医学专题一《颅脑损伤1》-PPT文档.ppt

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1、概述概述(i sh)颅颅脑脑损损伤伤(snshng)(snshng)是是指指颅颅脑脑在在外外力力的的作作用用下下所所致致的的损损伤伤(snshng)(snshng)，无无论论在在和和平平或或战战争争时时期期都都是是一一类类极极为为常常见见的的损伤损伤(snshng)(snshng)性疾病。性疾病。发发生生率率仅仅次次于于四四肢肢居居第第二二位位，但但由由于于伤伤及及中中枢枢神神经经系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。系统，其死亡率和致残率都很高，居第一位。第一页，共一百四十九页。颅脑颅脑(l no)损伤的常见原因损伤的常见原因1、交通事故2、各种锐器、钝器对头部的伤害3、坠落伤4、火器伤、

2、爆炸、工矿(nkun)事故等第二页，共一百四十九页。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独(dnd)发生，也可同时发生。颅脑(lno)(lno)损伤（craniocrebral injury)第三页，共一百四十九页。1、线样骨折 2、凹陷骨折3、金属密度异物4、蛛网膜下腔和脑室内积气5、脑挫伤(cushng)血肿伴水肿6、急性硬膜下血肿7、慢性硬膜下血肿并有再出血8、硬膜外血肿最常见(chn jin)的头颅和脑外伤CT模式图第四页，共一百四十九页。第一节头皮(tup)损伤第五页，共一百四十九页。头皮(tup)各层示意图第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第六页，共

3、一百四十九页。第七页，共一百四十九页。头皮(tup)损伤头皮头皮(tup)(tup)损伤分为：损伤分为：n头皮血肿头皮血肿n头皮裂伤头皮裂伤n头皮撕脱伤头皮撕脱伤第四节第四节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第八页，共一百四十九页。一、头皮(tup)血肿(scalphematoma)头头皮皮(tup)(tup)血血肿肿多多因因钝钝器器伤伤所所致致，按按血血肿肿出出现现于于头皮头皮(tup)(tup)内的具体层次分为内的具体层次分为：1 1、皮下血肿、皮下血肿、2 2、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿、3 3、骨膜下血肿。骨膜下血肿。第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第九页，共

4、一百四十九页。1、皮下血肿皮下血肿(xuzhng)(scalp hematoma)第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第十页，共一百四十九页。皮下血肿皮下血肿(xuzhng)特点特点血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，易吸收(xshu)周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折需要CT或头颅X光片鉴别血肿部位疼痛明显第十一页，共一百四十九页。皮下血肿(xuzhng)示意图第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第十二页，共一百四十九页。第十三页，共一百四十九页。2、帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿(xuzhng)(subcutaneous hematoma)多由

5、小动脉或头皮导血管破裂所致，此层多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织组织(zzh)(zzh)疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显疼痛不如皮下血肿明显，含血量可多达数百毫含血量可多达数百毫升。升。第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第十四页，共一百四十九页。帽状腱膜下血肿(xuzhng)(subcutaneoushematoma)第十五页，共一百四十九页。帽状腱膜下血肿(xuzhng)第十六页，共一百四十九页。3、骨膜骨膜(gm)下血肿下血肿(subperiosteal hematoma)多因受伤时颅骨发生变形多因受伤时颅骨发生变

6、形(bin xng)(bin xng)，颅骨与，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。局限于某一颅骨表面。第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第十七页，共一百四十九页。头皮血肿(xuzhng)的临床特点第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第十八页，共一百四十九页。头皮(tup)血肿的处理1.1.小的血肿不需特殊处理。小的血肿不需特殊处理。2.2.较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。较大的血肿早期可冷敷和加压包扎。3.3.

7、为避免感染，一般为避免感染，一般(ybn)(ybn)不穿刺抽吸。不穿刺抽吸。4.4.要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能。第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第十九页，共一百四十九页。二、头皮(tup)裂伤(scalplaceration)可由锐器或钝器伤所致。可由锐器或钝器伤所致。出血较多，可引起出血较多，可引起(ynq)(ynq)失血性休克。失血性休克。第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第二十页，共一百四十九页。头皮(tup)裂伤的处理清创缝合清创缝合1.1.检查伤口深处检查伤口深处(shn ch)(shn ch)有无骨折或碎骨片

