新生儿复苏策略和技术新进展.ppt

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1、新生儿复苏策略和技术新进展 新生儿窒息的危害新生儿窒息的危害n新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据。据统计统计每年全世界大约每年全世界大约400万新生儿死万新生儿死亡中亡中23%死于出生窒息。死于出生窒息。（lanct.2010；375:19691987）新生儿复苏项目新生儿复苏项目n为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，为降低新生儿窒息的死亡率伤残率，1987年美国儿科学会（年美国儿科学会（AAP）和美国心）和美国心脏协会（脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目）开发了新生儿复苏项目（NRP）。）。n项目的目

2、标是通过培训确保每家医院的项目的目标是通过培训确保每家医院的每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，掌握新生儿复苏技术的卫生工作人员，提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息提高新生儿复苏水平，降低新生儿窒息的病死率和伤残率。的病死率和伤残率。中国新生儿复苏项目建立中国新生儿复苏项目建立n在我国，根据我国妇幼卫生监测显示：在我国，根据我国妇幼卫生监测显示：2005年新生儿死亡率为年新生儿死亡率为19.0。前三位。前三位的死因为：早产和低体重、窒息、肺的死因为：早产和低体重、窒息、肺炎。窒息占第二位。炎。窒息占第二位。中国新生儿复苏项目

3、建立中国新生儿复苏项目建立n为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，为了推进我国的新生儿窒息复苏工作，于于2003年年7月由中国卫生部妇幼保健与社月由中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会、区卫生司、中华医学会围产医学分会、中华护理学会妇产科专业组、和强生儿中华护理学会妇产科专业组、和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立中国建立了新生儿窒息复苏项目，成立了项目工作组，进行了如下工作：了项目工作组，进行了如下工作：编写教材，配备教具编写教材，配备教具n一将美国儿科学会和美国心脏协会一将美国儿科学会和美国心脏协会编写

4、的编写的“新生儿窒息复苏教材新生儿窒息复苏教材”（第（第四版、第五版、第六版）翻译成中文四版、第五版、第六版）翻译成中文作为本项目的培训教材。作为本项目的培训教材。n用项目基金为各省市配备了教材，教用项目基金为各省市配备了教材，教具和各种教学器材。具和各种教学器材。制定指南制定指南n结结合合中中国国国国情情，制制定定了了中中国国新新生生儿儿窒窒息复苏指南，在全国推广使用。息复苏指南，在全国推广使用。n已已在在中中华华儿儿科科杂杂志志、中中华华围围产产医医学学杂杂志志等等杂杂志志发发表表。2011年年6月月进进行行了了再再次次修修订订，并并在在中中华华围围产产医医学学杂杂志志发发表。表。（中华围

5、产医学杂志，（中华围产医学杂志，2011,14,415-419）开展培训开展培训n在全国范围内开展了以在全国范围内开展了以20个降消项目个降消项目省为主的新生儿新生儿复苏培训工作省为主的新生儿新生儿复苏培训工作。n自自2004年年7月开始，先后举办了项目的月开始，先后举办了项目的国家级师资培训班、省级师资培训班，国家级师资培训班、省级师资培训班，地、市、县培训班。地、市、县培训班。10年来已培训了年来已培训了16万余名万余名参与分娩的医务人员（包括参与分娩的医务人员（包括产科医生、儿科医生、助产士、麻醉产科医生、儿科医生、助产士、麻醉人员等）。降低了新生儿窒息的死亡人员等）。降低了新生儿窒息的

6、死亡率和伤残率。率和伤残率。20112011年至年至20152015年项目的第二周期年项目的第二周期n为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作，为继续在全国深入开展新生儿窒息复苏工作，降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决降低新生儿窒息的死亡率和伤残率，卫生部决定自定自20112011年至年至20152015年进入新生儿复苏项目的第年进入新生儿复苏项目的第二周期，二周期，20112011年年1111月底在北京召开了项目的第月底在北京召开了项目的第二周期启动会，制定了项目第周期二周期启动会，制定了项目第周期（2011201520112015）的实施计划，重点由项目省推）的实施计划，重点由项目省推

