骨及软组织肿瘤.pptx

《骨及软组织肿瘤.pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《骨及软组织肿瘤.pptx（101页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、骨肉瘤第1页/共101页概述：骨肉瘤(osteosarcoma)是常见的原发性骨肿瘤，占骨生肉瘤的2/5弱，发病机理不明。据有关资料，在美国占所有骨骸系统原发性恶性肿瘤的2030，在我国其发病率高于英美国家，约占原发性恶性骨肿瘤的35。第2页/共101页目录一.流行病学情况二.诊断要点三.治疗第3页/共101页一.流行病学情况1535岁发病率占到85第4页/共101页一.流行病学情况骨肉瘤发病男女比例为3：2，但15岁以下无明显性别差异。第5页/共101页u好发部位：多见于长骨干骺端u股骨远端u胫骨近端u肱骨近端第6页/共101页二.诊断要点（一）临床症状1.局部症状u疼痛 最早的主诉为间歇性

2、隐痛，活动后加重，数周或者数月后发展为持续性疼痛，进而可出现剧烈疼痛、不能忍受，夜间尤较白天为甚，肢体活动常可进一步加重疼痛。u肿块 疼痛发生23个月后，局部可模到肿块，软硬不定，并伴有明显触痛，肿瘤周围肌肉组织可出现萎缩。u功能障碍 早期一般多由于疼痛、肌肉痉挛所致，而后期则多因骨与关节结构的破坏、肿块压迫及筋肉挛缩引起。2.2.全身症状u全身症状 初诊时病人的全身情况一般良好，随着肿块的增大，病人可有低热，并逐渐出现体重减轻、贫血、乏力、睡眠不佳、食欲减低、精神萎靡不振等。第7页/共101页第8页/共101页（二）影像学诊断目前临床使用的影像学检查包括X线、CT、MRI、放射性核素骨扫描(

3、ECT)、动脉造影等。uX线 仍是最基本、最重要的骨肉瘤诊断依据。骨肉瘤典型的x线特征为受累骨分界不清楚的骨质破坏，可呈溶骨型、硬化型或混合型，带有明显的骨膜反应和软组织肿块阴影。u瘤组织穿破骨皮质，使骨膜抬高，在骨膜和皮质骨的连接处形成少量钙化的肿瘤基质，表现为Codman氏三角(袖口征)。第9页/共101页股骨骨头肉瘤（成骨型）袖口征第10页/共101页胫骨骨肉瘤（溶骨型）虫蚀样破坏第11页/共101页uCT或MRI 骨肉瘤易发生肺转移，不易觉察，应常规行CT或MRI检查以明确转移灶的存在。u放射性核素骨扫描 在骨肉瘤中的应用有两个作用，一是判断肿瘤在骨髓内的边界，寻找跳跃灶；二是确诊有否

4、其他骨转移或有否多骨受累。第12页/共101页（三）实验室检查u血清碱性磷酸酶(AKP)对于骨肉瘤的诊断较有意义。uAKP正常不能否定骨肉瘤的诊断，其明显升高时，结合其他征象，则对骨肉瘤的诊断起积极的支持作用。u肿瘤经过彻底手术切除，增高的AKP不见降低或降低后又重新升高，则应考虑复发或转移瘤的存在。第13页/共101页（四）病理学诊断u针吸活组织检查：采用细针针吸活检，其阳性结果可以避免开放性活检手术，但针吸活检的缺点是不能据此做出骨肉瘤亚型的诊断。注意点：活检前应像制定手术方案一样受到高度重视，不正确的活检会给患者带来不良后果。活检前应像制定手术方案一样受到高度重视，不正确的活检会给患者带

5、来不良后果。确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除，并确保不影响以后手术方确保取材的针道位于手术切口上，以便能在彻底手术时完整切除，并确保不影响以后手术方案的制定。案的制定。细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小，因此首选这两项技术，细针抽吸细胞学检查或套管针穿刺活检技术污染正常组织的风险较小，因此首选这两项技术，只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。只要有可能诊断为肉瘤的病例均应避免施行切除活检。u切开病理活检：为了做到明确的病理诊断，对于不适合进行针吸活检或速冻切片者，应做切开活检。第14页/共101页骨肉瘤分期（NCCN 2012 v2版

6、）第15页/共101页三.治疗骨肉瘤综合治疗原则：骨肉瘤治疗强调早期综合治疗，以手术和化疗为主。若诊断明确尚无肺转移，应先行术前化疗，然后手术彻底切除肿瘤加人工关节置换，术后应继续辅助化疗，根据术前化疗反应判断，如术前疗效好，（手术标本连续切片90以上肿瘤坏死）术后继续原方案化疗9周期，如疗效不佳，（未达到大于90肿瘤坏死），术后应更换化疗方案。第16页/共101页（一）手术治疗u外科手术 仍是骨肉瘤原发灶治疗的主要手段，早期病人通过新辅助化疗的有效实施，使保肢术成为可能。英美发达国家目前8585肢体骨肉瘤可保肢，需截胶的仅占1010左右。u骨肉瘤切除术包括截肢、关节断离（肿瘤切除）、人工假体

