住院补偿方案培训.pptx

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1、内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化以人为单位，年补偿封顶线提高到以人为单位，年补偿封顶线提高到5万元。万元。定点医疗机构单病种超费用定额部分自行负担，结余归己。定点医疗机构单病种超费用定额部分自行负担，结余归己。下鼻甲肥大、鼻息肉单独或同时手术只按一病补偿。下鼻甲肥大、鼻息肉单独或同时手术只按一病补偿。123一、补偿标准的新变化一、补偿标准的新变化第1页/共51页内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化456县级以上医院起报点为600元。县内日均费用限额：第县内日均费用限额：第12天县医院天县医院500元元/天。天。非单病种日均费用限额标准：原方案不变

2、非单病种日均费用限额标准：原方案不变第2页/共51页内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化789非单病种补偿标准：乡镇卫生院按照符合规定费用的80%补偿。非单病种补偿标准：县级医疗机构按照符合规定费用非单病种补偿标准：县级医疗机构按照符合规定费用的的70%补偿补偿。非单病种补偿标准：中医治疗、中药汤剂费用统一按非单病种补偿标准：中医治疗、中药汤剂费用统一按照照85%的比例补偿的比例补偿。第3页/共51页内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化一、非单病种的调整一、非单病种的调整 1、按有效费用的、按有效费用的70%报销；报销；2、前、前2天的有效费用按每天

3、天的有效费用按每天500元计算。元计算。10第4页/共51页例如：某某患者住院12天报销方法：有效费用=500*2+230*10=3300.00报销金额=3300*70%=2310.00第5页/共51页内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化二、单病种的调整二、单病种的调整 1、提高了提高了48个单病种费用标准；个单病种费用标准；平均增加平均增加350元。元。2、报销比例为限额费用的、报销比例为限额费用的70%3、新增加了满口牙、脑出血手、新增加了满口牙、脑出血手术、化脓性阑尾炎术、化脓性阑尾炎3个病种。共计个病种。共计67个个单病种。单病种。11第6页/共51页内容一内容一

4、 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化三、部分单病种的费用分配三、部分单病种的费用分配 1、外科、外科13个病种、骨科个病种、骨科12个个病种、妇产科病种、妇产科6个病种。另有附表个病种。另有附表 2、单病种患者只交个人自付部、单病种患者只交个人自付部分，结余归科室，超费冲减科室费用。分，结余归科室，超费冲减科室费用。17第7页/共51页例如：胆囊炎的费用分配表住院天数10天、包干限额4200、其中手术费960、麻醉费700、腔镜使用费350辅助检查费286.50、病理检查费100、药品费用903.50、麻醉药品费200、科室费用700、共计4200元第8页/共51页内容一内容一 住院

5、统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化四、单病种的转换和急诊的认定四、单病种的转换和急诊的认定 1、程序：主管医生填写会诊单，、程序：主管医生填写会诊单，科主任、医保科长签字。科主任、医保科长签字。2、严格按医疗常规和新农合政策、严格按医疗常规和新农合政策规定办理，要查阅比例、看病程记录、规定办理，要查阅比例、看病程记录、辅助检查报告、特殊情况请示汇报登记辅助检查报告、特殊情况请示汇报登记备案。备案。18第9页/共51页内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化五、费用控制的新变化五、费用控制的新变化 县级医院次均住院费用年县级医院次均住院费用年增长率必须控制在增长率必须控制

6、在8%以内。以内。19第10页/共51页内容一内容一 住院统筹补偿方案新变化住院统筹补偿方案新变化六、违规责任的新变化六、违规责任的新变化 单病种住院患者住院总费用超过住院费用定额的，定点医疗机单病种住院患者住院总费用超过住院费用定额的，定点医疗机构须在患者出院时当场将所超费用如数退还患者。否则，将按照医构须在患者出院时当场将所超费用如数退还患者。否则，将按照医疗服务协议规定在其协议违约金中加倍扣除并退还患者疗服务协议规定在其协议违约金中加倍扣除并退还患者。20第11页/共51页内容二内容二 单病种定额补助标准更新单病种定额补助标准更新新增神经外科科别，新增神经外科科别，脑出血手术治脑出血手术

7、治疗疗和五官科和五官科满口牙修复满口牙修复两个单病种。两个单病种。住院单病种费用定额及补助住院单病种费用定额及补助定额标准详见方案附件定额标准详见方案附件1：镇安县新农合住院单病种定镇安县新农合住院单病种定额补助标准额补助标准201102。第12页/共51页内容二 单病种定额补助标准更新附件1：镇安县新农合住院单病种定额补助标准201102节选第13页/共51页内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 肾脏透析治疗肾脏透析治疗，除了专用，除了专用病历、处方之外，还须使用专病历、处方之外，还须使用专用治疗登记册，县境外定点医用治疗登记册，县境外定点医疗机构除外。疗机构除外。第1

