血气分析与呼吸衰竭.pptx

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1、1珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科呼吸衰竭与血气分析呼吸衰竭与血气分析内环境紊乱与纠正内环境紊乱与纠正广东省临床重点专科广东省临床重点专科瑞典金宝医疗瑞典金宝医疗CRRT培训中心培训中心广东省创伤救治科研中心重症救治基地广东省创伤救治科研中心重症救治基地交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心交通事故司法鉴定技术研究所重症救治与鉴定中心龙国梁龙国梁Long GuoliangLong Guoliang2珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM内容提要内容提要病理

2、生理学机制诊断及治疗原则常用指标解读与分析血气分析六步法呼吸衰竭电解质紊乱与纠正酸碱平衡紊乱与纠正血气分析内环境紊乱珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科3珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM专题一呼吸衰竭珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科4珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭知识树定义定义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱生理功能和代谢紊乱的临床综合征。珠江医院重症医学科珠江医院重

3、症医学科病病 因因气道阻塞性疾病气道阻塞性疾病肺组织病变肺组织病变肺血管疾病变肺血管疾病变胸廓病变胸廓病变神经中枢及其传导系神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患统和呼吸肌疾患5珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭分类一、按病程分类急性慢性二、按动脉血气分类p型呼衰（HypoxemicRespiratoryFailure）p型呼衰（HypercapnicRespiratoryFailure）三、按病理生理分类泵衰竭肺衰竭珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科6珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸

4、衰竭发生机制珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科（1）通气不足通气不足肺泡通气量肺泡通气量；（；（2）弥散功能障碍；（）弥散功能障碍；（3）氧耗）氧耗；（4）通气血流（）通气血流（V/Q）比例失调；（）比例失调；（5）肺）肺A-V样分流样分流.7珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM肺泡通气量珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科肺泡通气量肺泡通气量气体分压值气体分压值8珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM弥散障碍气体的弥散量取决于：肺泡膜两侧的气体分压差肺泡的面积与

5、厚度气体的弥散常数血液与肺泡接触的时间CO2弥散能力比弥散能力比O2大大20倍倍CO2弥散时间仅需弥散时间仅需.13s(0.25-0.3s)珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科9珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM通气/血流（V/Q)比例失调正常静息状态下：正常静息状态下：每每分分钟钟肺肺泡泡通通气气量量 （V VA A)：4L 4L 每分钟肺血流量每分钟肺血流量 （Q):Q):5L5LV VA A/Q:0.8/Q:0.8珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科10珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠

6、江医院重症医学科珠江医院重症医学科V/Q0.8通气减少通气减少血流灌注正常血流灌注正常通气良好通气良好血流灌注减少血流灌注减少（肺血管狭窄或栓塞）（肺血管狭窄或栓塞）V-AV-A分流分流死腔通气死腔通气V/QV/Q比例失调比例失调PaO2，但，但PaCO2上升不明显或上升不明显或（COPD晚期，肺泡壁破坏晚期，肺泡壁破坏50%,PCO2）11珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM正常通气血流比值（V/Q=0.8）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科肺动脉肺动脉肺泡肺泡肺静脉肺静脉12珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.Z

7、HJICU.COM分流/肺内A-V样分流珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科肺动脉肺动脉肺泡肺泡肺静脉肺静脉13珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM死腔通气珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科肺动脉肺动脉肺泡肺泡肺静脉肺静脉14珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭对机体的影响缺O2及CO2潴留对呼吸功能呼吸功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科缺缺O2刺激刺激颈动脉窦颈动脉窦主动脉体主动脉体呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋呼吸呼吸深快深快严重缺严重缺O O2 2时，反射兴奋迟钝，呼吸中枢抑

8、制时，反射兴奋迟钝，呼吸中枢抑制呼吸浅慢呼吸浅慢CO2低浓度（约低浓度（约50-70mmHg）高浓度（高浓度（80-100mmHg）刺激延脑呼吸中刺激延脑呼吸中枢化学感受器枢化学感受器中枢麻痹中枢麻痹呼吸深快呼吸深快呼吸浅慢呼吸浅慢15珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭对机体的影响缺O2及CO2潴留对循环功能循环功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科PO2右心衰右心衰肾、脾、肌肉肾、脾、肌肉血管收缩血管收缩脑、冠脉、皮下毛细血管扩张脑、冠脉、皮下毛细血管扩张HRCOBP肺动脉肺动脉收缩收缩肺动脉肺动脉高压高压V/QSaO2PC