7、置换（骨关节重建）、软组织覆盖。u骨肉瘤肺转移率高，并有双肺转移的特点。目前肺转移灶的外科手术切除已成为骨肉瘤肺转移的标准治疗，并同新辅助化疗、保肢手术成为骨肉瘤的三项系列治疗。主要适应证为：原发灶已切除；肺转移灶只限于一侧；从初次治疗到肺转移时间超过半年；转移灶少于4-5个，且大小一致。第17页/共101页（二）放射治疗u骨肉瘤对放疗不敏感，放疗一直作为手术前后的辅助治疗和手术难以完全切除部位如骨盆、脊髓骨肉瘤的姑息治疗，以缓解症状。第18页/共101页（三）化疗治疗u术前化疗即新辅助化疗的应用，是骨肉瘤治疗史上的里程碑，目前已成为骨肉瘤治疗的标准模式。u术前积极化疗可有效地缩小肿块，并可消

8、灭存在于体内的亚临床微小转移灶，从而使原发肿瘤的广泛性切除成为可能，也使得保肢以维持良好的肢体功能成为可能。第19页/共101页u具体方案如下：u1.1.一线方案（原发/新辅助/辅助方案）u（1 1）HD-MTX/DDP+ADM/IFOHD-MTX/DDP+ADM/IFOu（2 2）大剂量甲氨蝶呤+多柔比星+顺铂u（3 3）APAP方案：多柔比星+顺铂u（4 4）阿霉素+异环磷酰胺+顺铂第20页/共101页HD-MTX/DDP+ADM/IFOHD-MTX/DDP+ADM/IFO第21页/共101页此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行，大剂量此方案应在有血药浓度监测条件医院才可进行，大剂量M

9、TXMTX化疗主要副作化疗主要副作用骨髓抑制，黏膜炎，用药过程应水化、碱化尿液、使用用骨髓抑制，黏膜炎，用药过程应水化、碱化尿液、使用CFCF解救，并根据解救，并根据MTXMTX血药浓度调整解救剂量。血药浓度调整解救剂量。用药前用药前1 1天，用药当天及用药后天，用药当天及用药后2 2天应持续水化，尿液应碱化，补液量天应持续水化，尿液应碱化，补液量3000mg/m23000mg/m2，5 5NaHCO3NaHCO3占补液量占补液量1/101/10，水化应持续不可中断。，水化应持续不可中断。每天记尿量，查尿常规，若尿量少，出人量不平衡时使用速尿。每天记尿量，查尿常规，若尿量少，出人量不平衡时使用

10、速尿。每次排尿查每次排尿查pHpH值，应维持值，应维持8 8pHpH7 7，如，如pHpH7 7，临时口服小苏打片，临时口服小苏打片 2 2片；片；当当pHpH7 7时再开始时再开始HD-MTXHD-MTX。配合使用配合使用CF150mg+NS500mlCF150mg+NS500ml分次漱口，用药当天开始，共分次漱口，用药当天开始，共3 3天，降低口腔天，降低口腔溃疡发生率。溃疡发生率。第22页/共101页CFCF解救剂量：正常情况下解救剂量：正常情况下CF 15mg/m2 im q6hCF 15mg/m2 im q6h，MTXMTX结束后结束后8 812h12h开始至开始至MTXMTX血药浓

11、度血药浓度110-7110-7，根据，根据MTXMTX血药浓度调整：血药浓度调整：MTX MTX血药浓度（血药浓度（mmol/Lmmol/L）（mol/Lmol/L）CFCF 1101106 6 1 15mg 1 15mg 210 2106 6 2 30mg 2 30mg 310 3106 6 3 45mg 3 45mg 410 4106 6 4 60mg 4 60mg 5105106 6 5 55 5体重（体重（kgkg）如如24h24h或之后或之后MTXMTX5mol/L5mol/L，CF=MTXCF=MTX血药浓度（血药浓度（5mol/L5mol/L）体重体重（kgkg），由于），由于C

12、FCF含含Ca+Ca+，当，当CFCF20mg/Kg20mg/Kg时应静脉滴注。时应静脉滴注。第23页/共101页MTXMTX有效治疗浓度为有效治疗浓度为1101105 5 mol/Lmol/L至至1101106 6 mol/Lmol/L ，滴注结束时最好，滴注结束时最好1101103 3 mol/Lmol/L ，1101106 6 mol/Lmol/L即无治疗作用，但仍有副作用，即无治疗作用，但仍有副作用，2.5102.5107 7 mol/Lmol/L即安全，但临床上安全浓度应达到即安全，但临床上安全浓度应达到1101107 7 mol/Lmol/L ；HD-MTX 6hHD-MTX 6h

13、给药，安全的血药浓度应为：给药，安全的血药浓度应为：时间时间 正常值（正常值（mol/Lmol/L）（mol/Lmol/L）MTX MTX开始后开始后24h 24h 5105106 6 5 5 48h 48h 1101106 6 1 1 72h 72h 1101107 7 0.10.1第24页/共101页u2.2.二线方案u（1 1）多西他赛吉西他滨u（2 2）环磷酰胺依托泊苷u（3 3）环磷酰胺托泊替康u（4 4）吉西他滨u（5 5）异环磷酰胺依托泊苷u（6 6）异环磷酰胺卡铂依托泊苷u（7 7）高剂量甲氨喋呤依托泊苷异环磷酰胺第25页/共101页尤文氏肉瘤第26页/共101页概述概述尤文氏

