医学预防医学分析性研究.pptx

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1、引言描述性研究（现况研究）描述性研究（现况研究）与与分析性研究分析性研究（病例对照研究与队列研究）（病例对照研究与队列研究）是疾病病是疾病病因探索过程经常应用的一种因探索过程经常应用的一种观察性研究观察性研究。在进行疾病与病因的关系研究时，通常在进行疾病与病因的关系研究时，通常都是在都是在描述性研究描述性研究的基础上的基础上提出病因线提出病因线索或假设索或假设，然后再进行，然后再进行分析性流行病学分析性流行病学研究，以研究，以初步验证初步验证所提出的假设。分析所提出的假设。分析性流行病学的第一步先做性流行病学的第一步先做病例对照研究病例对照研究，对提出的假设进行初步的验证，并在此对提出的假设进

2、行初步的验证，并在此基础上进一步做基础上进一步做队列研究或实验研究（队列研究或实验研究（干预研究）干预研究）以求进一步验证假设。以求进一步验证假设。第1页/共77页第2页/共77页目的要求掌握：（1）病例对照的基本原理 （2）病例与对照的选择方法 （3）OR值的计算方法和意义熟悉：（1）病例对照研究的实施步骤 （2）资料来源于收集方法 （3）偏倚及其控制 （4）病例对照优缺点第3页/共77页 病例对照研究病例对照研究（case-control study)是选择一组患所研究疾病的病人与一组无是选择一组患所研究疾病的病人与一组无此此病的对照，调查其发病前对某个（些）因病的对照，调查其发病前对某个

3、（些）因素素的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水的暴露状况，比较两组中暴露率和暴露水平平的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的差异，以研究该疾病与这个（些）因素的的关系。关系。一、基本原理一、基本原理第4页/共77页病例对照研究的结构模式病例对照研究的结构模式第5页/共77页（一）本方法属于观察性研究方法；一）本方法属于观察性研究方法；（二）须设立不患所研究疾病的对照人群以作比较；（二）须设立不患所研究疾病的对照人群以作比较；（三）在疾病与暴露关系的探寻顺序上是（三）在疾病与暴露关系的探寻顺序上是:先确定病先确定病人，再追溯可能与疾病有关系的因素，即由人，再追溯可能与疾病有关系的因素，即由“果

4、果”到到 “因因”，但必须确认暴露是发生在疾病之前；，但必须确认暴露是发生在疾病之前；（四）本方法能判定暴露与疾病是否有关联，但不能（四）本方法能判定暴露与疾病是否有关联，但不能证明暴露与疾病的因果联系。证明暴露与疾病的因果联系。特征特征第6页/共77页二、研究实例二、研究实例 阴道腺阴道腺癌癌 美国波士顿美国波士顿美国波士顿美国波士顿VincentVincentVincentVincent纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生纪念医院妇产科医生HerbstHerbstHerbstHerbst在在在在19661966196619661969196919691969年收治年收治年

5、收治年收治7 7 7 7例阴道腺癌患者，例阴道腺癌患者，例阴道腺癌患者，例阴道腺癌患者，均为均为均为均为15151515岁岁岁岁22222222岁女青年。岁女青年。岁女青年。岁女青年。以往阴道腺癌的发病情况是：阴道癌只占所以往阴道腺癌的发病情况是：阴道癌只占所以往阴道腺癌的发病情况是：阴道癌只占所以往阴道腺癌的发病情况是：阴道癌只占所有女性生殖系统癌症的有女性生殖系统癌症的有女性生殖系统癌症的有女性生殖系统癌症的2 2 2 2，腺癌又只占全部阴道，腺癌又只占全部阴道，腺癌又只占全部阴道，腺癌又只占全部阴道癌的癌的癌的癌的5-105-105-105-10，且很少发生于，且很少发生于，且很少发生于

