有机磷中毒护理查房幻灯片.ppt

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1、有机磷中毒护理查房第1页，共29页，编辑于2022年，星期六病史介绍患者*，男73岁,农民，已婚，以“阿维-三唑磷、灭鼠药中毒半小时”收入我科。2月9日于10点被家人发现自服“阿维-三唑磷、灭鼠药中毒半小时”。10:26由“120”转入，昏迷、流涎，全身大汗，四肢湿冷，测脉搏90次/分，脉搏氧82%，双侧瞳孔1.5mm，对光反应均灵敏。入院后立即清水洗胃，予遵医嘱予禁食、吸氧、心电监护，开放静脉通道，予解毒(阿托品,解磷定）,护胃、保肝、利尿、能量等治疗，予温水擦拭全身，更换干净衣裤。4/12/2023第2页，共29页，编辑于2022年，星期六病史介绍2月9日10:30 遵医嘱予清水洗胃，洗至

2、无色无味，澄清为止，脉搏氧75%，辅助呼吸，胃肠减压。2月10日病情好转，生命体征平稳，撤机保留气管插管，给予气管插管内吸氧，次日拔除气管插管。2月13日11：00患者再次出现呼吸困难，脉搏氧75%，再次给予气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。2月14日病情危重转 ICU，2月15日08时呼吸恢复良好，上午停用呼吸机，给予气管插管内吸氧。2月16日上午10点转急诊科。12点拔除气管插管，患者神志清醒，生命体征平稳，流质饮食，保留导尿。2月18日患者神志清醒，生命体征平稳，遵医嘱停病危、心电监护、停胃肠减压并拔出胃管，停禁食改流质。患者转急诊病区治疗。2月23日患者出院。4/12/2023第3页，共2

3、9页，编辑于2022年，星期六实验室检查02-09 02-09 急查胆碱酯酶1068.9u/L，02-10 胆碱酯酶 73u/L02-12 胆碱酯酶 215.9u/L02-14 胆碱酯酶 357.3u/L02-16：胆碱酯酶 724.9u/L，血气分析PH值7.560，二氧化碳分压37.0mmHg,02-18 复查胆碱酯酶1408 u/L.4/12/2023第4页，共29页，编辑于2022年，星期六病情介绍 患者患者*，男，男，73岁，因自服岁，因自服“阿维阿维-三唑磷灭鼠药中毒半三唑磷灭鼠药中毒半小时小时”，入院于，入院于10:26，入院时神志不清，唤之无反应，口吐白沫，入院时神志不清，唤之

4、无反应，口吐白沫，全身出汗，双瞳孔全身出汗，双瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，口唇紫绀，流涎，两，对光反射迟钝，口唇紫绀，流涎，两肺大量湿罗音，四肢湿冷，测肺大量湿罗音，四肢湿冷，测T:36.0 P：90次次/分分 R：27次次/分，分，BP：125/92mmHg脉搏氧脉搏氧75%，立即予，立即予“清水洗胃，洗至澄清无清水洗胃，洗至澄清无味，拔管，保持头偏向一侧。给予清水擦洗全身皮肤及毛发，味，拔管，保持头偏向一侧。给予清水擦洗全身皮肤及毛发，给予心电监护、吸氧、阿托品、碘解磷定给予心电监护、吸氧、阿托品、碘解磷定”等抢救治疗等抢救治疗,予胃予胃肠减压，呼吸机辅助呼吸。肠减压，呼吸机辅助呼吸。4

5、/12/2023第5页，共29页，编辑于2022年，星期六护理问题0 02 2.0.09 9 1111:0:00 0 意识障碍意识障碍 与有机磷中毒、缺氧导致中枢神经系统抑制有关。与有机磷中毒、缺氧导致中枢神经系统抑制有关。0 02 2.0.09 9 1111:0:00 0 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与有机磷中毒、分泌物增多、意识障碍有与有机磷中毒、分泌物增多、意识障碍有关关0 02 2.10 0810 08:0:00 0 体液不足：与有机磷农药中毒致严重呕吐、腹泻有关体液不足：与有机磷农药中毒致严重呕吐、腹泻有关0 02 2.0.09 9 1111:0:00 0 通气功能障碍通气功能障碍