14、肉瘤（尤文氏肉瘤（Ewings sarcomaEwings sarcoma）：系系EwingEwing（19211921年）首先报道，当时取名为年）首先报道，当时取名为“骨骨的弥漫性血管内皮瘤的弥漫性血管内皮瘤”。其后。其后OberlingOberling（19281928年年）认为起源于骨髓网状细胞，称之为）认为起源于骨髓网状细胞，称之为“网状肉网状肉瘤瘤”。但长久以来，人们对其组织发生意见不。但长久以来，人们对其组织发生意见不统一，文献中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤统一，文献中一直以姓氏命名。目前尤文肉瘤已被公认是一种独立的骨肿瘤，但对其来源和已被公认是一种独立的骨肿瘤，但对其来源和性质仍

15、存在有不同的意见，如间充质细胞、成性质仍存在有不同的意见，如间充质细胞、成骨细胞骨细胞等。等。第27页/共101页目录目录一.流行病学情况二.诊断要点三.治疗第28页/共101页一.流行病学情况目前尤文氏肉瘤目前尤文氏肉瘤占恶性骨肿瘤的占恶性骨肿瘤的10%10%14.2%14.2%，为骨肿瘤中的第二大类。为骨肿瘤中的第二大类。在在我国此病并不多见。发病年龄多见于青少年，我国此病并不多见。发病年龄多见于青少年，多局限在多局限在5 5岁以上，岁以上，3030岁以下，以岁以下，以10251025岁最多见，岁最多见，以男性略多见。以男性略多见。发病部位在全身骨骼均可发病，但以四肢长骨发病部位在全身骨骼

16、均可发病，但以四肢长骨的骨干为好发部位，以股骨、胫骨及肱骨最多见，的骨干为好发部位，以股骨、胫骨及肱骨最多见，少数发生在干骺端及骨骺。少数发生在干骺端及骨骺。第29页/共101页尤文氏肉瘤目前美国发病率第30页/共101页第31页/共101页二.诊断要点（一）临床症状（一）临床症状疼痛：疼痛：疼痛：疼痛：是最常见的症状，是最常见的症状，大约有大约有2/32/3的患者可有间的患者可有间歇性疼痛。疼痛程度不一，初发时不严重，但迅速变歇性疼痛。疼痛程度不一，初发时不严重，但迅速变为持续性疼痛；根据部位的不同，局部疼痛将随肿瘤为持续性疼痛；根据部位的不同，局部疼痛将随肿瘤的扩散蔓延。的扩散蔓延。肿块：

17、肿块：肿块：肿块：随疼痛的加剧而出现局部肿块，肿块生长迅随疼痛的加剧而出现局部肿块，肿块生长迅速，表面可呈红、肿、热、痛的炎症表现，压痛显著，速，表面可呈红、肿、热、痛的炎症表现，压痛显著，表面可有静脉怒张，有时肿块在软组织内生长极块，表面可有静脉怒张，有时肿块在软组织内生长极块，2323个月内即可逐人头大。发生于髂骨的肿瘤，肿块个月内即可逐人头大。发生于髂骨的肿瘤，肿块可伸入盆腔内，可在下腹部或肛诊时触及肿块可伸入盆腔内，可在下腹部或肛诊时触及肿块第32页/共101页全身症状：全身症状：全身症状：全身症状：患者往往伴有全身症状，如体温升高达患者往往伴有全身症状，如体温升高达38403840，

18、周身不适，乏力，食欲下降及贫血等。，周身不适，乏力，食欲下降及贫血等。另外，肿瘤所在部位不同，还可引起其他症状，如位于另外，肿瘤所在部位不同，还可引起其他症状，如位于股骨下端的病变，可影响膝关节功能，并引起关节反复股骨下端的病变，可影响膝关节功能，并引起关节反复积液；位于肋骨的病变可引起胸腔积液等。积液；位于肋骨的病变可引起胸腔积液等。第33页/共101页（二）影像学检查（二）影像学检查1.1.X X X X线检查线检查线检查线检查:尤文氏瘤的尤文氏瘤的X X线表现多种多样，依发生部位线表现多种多样，依发生部位不同，表现亦不相同。不同，表现亦不相同。(1)(1)长骨长骨 ：根据根据X X线表现

19、，组织学及临床三方面资料为线表现，组织学及临床三方面资料为依据依据，将发生于骨干及干骺端的肿瘤均分为中心型及边将发生于骨干及干骺端的肿瘤均分为中心型及边缘型两种。缘型两种。具体可以分为：具体可以分为：骨干中心型骨干中心型、骨干皮质型骨干皮质型、干骺端中心型干骺端中心型、干骺边缘型干骺边缘型。第34页/共101页骨干中心型：骨干中心型：最多见，为具有典型最多见，为具有典型X X线的部位，病变线的部位，病变 发生于骨干，常为对称性，早期受累的髓腔中心呈小斑发生于骨干，常为对称性，早期受累的髓腔中心呈小斑点状或斑片状溶骨性破坏区，呈鼠咬状外观，界限不清，点状或斑片状溶骨性破坏区，呈鼠咬状外观，界限不