7、广到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重广到非项目省，并向县、乡基层发展，更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。病理生理病理生理 呼吸暂停的概念呼吸暂停的概念原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停n当胎儿当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应有反应，给氧后可恢复呼吸。，给氧后可恢复呼吸。继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停n如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降停，伴心

8、率和血压下降n继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。转，必须给予正压人工呼吸。分娩前后肺和肺循环的改变分娩前后肺和肺循环的改变n胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，n见下图。见下图。出生时出生时n空空气气进进入入肺肺泡泡，呼呼吸吸建建立立，肺肺泡泡张张开开。1/3 肺肺液液出出生生时时经经产产道道挤挤压压，由由口口腔腔、鼻鼻腔腔排排出出，2/3肺肺液液由由肺肺泡泡进进入入肺肺周周围围的的淋淋巴管。巴管。n肺肺液液的的排排出出取取决决于于最最初初几几次次呼呼吸吸的的强强度度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的第一次呼吸所

9、需压力为正常呼吸的23倍。倍。窒息时窒息时n无无呼呼吸吸或或呼呼吸吸浅浅表表、力力弱弱，肺肺泡泡不不扩扩张张，肺肺液液排排不不出出，不不能能进进行行气气体体交换交换;n肺内小动脉仍保持收缩状态肺内小动脉仍保持收缩状态n缺氧缺氧 呼吸暂停缺氧呼吸暂停缺氧呼吸中枢缺氧致呼吸抑制呼吸中枢缺氧致呼吸抑制n窒息造成低氧血症引起多脏器损害。窒息造成低氧血症引起多脏器损害。n呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制。l故正压人工通气改善全身缺氧尤其是故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键是窒息复苏的关键措施。措施。新法复苏方案新法复苏方案A(Aairway

10、)建立通畅的气道建立通畅的气道B(Breath)诱发呼吸诱发呼吸C(Circulation)维持循环维持循环D(Drug)药物治疗药物治疗 器械和药品品的准备器械和药品品的准备 n吸球吸球n吸引器吸引器n吸氧设备吸氧设备n8 8号鼻饲管号鼻饲管n注射器注射器1ml,5ml.10ml1ml,5ml.10ml2020或或50ml50mln婴儿复苏气囊婴儿复苏气囊n面罩面罩n氧气设备氧气设备n喉镜喉镜(0(0，1 1号）号）n气气管管插插管管（2.52.5，3.03.0，3.5,4.03.5,4.0不同型号）不同型号）n金属芯金属芯n剪刀剪刀n手套手套n辐射保暖台辐射保暖台n听诊器听诊器 器械器械

11、器械器械 器械器械如有条件准备如有条件准备n脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪n空氧混合仪空氧混合仪nT-组合复苏器组合复苏器药品药品n肾肾上上腺腺素素 1：1000（每每支支 3ml或或10ml）n扩容剂扩容剂NS或林格氏液或林格氏液n纳洛酮纳洛酮0.4mg/ml(每支每支2ml)新生儿复苏流程图新生儿复苏流程图 两个流程图的比较两个流程图的比较n2005年美国年美国美国儿科学会和心脏协会制美国儿科学会和心脏协会制定定了了新生儿复苏指南新生儿复苏指南和流程图，出版了和流程图，出版了新生复苏教材第新生复苏教材第5版。版。n2010年年在询证医学研究的基础上在询证医学研究的基础上对原对原指指南和南和流

12、程图进行了修改，制订了新流程图进行了修改，制订了新指南指南和和流程图流程图(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413)，出版了新生复苏教材第，出版了新生复苏教材第6版。版。n现将现将2010和和2005年两个流程图进行比年两个流程图进行比较：较：2010流程流程图图2005流程图2010流程图2010流程图生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%7