8、。有无骨折或碎骨片。2.2.若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。若有脑脊液或脑组织外溢，须按开放性脑损伤处理。3.3.清创缝合时限允许放宽至清创缝合时限允许放宽至2424小时。小时。第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第二十一页，共一百四十九页。三、头皮(tup)撕脱伤（scalpavulsion）多多因因头头皮皮受受到到强强烈烈的的牵牵扯扯所所致致，如如发发辨辨卷卷入入转转动动的的机机器器中中，使使头头皮皮部部分分(b(b fen)fen)或或整整块块自自帽帽状状腱腱膜膜下下层层或或骨骨膜膜下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克下撕脱，损伤重，出血多，易发生休克 。第第一

9、一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第二十二页，共一百四十九页。头皮(tup)撕脱伤（scalpavulsion）第二十三页，共一百四十九页。头皮(tup)撕脱伤（scalpavulsion）第二十四页，共一百四十九页。部分(bfen)撕脱伤第二十五页，共一百四十九页。肉芽(ruy)组织长出第二十六页，共一百四十九页。头皮(tup)扩张术第二十七页，共一百四十九页。植皮(zhp)术后第二十八页，共一百四十九页。头皮(tup)撕脱伤的处理处理原则：处理原则：压迫止血压迫止血(zh xu)(zh xu)、止痛、防治休克、清创、抗感染。、止痛、防治休克、清创、抗感染。手术方法：手术方法：头皮

10、瓣复位再植头皮瓣复位再植 清创后自体植皮清创后自体植皮 晚期创面植皮晚期创面植皮第第一一节节 头皮头皮(tup)(tup)损伤损伤第二十九页，共一百四十九页。第二节颅骨损伤 第三十页，共一百四十九页。颅骨(lg)骨折（skullfracture）颅颅骨骨骨骨折折（skull fracture）是是指指受受暴暴力力作作用用所所致致颅骨结构改变。颅骨结构改变。颅颅骨骨骨骨折折的的伤伤者者，不不一一定定合合并并严严重重(ynzhng)的的脑脑损损伤伤；没没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重有颅骨骨折的伤者，可能存在严重(ynzhng)的脑损伤。的脑损伤。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)损伤损伤第三十一页，

11、共一百四十九页。第三十二页，共一百四十九页。颅底内面：蝶骨(dig)嵴和岩骨嵴将颅底分为颅后窝，颅中窝，颅前窝第三十三页，共一百四十九页。颅底外面：前面被面颅遮盖，后部的中央(zhngyng)为枕骨大孔。孔的前外侧枕骨髁，孔的后方为枕外嵴，其上为枕外粗隆。粗隆两侧是上项线。颅底外面有很多个孔。第三十四页，共一百四十九页。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤颅骨(lg)骨折图示第三十五页，共一百四十九页。颅骨骨折(gzh)分类 按骨折部位(bwi)分为 颅盖骨折（fracture of skull vault）颅底骨折（fracture of skull base）按骨折形态分为 线形

12、骨折（linear fracture）凹陷性骨折（depressed fracture）按骨折与外界是否相通分为 开放性骨折（open fracture）闭合性骨折（closed fracture）第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第三十六页，共一百四十九页。一、线形(xinxn)骨折 大大多多系系外外力力直直接接作作用用颅颅骨骨所所致致，可可单单发发或或多多发发，发发生生率率高高，一一般般需需要要依依靠靠X X线线摄摄片片确确诊诊，但但要要警警惕惕合合并并颅颅内内出出血及脑损伤。血及脑损伤。注意合并症注意合并症:临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨

13、骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；气窦处骨折易并发颅内积气。气窦处骨折易并发颅内积气。颅盖线形颅盖线形(xin xn)(xin xn)骨折一般不需特殊处理。骨折一般不需特殊处理。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第三十七页，共一百四十九页。线形(xinxn)骨折第三十八页，共一百四十九页。矢状缝及左人字缝颅分裂矢状缝及左人字缝颅分裂(fnli)颞骨颞骨(nig)鳞部线样骨折鳞部线样骨折第三十九页，共一百四十九页。第四十页，共一百四十九页。左额粉碎性骨折左额粉碎性骨折(gzh)左顶骨左顶骨(dngg)凹陷性骨折凹陷性骨折第四十一页，共一百四十九页。颅骨(