20、清，没有骨质硬化，此时病变轻微，亦为早期病变表现。随没有骨质硬化，此时病变轻微，亦为早期病变表现。随病程进展，病变区溶骨破坏逐渐增多，破坏区明显扩大，病程进展，病变区溶骨破坏逐渐增多，破坏区明显扩大，并逐渐出现骨膜反应，呈并逐渐出现骨膜反应，呈“洋葱皮洋葱皮”样外观。样外观。骨干皮质型：骨干皮质型：其特征是骨皮质外层有不同程度的破坏，其特征是骨皮质外层有不同程度的破坏，一般范围较小，有时可呈分叶状，而骨皮质内层常保持一般范围较小，有时可呈分叶状，而骨皮质内层常保持完整。软组织肿块常很大，与骨之病变不成比例。完整。软组织肿块常很大，与骨之病变不成比例。干骺端中心型：干骺端中心型：较少见。大部表现

21、与骨干中心型相似，较少见。大部表现与骨干中心型相似，其不同点是，部位不同，在骨破坏的同时亦有骨质硬化其不同点是，部位不同，在骨破坏的同时亦有骨质硬化现象。现象。干骺边缘型：干骺边缘型：亦较少见。病变偏于干骺端一侧，呈溶亦较少见。病变偏于干骺端一侧，呈溶骨性破坏，可表现与溶骨性骨肉瘤相似。骨性破坏，可表现与溶骨性骨肉瘤相似。第35页/共101页(2)(2)其他骨其他骨：肋骨：肋骨：肋骨的病变呈局限性溶崩肋骨的病变呈局限性溶崩 性破坏，同时有性破坏，同时有球形肿块突入胸内。少数病人可有层状骨膜增生。球形肿块突入胸内。少数病人可有层状骨膜增生。骨盆、肩胛骨：骨盆、肩胛骨：呈圆形或椭圆形骨质破坏，可表

22、呈圆形或椭圆形骨质破坏，可表现为斑片状或泡沫状破坏区，或表现为增生硬化。现为斑片状或泡沫状破坏区，或表现为增生硬化。亦可在破坏灶内出现棉絮状瘤骨，部分病例可有少亦可在破坏灶内出现棉絮状瘤骨，部分病例可有少量钙化斑点。量钙化斑点。脊柱：脊柱：位于脊柱的病变，引起椎体广泛的骨质破位于脊柱的病变，引起椎体广泛的骨质破坏，常很快累及椎体之全部，较脊柱结核的破坏更坏，常很快累及椎体之全部，较脊柱结核的破坏更为显著，但椎体的破坏常不对称，而引起楔形变，为显著，但椎体的破坏常不对称，而引起楔形变，导致脊柱的成角畸形。随着病变的进展，附件或邻导致脊柱的成角畸形。随着病变的进展，附件或邻近的椎体也常受到破坏。常

23、无骨膜反应。椎间隙多近的椎体也常受到破坏。常无骨膜反应。椎间隙多保持正常。保持正常。第36页/共101页2.2.CTCT及及MRIMRI检查：检查：能较好地判断肿瘤的范围及侵犯软组织的情况。能较好地判断肿瘤的范围及侵犯软组织的情况。MRIMRI可见瘤体处广泛性骨质破坏，呈软组织肿块影；在可见瘤体处广泛性骨质破坏，呈软组织肿块影；在T1T1加权像上呈均匀的长加权像上呈均匀的长T1T1信号；在信号；在T2T2加权像上呈很长加权像上呈很长T2T2高信号。在高信号。在CTCT上显示为源于骨组织的软组织肿块，骨上显示为源于骨组织的软组织肿块，骨质广泛破坏。质广泛破坏。3.3.核素骨扫描：核素骨扫描：不仅

24、可显示原发病灶的范围，而且还可发现全身其他不仅可显示原发病灶的范围，而且还可发现全身其他病灶。病灶。第37页/共101页第38页/共101页（三）实验室检查（三）实验室检查可有贫血、白细胞增多及血沉加快。血清乳酸脱氢酶活可有贫血、白细胞增多及血沉加快。血清乳酸脱氢酶活性也可增高白细胞常增高达性也可增高白细胞常增高达1313万。由于大量骨膜新生万。由于大量骨膜新生骨的形成，血清硷性磷酸酶可轻度增高，这对成年人具骨的形成，血清硷性磷酸酶可轻度增高，这对成年人具有很大诊断意义。肿瘤糖元染色阳性，此与骨网织细胞有很大诊断意义。肿瘤糖元染色阳性，此与骨网织细胞肉瘤的糖元染色阴性不同。亦有的资料提及本一周

25、氏试肉瘤的糖元染色阴性不同。亦有的资料提及本一周氏试验阳性对本瘤也有一定诊断价值。验阳性对本瘤也有一定诊断价值。（四）（四）血管造影：血管造影：血管造影对于诊断很有价值。血管造影对于诊断很有价值。90%90%的病灶内可显示血管的病灶内可显示血管增多且扩张。增多且扩张。第39页/共101页四.治疗（一）手术治疗（一）手术治疗到目前为止，手术截肢或截除仍是本病治疗手段到目前为止，手术截肢或截除仍是本病治疗手段之一。之一。手术治疗的原则是完全切除肿瘤，以最大限度的手术治疗的原则是完全切除肿瘤，以最大限度的达到有效的局部控制，防治和减少肿瘤的转移。在达到有效的局部控制，防治和减少肿瘤的转移。在此基础上