13、5%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%32新流程图新流程图“快速评估快速评估”部分的改变部分的改变快速评估快速评估由由4项变为项变为3项，去掉羊水胎粪污染项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的苏中的“清理气道清理气道”中。中。新流程图新流程图“快速评估快速评估”部分的改变部分的改变n新教材：新教材：n快速评估快速评估：新生儿出生，要问如下新生儿出生，要问如下3个问题个问题：足足月吗？有呼吸和哭声吗？肌张力好吗？月吗？有

14、呼吸和哭声吗？肌张力好吗？去掉了去掉了“羊水清吗？羊水清吗？”1条。条。n把羊水把羊水胎粪污染胎粪污染的处理放在了的处理放在了初步复苏初步复苏中：中：如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑如果新生儿出生时有羊水胎粪污染且有呼吸抑制，肌张力低下，和制，肌张力低下，和/或心率或心率100次次/min，但，但有呼吸困难，有呼吸困难，持续紫绀，给清理气道、氧饱持续紫绀，给清理气道、氧饱和度监测和度监测，可给可给持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAP），特别是早产儿。特别是早产儿。nCPAPCPAP可经气流充气式气囊或可经气流充气式气囊或T-T-组合复苏器给组合复苏器给予。予。新流程图的主要修改

15、新流程图的主要修改-正压通气正压通气（PPV）的指证）的指证初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸或心率100次次/min，应，应即刻给予正压通气（即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。新流程图的改变新流程图的改变-通气矫正步骤通气矫正步骤n正压通气后如心率正压通气后如心率100次次/min。以上。以上3项中有一项项中有一项不好者为无活力。不好者为无活力。关于羊水胎粪污染的处理关于羊水胎粪污染的处理n新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；新生儿有活力时，不插管吸引胎粪；n如无活力，采用胎粪吸

16、引管进行气如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引管内吸引。n全身擦干全身擦干n清理呼吸道在前，擦干在后。清理呼吸道在前，擦干在后。n拿走湿毛巾拿走湿毛巾n重新摆正体位重新摆正体位n用用手手拍拍打打或或手手指指弹弹患患儿儿的的足足底底或或摩摩擦擦背背部部2次次以以诱诱发自主呼吸。发自主呼吸。触觉刺激触觉刺激继续复苏继续复苏n如如这这些些努努力力无无效效表表明明新新生生儿儿处处于于继继发发性性呼呼吸吸暂暂停停，应应按按以以下下部部骤骤继继续续进行复苏。进行复苏。n评估：心率、呼吸评估：心率、呼吸 正压人工通气正压人工通气n指征：指征：n（1）呼吸暂停或喘息样呼吸）呼吸暂停或喘息样呼吸。n（2）心率

17、）心率 100次次/min。脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新指南强调新指南强调脉搏氧饱和度仪脉搏氧饱和度仪的应用，的应用，脉搏脉搏氧饱和度仪氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。量氧饱和度。n新生儿复苏时，新生儿复苏时，为为指导给氧浓度指导给氧浓度，观察是观察是否达到否达到目标目标氧饱和度氧饱和度（见表）（见表），在正压在正压通气开始前通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。应尽快连接氧饱和度仪，。J Pediatr.2008;152:756760脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪脉搏氧饱和度测定仪的传感器脉搏氧饱和度

18、测定仪的传感器脉搏氧饱和度仪的应用脉搏氧饱和度仪的应用n新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。内提供可靠的读数。n脉搏氧饱和度仪的传感器应放在脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉动脉导导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）掌的中间表面。）新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）（足月儿）n新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用询

19、证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。氧相同的效果。（Saugstad et al.Neonatology(2008)94:176-182）n新指南提出：新指南提出：对足月儿对足月儿开始开始复苏用复苏用21%的氧，的氧，然后用氧饱和度仪指导然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准标准氧饱和度氧饱和度（见表）（见表）。n如如果果复苏开始用复苏开始用空气或空气或低于低于100%的氧，生后的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到秒没有改善，氧浓度应当加到100%