14、lg)开放性骨折第四十二页，共一百四十九页。颅底骨折颅底骨折(gzh)颅底线型骨折多为颅盖骨折颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底。延伸到颅底。根据发生根据发生(fshng)(fshng)部位分：部位分：颅前窝骨折颅前窝骨折 颅中窝骨折颅中窝骨折 颅后窝骨折颅后窝骨折 第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第四十三页，共一百四十九页。三大临床表现：三大临床表现：1.1.脑脊液漏脑脊液漏 2.2.迟发性的局部瘀血迟发性的局部瘀血(y xu)(y xu)3.3.相应的颅神经损伤症状相应的颅神经损伤症状颅底骨折颅底骨折(gzh)的临床表现的临床表现 第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损

15、伤第四十四页，共一百四十九页。不同部位和暴力方向不同部位和暴力方向(fngxing)所致颅底骨折的模式所致颅底骨折的模式第四十五页，共一百四十九页。颅前窝骨折颅前窝骨折(gzh)(fracture of anterior fossa)常累及眶顶及筛骨常累及眶顶及筛骨(shig)(shig);常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼熊猫眼”征）；征）；损伤嗅、视神经。损伤嗅、视神经。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第四十六页，共一百四十九页。第四十七页，共一百四十九页。颅中窝

16、骨折(gzh)(fractureofmiddlefossa)骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；血或脑脊夜鼻漏（经蝶窦）；骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔管鼻腔(bqing)(bqing)流出；流出；面听神经面听神经(-(-颅神经颅神经)易受损；易受损；颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最颈内动脉海锦窦漏中颅窝骨折临床最常见；常见；骨骨折折波波及及破破裂裂孔孔时时常常导导致致致致命命性性的的大大出血。出血。第第二二节节 颅骨颅骨(l

17、g)(lg)损伤损伤第四十八页，共一百四十九页。颅后窝骨折颅后窝骨折(gzh)(fracture of posterior fossa)骨骨折折累累及及颞颞骨骨岩岩部部后后外外侧侧(wi(wi c)c)时时，伤伤后后1 12 2日日出出现现乳乳突突部部皮皮下下瘀瘀 血血 斑斑，又又 称称 BattleBattle征征。骨骨折折在在基基底底部部，有有枕枕下下淤淤血血肿胀。肿胀。骨骨折折在在枕枕骨骨大大孔孔处处可可有有后后组组颅神经的损害。颅神经的损害。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第四十九页，共一百四十九页。第五十页，共一百四十九页。颅底骨折(gzh)的诊断 主要依靠临床症状诊断

18、。主要依靠临床症状诊断。颅颅底底骨骨折折X X线线拍拍片片时时只只有有(zhyu)(zhyu)30305050能能显显示示骨骨折线。折线。CTCT对诊断有帮助，颅骨三维重建对诊断有帮助，颅骨三维重建CT诊断率高诊断率高。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第五十一页，共一百四十九页。颅底骨折(gzh)的处理 绝大多数颅底骨折绝大多数颅底骨折(gzh)(gzh)本身不需特殊处理本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。漏应视为开放性颅脑损伤。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第五十二页，共一百四十九

19、页。脑脊液漏的处理(chl)1.1.早期应用抗生素预防感染。早期应用抗生素预防感染。2.2.体位：半卧位，头偏向一侧。体位：半卧位，头偏向一侧。3.3.不不可可堵堵塞塞、冲冲洗洗，不不做做腰腰穿穿，避避免免用用力力咳咳嗽嗽、打打喷嚏和擤涕。喷嚏和擤涕。4.4.如超过一个月仍未停止如超过一个月仍未停止(tngzh)(tngzh)漏液，可手术修补。漏液，可手术修补。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第五十三页，共一百四十九页。颅底骨折(gzh)的手术指征 视视神神经经管管骨骨折折(gzh)(gzh)视视力力减减退退，疑疑为为骨骨折折(gzh)(gzh)片片血血肿肿压压迫迫视视神神经经，

20、应应在在1212小小时时内内行行视视神神经经管管探探查查减减压。压。脑脑脊脊液液漏漏1 1月月未未停停止止者者，可可考考虑虑手手术术修修补补漏口。漏口。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第五十四页，共一百四十九页。二、凹陷(oxin)性骨折粉碎性凹陷骨折：粉碎性凹陷骨折：多多发发于于成成年年人人，颅颅骨骨全全层层深深入入或或内内板板深深入入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。乒乓球样骨折：乒乓球样骨折：一一般般(ybn)(ybn)发发生生在在小小儿儿，凹凹陷陷之之颅颅骨骨一一般般(ybn)(ybn)不刺破硬膜。不刺破硬膜。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损