9、O216珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭对机体的影响缺O2及CO2潴留对神经中枢功能神经中枢功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科PaO250-60mmHg40-50mmHg30mmHg注意力、定向力、智力恍惚、谵妄昏迷20mmHg不可逆脑损伤17珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭对机体的影响缺O2及CO2潴留对神经中枢功能神经中枢功能的影响：珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科PaCO2 轻度中度重度脑兴奋性、抑制皮质活动皮质下刺激、皮质兴奋、烦躁不安皮质抑制、CO

10、2麻醉PaO2 PaCO2可导致脑血管迅速扩张，脑血流量可导致脑血管迅速扩张，脑血流量，脑水肿，脑水肿18珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM缺O2及CO2潴留对其他器官功能其他器官功能的影响缺缺O2：肝细胞受损 转氨酶PaO265mmHg，pH，肾血管痉挛，尿量珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科19珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭的临床表现呼吸困难；发绀；精神神经症状；心血管症状；消化道出血；酸碱失衡及电解质紊乱休克功能损害/DIC珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科20珠江重症医学

11、网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭的诊断基础疾病+症状+体征+血气分析在海平面正常大气压、静息状态、吸入空气条件下，排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等因素。PaO260mmHg（8kPa)或伴有PaCO250mmHg(6.65kPa）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科21珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM呼吸衰竭治疗原则l保持呼吸道通畅l改善缺O2和CO2潴留l纠正酸碱失衡和代谢紊乱l防治多器官功能受损l积极治疗原发病，消除诱因l预防和治疗并发症珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科22珠江重症

12、医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM（一）保持呼吸道通畅珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科通畅气道通畅气道清除分泌物解痉气管插管、气管切开咳痰吸引、纤支镜祛痰药物支气管扩张剂糖皮质激素23珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM（二）氧疗与氧中毒氧浓度分级：氧浓度分级：低浓度（2435%）中浓度（3650%）高浓度（50%）给氧方式给氧方式：鼻导管、鼻塞、氧帐或面罩等；鼻导管给氧浓度（鼻导管给氧浓度（%）21%+4氧流量(L/min)%珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科24珠江重症医学网珠江重症医学网WWW

13、.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM（二）氧疗与氧中毒珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科给氧原则给氧原则：型呼衰：型呼衰：V/Q失调、弥散障碍、氧耗量增加，提高给氧浓度可纠正缺氧；A-V样分流30%，FiO250%，不能纠正机械通气；型呼衰：通气功能障碍型呼衰：通气功能障碍 原则：低浓度给氧；原则：低浓度给氧；中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激。25珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM（二）氧疗与氧中毒若若FiO2 50 12天；或吸入纯氧天；或吸入纯氧1224小时小时症状：症状：顽固性咳嗽、胸痛、呼吸

14、窘迫、肺不张；恶心呕吐、食欲不振；头痛、抽搐、昏迷等.氧中毒氧中毒的发生取决于氧分压氧分压而不是氧浓度，但与氧浓度关系密切。PiO2（PB6.27）FiO2PiO2为吸入气的氧分压（kPa）PB为吸入气压力（kPa）FiO2为吸氧浓度氧中毒重在预防！氧中毒重在预防！珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科26珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM（三）呼吸兴奋剂的应用适应证适应证：效果好中枢抑制；权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳；无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎应用同时：（1）减轻呼吸道机械负荷；（2）提高吸氧浓度；（3）可配合机械通气.常用药

15、物常用药物：尼可剂米（可拉明）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科27珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM（四）机械通气适应症：适应症：神清，轻中度呼衰无创鼻面罩病情重不能配合，昏迷人工气道需长期机械通气气管切开珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科28珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM(五)纠正酸碱失衡和电解质紊乱1.1.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒最常见失衡类型最常见失衡类型治疗：改善通气，不宜补碱；2.2.呼酸呼酸+代酸代酸低O2 血容量不足 乳酸产生；肾功能损害 酸性代谢产物排泄；改善通气量，适