20、。生后动脉导管前氧饱和度标准生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后流程图内显示的生后110min110min的正常值的正常值 1 min 60%65%1 min 60%65%2 min 65%70%2 min 65%70%3 min 70%75%3 min 70%75%4 min 75%80%4 min 75%80%5 min 80%85%5 min 80%85%10min 85%95%10min 85%95%66空氧混合仪空氧混合仪新指南和新教材关于给氧的建议新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）（早产儿）n询证医学研究证明询证医学研究证明32周的早产儿用空气复周的早产儿用空气复苏不能

21、达到要求的氧饱和度苏不能达到要求的氧饱和度（J Pediatr.2008;152:756760）。）。n新指南建议新指南建议开始开始复苏复苏用稍高用稍高于空气于空气的氧浓度的氧浓度（30%40%），），然后，然后，用用氧饱和度氧饱和度仪做指仪做指导，用空氧混合仪导，用空氧混合仪调整调整给给氧浓度氧浓度，使达到正，使达到正常新生儿的标准氧饱和度常新生儿的标准氧饱和度。这样可避免血氧。这样可避免血氧过高和血氧过低。过高和血氧过低。国内实施策略：国内实施策略：修改后的中国新生修改后的中国新生儿复苏指南建议儿复苏指南建议n在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪在我国，有一些医院没有配备脉搏氧饱和度仪

22、或空氧混合仪或二者皆无。或空氧混合仪或二者皆无。n因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利因此，我们建议，如果没有以上两种仪器，利用自动充气式气囊复苏时，有用自动充气式气囊复苏时，有3种氧浓度可用种氧浓度可用：自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度自动充气式气囊不连接氧源，氧浓度21%21%（空气）（空气）。连接氧源，不加储氧器，可得到连接氧源，不加储氧器，可得到40%40%浓度的氧。浓度的氧。连接氧源，加储氧器得连接氧源，加储氧器得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。（管状）氧。国内实施策略国内实施策略：修改后的中国新生：修改后的中国新生儿复苏指南建议儿复苏指南建议自动充气式气囊连

23、接自动充气式气囊连接氧源，不加储氧器，氧源，不加储氧器，可得到可得到40%40%浓度的氧。浓度的氧。自动充气式气囊连接自动充气式气囊连接氧源，加储氧器得氧源，加储氧器得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。（管状）氧。正压人工通气装置正压人工通气装置n气流充气气囊（麻醉气囊）气流充气气囊（麻醉气囊）n自动充气气囊自动充气气囊nT-组合复苏器组合复苏器 通气频率通气频率气囊面罩正压通气频率为气囊面罩正压通气频率为4060次次/分。分。吸气峰压吸气峰压开始几次呼吸开始几次呼吸30-40CMH2O，以后，以后2025CMH2O 通气手法：每分钟通气手法：每分钟4060次呼吸次呼吸 20

24、00 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA大声记数以保证每分钟大声记数以保证每分钟4060次呼吸次呼吸T组合复苏器（组合复苏器（T-piece）早产儿通气压力的要求早产儿通气压力的要求n肺肺发发育育不不成成熟熟，正正压压给给氧氧易易受受伤伤害害。复复苏苏时时吸吸气气峰峰压压（PIP）不不可可过过高高（2025CMH2O）。）。n要要 有有 恒恒 定定 的的 PIP 及及 呼呼 气气 末末 正正 压压（PEEP）。）。n指南推荐使用指南推荐使用T-组合复苏组合复苏器。T-pieceT组合复苏器（组合复苏器（T-piece）的优点）的优点n是近年来国外用的比较多的一种

25、正压通气装置，是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，n n优点优点优点优点n n单手操作单手操作单手操作单手操作 n n预设压力控制预设压力控制预设压力控制预设压力控制（预设（预设（预设（预设PIPPIP和和和和PEEPPEEP）n n可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压和吸气峰压和吸气峰压和吸气峰压。n n可延长供气时间可延长供气时间可延长供气时间可延长供气时间（如需）（如需）（如需）（如需）n n更适用于早产儿更适用于早产儿更适用于早产儿更适用于早产儿胸外按压胸外按压n