21、伤损伤第五十五页，共一百四十九页。凹陷凹陷(oxin)性骨折机理（图示）性骨折机理（图示）第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第五十六页，共一百四十九页。凹陷凹陷(oxin)性骨折图示性骨折图示第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第五十七页，共一百四十九页。凹陷(oxin)骨折的发生机制第五十八页，共一百四十九页。第五十九页，共一百四十九页。第六十页，共一百四十九页。第六十一页，共一百四十九页。凹陷(oxin)性骨折诊断1.X1.X线切线位片，了解凹陷线切线位片，了解凹陷(oxin)(oxin)深度。深度。2.CT2.CT显示骨折情况，有无脑损伤。显示骨折情况，有无脑损伤。

22、第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第六十二页，共一百四十九页。凹陷(oxin)骨折的手术指征 （1 1）合合并并脑脑损损伤伤，大大面面积积骨骨折折片片凹凹陷陷使使颅颅腔腔缩缩小小引引起起颅内压增高，颅内压增高，CTCT示中线移位明显有脑疝可能者。示中线移位明显有脑疝可能者。（2 2）引起脑功能障碍）引起脑功能障碍偏瘫、癫痫、失语等。偏瘫、癫痫、失语等。（3 3）凹陷深度）凹陷深度1cm1cm。（4 4）开放性骨折。）开放性骨折。（5 5）静静脉脉窦窦处处骨骨折折，手手术术应应慎慎重重，导导致致静静脉脉回回 流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。流受阻引起颅内高压者，仍应手术治疗。（6

23、 6）开放性骨折碎骨片全部清除开放性骨折碎骨片全部清除(qngch)(qngch)，易导致感染。，易导致感染。第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第六十三页，共一百四十九页。凹陷(oxin)性骨折手术示意图第第二二节节 颅骨颅骨(lg)损伤损伤第六十四页，共一百四十九页。凹凹陷陷(oxin)性性骨骨折折手手术术示示意意图图第第二二节节 颅骨颅骨(lg)(lg)损伤损伤第六十五页，共一百四十九页。第六十六页，共一百四十九页。第三节脑损伤 第六十七页，共一百四十九页。第六十八页，共一百四十九页。开放性脑损伤的定义开放性脑损伤的定义(dngy)由锐器或火器伤直接引起，皆伴有头皮(tup)裂

24、伤、颅骨骨折、硬膜破裂或脑脊液漏。第六十九页，共一百四十九页。刀刺致开放性脑损伤第七十页，共一百四十九页。闭合性脑损伤定义闭合性脑损伤定义(dngy)由头部接触(jich)较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。第七十一页，共一百四十九页。一、闭合性颅脑(lno)损伤的机制（一一）接接触触力力：物物体体与与头头部部直直接接碰碰撞撞，由由于于冲冲击击，凹凹陷陷性性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致(dozh)(dozh)局部的脑损伤。局部的脑损伤。（二二）惯惯性性力力：来来源源于于瞬瞬间间头头部部的的减减速速或或

25、加加速速运运动动，使使脑脑在在颅颅内内急急速速移移位位，与与颅颅壁壁相相撞撞，与与颅颅底底摩摩擦擦以以及及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。第第三三节节 脑损伤脑损伤第七十二页，共一百四十九页。闭合性脑损伤（1 1）冲击）冲击(chngj)(chngj)伤伤 指受力侧的脑损伤指受力侧的脑损伤（2 2）对冲伤）对冲伤 其对侧者属对冲伤其对侧者属对冲伤 好发部位好发部位 额极、颞极及其底面额极、颞极及其底面第第三三节节 脑损伤脑损伤第七十三页，共一百四十九页。第七十四页，共一百四十九页。减速(jins)伤中冲击伤与对冲伤的比较第七十五页

26、，共一百四十九页。头部作减速运动(jinsyndn)时脑损伤机制第第三三节节 脑损伤脑损伤第七十六页，共一百四十九页。由于颅前窝和颅中窝的凹凸不平，各种(zhn)不同部位和方式的头部外伤均易在额极、颞极及其底部发生惯性力的脑损伤第第三三节节 脑损伤脑损伤第七十七页，共一百四十九页。闭合性脑损伤闭合性脑损伤(snshng)的损伤的损伤(snshng)方式方式1直接损伤：（1）加速损伤：即运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。撞击点有颅骨变形，骨折和脑挫裂伤，如棍棒或石块击伤。（2）减速(jins)损伤：即运动着的头部撞碰到静止的物体而致伤。这种损伤较广泛，除着力部位产生冲击伤外，常在着