8、4页/共51页内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 补助标准提高：补助标准提高：类病种类病种,尿毒症三期肾透析尿毒症三期肾透析,补助标准为补助标准为200元元/次年封顶额次年封顶额2万元。万元。第15页/共51页内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 补助标准提高：补助标准提高：类病种类病种,恶性肿瘤放、化疗恶性肿瘤放、化疗,补助标准为补助标准为1000元元/次年封顶额次年封顶额6000元。元。第16页/共51页内容三内容三 非住院慢性病补偿新变更非住院慢性病补偿新变更 补助标准提高：补助标准提高：类病种类病种,白血病（包括血液病）白血病（包括血液病）

9、,补助标补助标准为准为8000元元/例例/年。年。第17页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 住院补偿、非住院慢性病补偿相加不能突破封顶线。第18页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 所有病种均以出院诊断为准。第19页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 参合住院患者同时患两种疾病，且均确诊为单病种的，定额较高的病种按标准执行，定额较低的病种按定额标准的50%执行。第20页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 绞窄性疝按肠梗阻的定额标准加疝修补术定额标准的50%执行。第21页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 肠梗阻合并肠坏死者按定额标准上浮20%执行，补助标准不变。第22页/

10、共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 扁桃腺摘除术行插管全麻术，县级医疗机构增加800元，补偿标准不变。第23页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 所有骨折病种均为闭合性，且为无大血管、神经损伤的骨折或在住院治疗期间未合并感染的开放性骨折。第24页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 所有骨折的费用定额中，均包括了普通不锈钢内固定材料的费用。第25页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 轻微脑出血、脑梗塞按高血压级标准执行。第26页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 鼻窦炎手术治疗费用定额包括了下鼻甲肥大、鼻息肉手术治疗费用。第27页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 住院单病

11、种定额补助以外的病种，均为非单病种，并受住院病种目录限制，住院病种目录外病种，确因病情需要住院治疗者，实行报批制度。第28页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策单病种单病种住院病种目录住院病种目录非单病种非单病种第29页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 少数单病种病例确因病情严重复杂、合并症、特殊体质等原因，住院时间较长、费用较大者，报县合疗办批准，按非单病种补偿。第30页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 单病种费用总额低于定额补偿标准者，按照非单病种补偿管理。第31页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 亚急性重症乙肝、慢性重症乙肝按非单病种管理。第32页/共51页内容四 需

12、深刻理解掌握的政策非单病种住院非单病种住院 手术患者手术费、麻醉费不超过陕西省医疗服务项目价格(试行)最高限价收费标准，另计入符合规定的费用。第33页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策非单病种住院非单病种住院 死亡病例、住院时间短或放弃治疗患者，符合规定的费用遵照补偿及免责范围规定内的实际费用计算，按照非单病种相关规定补偿。第34页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策县境外医疗机构就诊住院县境外医疗机构就诊住院 在省、市直通车定点医疗机构就诊，按相应的规定执行。第35页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策 县县境外境外医疗医疗机构机构省、市非定点医疗机构省、市非定点医疗机构省、市非直通

13、车定点医疗机构省、市非直通车定点医疗机构省、市直通车定点医疗机构省、市直通车定点医疗机构第36页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策补充规定补充规定 同一参合对象因同一病种再次享受住院补偿，必须间隔2周以上。第37页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 住院定点医疗机构负责对需要住院的参合患者进行参合身份确认。第38页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 定点医疗机构收治参合患者住院的，须由经治医生提出申请集体会诊，经会诊确需住院的，由经治医生开具住院证，告知患者到定点医疗机构合疗办办理相关手续；定点医疗机构合疗办进行参合身份确认登记后，在病历或其它资料上

14、加注“农合患者（）”（括弧内注明“单”、“非单”字样），告知住院科室和结算处。第39页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 属外伤的参合住院患者，由住院定点医疗机构合疗办和经治医生共同进行外伤责任认定。第40页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院管理住院管理 县境内所有定点医疗机构住院和非住院慢性病患者必须在入院48小时内网上登记。否则，相关补偿费用由医疗机构承担。第41页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 参合患者次均费用不高于全院住院患者次均费用。第42页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机

15、构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 县内二级医院对参合对象住院药品费用,不得超过总住院费用的45%，自费药品费用不得超过住院药品费用的10%；CT、核磁共振、彩超等大型检查阳性率达到同等级别医院国家规定标准。第43页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 县级医院次均住院费用年增长率必须控制在8%以内；其他定点医疗机构次均住院费用不得超过全市相应级别医院的平均住院费用。第44页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 参合患者平均住院日等指标须控制在本等级医院国家规定标准以内。

16、第45页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构费用控制指标住院定点医疗机构费用控制指标 县级定点医疗机构特殊超费病例数必须控制在当月新农合住院患者总人数的10%以内，超费金额必须控制在特殊病例规定总费用的30%以内。第46页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策住院定点医疗机构的确定与管理住院定点医疗机构的确定与管理定点医疗机构实行协议管理，并建立协议违约金制度。第47页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策违规责任违规责任 指使住院患者在住院费用之外购药品、器材的，一经查实，按所购金额如数退还，并按有关规定追究直接人员的责任。第48页/共51页内容四 需深刻理解掌握的政策违规责任违规责任 住院定点医疗机构的年实际补偿比未达到总体要求的，按相应比例扣拨违约金。第49页/共51页Your Business Company slogan in here第50页/共51页感谢您的观看！第51页/共51页