创伤骨科患者的VTE预防.pptx

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1、123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法第1页/共37页VTE是是继缺血缺血性心性心脏病和卒病和卒中之后位列第中之后位列第三的最常三的最常见的的心血管疾病心血管疾病据据统计，全美，全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超超过万例万例DVT预后后较差差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率年死亡率则高高达达31%10的院内的院内死亡是由死亡是由PE导致致VTE VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞（VTE）包括：）包括：-深静脉血

2、栓（深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.第2页/共37页肺栓塞肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉反流血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！第3页/共37页肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl

3、 J Med 2008;Anderson&Audet,深静脉血栓深静脉血栓(DVT)肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于DVT第4页/共37页VTE：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的70%的致死性的致死性PE死后才死后才能被发现能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1沉寂的杀手！沉寂的杀手

4、！第5页/共37页VTE的产生和形成与以下因素有关的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲静脉机能不全或静脉曲张张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）第6页/共37页创伤、骨折更易引发创伤、骨折更易引发VTEl创伤骨折及相应手术双重打击大面积组织损伤造成凝血

5、系统应激性改变骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞损伤血管壁涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面第7页/共37页多种骨折均可多种骨折均可导致致VTE发生率升高生率升高Eriksson BI，Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter，randomized，placebo-controlled，double blind study.Arch Intern Med;163(

6、11):1337-1342.第8页/共37页发生生DVT的的创伤患者中：患者中：下肢骨折患者比例超下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院天津医院创伤骨科骨科一一项研究，研究，547 例新例新鲜四肢骨折患四肢骨折患者中，者中，12.4%发生生DVT中中华骨科骨科杂志志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期Chin J Orth September 2007,Vo127,No9第9页/共37页THRTHR术后抗凝时限可延长至3535天Chest.2008;133:381S453S.2009年年NHMRC 澳大利亚住院患者澳大利亚住院患者VTE预防临床预防临床实践指南实践指

7、南推荐：推荐：u全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时全髋关节置换术患者，如无禁忌症，抗凝药物预防性治疗时间可延长至间可延长至35天天Clinical Practice Guideline For the Prevention of Venous Thromboembolism in Patients Admitted to Australian Hospitals.2009.第10页/共37页TAT、D-二聚体水平二聚体水平 在在髋关关节置置换术后后24小小时内，达到第一个高峰内，达到第一个高峰在在第第620天天达第二个峰达第二个峰值凝血瀑布激活凝血瀑布激活风险长达达5-6周，

8、周，VTE发生生风险持持续存在存在预防防35天，能天，能显著降低著降低这一高凝状一高凝状态D-二二聚聚体体（g/ml）TAT（g/ml）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）术后时间（天）Dahl OE,et al.Thromb Res 1995;80:299306.TAT：凝血：凝血酶-抗凝血抗凝血酶复合物复合物术后预防术后预防7天（天（N=5）术后预防术后预防35天天(N=7)THR患者术后高凝状态持续存在患者术后高凝状态持续存在第11页/共37页Arch Intern Med.1998;158:1525-1531.n=43,645VTE得到得到诊断的断的中位中位时间071421283

9、542495663707784 91天天0.00.51.01.52.02.53.0症状性静脉血栓栓塞事件症状性静脉血栓栓塞事件(%)2.8%THR2.1%TKRTHRTKR膝膝髋TKR后后VTE发生率生率稳定定时间 4周周THR:76%症状性症状性VTE 事件事件发生在出院后生在出院后TKR:47%症状性症状性VTE 事件事件发生在出院后生在出院后TKR：全膝关：全膝关节置置换THR后后VTE发生率生率稳定定时间 10周周THR：全：全髋关关节置置换髋关节置换术后髋关节置换术后VTE风险持续达风险持续达3个月个月第12页/共37页123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学

10、：创伤骨科患者应进指南循证医学：创伤骨科患者应进行行VTE预防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法第13页/共37页多国指南：多国指南：创伤是创伤是VTE重要的风险因素重要的风险因素1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会EAST第14页/共37页ACCP指南（指南（2008版）：版）：外科手术和创伤是外科手术和创伤是VTE的风险因素的风险因素外科手术外科手术创伤创伤（重大创伤或下肢骨折）（重大创伤或下肢骨折）2008第15页/共37页ACCP指南：指南：髋部骨折、重度创伤可髋部骨折、重度创伤可导致导致VTE发生率高达发生率高达80%Chest

