;38:497503 第42页/共63页No benzodiazepine has all the ideal characteristics one would wish for in a sedativeBut all benzodiazepines do share one des

18、irable characteristic:They are inexpensiveBenzodiazepines are inexpensive,safe,and familiar to physicians and are readily adjusted to patient symptomsChest 2012;142(2):284-287第43页/共63页咪达唑仑和丙泊酚在ICU镇静中仍占主导地位。苯二氮卓类在ICU患者镇静治疗中，具有重要地位，尤其是抗焦虑、抗癫痫、以及酒精或苯二氮卓类药物戒断的治疗。苯二氮卓类对于深度镇静、顺行性遗忘、以及 联合用药以减少其他镇静剂的用量十分重要。

19、Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain,Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit，2013第44页/共63页镇静策略改善患者预后对机械通气患者保持较浅的镇静水平或深度镇静患者的每日镇静中断(+1B)机械通气患者实行镇痛优先的镇静(+2B)第45页/共63页Delirium 谵妄是一种临床综合征，急性发生的脑功能 障碍，表现为精神状态的改变或波动，注意 力涣散，思维紊乱或意识改变。基本特征：意识紊乱，模糊、注意力涣散认知障碍（失忆、

20、定向障碍、语言混乱）或知觉障碍（幻觉、妄想等）第46页/共63页Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit.JAMA 2004;291:17531762 第47页/共63页Delirium as a predictor of long-term cognitiveimpairment in survivors of critical illness.Crit Care Med 2010;38:15131520 在ICU中患者谵妄持续时间越长

21、，出ICU3个月及12个月时的认知功能表现越差。第48页/共63页Delirium谵妄对ICU患者结局的影响与病死率增高有关（A）延长住ICU时间和住院时间（A）与ICu后认知功能损害有关（A）第49页/共63页谵妄的检查和监测对ICU成年患者应常规进行谵妄的监测。（+1B）ICU 意识紊乱评估量表(CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具。(A)临床实践中对成年ICU患者常规进行谵妄监测是可行的。(B)第50页/共63页精神状态急性改变或波动+注意力涣散思维混乱意识水平改变谵 妄+或CAM-ICU第51页/共63页ICDSC：总分4

22、分提示存在谵妄第52页/共63页谵妄的危险因素四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往患有痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及入住ICU时病情的严重程度较高(B)。昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素(B)。第53页/共63页与治疗相关的危险因素？成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间的关系，临床证据相互矛盾(B)。苯二氮卓类药物的应用可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。(B)（may be！）目前治疗仍不足以确定丙泊酚与谵妄的关系。(C)对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗成年ICU患者，相对于苯二氮卓类，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。第54页/共63页谵妄的预防推

23、荐ICU患者尽可能早期活动，降低谵妄的发生率，缩短 谵妄的持续时间。（+1B）不推荐应用氟哌啶醇或非经典抗精神病药 预防谵妄。（-2C）不推荐药物预防第55页/共63页谵妄的治疗 经典抗精神病药物：氟哌啶醇 非经典抗精神病药物：奎硫平、氯氮平 奥氮平第56页/共63页2002年美国重症医学会指南：中华医学会重症医学分会指南：氟哌啶醇治疗活跃型谵妄首选（C）作用较强而久镇静作用弱低血压及呼吸抑制很少锥体外系症状恶性综合征Q-T延长，尖端扭转型室速第57页/共63页以往的指南对氟哌啶醇的推荐意见，是以个案研究为基础的，而这些研究结果不能满足新指南的证据要求。缺乏前瞻性对照研究证实氟哌啶醇治疗ICU

24、谵妄的有效性和安全性。非经典抗精神病药物治疗ICU谵妄，已被多个国际指南认可，并且已被很多危重病学家临床应用。第58页/共63页新指南的意见：没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。有发生尖端扭转型室速危险的患者（Q-T间期延长或原有心律失常史）不推荐应用抗精神病药物。(2C)氟哌啶醇的地位下降第59页/共63页无法确定到底是苯二氮卓类增加了谵妄的发生率，还是右美托咪定降低了谵妄风险，但是这两个研究表明，右美托咪定对谵妄可能有一定的治疗作用。第60页/共63页iPAD告诉我们告诉我们疼痛、镇静深度、谵妄监测常态化镇痛：充分化、超前化镇静：按需化、轻量化谵妄：重视、监测、预防第61页/共63页第62页/共63页感谢您的观看！第63页/共63页