16、量补碱（pH7.25）；3.3.呼酸呼酸+代碱代碱a)医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿；b)治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科29珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM其他治疗（六）抗感染治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（七）合并症治疗肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器 官功能衰竭（八）营养及对症支持呼吸肌做功，能量摄入不足肠内营养支持为主；控制高热.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科30珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析常用指标解

17、读血气分析常用指标解读珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科31珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM通气及氧合状况指标PaO2PaCO2SaO2P50（50%氧饱和度时氧分压）AaDpO2（肺泡动脉氧分压差）tO2（总氧含量）RI（呼吸指数）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科32珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM动脉血氧分压（PaO2）PaO2指动脉血浆中物理溶解的O2单独所产生的分压。正常参考值：10.6413.3kPa（80100mmHg）临床意义：PaO260mmHg(7.98Kpa)型呼吸

18、衰竭PaO250mmHg型呼吸衰竭.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科33珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM动脉血二氧化碳分压（PaCO2）PaCO2指血浆中物理溶解的CO2单独产生的分压。正常参考值：4.655.98kPa（3545mmHg）临床意义：pCO245mmHg原发性呼酸或继发性代偿性代碱pCO2100%，表明氧合功能明显减退；RI200%，提示常需气管插管，机械通气治疗。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科39珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM氧合指数（Oxygenationin

19、dex）OI指PaO2/FiO2，为氧合状况的指标。正常参考值：400-500。临床意义：诊断ADRS主要指标之一；OI300，表明急性肺损伤；OI200，表明辅助诊断ARDS。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科40珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM酸碱平衡状况指标PHAB（实际碳酸氢根）SB（标准碳酸氢根）BE（全血剩余碱）tCO2(全血CO2总量)珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科41珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM实际/标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根（SB）指在标准状态下的碳酸氢根浓度

20、，排除了呼吸因素影响。临床参考值：2227mmol/L。临床意义：AB=SB=正常范围，提示：正常AB=SB正常参考范围提示：代碱ABSB提示：呼酸珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科42珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM剩余碱（BE）全血剩余碱（ABE）按Hb50g/L算；细胞外剩余碱（SBE）标准剩余碱；正常参考值：-3+3mmol/L；临床意义：BE+3mmol/L，代谢性碱中毒或呼酸代偿；SBE较ABE更有意义及可比性。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科43珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.

21、COM全血二氧化碳总量（tCO2）tCO2指血液中全部CO2总量，包括结合及离子化的部分。正常参考值：静脉血22-27mmol/L；动脉血19-25mmol/L。临床意义：与实际碳酸氢根（AB）意义相同；tCO2CO2潴留、HCO3-增加；tCO2过度通气、代谢性酸中毒。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科44珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第一步：评估血气数值的内在一致性。根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-如果pH和H+数值不一致，该血气结果可能是错误

22、错误的珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科45珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第二步：是否存在碱血症或酸血症。pH值正常范围为7.35-7.45pH7.45碱血症通常这就是原发异常；即使pH值在正常范围（7.357.45），也可能存在酸中毒或碱中毒；核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙。珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科46珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱。pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值

23、和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科47珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱。pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科48珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱。珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科49

24、珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第四步：原发异常是否产生适当的代偿。通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科50珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=122正常的阴离子间隙约为12mEq/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq

25、/L（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L）珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科51珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血气分析六步法第六步：如果AG升高，评价阴离子间隙升高与HCO3-降低的关系。计算AG改变（AG）与HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG/HCO3-如果为非复杂性AG升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒珠江医珠江医院重症医学科院重症医学科52珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW

26、.ZHJICU.COM病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，患者为何种酸碱失衡？珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科53珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性H+=24(PaCO2)/HCO3-24156=60,血气数值是一致性第二步第二步:是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH7.35，酸血症第三步第三步:是

27、否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH，PaCO2，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5xHCO3-)+82(1.5x6)+82=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科54珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM第五步第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）性酸中毒）AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=122即128-94-6=28，所以是高AG的代