26、适适应应症症：正正压压通通气气30秒秒，心心率率仍仍60次次/分分，在在进进行正压通气的同时进行胸外按压。行正压通气的同时进行胸外按压。n胸外按压时要求胸外按压时要求气管插管气管插管人工通气。人工通气。n当当开开始始胸胸外外按按压压，给给氧氧浓浓度度增增加加至至100%。然然后后在在脉脉搏搏氧氧饱饱和和度度仪仪的的指指导导下下调调整整氧氧浓浓度度使使氧氧饱饱和和度达到流程图的目标氧饱和度值。度达到流程图的目标氧饱和度值。n为为恢恢复复冠冠状状动动脉脉灌灌注注压压，新新指指南南建建议议胸胸外外按按压压的的时间由时间由30秒增至秒增至4560秒。秒。胸外按压：方法胸外按压：方法 2000 AAP/

27、AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的两种方法：拇指法（胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（和双指法（B）胸外按压：按压位置胸外按压：按压位置l按压胸骨下三分之按压胸骨下三分之一段一段l避开剑突避开剑突 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸外按压的解剖标志胸外按压：按压力量和深度胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径按压的深度应为前后胸直径1/3左右左右 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA胸外按压的手法：拇指法胸外按压的手法：拇指法l压力必须用在

28、胸骨上压力必须用在胸骨上 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力 胸外按压的手法：双指法胸外按压的手法：双指法 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 双指法正确和不正确的用力双指法正确和不正确的用力胸外按压的手法：双指法胸外按压的手法：双指法l一只手的中指和一只手的中指和食指或无名指的食指或无名指的指尖按压胸骨指尖按压胸骨l另一只手支撑背另一只手支撑背部部 2000 2000 2000 AAP/AHAAAP/AHAAAP/AHA胸外按压时正确的手

29、指位置胸外按压和人工通气的比率胸外按压和人工通气的比率n2010指南仍指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率的比率为为3:1，因为，因为通气的损害通气的损害几乎总是首要几乎总是首要的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压的原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气与人工通气3:1的比例的比例。n如果已知心跳停止是由心脏原因引起，如果已知心跳停止是由心脏原因引起，可可考考虑胸外按压与人工通气的较高的比例虑胸外按压与人工通气的较高的比例（15:2）。）。Pediatr Crit Care Med.2005;6:293297 呼吸配合呼吸配合 n胸胸外外按按压压要要与

30、与呼呼吸吸很很好好的的配配合合（两两人合作）。人合作）。n按按压压和和呼呼吸吸的的比比例例为为3:1，即即每每分分钟钟按按压压90次次，人人工工通通气气30次次，共共120次次，每每1循循环环（按按压压3次次通通气气1次次）需需时时2秒秒。每每次次人人工工通通气气后后第第1次按压时呼气。次按压时呼气。气管插管气管插管 适应症适应症n羊羊水水胎胎粪粪污污染染新新生生儿儿无无活活力力需需吸吸引引胎胎粪者粪者n气囊面罩正通气无效或延长者气囊面罩正通气无效或延长者n需要进行胸外接压者需要进行胸外接压者n需要气管插管给药者需要气管插管给药者n特特殊殊情情况况，如如先先天天性性膈膈疝疝或或极极低低出出生生

31、体重儿体重儿器械准备器械准备 按体重计算管端至口唇的长度按体重计算管端至口唇的长度 1kg67cm 2kg78cm 3kg89cm 4kg910cm长度为公斤体长度为公斤体重数加重数加56（cm)或插至声带线。或插至声带线。气管导管管径气管导管管径 管内径管内径(mm)体重体重(kg)孕周孕周2.51000300038插管方法插管方法气管内插管：喉镜握持气管内插管：喉镜握持 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA新生儿插管时手握喉镜的正确方法气管内插管气管内插管插管准备插管准备l 固定头部固定头部l提供常压氧提供常压氧 2000 AAP/AHA 2000