27、力部位的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。（3）挤压伤：即两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。第七十八页，共一百四十九页。直接直接(zhji)损伤损伤减速减速(jin s)损伤损伤挤压挤压(j y)伤伤第七十九页，共一百四十九页。闭合性脑损伤闭合性脑损伤(snshng)的损伤的损伤(snshng)方式方式2间接(jinji)损伤：（1）传递性损伤：如坠落时以臀部或双足着地，外力沿脊柱传递到颅底致伤；（2）甩鞭式损伤：当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。系因胸部受到猛烈的挤压时

28、，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。第八十页，共一百四十九页。甩鞭式损伤甩鞭式损伤(snshng)胸部胸部(xin b)挤压伤挤压伤第八十一页，共一百四十九页。二、原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤原发性脑损伤 指暴力指暴力(bol)(bol)作用于头部时立即发作用于头部时立即发生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性生的脑损伤，主要有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等。脑干损伤等。继发性脑损伤继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损指受伤一定时间后出现的脑受损病变，病变，主要有脑水肿和颅内血肿。主要有脑水肿和颅内血肿。第第三三节节 脑损伤脑损伤第八十二页，共一百四十九页。原发性

29、颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出原发性颅脑损伤若有症状和体征受伤当时即出现且不再继续加重，无需手术现且不再继续加重，无需手术(shush)，其预后主，其预后主要取决于伤势的轻重。要取决于伤势的轻重。继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间继发性颅脑损伤其症状和体征在伤后一段时间内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，内出现且进行性加重，往往需及时开颅手术，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，其预后与处理是否及时、正确有密切的关系，尤其是原发性脑损伤并不严重者。尤其是原发性脑损伤并不严重者。区别区别(qbi)原发性和继发性脑损伤的临床意义原发性和继发性脑损伤的临床意义第第三三节节 脑损伤脑

30、损伤第八十三页，共一百四十九页。脑震荡（脑震荡（Brain Concussion）表表现现为为一一过过性性脑脑功功能能障障碍碍，无无肉肉眼眼(ruyn)(ruyn)可可见见的的神神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。第第三三节节 脑损伤脑损伤第八十四页，共一百四十九页。脑震荡的诊断脑震荡的诊断(zhndun)1、明确的头部外伤史。2、短暂的意识障碍(一般不超过半小时)以及逆行性健忘(jinwng)。3、神经系统检查正常。本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。4、SPECT（单光子发射型计算机断层显象）显示局部

31、脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。第八十五页，共一百四十九页。第八十六页，共一百四十九页。治疗：治疗：一般无需特殊治疗一般无需特殊治疗 （1 1）卧床）卧床(w chun)(w chun)休息，注意病情观察休息，注意病情观察 （2 2）对症治疗，镇痛、镇静等）对症治疗，镇痛、镇静等治治 疗疗第第三三节节 脑损伤脑损伤第八十七页，共一百四十九页。弥漫性轴突损伤弥漫性轴突损伤(snshng)(diffuse axonal injury)属属惯惯性性力力所所致致(su(su zh)zh)的的弥弥漫漫性性脑脑损损伤伤。由由于于脑脑的的扭扭曲曲变变形形，脑脑内内产产生生剪剪切切或或牵牵拉拉作作用用，造造成

32、成大大脑脑半半球球白白质质、小脑和脑干广泛性轴索损伤。小脑和脑干广泛性轴索损伤。显显微微镜镜下下：为为轴轴索索断断裂裂，出出现现大大量量的的轴轴突突回回缩缩球球（axonal axonal retraction retraction ballsballs）。其其它它组组织织学学改改变变如如小小胶胶质质细细胞胞群群集集，弥弥漫漫性性非非特特异异性性星星形形细细胞胞增增生生，WallerianWallerian变性等。变性等。第第三三节节 脑损伤脑损伤第八十八页，共一百四十九页。轴索损伤(snshng)机制第八十九页，共一百四十九页。轴突肿胀轴突肿胀(zhngzhng)(zhngzhng)轴突回缩

33、球轴突回缩球 弥散(msn)性轴突损伤第第三三节节 脑损伤脑损伤第九十页，共一百四十九页。DAI临床表现临床表现 为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。为受伤当时立即出现昏迷、时间较长。CTCT示示:大大脑脑皮皮髓髓质质交交界界处处、胼胼胝胝体体、脑脑干干、内内囊囊区域区域(qy)(qy)、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。、三脑室周围多个点状或小片状出血灶。MRI MRI能提高小出血灶的检出率。能提高小出血灶的检出率。第第三三节节 脑损伤脑损伤第九十一页，共一百四十九页。弥漫性轴索损伤(snshng)第九十二页，共一百四十九页。轴索损伤大体(dt)标本第九十三页，共一百四十九页。脑挫裂伤脑挫裂伤