28、酸。AG=28-12=16；HCO3-=AG+HCO3-=12+6=18，所以是高AG的代酸。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科55珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM第六步第六步 如果阴离子间隙升高，评价如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与阴离子间隙升高与 HCO3-降低的降低的关系。关系。计算阴离子间隙改变（AG）与HCO3-改变（HCO3-）的比值：AG=16，HCO3-=18AG/HCO3-=16/181如果AG/HCO3-2.0，则可能并存代谢性碱中毒珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科56珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZH

29、JICU.COMWWW.ZHJICU.COM内环境紊乱与纠正内环境紊乱与纠正水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱水中毒脱水脱水高高/低钠血症低钠血症高高/低钾血症低钾血症高/低钙血症高/低镁血症高/低磷血症酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒混合型酸碱平衡紊乱珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科57珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM基础知识回顾水的分布体体 液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞外液（ECF）-机体中细胞所处的内环境内环境（internal environment）细胞内液（ICF

30、）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科58珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM基础知识回顾电解质的分布电解质的分布电解质在细胞内外分布和含量有很大差别细胞外液：阳离子以Na+Na+为主，其次为Ca2+，阴离子以ClCl-最多，HCOHCO3 3-次之细胞内液：阳离子主要是K+K+，阴离子主要是H H2 2POPO4 4-和蛋白质离子珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科59珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM基础知识回顾基础知识回顾渗透压渗透压渗透压渗透压：当溶液与水通过半透膜分隔时，溶液中的溶质微粒

31、对水产生一定的吸引力，水即通过透析膜进入溶液（颗粒数正变；种类和大小无关）单单 位位：毫渗摩尔/升（mOsm/L）指每升溶液中1mmol溶质产生的对水的吸引力细胞外液的渗透压主要靠电解质含量决定*mOsm/L=2Na+K+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(mg/dl)/18正常值：血浆渗透压约300mOsm/L（300mmol/L/770kPa）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科60珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM血浆与细胞间液的交换调节血浆与细胞间液的交换调节珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科61珠江重症医学网珠江重症医学网W

32、WW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM基础知识回顾水水生理代谢生理代谢日常摄入量日常摄入量 (ml/d)(ml/d)日常排出量日常排出量(ml/d)(ml/d)饮水饮水 650 650 10001000尿尿 700 700 10001000饮食含水饮食含水 750750肺肺 400400内生水内生水 350350皮肤皮肤 500500粪便粪便 150150 17501750 10001000 1750 1750 1000 1000 2750 2750 2750 2750珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科62珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJ

33、ICU.COM水钠代谢障碍水钠代谢障碍低容量（脱水）低容量（脱水）高容量高容量高高钠钠高高容容量量（钠钠中中毒毒）低低钠钠高高容容量量（水水中中毒毒）低低渗渗性性脱脱水水（低低钠钠）等等渗渗性性脱脱水水（正正钠钠）高高渗渗性性脱脱水水（高高钠钠）正正钠钠高高容容量量（水水肿肿）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科63珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细胞细胞外液外液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能

34、障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 细胞内脱水细胞内脱水渗透压：下丘脑渗透压：下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统抗利尿激素系统血容量：肾脏血容量：肾脏-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科64珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆 细胞细胞 外液外液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠低尿钠低珠江医院重症医学

35、科珠江医院重症医学科低渗性脱水（细胞外脱水）低渗性脱水（细胞外脱水）65珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM低钠血症低钠血症 低钠血症：血清钠135mmol/L与体内总钠量（可正常、增高或降低）无关缺钠性低钠血症即低渗性失水稀释性低钠血症即水过多（细胞外液增加）水中毒（细胞内低渗、肿胀）特发性低钠血症。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科66珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM病病 因因：补充水过多大量Na+经肾丢失（排钠性利尿药过量使用、急性肾功能衰竭多尿期）临床表现临床表现：疲乏、无力、尿少、口