6、，且很少发生于50505050岁以下的妇女，而岁以下的妇女，而岁以下的妇女，而岁以下的妇女，而1966196619661966年以前该院从未发现过此种病人。年以前该院从未发现过此种病人。年以前该院从未发现过此种病人。年以前该院从未发现过此种病人。第7页/共77页调查员用标准调查表对病例、对照与她调查员用标准调查表对病例、对照与她调查员用标准调查表对病例、对照与她调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后们的母亲进行了调查，经统计学处理后们的母亲进行了调查，经统计学处理后们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表的主要结果见表的主要结果见表的主要结果见表1 1 1

7、 1。7 7 7 7例病人加上另一个例病人加上另一个例病人加上另一个例病人加上另一个医院的例阴道腺医院的例阴道腺医院的例阴道腺医院的例阴道腺癌患者作为病例组癌患者作为病例组癌患者作为病例组癌患者作为病例组每个病人配每个病人配每个病人配每个病人配4 4 4 4个对照，共个对照，共个对照，共个对照，共32323232个对照个对照个对照个对照对对 照照病病 例例第8页/共77页病人及配对对照者母亲的部分资料的摘要病人及配对对照者母亲的部分资料的摘要病人及配对对照者母亲的部分资料的摘要病人及配对对照者母亲的部分资料的摘要第9页/共77页研究结果研究结果第10页/共77页用用 途途广泛地探索疾病的可疑危

8、险因素；广泛地探索疾病的可疑危险因素；深入检验某个或某几个病因假说；深入检验某个或某几个病因假说；为进一步进行前瞻性研究提供明为进一步进行前瞻性研究提供明确病因线索。确病因线索。第11页/共77页三、研究步骤三、研究步骤第12页/共77页四、病例与对照的选择四、病例与对照的选择第13页/共77页第14页/共77页五、病例与对照的比较方法五、病例与对照的比较方法（一）、决定病例是否匹配及选用何种匹配形（一）、决定病例是否匹配及选用何种匹配形式式 匹配：匹配：研究中在安排病例和对照时，使这两研究中在安排病例和对照时，使这两类对象在某些特征或属性上尽可能一致起来。类对象在某些特征或属性上尽可能一致起

9、来。（二）、匹配类型（二）、匹配类型 1.1.病例对照不匹配：病例对照不匹配：成组比较法（成组比较法（group comparisongroup comparison）第15页/共77页2.2.病例与对照匹配病例与对照匹配（1 1）频数匹配：频数匹配：先选定一组病例人群，在选择对先选定一组病例人群，在选择对照人群组时，使所要求匹配的因素所占比例与病照人群组时，使所要求匹配的因素所占比例与病例人群保持一致。例人群保持一致。（2 2）个体匹配：）个体匹配：这是一种以病例或对照的个体为这是一种以病例或对照的个体为单位进行匹配的方法，即一个病例配以一个对照单位进行匹配的方法，即一个病例配以一个对照叫配

10、对，一个病例配以两个以上对照叫配比。叫配对，一个病例配以两个以上对照叫配比。第16页/共77页 六、资料的整理分析六、资料的整理分析 （一）（一）.资料的整理资料的整理 1 1、原始资料的重新核查、原始资料的重新核查 2 2、资料的或编码、输入计算机、资料的或编码、输入计算机第17页/共77页（二）（二）.资料的分析资料的分析1 1、描述性统计、描述性统计1.1.描述疾病的一般特征：目的是要了解一下均衡性描述疾病的一般特征：目的是要了解一下均衡性如何。如何。2.2.在成组匹配时，需要将所匹配的因素在两组中所在成组匹配时，需要将所匹配的因素在两组中所占比例作出描述，检查是否按设计要求的那样取得占

11、比例作出描述，检查是否按设计要求的那样取得了一致。了一致。2 2、推断性统计：、推断性统计：主要是分析暴露与疾病的关联强度，检主要是分析暴露与疾病的关联强度，检验假设。验假设。第18页/共77页 比较病例与对照对研究因子的暴露史有比较病例与对照对研究因子的暴露史有无无 显著差别（联系性）。显著差别（联系性）。估计暴露与疾病的联系强度。估计暴露与疾病的联系强度。第19页/共77页不匹配不分层资料（成组资料）的分不匹配不分层资料（成组资料）的分析析(1)(1)资料按每个因素分别整理成下面四格表形资料按每个因素分别整理成下面四格表形式式第20页/共77页(2)(2)资料分析资料分析第21页/共77页