34、(brain contusions and lacerations)第第三三节节 脑损伤脑损伤第九十四页，共一百四十九页。脑脑 挫挫 裂裂 伤伤 定定 义义病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下腔出血(chxi)。两者常同时存在，故合称脑挫裂伤。第九十五页，共一百四十九页。脑挫裂伤临床表现脑挫裂伤临床表现1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟。重者持续(chx)昏迷。2、局灶症状与体征。3、头痛与恶心呕吐。4、颅内压增高与脑疝。5、CT检查证实。第九十六页，共一百四十九页。第九十七页，共一百四十九页。第九十八页，共一百四十

35、九页。第九十九页，共一百四十九页。第一百页，共一百四十九页。脑挫裂伤诊断脑挫裂伤诊断(zhndun)1、脑外伤病史2、伤后昏迷时间常超过半小时，甚至为持续昏迷。3、病人清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐、记忆力下降和定向障碍等。如蛛网膜下腔出血较多，头痛程度常较严重。4、脑膜激惹症状态如颈项强直、克匿格氏征呈阳性等。5、可出现癫痫或脑损害的定位体征。6、生命(shngmng)体征：依病情不同可正常或有明显改变。呼吸可深而慢或浅而快，血压可升高，脉搏可快可慢，体温可高可低。第一百零一页，共一百四十九页。7、腰穿检查脑脊液呈血性，含血量与损伤程度有关；颅内压明显增高者应高度怀疑有颅内血肿或严重肿胀、

36、脑水肿。已出现颅内压明显增高、颅内血肿征象或脑疝迹象时禁忌腰穿。8、头颅(tul)X线摄片可发现有无骨折及部位、类型。9、CT检查：能确定脑组织损伤部位及性质，分为低密度(多在白质)和高、低密度混杂。挫裂伤区呈点片状高密度区，严重者可伴有脑水肿和脑肿胀。第一百零二页，共一百四十九页。脑干损伤(snshng)一种严重的致命的损伤，约10%20%重型脑伤伴有，单纯脑干伤少见。机理：受外力(wil)时，脑干直接撞在颅底而伤，同时受到背负的大脑和小脑所给予的牵拉，扭转，挤压及冲击等致伤力，尤以挥鞭旋转性和枕后暴力对脑干损伤最大。原发性：挫伤灶伴出血，水肿。继发性：脑疝形成+脑干受压移位变形而致。第一百

37、零三页，共一百四十九页。脑干损伤(snshng)的症状：（1）伤后即昏迷(hnm)，程度较深；（2）生命征紊乱；（3）瞳孔改变；（4）去脑强直；（5）单侧或双侧锥体束征；（6）高热、消化道出血；（7）顽固性呃逆。第一百零四页，共一百四十九页。脑干损伤(snshng)的症状：中脑损伤：瞳孔时大时小（动眼N核损伤），红核与前庭神经核间损伤则去大脑强直。桥脑损伤：瞳孔极度缩小，光反射消失，呼吸紊乱(wnlun)。延髓损伤：呼吸循环系乱。第一百零五页，共一百四十九页。原发性脑干损伤原发性脑干损伤(snshng)症状与体征在受伤当时就出现，不伴有颅内压增高表现。临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深，时间长

38、，原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。瞳孔(tngkng)改变，光反射差，病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱。第一百零六页，共一百四十九页。脑干损伤(snshng)第一百零七页，共一百四十九页。第一百零八页，共一百四十九页。下丘脑损伤下丘脑损伤(snshng)重要的皮质下中枢，与机体内脏活动，内分泌，物质代谢，体温调节，以及维持意识及睡眠有重要关系，伤及则病情严重。主要表现为受伤早期(zoq)的意识或睡眠障碍、高热或低温、尿崩症(diabetesinsipidus)、水与电解质紊乱、消化道出血或穿孔以及急性肺水肿等。第一百零九页，共一百四十九页

