血液科细菌感染-20151107孙.ppt

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1、血液科细菌感染血液科细菌感染孙万军孙万军第二炮兵总医院血液科第二炮兵总医院血液科中性粒细胞缺乏血液疾病本身白细胞减少免疫抑制化疗或放疗移植感染高危因素Zhao YS,et al.Int J Lab Med.2013;34(16):2176-2077.血液病患者是感染的特殊人群血液病患者是感染的特殊人群 粒缺伴发热是血液科的常见粒缺伴发热是血液科的常见病情病情患者在1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：1.FreifeldAG,etal.ClinInfectDis.2011;52(4):e56-932.胡龙华.中华医院感染学杂志.2002年;12(3)：191-1923.deN

2、auroisJ,etal.AnnalsofOncology.2010;21(Supplement5):v252v256在国内医疗条件下，当外周血WBC0.5109/L时，感染发生率可能达到95.3%98.1%2造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3当发生当发生细菌细菌感染时感染时进行病区病原菌及耐药情况分析进行病区病原菌及耐药情况分析规范血培养的流程规范血培养的流程CRP/PCTCRP/PCT的应用的应用结合指南规范经验治疗结合指南规范经验治疗 提高针对性治疗患者的比例提高针对性治疗患者的比例 提高经验性治疗有效率提高经验性治疗有效率权威指南权威指南1、2012年中国中性粒细胞缺乏

3、伴发热患者抗菌药物临床应用指南。中华血液学杂志 2012,33（8）：693-6972、Freifeld AG,et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93.3、Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections,V.2.2009,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology TM.4、Huang XJ,et al.International Journal of Antimicrobial Agents.2005;26S:S128-

4、S132.美国感染病学会中性粒细胞缺乏肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南(2010)癌症相关感染防治指南(2009)亚太癌症患者伴中性粒细胞缺乏和不明原因发热治疗指南(2005)中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2012)欧洲白血病抗感染指南（ECIL-4）（2013）中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略中性粒细胞减少伴发热患者的治疗策略-预防-“先发制人”-目标治疗一一.关于预防性治疗关于预防性治疗-慎重使用，以使耐药性降至最低-适当预防性治疗的获益高于风险-适用人群如下：高危中性粒细胞减少症重度中性粒细胞减少症危险长期中性粒细胞减少症危险出现明显的潜在并发症二二.抗菌药物在治疗

5、中性粒细胞减少抗菌药物在治疗中性粒细胞减少伴发热中的作用伴发热中的作用-早期治疗可提供最佳的照料，减少死亡率-有效预防中性粒细胞减少并发症三三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准选择标准(1)(1)-对可能的病原菌，抗菌药物必须具有活性，应涵盖：革兰阳性菌：-葡萄球菌、链球菌、肠球菌、草绿色链球菌革兰阴性菌：-假单胞菌、肠杆菌科IDSAIDSA指南中常见病原菌指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株肠球菌属，包括万古霉素耐药菌株草绿色链球菌肺炎链球菌化脓性链球菌大肠埃希菌克雷伯菌属肠杆菌属铜绿假单胞菌柠檬酸杆菌属不动杆菌属

6、嗜麦芽窄食单胞菌我国指南中常见病原菌我国指南中常见病原菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌（含MRSA）肠球菌（含VRE）链球菌属大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌 常见革兰阳性菌常见革兰阳性菌 常见革兰阴性菌常见革兰阴性菌G-G-菌是血液科患者感染的主要致病菌菌是血液科患者感染的主要致病菌一项来自天津第一中心医院，纳入2005年-2011年血液科病房感染患者分离菌株的回顾性研究，7年间共分离病原菌1453株邓琦,等.中华血液杂志.2012,33(12):994-999N=1453血液科患者感染的主要致病菌为血液科患者感染的主要致病菌为G G-菌菌，占所有感染的，占所

7、有感染的60.2%60.2%2007-2013 CARES:2007-2013 CARES:血液内科病原谱血液内科病原谱N=586株株大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌产ESBLESBL株检出率高株检出率高常见致病菌常见致病菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，产产ESBLESBL株株的检出率在我国分别高达的检出率在我国分别高达54.0%54.0%与与31.8%31.8%胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2014;14(5):365-374检出率(%)N=16794N=121212013年中国CHINET细菌耐药性监测中国 2005-2013年CHINET耐碳氢酶烯