12、成组资料分析成组资料分析 例：吸烟与肺癌的关系：例：吸烟与肺癌的关系：例：吸烟与肺癌的关系：例：吸烟与肺癌的关系：DollDoll和和Hill1950Hill1950年做了一个吸烟与肺癌关系的病例对照研究，他们在几年做了一个吸烟与肺癌关系的病例对照研究，他们在几所医院中选了所医院中选了709709个肺癌病人，又在这些医院中选了个肺癌病人，又在这些医院中选了709709个患与肺癌无关个患与肺癌无关的其他疾病病人。调查病例与对照过去的吸烟史。的其他疾病病人。调查病例与对照过去的吸烟史。第22页/共77页DollDoll和和HillHill吸烟与肺癌的关系研究结果吸烟与肺癌的关系研究结果 病例病例

13、对照对照合计合计暴露暴露有有 688 650 1338无无 21 59 80合计合计 709 709 1418 2=19.13OR=ad/bc=2.97c 第23页/共77页配对资料的分析配对资料的分析1 1 1 1：1 1 1 1配对资料，每一个配对的病例与对照配对资料，每一个配对的病例与对照配对资料，每一个配对的病例与对照配对资料，每一个配对的病例与对照一起调查，一起分析，称为一个对子。一起调查，一起分析，称为一个对子。一起调查，一起分析，称为一个对子。一起调查，一起分析，称为一个对子。一个对子中的病例与对照对于暴露因素可一个对子中的病例与对照对于暴露因素可一个对子中的病例与对照对于暴露因

14、素可一个对子中的病例与对照对于暴露因素可能出现四种情况：能出现四种情况：能出现四种情况：能出现四种情况：第24页/共77页Case-Control Study Case-Control Study（配对资料）配对资料）配对资料）配对资料）OR=b/ca+c b+d a+c+b+d a+c b+d a+c+b+d 对照对照对照对照病例病例病例病例 暴露暴露暴露暴露 非暴露非暴露非暴露非暴露a ab bc cd d 暴露暴露暴露暴露非暴露非暴露非暴露非暴露合计合计合计合计合计合计合计合计 a+b a+bc+dc+dcbc)(b22+-=c第25页/共77页例：口服避孕药与血栓关系 2=27.66O

15、R=57/13=4.4对照对照 病例病例 暴露暴露 非暴露非暴露1010571395 暴露暴露 非暴露非暴露total23152c 第26页/共77页优点优点样本小，获结果快，费用低；样本小，获结果快，费用低；可同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛选病因；可同时研究一种疾病与多种暴露的关系，筛选病因；特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择。特别适用于罕见病的研究，有时往往是罕见病病因研究的唯一选择。第27页/共77页缺点缺点不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因不适于研究人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量；为需要很大的样本量；选择研究对象时，难以避免选择偏倚；选

16、择研究对象时，难以避免选择偏倚；获得既往信息时，难以避免回忆偏倚；获得既往信息时，难以避免回忆偏倚；暴露与疾病的时间先后常难以判断，仅能算暴露与疾病的时间先后常难以判断，仅能算OROR值。值。第28页/共77页第29页/共77页目的要求掌握：（1）队列研究的基本原理、概念 （2）队列研究的三种类型 （3）对列研究资料中各种率的计算、暴露与疾病的关联分析熟悉：（1）队列研究的特点 （2）暴露因素的定性与定量 （3）研究对象的选择，暴露组与非暴露组的选择 （5）队列研究的优缺点第30页/共77页（一）队列：原意是指古罗马军团中的一个分队指有共同特征或共同经历一群人。一、概念出生队列（birth c

17、ohort）：特定时期内出生的一组人群。第31页/共77页固定队列固定队列 Fixed Cohort（同时进入、无失访和进入）研究开始研究结束出现结局未出现结局固定队列固定队列和和动态队列动态队列第32页/共77页动态队列动态队列 Dynamic Cohort（随时进入或退出）研究开始研究结束出现结局失访第33页/共77页（二）暴露：指接触过某种因素或具备某种特征。（三）危险因素：指能使疾病发病概率增加的因素。（四）保护因素：指能使疾病发病概率增加的因素。第34页/共77页（五）队列研究 选定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的某种疾病结局，比较两者疾病结局的差异，从而判定暴露因子与发

