医学专题一CRBSI(导管相关性感染)零容忍.pptx

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1、导管(dogun)相关血流感染的零容忍第一页，共六十二页。零容忍，顾名思义就是零度容忍，不能容忍。“零容忍”口号作为言简意赅的流行语，被人们用于更多的行业和领域(ln y)，“零容忍”政策也日益成为人们关注和讨论的热点 百度(bi d)一下第二页，共六十二页。2007年6月美国第34届感染控制年会(APIC)提出新的理念，要求对医院感染“零宽容”(zerotolerance)（1）感控目的是降低危险因素，减少发病（2）没有干预（新技术、新方法、新流程(lichng)），就没有改变（3）科学的感控方法：循证感控第三页，共六十二页。2023/4/16Dr.HUBijie4零感染零感染(gnrn)(

2、gnrn)是什么样子的？是什么样子的？0 Deep Sternal CABG SSI in 24 months!What Does Zero Look Like?第四页，共六十二页。导管(dogun)相关性血流感染-CLABSI后果严重而又可预防的感染定义 患者在留置中央导管期间或拔出中央导管48小时内发生(fshng)的原发性血流感染，且与其他部位存在的感染无关。（2008年启用）计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管相关性感染数CLABSI=-X1000 感染感染(gnrn)(gnrn)例数例数 中中心静脉导管留置日心静脉导管留置日第五页，共六十二页。美国CDC2006-2007年CL

3、ABSI病原(bngyun)谱分布病原菌病原菌数量数量所占比例（所占比例（%）凝固酶阴性葡萄球菌390034.1金黄色葡萄球菌11279.9粪肠球菌6275.5屎肠球菌9428.2其它肠球菌2652.3白色念珠菌6735.9其它念珠菌6695.9大肠埃希菌3102.7铜绿假单胞菌3573.1肺炎克雷伯菌5634.9阴沟肠杆菌4433.9鲍曼不动杆菌2522.2产酸克雷伯菌990.9其它120110.5合计11428100.0第六页，共六十二页。7造成(zo chn)CLABSI的污染源置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径通过接触手、污染的液体或

4、设备(shbi)导致导管或导管接口直接被污染；某些较少见的情况下，其他部位的感染可能(knng)经血液播散至导管由于输入污染的液体导致CRBSI第七页，共六十二页。导管相关性血流感染(gnrn)的现状（USA）美国疾病控制中心报告近300家医院提供的危重(wi zhng)患者数据显示：在ICU每1000个导管日中平均出现5.3个CRBSI病例，一年为80,000患者。死亡率从 0到 35%,取决于疾病的严重程度评估所有的医院 每年250,000个CRBSI患者评估全部卫生保健体系每年500,000个CRBSI患者其中，死亡率为12-25%第八页，共六十二页。高中低收入国家(guji)成人ICU

5、患者CLABSI发病密度（WHO）数据来源数据来源例例/千插管日（千插管日（95%CI）美国NHSN(2006-2008)2.1德国KISS（2004-2008）1.3系统评价/高收入国家（1995-2010）3.5（2.8-4.1）INICC/25个发展中国家（2003-2008）7.4系统评价/包括中国在内的中低收入国家（1995-2010）12.2（10.5-13.9）第九页，共六十二页。疾病(jbng)负担增加住院日欧洲：延长住院日4-14日增加医疗费用美国每例CLABSI增加医院成本3.6万美元欧洲：每例42-13030欧元美国每年损失90.6亿美元英国(yn u)5300万欧元法国

6、13000万欧元第十页，共六十二页。导管相关性血流感染是最常见(chn jin)的ICU相关性感染之一，也是临床上导致重症病患死亡的最主要原因之一。第十一页，共六十二页。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院(yyun)感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用将不再支付给医院相关费用1.1.手术留下异物手术留下异物2.2.空气栓塞空气栓塞3.3.配血不合配血不合4.4.插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.5.褥疮褥

7、疮6.6.血管内导管相关感染血管内导管相关感染7.7.手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔(zngg)(zngg)炎炎8.8.医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响伤，烧伤，其他外源性的影响第十二页，共六十二页。医院感染医院感染(gnrn)(gnrn)零发病，是天方夜谭？零发病，是天方夜谭？相当多的医院感染相当多的医院感染(gnrn)(gnrn)是可以预防的，至少是可以预防的，至少5075的导管相关血流感染的导管相关血流感染（CLABSI）50的呼吸机相关肺炎（的呼吸机相关肺炎（VAP）50

8、的手术部位感染（的手术部位感染（SSI）6090的的MRSA引起的感染引起的感染。第十三页，共六十二页。39 month period 237 cath.-rel.bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance=$2.5-4 x 106第十四页，共六十二页。第十五页，共六十二页。第十六页，共六十二页。如何如何(rh)(rh)干预？干预？第十七页，共六十二页。第十八页，共六十二页。预防(yfng)方法一般一般预防方法：防方法：教育培教育培训手手卫生生无菌技无菌技术尽早拔管尽早拔