26、，尽可能多地保留肢体功能，提高病人的此基础上，尽可能多地保留肢体功能，提高病人的生活质量。生活质量。临床上常用的手术种类是截肢术或关节离断术、临床上常用的手术种类是截肢术或关节离断术、肿瘤局部切除术、瘤段整块切除重建术。肿瘤局部切除术、瘤段整块切除重建术。第40页/共101页（二）放疗（二）放疗尤文肉瘤对放疗极为敏感，是治疗尤文肉瘤的主要措施尤文肉瘤对放疗极为敏感，是治疗尤文肉瘤的主要措施之一之一。多数学者主张对于尤文肉瘤放射治疗应该采用早、范围多数学者主张对于尤文肉瘤放射治疗应该采用早、范围广，有时尚需做肺、脑预防性照射，因为尤文肉瘤在髓腔广，有时尚需做肺、脑预防性照射，因为尤文肉瘤在髓腔的

27、扩散范围远比的扩散范围远比X X线片所显示的广泛得多。线片所显示的广泛得多。照射剂量大小因肿瘤部位而异照射剂量大小因肿瘤部位而异，原发躯干部肿瘤如骨盆、原发躯干部肿瘤如骨盆、脊柱照射剂量为脊柱照射剂量为5060Gy5060Gy。肢体部肿瘤。肢体部肿瘤4560Gy4560Gy，其中全，其中全骨照射骨照射3040Gy3040Gy和原发肿瘤部位外加照射和原发肿瘤部位外加照射1015Gy1015Gy。每日。每日照射照射2Gy2Gy，每周，每周5 5次，放疗在次，放疗在5656周内完成。周内完成。第41页/共101页（三）化疗（三）化疗目前认为对尤文肉瘤有效的药物有环磷酰胺、阿霉素、目前认为对尤文肉瘤有

28、效的药物有环磷酰胺、阿霉素、更生霉素、长春新碱、卡氮芥等。具体方案如下：更生霉素、长春新碱、卡氮芥等。具体方案如下：1.1.一线治疗（原发一线治疗（原发/新辅助新辅助/辅助治疗）辅助治疗）：VAC/IEVAC/IE：长春新碱多柔比星环磷酰胺：长春新碱多柔比星环磷酰胺/异环磷酰胺异环磷酰胺依托泊苷依托泊苷VCR1.5mg/m2（最大2mg）+ADM75mg/m2+CTX1200mg/m2/IFO1800mg/m2d1-5+VP-16100mg/m2d1-5VAIVAI：长春新碱多柔比星异环磷酰胺：长春新碱多柔比星异环磷酰胺VCR1.5mg/m2（最大2mg）+IFO2000mg/m2d1-3+A

29、DM30mg/m2d1-3VIDEVIDE：长春新碱异环磷酰胺多柔比星依托泊苷：长春新碱异环磷酰胺多柔比星依托泊苷VCR1.5mg/m2（最大2mg）+IFO3000mg/m2d1-3+ADM20mg/m2d1-3+VP16150mg/m2 d1-3d1-3第42页/共101页2.2.原发治疗转移性尤文氏肉瘤原发治疗转移性尤文氏肉瘤方案：方案：CVDCVD：环磷酰胺长春新碱多柔比星：环磷酰胺长春新碱多柔比星VAC/IEVAC/IE：长春新碱多柔比星环磷酰胺长春新碱多柔比星环磷酰胺/异环磷酰胺异环磷酰胺依托泊苷依托泊苷VAIVAI：长春新碱多柔比星异环磷酰胺：长春新碱多柔比星异环磷酰胺VIDEV

30、IDE：长春新碱异环磷酰胺多柔比星依托泊苷：长春新碱异环磷酰胺多柔比星依托泊苷第43页/共101页3.3.二线治疗二线治疗环磷酰胺托泊替康环磷酰胺托泊替康多西他赛吉西他滨多西他赛吉西他滨替莫唑胺伊力替康替莫唑胺伊力替康异环磷酰胺依托泊苷异环磷酰胺依托泊苷异环磷酰胺卡铂依托泊苷异环磷酰胺卡铂依托泊苷第44页/共101页软组织肉瘤第45页/共101页软组织肉瘤(softtissuesarcoma)是发生在结缔组织的恶性肿瘤，包括皮下组织、肌肉、肌腱、血管、结缔组织间隙以及空腔器官支柱基质等。软组织肉瘤的细胞起源为原始间叶干细胞，位于非节段性中胚层，故可生长在身体不同部位，但多见于四肢、躯干和腹膜后