36、渴、恶心、呕吐、手足麻木、静脉瘪陷和直立性低血压、肢凉、体温低、脉细弱而快等休克表现，伴木僵等神经症状，严重者昏迷辅辅 查查：血钠降低、血浆渗透压280mOsm/L，病情晚期尿少，尿比重低，尿钠减少低渗性失水低渗性失水珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科67珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM低渗性失水低渗性失水治疗治疗：1g氯化钠含17mmol钠补液总量补液总量：已丢失量、继续丢失量；补液中含钠液体约占2/3，以补充高渗液为主,一般先给补钠量1/31/2。补钠量(g)=(140mmo1/L-实测血清钠)体重(kg)0.217补液途径补液途径：尽

37、量口服或鼻饲，中、重度失水者经静脉补充。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科68珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM低渗性失水低渗性失水补液速度补液速度：先快后慢重症重症：开始48小时内补充液体总量的1/31/2其余在2448小时补完补液不能过快，常以血钠升高0.5mmol/L/h为宜。前几小时6mmol/L,24h12mmol/L。低灌注状态的重症患者应慎重使用乳酸林格液珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科69珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM病因病因激素分泌失调综合征，肾脏水排泄障碍，盐皮质激

38、素和糖皮质激素分泌不足，入水过多临床表现临床表现急性急性：起病急，精神神经表现突出（头痛、嗜睡、神志错乱、谵妄，甚至昏迷），颅内高压表现。慢性慢性：Na+125mmol/L疲倦、淡漠、恶心、组织肿胀;Na+:115-120mmol/L精神神经表现;Na+110mmol/L抽搐或昏迷.若血钠在48小时内迅速降至108mmol/L,可致神经系统永久性损伤或死亡.水过多和水中毒水过多和水中毒珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科70珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM水过多和水中毒水过多和水中毒治疗治疗（依据临床）积极治疗原发病，控制水摄量和避免补液过多

39、血液净化治疗超滤。急重症：重点是保护心、脑功能，纠正低渗状态。3%5%NaCl，510ml/kg分3次静滴，1h内滴入1/3量，观察1h后，再考虑第2、3次的输入。一般3h内，用量不超过250ml。不要求血钠达到正常水平，可适度应用脱水剂。记录24小时出人水量，尿量30-40ml/h为宜监测：尿比重，血、尿渗透压，BP、CVP等珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科71珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM低钠血症的诊断步骤低钠血症的诊断步骤珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科72珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJ

40、ICU.COM高钠血症高钠血症血清钠145mmol/L浓缩性浓缩性高渗性失水血浆渗透压310mOsm/L口渴脱水剂潴钠潴钠性性心衰、肝腹水肾排减少，潴钠潴水珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科73珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM高钠血症高钠血症治疗：针对原发病，限钠、治疗：针对原发病，限钠、利尿利尿.血容量正常的高钠血症缺水量=体重(Kg)0.6(实测钠浓度-140)140液体液体：0.45%NaCl、5%葡萄糖液、灭菌水等速度速度：血钠降低2mmol/L/h，5.5mmol/L病因病因：肾排钾困难体内输入钾过多（静脉输入过多，过快、输注大量

41、库存血）细胞内钾移入细胞外液（酸中毒、大量溶血、挤压综合征）临床表现临床表现：取决于原发疾病、血钾升高程度、速度等。可有恶心、呕吐、腹痛，肌肉软瘫心肌毒性致室颤、心脏骤停辅查辅查：K+5.5mmol/L（溶血可致假性高血钾）,ABG:代酸、EEG.高钾血症高钾血症珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科81珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM治疗治疗:立即停止钾盐摄入;积极防治心律失常和窒息;尽快降低血清钾（钙剂、25%50%GSINS、5%NaHCO3、透析等。）及时处理原发病和恢复肾功能。高钾血症高钾血症珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科82珠

42、江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM镁代谢紊乱镁代谢紊乱低镁血症低镁血症：血Mg2+0.75mmol/L(1.82mg/dl)慢性营养不良注意低钾伴随，补钾补镁高镁血症高镁血症：血Mg2+1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因:肾排镁减少（急慢性肾功能衰竭，尤伴少尿）细胞内镁外流增多（糖尿病酮症酸中毒、应激）摄入过多（妊娠高血压综合症）骨镁释放过多珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科83珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM镁代谢紊乱镁代谢紊乱临床表现临床表现：血清镁含量超过3mmolL抑制中枢、