8、细菌的检出率耐药率以美罗培南为例2005-20132005-2013年年 4 4种常见种常见G-G-菌碳青霉烯耐药趋势菌碳青霉烯耐药趋势粒缺发热患者经验性药物选择思考粒缺发热患者经验性药物选择思考碳青霉烯头孢菌素酶抑制剂复合制剂初始经验性治疗治疗调整初始经验性治疗治疗调整治疗2-4天后持续发热，考虑联合抗G+菌药物或抗真菌治疗以前现在：随着MDR致病菌检出率的升高，如何更好的选择经验性治疗药物？初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染初始经验性治疗时，首先评估耐药菌感染的风险因素的风险因素初始治疗48-72小时后，及时评估初始方案，根据患者情况采用升阶梯或降阶梯方案。-需要评价个体宿主危险因素，兼

9、顾感染部位：肺炎软组织感染尿路感染三三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准选择标准(2)(2)-每位患者在所有危险下进行分层：-高危：重度；低血压；肺病；曾患有真菌感染；脱水；年龄60-高危患者需要强大的静脉广谱抗菌药物三三.治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物治疗中性粒细胞减少伴发热的抗菌药物选择标准选择标准(3)(3)粒缺指南要求对中性粒细胞缺乏伴发热患者在治疗开始前进行风险评估：有客观指标包括严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）或预计期中性粒细胞缺乏持续7天也有主观判断指标，如血流动力学改变、神经系统、消化系统、呼吸系统等异常。201020

10、10年年IDSAIDSA指南指南-粒缺粒缺伴发热患者进行重度感染风险评估伴发热患者进行重度感染风险评估根据风险评估确定患者是否需要入院接受静脉给药治疗高风险患者低风险患者风险评估指标粒减持续时间7天ANC0.1*109/L和/或伴有明显的并发症，如低血压、肺炎、新出现的腹痛或神经病学改变粒减持续时间7天或无并发症或并发症不明显推荐治疗方案入院给予经验性治疗经验性口服给药Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93特征分值粒缺伴发热，无明显症状或症状较轻5无低血压(收缩压90mm Hg)5无慢性阻塞性肺疾病4实体

11、瘤或血液恶性肿瘤且无霉菌感染史4不伴有需静脉补液的脱水症状3粒缺伴发热，症状明显3无需入院治疗3年龄60岁2高风险患者：MASCC评分55%55%CRAB天然耐药天然耐药碳青霉烯耐药率碳青霉烯耐药率七七.需要重视的问题需要重视的问题既往90天内使用过碳青霉烯类抗生素亚胺培南美罗培南帕尼培南比阿培南碳青霉烯暴露碳青霉烯暴露血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；血液动力学不稳定或有其他严重血流感染证据；X X线影像学确诊的肺炎；线影像学确诊的肺炎；在最终鉴定结果及药敏结果报告前，血培养为在最终鉴定结果及药敏结果报告前，血培养为G G+菌；菌；临床疑有严重导管相关感染；临床疑有严重导管相关感染；

12、任一部位的皮肤或软组织感染；任一部位的皮肤或软组织感染；MRSAMRSA、VREVRE或耐青霉素肺炎链球菌定植；或耐青霉素肺炎链球菌定植；已已预预防防应应用用氟氟喹喹诺诺酮酮类类药药物物且且经经验验性性应应用用头头孢孢他他啶啶治疗时出现严重黏膜炎。治疗时出现严重黏膜炎。粒缺伴发热患者应用抗粒缺伴发热患者应用抗G+G+菌药物的指征菌药物的指征金葡菌对万古霉素MIC值稳定“采用历史数据去检测细微的MIC漂移是会被误导的”Prof.Reynolds 210.50.252001200220032004200520062007-2-101MIC(mg/L)Log2(MIC)年斜率=-0.027N=271

13、Reynolds R,Hope R,Warner M,et al.Lack of upward creep of glycopeptide MICs for methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA)isolated in the UK and Ireland 2001-07.J Antimicrob Chemother 2012;67(12):2912-2918.八八.提高细菌耐药监测数据的价值提高细菌耐药监测数据的价值 血液科医生开始重视从血液病病人分离出的细菌及其耐药情况！单中心的报道多；但样本量较少，分离出的菌株更少。需要做更加细致的工作，需要多中心、大数据，才能更好地反映流行病学趋势。为经验性治疗提供依据！l仅仅依靠抗菌药物的体外药敏试验的结果是不够的，最终的临床抗感染疗效和不良反应观察才是合理使用抗菌药物的最好依据。l期待着更多的设计良好的抗菌药物临床试验的开展谢谢！