18、病或死亡有无因果关联及关联大小的一种观察研究方法。第35页/共77页二、基本原理暴露组非暴露组随访发病未发病发病未发病随访abcda/(a+b)c/(c+d)比较结论第36页/共77页1.属于观察法2.设立对照组3.观察方向由“因”及“果”4.能确证暴露与疾病的因果联系队列研究的特点队列研究的目的1.检验病因假设2.描述疾病的自然史3.评价疾病的预防效果第37页/共77页1.前瞻性队列研究2.历史性队列研究3.双向性队列研究三、队列研究的类型第38页/共77页第39页/共77页前瞻性队列研究Prospective Cohort Study 研究队列的确定是现在(concurrent)根据研究对

19、象现在暴露分组需要随访(follow-up)结局在将来某时刻出现第40页/共77页优点优点时间顺序增强病因推断可信度直接获得暴露与结局资料，结果可信缺点缺点花费大，时间长第41页/共77页应用条件应用条件明确地检验假设所研究疾病的发生率较高,一般不低于5明确规定暴露因素和结局变量可靠的测量手段足够的观察人群和暴露情况能完成随访的人群足够的人、财、物力第42页/共77页历史性队列研究 Historical(Retrospective)Cohort Study根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现第43页/共77页优点优点短期内完

20、成资料的收集和分析时间顺序仍是由因到果省时、省力、出结果快缺点缺点资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 第44页/共77页双向性队列研究（ambispecitive cohort study）也称混合性队列研究，即在回顾性研究队也称混合性队列研究，即在回顾性研究队列之后，继续进行一段时间的前瞻性队列研列之后，继续进行一段时间的前瞻性队列研究。究。该方法兼有上述两种方法的优点，在一定该方法兼有上述两种方法的优点，在一定程度上弥补了前两种方法的不足。在程度上弥补了前两种方法的不足。在实际种实际种常用常用。第45页

21、/共77页四、队列研究的设计与实施四、队列研究的设计与实施1.确定研究因素2.确定研究结局3.确定研究现场和研究人群4.确定队列大小5.资料收集与随访6.质量控制第46页/共77页1、确定研究因素研究因素：暴露因素、其它影响结局的因素 暴露因素 选择：建立在大量研究基础上。定义：测量：定性、定量 敏感、精确、简单、可靠的方法 询问、实验室测定、查阅记录 其它影响结局的因素第47页/共77页2、确定研究结局观察终点终止时间第48页/共77页3、确定研究现场和人群（1）研究现场有足够符合条件的研究对象领导重视、群众支持医疗条件较好，交通较便利发病率较高第49页/共77页（2 2）研究对象的选择）研

22、究对象的选择 选择研究对象的两种基本方式选择研究对象的两种基本方式（A A）按规定的暴露选择一组有暴露的人群，）按规定的暴露选择一组有暴露的人群，然后另外选择一组非暴露人群；这组非暴露然后另外选择一组非暴露人群；这组非暴露人群称为人群称为外对照组外对照组。（B B）选择一个暴露因素分布不均匀的人群，）选择一个暴露因素分布不均匀的人群，将其一分为二，即分成暴露组和非暴露组，将其一分为二，即分成暴露组和非暴露组，这个非暴露组叫这个非暴露组叫内对照组内对照组。第50页/共77页暴露人群的选择（1）职业人群（2）特殊暴露人群（3）一般人群（4）有组织的人群团体第51页/共77页（3 3）对照人群的选择

23、）对照人群的选择 应注意其与暴露人群的应注意其与暴露人群的可比性可比性（对照人群除（对照人群除未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或未暴露于所研究的因素外，其它各种因素或人群特征应尽可能与暴露人群相同）。人群特征应尽可能与暴露人群相同）。（1 1）内对照：在同一研究人群中，无暴露或）内对照：在同一研究人群中，无暴露或暴暴 露水平最低的人员。露水平最低的人员。（2 2）外对照：）外对照：（3 3）多重对照：）多重对照：第52页/共77页五、资料的收集五、资料的收集v基线资料v随访v资料收集第53页/共77页v基线(base-line)资料 随访研究对象之前，研究人员要获得有关研究对象的多种必要的