43、周围神经系统、心血管系统血清镁含量超过6mmolL呼吸麻痹、心脏停搏治疗治疗：治疗原发病，纠正失水;改善肾功能;静脉注射10葡萄糖酸钙1020ml;严重病例:透析.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科84珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM钙代谢紊乱钙代谢紊乱低钙血症低钙血症：血清蛋白浓度正常时，血钙2.2mmol/L.病因病因:1.甲旁退、肾衰、2.VitD代谢障碍、SAP、3.药物（止痉、降钙素等）临床临床：背部、下肢肌痉挛2.6mmol/L(10.5mg/L)病因病因：补钙过多；VitD作用过强；钙动原过多.临床临床：消化道、尿结石、骨骼、

44、心血管等症状.若4.5mmol/L-休克、肾衰处理处理：扩容、利尿、激素、降钙素、血透等。珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科85珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM酸碱平衡酸碱平衡的调节的调节（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。（二）肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化血浆缓冲系统：血浆缓冲系统：碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3 ）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H

45、2-/H2 2POPO4 4-）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr）红细胞系统：红细胞系统：血红蛋白（血红蛋白（HbHb-/HHb/HHb）氧合血红蛋白（氧合血红蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2）磷酸盐（磷酸盐（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4-）碳酸盐（碳酸盐（HCOHCO3 3-/H-/H2 2COCO3 3 ）珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科MV CRRT86珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM酸碱失衡分类酸碱失衡分类代酸代酸呼碱呼碱代碱代碱呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3-PaCO

46、2 pH变化变化AG混合型酸碱紊乱混合型酸碱紊乱预计代偿公式预计代偿公式珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科87珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM病因病因:大量HCO3-由消化道中丢失（腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等）酸性代谢废物产生过多（腹膜炎、休克、高热等）酮体积累（糖尿病酮症酸中毒、长期不能进食等）排H+和再吸收HCO3-受阻（急性肾功能衰竭所致等）临床表现临床表现（多因素决定（多因素决定）:1.呼吸系统：呼吸深快、呼气中带有酮味2.循环系统：面部潮红、心率加快，心律不齐、血管扩张、血压下降、休克3.神经系统：神志不清，肌张力降低，腱反射减退和

47、消失4.急性肾功能不全实验室实验室检查检查:血液pH值、CO2CP、SB、BB、BE降低；血清Cl-、K+可升高尿液一般呈酸性反应.代谢性酸中毒代谢性酸中毒珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科88珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM代谢性酸中毒代谢性酸中毒治疗治疗:积极防治原发病;恢复有效循环血量;适时调整补碱量、注意纠正适时调整补碱量、注意纠正电解质紊乱电解质紊乱;血液净化治疗.注意注意:血管活性药物敏感性降低密切监测pH、HCO3-、血糖、血钾、乳酸等，同时监测BP、PR、尿量、CVP等珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科89珠江重症医学网珠

48、江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM如何纠酸？如何纠酸？程度程度：纠酸勿过纠酸勿过HCO3-8-10mmol/LpH7.20-7.25pH7.20心肌收缩力对儿茶酚胺的反应性多可恢复，心律失常减少。选选药药：NaHCO3静脉速度速度：注意CO2血脑屏障(血液碱化快，矛盾性血液碱化快，矛盾性CNS酸中毒酸中毒)珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科90珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM5%NaHCO31ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol)(1)按按CO2-CP计算：计算：所需碱=（正常CO2CP-实测

49、CO2CP）0.3kg(2)按按BE值计算：值计算：所需碱=（正常BE实测BE）0.25kg(3)按按HCO3-计算：计算：所需碱=（正常HCO3实测HCO3-）0.25kg首次注射仅用计算量的1/3或1/2，以血气指导病情紧急时可给予5%NaHCO3 3ml/kg3ml/kg静滴.补碱量如何设定？补碱量如何设定？珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科91珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM其他酸碱失衡其他酸碱失衡呼酸:COPD、气道梗阻、呼吸泵衰竭；呼碱：过度换气、缺氧早期、MV；代碱：胃肠液严重丢失，MV医源性.珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科92珠江重症医学网珠江重症医学网WWW.ZHJICU.COMWWW.ZHJICU.COM珠江医院重症医学科珠江医院重症医学科