31、等部位。概述：概述：第46页/共101页目录目录一.流行病学情况二.临床症状和体征三.诊断要点四.治疗第47页/共101页一一.软组织肉瘤流行病学情况软组织肉瘤流行病学情况软组织肉瘤发病率为0.75-1.85/10万第48页/共101页软组织肉瘤发病部位软组织肉瘤发病部位第49页/共101页（1）软组织肉瘤的表现开始大多为无痛性肿块出现，生长一般较快，从几个月到半年，也有生长较慢者，根据肿瘤的部位有些患者一开始便出现疼痛，一般到晚期均会出现疼痛。（2）恶性纤维组织细胞瘤发生部位除了肢体和躯干，内脏器官也可以发生。（3）滑膜肉瘤大多发生在肢体的大关节附近，但很少累及关节腔内。二二.临床症状和体征

32、临床症状和体征第50页/共101页（4）脂肪肉瘤好发于臀部及大腿，在此部位发生肿瘤时，要考虑原发盆腔内肿瘤通过闭孔、坐骨大孔、耻骨弓甚至腹股沟韧带沿股管及肌肉间隙向下延伸。（5）横纹肌肉瘤多发生于肢体和躯干部，因此部位的横纹肌组织比较发达。胚胎性横纹肌肉瘤多生长在头颈、眼眶周围，也可见于儿童的泌尿生殖器官。（6）腺泡状软组织肉瘤好发部位主要位于肢体，尤其是以下肢最多见，其中臀部和大腿占1/2以上，发生于躯干比较少见。二二.临床症状和体征临床症状和体征第51页/共101页（一）临床检查1.无痛性肿块:是最主要的临床症状和体征。软组织肉瘤多深在，边界不清，病史较短，或生长迅速，常伴一些压迫症状或骨

33、侵犯。恶性者大约3%5%的病人出现区域淋巴结转移，相对较晚出现远隔转移，以肺转移为主。2.硬度：软组织肉瘤的硬度依组织来源和血供情况而定，肿瘤中纤维、平滑肌成份较多者，则质地较硬，而血管、淋巴管及脂肪组织成份较多者，则质地较软。三三.诊断要点诊断要点第52页/共101页3.活动度：软组织肿瘤的活动度与其发生部位，病理类型及病期长短有关良性及低度恶性肿瘤，生长部位常表浅，活动度较大。生长部位深或有周围组织浸润的肿瘤，其活动度较小。4.温度:软组织肉瘤的血供丰富新陈代谢旺盛，局部温度可高于周围正常组织，良性肿瘤及低度恶性肉瘤局部温度常正常。5.区域淋巴结:软组织肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤，横纹肌

34、肉瘤常并有区域淋巴结肿大，有时融合成团。第53页/共101页（二）影像学检查1.X线检查：临床上对于软组织肉瘤的应用，主要是了解肿瘤的部位、以及软组织肉瘤内的一些特殊变化，如肿瘤的分叶情况，肿瘤内的骨化，软组织内的软骨肉瘤、骨肉瘤等。应作胸片检查是否有肺转移。2.超声波检查：超声检查的目的，确定肿瘤的存在及肿瘤本身和周围的关系。超声检查可以显示肿瘤的边界、形态、内部性质等情况，临床上对于深部的软组织肉瘤，触诊不易发现，或者触诊不清时，行超声检查方便快捷。另外超声可以引导对肿瘤的穿刺或针吸活检。第54页/共101页3.CT检查：CT检查可以从横断面上显示肿瘤，并摄片，从诊断及治疗上对临床医生有较

35、大帮助。（1）确定肿瘤所在部位：皮下、肌肉间还是肌肉内，与血管、神经及骨的接近程度如何。（2）确定肿瘤所见：境界如何，是清楚还是不清楚，内部的构造如何，有无骨化钙化影。高透过性可见于囊肿，脂肪组织。通过CT值可以知道肿瘤的组织密度，对确定诊断有意义。增强扫描可见到肿瘤与重要血管的关系，肿瘤内血运的情况。第55页/共101页4.MRI检查：与CT相比由于MRI可以在矢状面上成像，对肿瘤从立体角度观察又多了一种方法。与CT相比对各种软组织的分辨率很高，优于超声及CT，图像与组织成分密切相关，组织定性优于CT，但是MRI对骨骼、钙化性病变显示不如CT。由于MRI的特点，在软组织肿瘤的诊断上，可清楚的

36、显示肿瘤的范围，肿瘤周围的水肿组织。可以从MRI上了解到肿瘤内部结构，是否有出血、囊变及坏死，对恶性肿瘤还是良性肿瘤的鉴别诊断有帮助。第56页/共101页5.血管造影：血管造影的目的是了解血管和肿瘤的关系，是否与较大血管有黏连，对判定是否需血管移植或行人工血管替代有指导意义。第57页/共101页（三）病理学检查1.切除活检：肿瘤全部连同包膜一起切除，在较小的肿瘤比较容易做到，送病理检查。如果为良性肿瘤进一步的治疗便无必要，如果结果为恶性肿瘤，要根据肿瘤浸润的程度，决定是否要做补充切除手术，或做放疗、化疗。2.切开活检：这对于较大的肿瘤，恶性可能性大的肿瘤采取的方法。选择适当部位，切开肿瘤的被膜