9、管置管前：置管前：置管部位的置管部位的选择最大无菌屏障最大无菌屏障皮肤消毒皮肤消毒剂超声引超声引导导管腔数、接管腔数、接头置管后：置管后：穿刺点敷料穿刺点敷料输液管路和接液管路和接头的更的更换更更换导管的管的问题抗菌抗菌药膏膏压力力监测特殊方法：特殊方法：抗菌抗菌导管管抗感染敷料抗感染敷料抗菌抗菌药物封管物封管第十九页，共六十二页。2011年美国(miu)CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle植入植入 bundles导管插入核查表导管插入核查表手卫生手卫生穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉最大屏障保护最大屏障保护(boh)(boh)洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤维护维护 bundl

10、ebundle 擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，酒精或酒精，15m）使用抗菌导管使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管抗菌剂封管 洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心立即拔出不需要的中心(zhngxn)(zhngxn)静脉导管静脉导管第二十页，共六十二页。教育、培训(pixn)和人员配置教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确(zhngqu)操作、以及血管内导管相关感染的正确(zhngqu)预防措施。(IA类)对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。(IA类)只有接受培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维

11、护的人员从事本操作。(IA类)确保ICU护理人员的数量。(IB类)第二十一页，共六十二页。手卫生(wishng)在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作(cozu)。（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）第二十二页，共六十二页。手卫生(wishng)降低CLABSI的循证依据Pessoa等，儿童医院，依从性42%至55%，CLABSI由22%降至12%Zingg

12、等，5个ICU，依从性59%至65%，正确率22%至42.6%，CLABSI由3.9例/千导管日降至1.0例/千导管日Larson等，40个医院，推行手卫生(wishng)指南前后，CLABSI由5.54例/千导管日降至4.76例/千导管日Pessoa,Pediatrics,2007,120(2):e382-390.ZinggW,etal.CritCareMed,2009,37(7):2167-2173.LarsonEL,etal.AmJInfectControl,2007,35(10):666-675第二十三页，共六十二页。第二十四页，共六十二页。第二十五页，共六十二页。第二十六页，共六十二

13、页。容易(rngy)(rngy)产生遗漏手掌(shuzhng)(shuzhng)手背(shubi)(shubi)手手卫生生第二十七页，共六十二页。手卫生(hand hygiene)：洗手(x shu)/手消毒/外科手消毒的总称洗手(handwashing)：用普通肥皂/液或抗菌皂液和流动水洗手，仅能去除手部污垢,碎屑和部分致病菌卫生手消毒(hand antisepsis)：用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程外科手消毒(surgical hand antisepsis)：外科洗手+手消毒，消除或杀灭暂居菌和减少常居菌学会学会(xuhu)(xuhu)洗手洗手 第二十八页，共六十二页。第

14、二十九页，共六十二页。注意事项注意事项手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、手上有可见的污垢、被蛋白质类物质污染、被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或被血液或其它体液污染、暴露于可疑的或已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应已知的芽胞微生物的环境中以及如厕后应使用肥皂及清水洗手使用肥皂及清水洗手戒指戒指(ji zhi)(ji zhi)、长指甲和人工指甲会影响手卫生、长指甲和人工指甲会影响手卫生的效果的效果不能戴着手套使用速干手消毒液不能戴着手套使用速干手消毒液第三十页，共六十二页。最大无菌屏障(pngzhng)最大无菌铺巾无菌衣口罩帽子(mo zi)手套第三十一页，共六十二页。MSB的循证证据(

15、zhngj)-RCT（1）Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238研究对象为门诊肿瘤患者所有患者随访(su fn)至插管后3个月或拔管MSB组 176例 vs.常规对照组167例（无菌手套、小无菌巾）基础疾病、免疫抑制状况、治疗干预和导管相关感染危险因素(插管时间、插管部位、导管腔数、插管难度以及拔管原因)均具有可比性第三十二页，共六十二页。Raad II,et al.Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-238第三十三页，共六十二页。n非非MSB组组67%导管相导管相关感染关感染(gnrn)(gnrn)发生在插发生在插管后管后2个月内，个月内，MSB组组则只有则只有25%,P15m）。非MSB组67%导管相关感染发生在插管后2个月内，MSB组则只有25%,P0.01,F精确检验。每例MSB节约167美元，每年(minin)节约117万美元。隧道式或植入式CVC置管部位更换透明敷料的频率不应超过每周一次（敷料有明显污垢或者松弛时例外），直到置管部伤口愈合第六十二页，共六十二页。