11、.2008;133:381S453S.高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病史、肿瘤、高凝状态病史、肿瘤、高凝状态)的大手术。的大手术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；的大手术；髋膝关节置换术，髋膝关节置换术，髋部骨折手术髋部骨折手术，重重度创伤度创伤，脊髓损伤脊髓损伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以内以内)，无其他危险因素，长期卧床。，无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；4060岁，岁，无危险因素的非大手

12、术；年龄无危险因素的非大手术；年龄40岁，岁，无危险因素的大手术。无危险因素的大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致，致命性命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状性，症状性PE 0.2，致命性，致命性PE0.01。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性PE1-2，致命性致命性PE 0.1-0.4。外科患外科患者者VTE危险分危险分级级第16

13、页/共37页中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者骨科手术患者VTE危险分级危险分级中中华骨科骨科杂志志 2009;29(6):602-604.第17页/共37页循证医学：循证医学：创伤患者创伤患者VTE相关风险因素分析相关风险因素分析美国一项研究调美国一项研究调查查36个州的个州的268家家创伤中心超过创伤中心超过73万例创伤患者资万例创伤患者资料，分析创伤患料，分析创伤患者的者的VTE的风险的风险因素因素90%创伤创伤VTE患者均具备至少一项以上患者均具备至少一项以上VTE风险因素风险因素Frederick A，et al.Am.J.Hemat

14、ol.82:777782,2007.第18页/共37页ACCP指南推荐创伤患者预防指南推荐创伤患者预防VTE有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防Chest.2008;133:381S453S.第19页/共37页指南不推荐单独使用物理预防预防骨科大手术深静脉血栓形成指南（草案）推荐：u不建议单独使用物理预防措施u单独应用物理预防措施适用于有合并凝血异常疾病、有高危出血风险患者中华骨科杂志2007;27(10):790-792第20页/共37页123创伤骨科患者创伤骨科患者VTE发生率高发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应指南循证医学：创伤骨科患者应进行进行VTE预

15、防预防创伤骨科患者静脉血栓的预防方法创伤骨科患者静脉血栓的预防方法第21页/共37页指南：VTE 预防方法药物预防药物预防第22页/共37页药物类型药物类型给药途径给药途径 Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.注射时疼痛且不注射时疼痛且不方便方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导能引起肝素诱导的血小板减少症的血小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致长期应用有导致骨质疏松的风险骨质疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高与许多药物、与许多药物、食物之间存在食物之间存

16、在相互作用相互作用注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便能引起肝素诱能引起肝素诱导的血小板减少导的血小板减少症症长期应用有导长期应用有导致骨质疏松的风致骨质疏松的风险险长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林注射时疼痛且注射时疼痛且不方便不方便长期抗凝治疗长期抗凝治疗者需换用华法林者需换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性1930s1930s1980s1980s1950s1950s20022002作用靶点作用靶点 直接直接Xa因子因子抑制剂抑制剂口服口服XaXa2008诸多临床使用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需

17、要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂第23页/共37页利伐沙班:第一个口服直接Xa因子抑制剂u商品名：拜瑞妥商品名：拜瑞妥u通过直接抑制通过直接抑制Xa因子，抑制凝血酶因子，抑制凝血酶 的产生和血栓形成的产生和血栓形成u口服，一天一次口服，一天一次u无需监测无需监测u固定剂量固定剂量u起效迅速起效迅速(给药后给药后2-4小时达峰小时达峰)u生物利用度高（生物利用度高（10mg，接近，接近100）u不受食物影响不受食物影响u与其它药物相互作用少与其它药物相互作用少第24页/共37页Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008.Kakkar AK et al.Lancet

18、 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.RECORD1、2、3同步同步发表在表在新英格新英格兰医学医学杂志志和和柳叶刀柳叶刀上上RECORD 4于于2009年年5月月发表在表在柳叶刀柳叶刀上上第25页/共37页拜瑞妥显著降低症状性VTE及全因死亡的发生率Eriksson B,et al.J Bone Joint Surg Br.2009;91(5):636644.（1-3汇集分析）汇集分析）00.511.521.3%0.5%症状性症状性VTE和全因死亡和全因死亡发生率生率(%)依诺肝素利伐沙班P0.001相相对风险下降下降 62%拜瑞妥比依诺肝素显著降低