6、 与有机磷中毒、使用呼吸机有关与有机磷中毒、使用呼吸机有关0 02 2.0.09 9 1111:0:00 0 有受伤的危险有受伤的危险 与意识障碍，应用阿托品有关。与意识障碍，应用阿托品有关。0 02 2.10 0810 08:0:00 0 便秘便秘 与禁食、卧床有关与禁食、卧床有关0 02 2.09 1409 14:0:00 0 引流效能降低的可能：与胃肠减压有关引流效能降低的可能：与胃肠减压有关0 02 2.0.09 9 1111:0:00 0 潜在并发症：与有机磷农药中毒有关潜在并发症：与有机磷农药中毒有关0 02 2.0.09 9 1111:0:00 0 焦虑、恐惧焦虑、恐惧4/12/

7、2023第6页，共29页，编辑于2022年，星期六02.09 11:00清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物增多有关目标：保持患者呼吸道通畅措施：(1)将患者头偏向一侧，及时清除呕吐物及痰液，避免误吸，如吸痰等护理操作。(2)保持室内舒适洁净的环境，室温维持在18-20 湿度维持60-80%(3)反复予阿托品静脉推注，抑制腺体分泌。(4)定时协助翻身、拍背。(5)遵医嘱予抗感染治疗。02.10 08:00评价：能够有效的帮助患者清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。4/12/2023第7页，共29页，编辑于2022年，星期六 02.09 11:00体液不足：与有机磷农药致严重呕吐 禁食有

8、关目标：能够维持水电解质平衡。措施：监测血电解质。遵医嘱静脉补液,每日2000ml以上。准确记录24小时尿量，观察皮肤弹性。根据病人病情可先予温冷流质饮食，如无恶心、呕吐，再予半流，直至普食。鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入。（4）保持进食环境清洁，无异味，减少恶心刺激02.16 08:00评价:患者未发生电解质紊乱。4/12/2023第8页，共29页，编辑于2022年，星期六02.09 11:00 通气功能障碍 与有机磷中毒、使用呼吸机有关目标：密切观察患者呼吸情况，保证安全措施：通气功能障碍的护理措施：1.呼吸机辅助呼吸，根据病情和血气分析调整呼吸机有关参数，2.严密观察呼吸

9、频率、潮气量、分钟通气量及Spo2监测。评价：02.16 08:00 患者呼吸机期间未发生异常4/12/2023第9页，共29页，编辑于2022年，星期六 02.09 11:00有受伤的可能：与患者烦躁有关目标：密切观察患者烦躁情况及时发现，保证安全措施：(1)评估患者烦躁的程度与相关因素，做好安全护理 (2)使用保护床档，床尾挂“防坠床”标识。(3)遵医嘱予以约束带保护约束四肢，并注意约束带的使用事项，松紧适宜，每两小时放松一次，并向家属解释说明，以取得理解与配合。(4)必要时遵医嘱予以镇静剂。02.22 08:00评价：患者住院期间未发生坠床、受伤等现象4/12/2023第10页，共29页

10、，编辑于2022年，星期六02.09 11:00有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床有关目标：保持患者皮肤完整措施：1、每2h翻身扣背;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣 屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。2月18日评价：病人皮肤完整无破损4/12/2023第11页，共29页，编辑于2022年，星期六02.09 11:00 引流效能降低的可能：与胃肠减压有关目标：病人胃肠减压期间能维持有效引流。措施：(1)向病人及家属解释胃肠减压的意义及注意事项，取得配合，烦躁时适当约束

11、，以防躁动拔出胃肠减压管。(2)检查负压引流袋是否通畅，有无漏气。(3)妥善固定引流管，防止滑脱扭曲受压。(4)每日更换负压引流袋，更换引流袋注意防止引流液逆流。(5)保持引流管通畅,观察引流液色量性状。(6)每日口腔护理1-2次，注意有无口腔炎症及感染现象。,02.14 09:30 评价:患者胃肠减压期间能维持有效引流。4/12/2023第12页，共29页，编辑于2022年，星期六02.09 11:10潜在并发症：与有机磷农药中毒有关目标：住院期间，严密观察病情，防止中毒后反跳、迟发型多发性神经病病、中间综合症等潜在并发症发生。措施：严密观察病人的生命体征，观察神志瞳孔的变化，监测血电解质。