37、，进入肿瘤，要注意这种方法取病理，动作要轻巧，尽量不污染通过切口的健康组织。第58页/共101页3.针吸活检：针吸活检的优点是方法简便，损伤小，可判断良、恶性。对较深的肿物可在超声的引导下穿刺。可以分为以下两种针吸活检方法：（1）粗针针吸活检：选择适当的时机（术前短期内实施）和部位（进针点设计在准备切除的皮肤上），经局麻后，使用适宜口径的套管针刺入瘤内。诊断的准确率在60%96%。（2）细针针吸活检：细针吸活检法对组织损伤小，相对安全，又可以在B超、CT等手段监视下进行，其适应症较粗针活检明显增宽。细针吸活检准确率95%。第59页/共101页4.冰冻病理：手术中迅速出病理结果。此种结果由于在组

38、织切片上技术的限制，如冰冻组织不能切得很薄，有些脂肪组织不易制成冰冻切片等。软组织肿瘤，特别是肉瘤冰冻结果难以准确，所以诊断往往困难，还是待石蜡结果诊断可靠。第60页/共101页（四）软组织肉瘤美国癌症联合会第六版分期T：原发肿瘤Tx:原发肿瘤无法评估T0：无原发肿瘤证据T1：5cm以下的肿瘤T1a浅表肿瘤T1b：深部肿瘤T2：5cm以上的肿瘤T2a：浅表肿瘤T2b:深部肿瘤第61页/共101页N：引流区淋巴结Nx:引流区淋巴结无法评估N0：引流区淋巴结无转移N1：引流区淋巴结有转移M：远处转移Mx:远处转移无法评估M0：没有远处转移M1：有远处转移G：病理组织学的分化程度Gx:分级无法评估G

39、1：高分化G2：中分化G3：低分化G4：未分化第62页/共101页期期G1,2G1T1a,1b,2a,2bNoMo低级低级期G3,4G2,3T1a,1b,2aNoMo高级期G3,4G2,3T2bNoMo高级期任何G任何TN1Mo高级或低级任何G任何TNoM1高级或低级软组织肉瘤第六版分期软组织肉瘤第六版分期第63页/共101页（一）手术治疗目前手术治疗在软组织肉瘤治疗中仍然占最重要地位。1.根治性切除：美国Enneking教授提出四种切缘中最为理想的肉瘤切除方式，也就是间室切除术，此种切除可以使软组织肉瘤术后的复发率降至20%以内。但是由于肉瘤居于间室中央者较少，真正能够做到根治性切除的患者不

40、多。2.广泛切除：为了达到高的保肢率，安全的切除缘是重要的，即广泛的切除肿瘤将复发降到最低，又有效的保留肢体功能。目前认为:能够阻挡软组织肉瘤生长的机体部分将组织称为不同厚度的屏障，厚的屏障包括厚的肌膜、儿童骨膜、婴幼儿的骨骺线，按3厘米计算；薄的屏障包括簿的筋膜、血管外膜、儿童骨骺线，按2厘米计算；关节软骨按5厘米计算；肿瘤和屏障之间有正常组织的屏障外按5厘米计算；没有屏障的部位直接按照距离来计算。五五.治疗治疗第64页/共101页3.边缘切除:软组织肉瘤边缘切除复发率达80%，不提倡边缘切除。4.囊内切除（肿瘤内切除）:作为取病理检查的手术手段。第65页/共101页（二）放疗放疗对于软组织

41、肉瘤的治疗有效性已经得到肯定，特别是对于高度恶性软组织肉瘤，术后放疗可以达到降低复发率的作用。对于大的软组织肉瘤或与重要神经血管关系密切的软组织肉瘤采用术前放疗还可以提高肿瘤的切除率。但是对于儿童的放疗要慎重，放疗后继发性恶变和抑制骨骺的生长是严重的晚期并发症。另外放疗还可以引起伤口的并发症，Peter的报道术前放疗和术后放疗伤口的并发症是33%和16%。一般术前放疗量不超过30Gy术后放疗量不超过50Gy。第66页/共101页（三）化疗软组织肉瘤的预后和恶性度有关，低恶性的在局部达到广泛切除后大约90%左右可以达到治愈，化疗的意义不大。高恶性度软组织肉瘤容易发生肺等部位的远处转移，即使根治性

42、手术，也可以发生复发和转移，5年生存率在40-50%左右，预后不良。所以对于高恶性度的软组织肉瘤为改善预后实施全身化疗是不可缺少的。第67页/共101页软组织肉瘤化疗适应证：软组织肉瘤化疗适应证：肢体/躯干、期可切除肿瘤术后化疗肢体/躯干、期潜在可切除肿瘤术前、术后化疗肢体/躯干、期不可切除肿瘤放疗前后或姑息化疗肢体/躯干可切除肿瘤治疗后复发、转移姑息化疗腹膜后/腹腔内R2切除或无法切除者，第68页/共101页1.联合方案：（1）AD方案：ADM15mg/m2d1-4civ+DTIC250mg/m2d1-4civQ3w（2）AIM方案：IFO3750mg/m2d1-2+Mesna750mg/m