39、。三、颅内血肿三、颅内血肿(xuzhng)（intracranial hematoma）分类：分类：(1)(1)按按部部位位：硬硬膜膜外外血血肿肿；硬硬膜膜下下血血肿肿；脑脑内内血血肿肿；特殊部位血肿。特殊部位血肿。(2)(2)按按时时间间：急急性性血血肿肿（3 3天天内内）；亚亚急急性性血血肿肿（4 42121天）；慢性血肿（天）；慢性血肿（2222天以上天以上(yshng)(yshng)）。）。主主要要危危害害：压压迫迫、推推移移脑脑组组织织，引引起起进进行行性性颅颅内内压压增增高高，形成脑疝。形成脑疝。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百一十页，共一百四十九页。硬脑膜硬脑膜(nom)外血肿外

40、血肿(epidural hematoma)与与颅颅骨骨损损伤伤关关系系密密切切，骨骨折折或或颅颅骨骨短短暂暂变变形形撕撕破破位位于于骨骨沟沟内内的的硬硬脑脑膜膜动动脉脉或或静静脉脉窦窦引引起起出出血血，板板障障(bnzhng)(bnzhng)出出血血；出出血血来来源源以以脑脑膜膜中中动动脉脉最最常常见见。发生率：约占颅内血肿的发生率：约占颅内血肿的30%30%。出出血血来来源源：脑脑膜膜中中动动脉脉；脑脑膜膜前前动动脉脉；硬硬脑脑膜膜窦；脑膜静脉；板障静脉。窦；脑膜静脉；板障静脉。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百一十一页，共一百四十九页。第一百一十二页，共一百四十九页。硬膜外血肿(xuzhng

41、)示意图第一百一十三页，共一百四十九页。临床表现与诊断(zhndun)1 1、外伤史。局部有伤痕或头皮血肿、外伤史。局部有伤痕或头皮血肿2 2、意识障碍。由血肿压迫引起脑疝所致。分、意识障碍。由血肿压迫引起脑疝所致。分3 3种情况，种情况，中间清醒中间清醒(qngxng)(qngxng)期多见。期多见。3 3、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。、瞳孔改变。小脑幕切迹疝致早期动眼神经受累。4 4、锥体束征。早期肌力减退，脑疝后强直。、锥体束征。早期肌力减退，脑疝后强直。5 5、生命体征改变。血压升高，呼吸深大，心率慢。、生命体征改变。血压升高，呼吸深大，心率慢。6 6、CTCT检查证实。

42、双凸镜形或弓形密度增高。检查证实。双凸镜形或弓形密度增高。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百一十四页，共一百四十九页。CT表现(bioxin)CTCT检检查查：颅颅骨骨(lg)(lg)内内板板与与脑脑表表面面间间双双凸凸形形或或梭形高密度。梭形高密度。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百一十五页，共一百四十九页。右侧颞顶部(dnb)硬膜外血肿第一百一十六页，共一百四十九页。第一百一十七页，共一百四十九页。后颅窝硬膜外血肿后颅窝硬膜外血肿(xuzhng)手术手术 前后前后第一百一十八页，共一百四十九页。硬膜下血肿(xuzhng)（subduralhematoma）急性硬膜下出血急性硬膜下出血(Acut

43、e Subdural Hematoma)(Acute Subdural Hematoma)发发生生率率：最最多多见见颅颅内内血血肿肿(xuzhng)(xuzhng)，约约占占颅颅内内血血肿肿(xuzhng)(xuzhng)的的40%40%。出血来源：分两型：出血来源：分两型：复复合合性性血血肿肿出出血血多多为为脑脑挫挫裂裂伤伤所所致致的的皮皮层层静静脉脉出血。出血。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百一十九页，共一百四十九页。临床表现 常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：意识意识(y s

44、h)(y sh)障碍进行性加深；障碍进行性加深；颅颅内内压压增增高高症症状状头头痛痛、呕呕吐吐、意意识识改改变变、脑疝体征；脑疝体征；局局灶灶性性体体征征根根据据受受累累部部位位，可可出出现现偏偏瘫瘫、失失语、癫痫等；语、癫痫等；CTCT示示颅颅骨骨内内板板与与脑脑表表面面之之间间高高等等密密度度或或混混合合密密度新月形、半月形影。度新月形、半月形影。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十页，共一百四十九页。CT表现表现(bioxin)和治疗和治疗CTCT表现表现:示示颅颅骨骨内内板板与与脑脑表表面面之之间间高高等等密密度度或或混混合合密密度度新新月月形形、半月形影。半月形影。治疗：治疗：非非手