12、发现以下情况及时做好配合抢救的工作。（1）若病人感觉趾端发麻、疼痛，脚不能着地，手不能触物，提示发生迟发性多发性神经病。（2）若病人抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕中间综合征。（3）若病人在数日至一周内突然发生昏迷，甚至发生肺水肿或突然死亡，应考虑是否发生中毒后反跳。及时了解全血胆碱脂酶化验结果，及动脉血氧分压变化，记出入量及做好病情记录。02.23 08:00评价：患者住院期间为发生潜在并发症。4/12/2023第13页，共29页，编辑于2022年，星期六02.11 08:30恐惧、焦虑目标：消除患者心理障碍，积极配合治疗。措

13、施(1)了解中毒的具体原因，认真做好患者和家属的思想工作，做好心理疏导，耐心开导启发，使患者消除自杀念头，树立生活信心积极配合治疗。(2)向患者家属说明药物治疗同时可能引起的副作用，使其配合。(3)患者治疗期间，病房内各种机器及自身病情危重而使氛围紧张使其产生烈的复杂恐惧心理，解释治疗的重要性，树立战胜疾病的信心，尽可能创造舒适环境，保证其充分休息。(4)讲解治疗成功的案例，树立信心，从而增加对医护人员的信赖感，稳定情绪，配合治疗。(5)主动关心病人，耐心回答病人及家属的问题。(7)留一家属24小时陪伴身边，提供情感支持。02.17 08:16评价：患者情绪稳定，生命体征平稳，积极配合治疗。患

14、者心理状况可，无焦虑及恐惧。4/12/2023第14页，共29页，编辑于2022年，星期六该患者2月16日由ICU转入我科室，下边请责任护士*对患者进行护理查体及病情交接4/12/2023第15页，共29页，编辑于2022年，星期六 患者*，男，73岁,于2月16日上午10点从ICU转入急诊治疗，腕带核对无误。查体：T:36.9 P：72次/分 R：18次/分，BP：130/72mmHg，神志清，精神一般，查体合作，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射存在，气管插管在位畅，导管尖端至门齿距离22cm。静脉输液畅，穿刺处皮肤无红肿无渗液。保留导尿在位通畅，皮肤干燥完整。16日12：30给予气

15、管插管拔除，给面罩氧气吸入，心电监护监测生命体征。患者生化全套示谷丙转氨酶394U/L，谷草转氨酶401U/L，总蛋白40.9g/L，白蛋白26.6g/L。咳较多白粘痰，声音嘶哑，咽部不适，咽后壁见出血斑，轻度红肿。哌拉西林他唑巴坦纳、维可莱等药物对症治疗，给予人血白蛋白静脉输入。4/12/2023第16页，共29页，编辑于2022年，星期六护理问题根据患者目前病情，提出以下护理诊断：1）焦虑与恐惧：与害怕病情再次恶化，担心预后有关。2）肺部感染：与误吸及呼吸机相关肺炎有关。3）声音嘶哑：与气管插管，洗胃插管刺激有关。4）便秘：与胃肠道功能紊乱，长期卧床有关4/12/2023第17页，共29页

16、，编辑于2022年，星期六护理措施1）焦虑与恐惧的护理措施：了解患者喝药的动机，根据其文化层次给相应的心理疏导及心理安慰，多与病人沟通，让其说出心理的想法，有困难给予解决。帮助病人增强自信心，战胜疾病和对未来生活的美好憧憬。2）肺部感染的护理措施：给予患者半卧位，每天给予扣背3-4次，多饮水，指导有效咳嗽，促进痰液的排出。调节室温18-20湿度50%-60%,室内保持整洁，每日开窗通风2次。3）声音嘶哑的护理措施：多饮水，尽量少说话。4）便秘护理措施：指导予环形腹部按摩，促进肠蠕动，适当粗纤维饮食保持大便通畅。4/12/2023第18页，共29页，编辑于2022年，星期六提问：问题（一）该患者