43、20,4,8hd1-2+ADM30mg/m2d1-2Q3w（3）MAID方案：IFO2.5g/m2civd1-3+Mesna2.5g/m2civd1-3+ADM20mg/m2civd1-2+DTIC300mg/m2civd1-3Q3w（4）IE：IFO1.8g/m2d1-3+VP-16720mg/m2civ72h（5）吉西他滨0.9g/m2d1,8+多西他赛100mg/m2d1Q3w（6）吉西他滨1.0g/m2d1,8+长春瑞滨25mg/m2d1,8Q3w化疗方案化疗方案第69页/共101页2.单药方案：（1）多柔比星（2）异环磷酰胺（3）表柔比星（4）吉西他滨（5）达卡巴嗪（6）脂质体多柔比

44、星（7）替莫唑胺（8）长春瑞滨（9）帕唑帕尼化疗方案化疗方案第70页/共101页胃胃肠肠间间质质瘤瘤福建医科大学附属协和医院福建医科大学附属协和医院 肿瘤内科肿瘤内科林林 小小 燕燕第71页/共101页 定义定义胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)是一类起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分，由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动；组织学上多由梭型细胞，上皮样细胞，偶或多形性细胞，排列成束状或弥漫状图象，免疫组化检测通常为CD117或DOG-1表达阳性。Mazur等于1983年首次提出了胃肠道间质肿瘤这个

45、概念。第72页/共101页目录目录一一.流行病学情况流行病学情况二二.诊断要点诊断要点三三.治疗治疗第73页/共101页一胃肠间质瘤流行病学一胃肠间质瘤流行病学第74页/共101页 好发部位好发部位胃胃60%60%小肠小肠25%25%结结/直肠直肠10%10%食管食管2%2%其他其他第75页/共101页 二二.诊断要点诊断要点(一)临床表现早期一般无症状或症状不典型，仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统非特异性表现；胃肠道出血是最常见症状；贲门部胃肠道间质瘤吞咽不适、吞咽困难症状也很常见；腹腔播散可出现腹水，恶性胃肠道间质瘤可有体重减轻、发热等症状；肿瘤本身及推挤压迫周围内脏器官而发生消化道

46、梗阻，38%的病人腹部可触及包块。第76页/共101页 二二.诊断要点诊断要点(二)影像学检查初步诊断GIST的主要方法（CT、MRI、内镜超声）；(三)组织病理证实肿瘤为间充质来源，可表现为梭形细胞型(70%)、上皮细胞型(20%)或混合型（病理学诊断为最后确诊标准）（病理学诊断为最后确诊标准）；第77页/共101页GIST病理表现病理表现1:组织学表现组织学表现梭形细胞型梭形细胞型上皮样型上皮样型混合型混合型1.CorlessCLetal.Annu Rev Pathol.2008;3:557-586.2.FletcherCDetal.Hum Pathol.2002;33:459-456.3

47、.WardelmannE.etal.J Mol Diagn2004;6:197-204第78页/共101页GIST的病理学表现的病理学表现2:免疫组化表现免疫组化表现nGIST特征性表达特征性表达CD117（95%）CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆nGIST特征性表达特征性表达DOG-1（98%）n大多数表达大多数表达CD34（70%）n局灶性表达局灶性表达SMA（40%）和）和S-100蛋白（蛋白（5%）n通常不表达通常不表达desmin（2%）ChineseClinicalOncology，Sep2011，Vol16，No9第79页/共101页GIST的病理学诊断流程（2

48、013中国专家共识）第80页/共101页基因检测基因检测n基因检测应该在有资质的实验室进行基因检测应该在有资质的实验室进行n基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗n应优先检测最常见的突变位点应优先检测最常见的突变位点KIT11、9、13、17PDGFRA12、18n推荐采用聚合酶链式反应（推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增）扩增-直接测序直接测序的方法的方法ChineseClinicalOncology，Sep2011，Vol16，No9第81页/共101页BlayJYetal.Ann Oncol.2005;16:566-578.基因检测的对象基因检测的

49、对象疑难病例确诊目的，行疑难病例确诊目的，行KITKIT，PDGFRAPDGFRA突变分析。突变分析。术前拟用靶向治疗者。术前拟用靶向治疗者。所有初诊的复发和转移性所有初诊的复发和转移性GISTGIST拟行靶向治疗者。拟行靶向治疗者。中、高危险度中、高危险度GISTGIST术后，拟行靶向治疗者。术后，拟行靶向治疗者。鉴别鉴别NF1NF1型型GISTGIST，CarneyCarney s s 三联征，家族性、儿三联征，家族性、儿童童GISTGIST。同时和异时性多原发同时和异时性多原发GISTGIST。继发性耐药。继发性耐药。第82页/共101页电子显微镜下观察第83页/共101页粘膜下第84页

50、/共101页肌间壁第85页/共101页肠肠管管浆膜外第86页/共101页腹腔播散第87页/共101页 临床分期临床分期以原发肿瘤大小、肿瘤细胞核分裂像和远处转移对GIST进行分期(1)原发肿瘤大小：T1 肿瘤局限,最大直径5cm；T2肿瘤局限,最大直径5cm；T3肿瘤侵犯周围器官；T4 肿瘤瘤体破裂。(2)淋巴结转移：N0 无区域淋巴结转移；N1 有出现区域淋巴结转移。(3)远处转移：M0无远处转移；M1远处转移。(4)肿瘤核分裂像：G1 核分裂像10cmp=0.015-10cm5cm1008060402001.RossiCR,MocellinS,MencarelliR,etal.Int J