45、手术术治治疗疗-病病情情稳稳定定(wndng)(wndng)、出出血量少者。血量少者。手术手术-开颅血肿清除、内外减压；开颅血肿清除、内外减压；第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十一页，共一百四十九页。慢性硬脑膜慢性硬脑膜(nom)下血肿下血肿(chronic subdural hematoma)形成机理形成机理:好发于好发于5050岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。岁以上老人，有轻微的头外伤或无外伤史。新新生生的的血血肿肿包包膜膜产产生生组组织织活活化化剂剂进进入入血血肿肿腔腔，血血肿肿腔腔凝凝血血机机能能减减弱弱，包包膜膜新新生生毛毛细细血血管管不不断断出出血血及及血血浆浆(xujin

46、g)(xujing)渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。渗出，使血肿再扩大，血肿可发生于一侧或双侧。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十二页，共一百四十九页。临床表现与诊断临床表现与诊断(zhndun)（1 1）慢性颅内高压症状。）慢性颅内高压症状。（2 2）血肿压迫所致的局灶症状和体征。）血肿压迫所致的局灶症状和体征。（3 3）脑脑萎萎缩缩脑脑供供血血不不全全症症状状、精精神神症症状状（临临床床以以误认为误认为“老年老年(lonin)(lonin)状态状态”）。）。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十三页，共一百四十九页。CT表现表现(bioxin)和治疗和治疗CTCT示示：颅颅骨骨

47、内内板板下下低低密密度度新新月月形形、半半月月形形影影，少少数数为为高高、等等或或混杂混杂(hnz)(hnz)密度。密度。治治疗疗首首选选方方法法为为钻钻孔冲洗引流术。孔冲洗引流术。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十四页，共一百四十九页。左侧等密度(md)硬膜下血肿第一百二十五页，共一百四十九页。慢性硬膜下血肿(xuzhng)，并有包膜形成，增强后包膜显示清楚。血肿(xuzhng)内可见再出血。第一百二十六页，共一百四十九页。脑内血肿脑内血肿(xuzhng)（intracerebral hematoma）有两种类型：有两种类型：浅浅部部血血肿肿出出血血均均来来自自脑脑挫挫裂裂伤伤灶灶，血血肿

48、肿位位于于伤伤灶灶附附近近或或伤伤灶灶裂裂口口中中，部部位位多多数数与与脑脑挫挫裂裂伤伤的的好好发发部部位位一一致致，少数与凹陷骨折的部位相应少数与凹陷骨折的部位相应(xingyng)(xingyng)。深深部部血血肿肿多多见见于于老老年年人人，血血肿肿位位于于白白质质深深部部，脑的表面可无明显挫伤。脑的表面可无明显挫伤。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十七页，共一百四十九页。临床表现临床表现以进行性意识障碍加重以进行性意识障碍加重(jizhng)(jizhng)为主。为主。其其意意识识障障碍碍过过程程受受原原发发性性脑脑损损伤伤程程度度和和血血肿肿形形成成的的速速度度影影响响，由由凹凹陷陷

49、骨骨折折所所致致者者，可可能能有有中中间间清清醒醒期。期。CTCT检检查查：在在脑脑挫挫裂裂伤伤灶灶附附近近或或脑脑深深部部白白质质内内见见到到圆圆形形或或不不规规则则高高密密度度血血肿肿影影，同同时时可可见见血血肿肿周周围围的低密度水肿区。的低密度水肿区。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十八页，共一百四十九页。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百二十九页，共一百四十九页。脑室脑室(nosh)内出血和血肿内出血和血肿 多多见见于于邻邻近近脑脑室室的的脑脑内内血血肿肿破破入入脑脑室室，部部分分可可能能(knng)(knng)是是因因头头受受撞撞击击时时脑脑室室突突然然扩扩张张形形成成负负压压使使室

50、室管管膜膜下下静静脉脉变变形形破破裂所致。裂所致。脑脑室室内内血血肿肿可可堵堵塞塞脑脑脊脊液液循循环环通通路路发发生生脑脑积积水水，引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。引起急性颅内压增高，使意识障碍更加严重。脑室受血液刺激可引起高热等反应。脑室受血液刺激可引起高热等反应。一般缺乏局灶症状或体征。一般缺乏局灶症状或体征。CTCT检检查查脑脑室室内内有有高高密密度度凝凝血血块块影影或或血血液液与与脑脑脊脊液混合的中等密度影。液混合的中等密度影。第第三三节节 脑损伤脑损伤第一百三十页，共一百四十九页。脑室脑室(nosh)内出血内出血 CT示示 脑脑室室内内血血凝凝块块可可伴伴有有脑脑室室扩扩大。