17、目前存在首优护理问题是什么？应采取相应护理措施？4/12/2023第19页，共29页，编辑于2022年，星期六患者首优的护理问题：心理问题，患者自杀动机未消除护理措施：1）全面评估患者，对存在自杀倾向，有心理障碍，给予心理疏导，做好家属与患者的沟通，24小时陪护2）医护人员应尽量作好患者不良情绪的疏导和自杀的不良事件的防范工作，加强患者看护和重点交接班，加强药物、门、窗、病床等的安全管理，不让患者留有锐器、绳索等可能致伤的物品3）严格做好交接班，掌握患者心理状态4）巡视病房护士要认真，对特殊患者发现心理和行为异常要及时与家属沟通，必要时向医生汇报4/12/2023第20页，共29页，编辑于20

18、22年，星期六提问：问题（二）有机磷农药中毒24小时后患者神志清，应该有哪些护理观察要点？4/12/2023第21页，共29页，编辑于2022年，星期六有机磷农药中毒24小时后患者神志清，应该有哪些护理观察要点中毒后反跳的观察：严密观察患者的神志、瞳孔、生命体征、血氧饱和度及面色、皮肤等情况。当患者再次出现意识由清醒转为模糊、瞳孔由大变小、皮肤潮湿、呼吸困难、肺部啰音等有机磷农药中毒临床症状时，应立即通知医生采取相应措施。中间综合征的观察：当患者出现乏力、持物困难、睁眼困难、吞咽及发音障碍、胸闷、呼吸频率及形态改变。口唇发绀、血氧饱和度下降等临床症状时，及时通知医生，同时准备气管插管、呼吸机、

19、吸引器等急救器械，当出现呼吸浅表或停止时，立即予气管插管，实施机械通气鼓励患者早期进食，严密观察有无呕吐、黑便等消化道出血症状并发症的观察：急性胰腺炎、中毒性心肌炎遵医嘱合理用药，观察药物疗效。4/12/2023第22页，共29页，编辑于2022年，星期六提问：问题（三）有机磷中毒的分级4/12/2023第23页，共29页，编辑于2022年，星期六有机磷中毒的分级轻度中毒：头晕、头痛、恶心呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小等，血胆碱酯酶活性为70-50中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小，轻度呼吸困难呢、流延、腹痛腹泻意识清楚或模糊，血胆碱酯酶活性为50-30重度中毒：

20、除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿、大小便失禁血胆碱酯酶活性为为30以下4/12/2023第24页，共29页，编辑于2022年，星期六提问：问题（四）该患者给予气管插管，呼吸机辅助呼吸护士应该采取哪些的护理措施？4/12/2023第25页，共29页，编辑于2022年，星期六 该患者给予气管插管，呼吸机辅助呼吸护士应该采取的护理措施1、床边备用简易呼吸器，吸氧器、吸痰装置2、气管插管护理：双重固定，每日更换固定胶布和寸带，防止意外托管，班班交接插管深度，班班检测气囊压力，准确记录插管深度。3、检测并记录呼吸机各参数，合理设置报警限，及时正确处理呼吸机报警4、严密观察生命体征、血氧

21、饱和度的变化5、口腔护理：每日给予口腔护理2次6、加强呼吸机管理，应用加热湿化器，每日更换湿化液，保持集水杯在管道最低位，及时倾倒集水杯和管道内的冷凝水7、无禁忌症情况下床头抬高30。4/12/2023第26页，共29页，编辑于2022年，星期六提 问：问题（五）阿托品化与阿托品中毒的区别？4/12/2023第27页，共29页，编辑于2022年，星期六阿托品化与阿托品中毒的区别 阿托品化阿托品化神经系统：意识清醒或模糊皮肤：颜面潮红，干燥瞳孔：较前扩大不再缩小体温：正常或轻度升高脉搏：120次/分 阿托品中毒阿托品中毒神经系统：澹妄，躁动，幻觉，抽搐，昏迷，抓空现象皮肤：紫红 干燥瞳孔：扩大不

22、在缩小体温：高热脉搏：心动过速4/12/2023第28页，共29页，编辑于2022年，星期六 急性胆碱能危象的程度分级急性胆碱能危象的程度分级 轻度中毒头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%中度中毒除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%重度中毒除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下4/12/2023第29页，共29页，编辑于2022年，星期六