32、AAP/AHA 2000 AAP/AHA插入喉镜的准备气管内插管气管内插管插入喉镜插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜顺舌面右侧滑入镜片片l将舌推向口腔的左将舌推向口腔的左侧侧l将镜片尖部伸到会将镜片尖部伸到会厌软骨谷的位置厌软骨谷的位置 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA放置喉镜的解剖标志气管内插管：气管内插管：抬起镜片抬起镜片l上抬镜片上抬镜片l暴露咽部暴露咽部l不可上撬镜片不可上撬镜片 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管气管内插管寻找解剖标志寻找解剖标志l声带看起来象竖声带看起

33、来象竖直条带，或象倒直条带，或象倒立的立的“V”l下压环状软骨可下压环状软骨可以帮助暴露声门以帮助暴露声门l可能需要吸引分可能需要吸引分泌物泌物 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA气管内插管气管内插管插入导管插入导管l右手持管右手持管l等待声带打开等待声带打开l插入管头直至声带线插入管头直至声带线位于声带的部位位于声带的部位 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA从声带间插入气管内导管 气管内插管气管内插管撤出喉镜撤出喉镜 n将导管按在婴儿上将导管按在婴儿上腭腭 ，撤出喉镜，撤出喉镜n如有金属芯，将其如有金属芯，将

34、其从气管导管中撤出从气管导管中撤出n30秒内完成秒内完成ClickontheimagetoplayvideoClickontheimagetoplayvideo 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 2000 AAP/AHA 气管插管是否成功的判断气管插管是否成功的判断n迅迅速速的的心心率率增增加加是是导导管管插插管管位位置置正正确确并并给给予予有有效通气的最好指标效通气的最好指标n另另一一个个气气管管插插管管正正确确与与否否的的判判断断标标准准是是胸胸壁壁运运动和双肺呼吸音。动和双肺呼吸音。n 呼呼气气时时气气管管导导管管内内的的水水汽汽及及患患儿儿的的呼呼出出气气COCO2

35、2检测也是气管插管是否成功的有效指标。检测也是气管插管是否成功的有效指标。CO2检测检测 气管插管的替代装置气管插管的替代装置喉罩气道（喉罩气道（LMAs）适应症适应症n2010指指南南推推荐荐应应用用喉喉罩罩气气道道，当当面面罩罩通通气气不不成成功功，气气管管插插管管不不能能进进行行或或不不成功时，可用喉罩气道。成功时，可用喉罩气道。n喉喉罩罩气气道道可可作作为为第第二二通通道道，成成为为体体重重2000g或或孕孕周周34周周的的新新生生儿儿气气管管插插管管的的替替代代物物。而而体体重重2000g或或孕孕周周34周者应用周者应用尚无经验尚无经验。Resuscitation.2004;62:1

36、51157喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）n构造构造喉罩气道是一个用于正压人工喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。连接。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）n使用使用n用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。其硬腭直到顶端接近食道。n当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气张的边圈覆盖喉口并封堵住食道。其气道导管可连接复苏囊或呼吸器。道导管可连接复苏囊

37、或呼吸器。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）-使用限制使用限制n此装置不此装置不推荐推荐用于从气道内吸引胎粪用于从气道内吸引胎粪和和气管内给药气管内给药。n喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前喉罩气道不能用于很小的新生儿，目前最小的喉罩气道用于大于最小的喉罩气道用于大于2kg的新生儿，的新生儿，但是，近期有但是，近期有将将1号喉罩成功的用于小号喉罩成功的用于小于于1500g的的早产儿的报道。早产儿的报道。药物应用药物应用n在在新新生生儿儿复复苏苏中中药药物物少少用用。心心动动过过缓缓通通常常是是肺肺膨膨胀胀不不足足及及严严重重低低血血氧氧所所致致，建建立足够的通气是最重要的纠正方法。立足够的

38、通气是最重要的纠正方法。n但但是是在在足足够够的的100%氧氧正正压压通通气气和和胸胸外外按按压压4560秒秒后后心心率率仍仍60次次/分分，应应给给肾肾上上腺素或扩容或二者皆给。腺素或扩容或二者皆给。新指南关于肾上腺素的应用新指南关于肾上腺素的应用n过去过去气管插管给新生儿肾上腺素气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的是最常用的途径途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便更方便。n但是但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的的吸收，动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入