24、确实材料做为判断研究终点和分析比较的基础，这称为基线资料。第54页/共77页v随访(follow-up)随访对象、内容和方法观察终点观察终止时间随访间隔第55页/共77页v调查员选择v调查员培训v制定调查员手册v监督六、六、质量控制质量控制第56页/共77页（1）资料整理表（2）率的计算（累积发病率与发病密度）（3）效应估计七、资料的整理七、资料的整理第57页/共77页（1）一 资料整理表病例病例非病例非病例合计合计暴露组暴露组aba+b非暴露非暴露组组cdc+d合计合计a+cb+da+b+c+d暴露组发病率=a/(a+b)对照组发病率=c/(c+d)如果二者差异显著（u检验或者 ），并且无明

25、显偏倚，则暴露因素与疾病之间有可能存在因果关系第58页/共77页（2）率的计算v累积发病率累积发病率 v发病密度发病密度v标化死亡比标化死亡比第59页/共77页 变化范围 01 适用条件 样本大，人口稳定，整齐的资料累积发病率累积发病率(cumulative incidence)第60页/共77页发病密度发病密度(incidence density)变化范围 0 适用条件 观察时间长，人口不稳定，存在失访，资料不很整齐第61页/共77页人时的计算v精确法v近似法v寿命表法第62页/共77页1.以个体为单位计算暴露人年（精确法）第63页/共77页第64页/共77页第65页/共77页2.近似法（大

26、样本或不知道队员精确的进入、退出时间，精确度要求不高时）第66页/共77页3.寿命表法：大样本，精度要求高Lx=Ix+1/2(Nx-Dx-Wx)，Ix+1=Ix+Nx-Dx-Wx第67页/共77页 以参比人口死亡率作标准，算出观察人群的理论死亡数，再用实际死亡数与之比较得出。SMR大于1表示暴露人群的死亡率大于参比人群。标化死亡比标化死亡比(standardized mortality ratio,SMR)第68页/共77页8 8、效应估计效应估计v 相对危险度相对危险度v归因危险度归因危险度v归因危险度百分比归因危险度百分比v人群归因危险度人群归因危险度v人群归因危险度百分比人群归因危险度百

27、分比第69页/共77页相对危险度相对危险度RRRR（relative risk）意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍，反应了暴露与疾病的关联强度。Ie：暴露组率Io：非暴露组率第70页/共77页归因危险度归因危险度ARAR (Attributable risk)意义又称率差。暴露与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量。AR值越大，暴露因素消除后所减少的疾病数量越大 第71页/共77页归因危险度百分比归因危险度百分比 AR%意义：意义：暴露人群中由暴露因素引起的发病人数占全部发病或死亡百分比。（病因分值 EF）第72页/共77页人群归因危险度人群归因危险度 population att

28、ributable risk PAR 意义意义：全人群由于暴露而增加的发病全人群由于暴露而增加的发病率。率。PAR=ItI0 It：总人群率Io：非暴露组率第73页/共77页人群归因危险度百分比人群归因危险度百分比 PAR%（人群病因分值）意义：表示全人群中由于暴露（某因素）所致的发病率或死亡率占人群所有发病率或死亡率的百分比。第74页/共77页例：吸烟者肺癌年死亡率：Ie0.96 非吸烟者肺癌年死亡率：Io0.07 全人群肺癌年死亡率：It0.561.RR=Ie/Io 0.96/0.07=13.72.AR=Ie-Io 0.960.07=0.89 3.AR(Ie-Io)/Ie100%=(0.960.07)/0.96 =92.7%4.PARIt-Io=0.56 0.07 0.495.PAR%=(It-Io)/It100%(0.56 0.07)/0.56 =87.5%第75页/共77页第76页/共77页感谢您的观看！第77页/共77页