19、症状性VTE及全因死亡发生率达62%对利伐沙班的对利伐沙班的3项项III期临床研究进行汇总分析，纳入期临床研究进行汇总分析，纳入9581例例THR/TKR后患者，比较利伐沙班后患者，比较利伐沙班与依诺肝素对治疗期间症状性与依诺肝素对治疗期间症状性VTE和全因死亡发生率及出血事件的影响和全因死亡发生率及出血事件的影响第26页/共37页众多循证一致证实拜瑞妥疗效始终优于依诺肝素Eriksson BI et al.N Engl J Med 2008;358:276575;Kakkar AK et al.Lancet 2008;372:319;Lassen MR et al.N Engl J Med

20、2008;358:277686;Turpie AGG et al,Lancet 2009,373,1673-1680;Beyer-Westendorf J,et al.Thromb Haemost.2012 Nov 29;109(1).第27页/共37页德国注册登记研究拜瑞妥大出血发生率显著低于低分子肝素ORTHO-TEP研究Beyer-Westendorf J,et al.Thromb Haemost.2012 Nov 29;109(1).Epub ahead of print大出血事件*大出血：导致再次手术或死亡的显性出血，关键部位出血，或者至少需要输注两个单位的浓缩红细胞P0.001相对

21、风险下降相对风险下降 59%低分子肝素利伐沙班2012年德国回顾性队列研究，纳入年德国回顾性队列研究，纳入2538例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子例髋、膝关节置换术后患者，采用利伐沙班或低分子肝素预防肝素预防VTE第28页/共37页创伤骨折病人VTE 的预防出血预防出血第29页/共37页对于每一位VTE患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用VTE院内：院内：61620.74 元元院外：院外：45481.24 元元复发复发VTE：6528.37 元元远期并发症远期并发症PTS：12969.75 元元/年年CTEPH：74432.05 元元

22、/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3 元元/日日第30页/共37页不预防 vs.vs.药物预防？孰轻孰重？孰轻孰重？抗凝药物预防抗凝药物预防VTEVTE的获益远大于其出血风险的获益远大于其出血风险!不预防不预防发生发生DVTDVT发生致死性发生致死性PEPEDVTDVT远期并发症的风险增加远期并发症的风险增加 死亡死亡医疗纠纷医疗纠纷巨额医疗费用巨额医疗费用患者生活质量严重下降患者生活质量严重下降药物预防药物预防VTEVTE的发生率大大下降的发生率大大下降DVTDVT的远期的远期VTEVTE的发生率大大下降的发生率大大下降DVTDVT的远期并发症风险大大下降的远期并发症风险大大下降可能会

23、发生出血可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流以皮下瘀斑和引流量增加最为多见量增加最为多见)并发症风险大大下降并发症风险大大下降可能会发生出血可能会发生出血(以皮下瘀斑和引流以皮下瘀斑和引流量增加最为多见量增加最为多见)综合管理，减少或避免出血综合管理，减少或避免出血对出血进行对症处理或不处理（轻对出血进行对症处理或不处理（轻症）症）暂停抗凝药物的使用暂停抗凝药物的使用避免了医疗纠纷避免了医疗纠纷第31页/共37页 结 论u利伐沙班预防术后VTE疗效显著优于依诺肝素u出血发生率非常低，安全性与依诺肝素相当中国亚组研究结果与总体研究结果一致RECORD研究证明：研究证明：第32页/共37页u中国骨科大手术后VTE的发生率与西方国家接近u中国骨科大手术后VTE预防不足足疗程的抗凝药物预防非常重要u利伐沙班可能成为骨科大手术后VTE预防的理想选择疗效显著优于依诺肝素出血发生率低，安全性和依诺肝素相当口服，使用方便，提高患者出院后的治疗依从性 小小 结结第33页/共37页Thank you!第35页/共37页第36页/共37页感谢您的观看！第37页/共37页