39、是无效的。静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。必须给予较大剂量。必须给予较大剂量。新指南关于肾上腺素的应用新指南关于肾上腺素的应用n因此新指南认为因此新指南认为脐静脉给药是首选的途径。脐静脉给药是首选的途径。n推荐新生儿静脉剂量是推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液溶液0.10.3mL/kg（相当于（相当于.010.03mg/kg)，n有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。新指南关于肾上腺素的应用新指南关于肾上腺素的应用n当静脉通路正在建立，当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插或没有条件做脐静脉插管时可考虑管时可考虑自气管导管给药自气管导管给药。n

40、但要加但要加大剂量大剂量，给，给1：10000溶液溶液0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg)。n因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次应在给药后给几次正压正压通气通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，应该用通过导管静脉给药时，应该用0.51mL无菌无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。生理盐水冲冼，确保药物到达血液。放置脐静脉导管放置脐静脉导管-脐静脉解剖脐静脉解剖 放置脐静脉导管放置脐静脉导管n沿脐根部用线打一个松松的沿脐根部用

41、线打一个松松的结，如在切断脐带后出血过结，如在切断脐带后出血过多，可将此结拉紧。多，可将此结拉紧。n在夹钳下离皮肤线约在夹钳下离皮肤线约1212cmcm处用手术刀切断脐带。处用手术刀切断脐带。n脐静脉导管连接三通和脐静脉导管连接三通和3ml3ml注射器，充以注射器，充以NS,NS,导管插入导管插入脐静脉脐静脉2-4cm,2-4cm,抽吸有回血。抽吸有回血。n早产儿插入导管浅。早产儿插入导管浅。n插入过深可损害肝脏。插入过深可损害肝脏。扩扩 容容n患儿复苏不满意，反应差，有患儿复苏不满意，反应差，有低血容量低血容量表现表现：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容扩

42、容n可用：可用：nNS或乳酸林格氏液或乳酸林格氏液n10ml/kg，510分钟以上分钟以上缓慢推入。缓慢推入。钠络酮钠络酮n钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开钠络酮不推荐作为呼吸窘迫的新生儿开始复苏的一部分。始复苏的一部分。n对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生对于母亲应用麻醉剂后呼吸窘迫的新生儿，焦点应当放到维持有效的通气和对儿，焦点应当放到维持有效的通气和对持续呼吸暂停新生儿的气道支持持续呼吸暂停新生儿的气道支持。纳洛酮纳洛酮 n如应用，应有严格的适应症：如应用，应有严格的适应症：n1.正正压压人人工工呼呼吸吸使使心心率率和和肤肤色色恢恢复复正常后出现严重呼吸抑制。正常后出现严重呼吸抑制。n

43、2.母母亲亲在在分分娩娩前前4小小时时以以内内应应用用麻麻醉、镇痛剂历史。醉、镇痛剂历史。纳洛酮纳洛酮n途径和剂量：途径和剂量：n钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气管钠络酮可给静脉或肌注。不推荐气管内给药。内给药。n推荐剂量为：推荐剂量为：0.1mg/kg。n2010年新生儿复苏指南和新年新生儿复苏指南和新教材不推荐使用碳酸氢钠。教材不推荐使用碳酸氢钠。复苏后的护理复苏后的护理 n接接受受复复苏苏的的新新生生儿儿在在生生命命体体征征恢恢复复正正常常后后仍仍有有再再恶恶化化的的可可能能，一一旦旦足足够够的的通通气气和和循循环环建建立立，婴婴儿儿应应给给予予密密切切监监护和护理。护和护理。n继续监测氧

44、饱和度，心率和血压。实继续监测氧饱和度，心率和血压。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。血钠。可能还需做气体分析。复苏后的血糖监测和处理复苏后的血糖监测和处理n在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增在缺血缺氧损害后，新生儿低血糖可增加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完加颅脑损害的危险及不良预后，一旦完成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉成新生儿复苏，为避免低血糖，应静脉给予葡萄糖给予葡萄糖。n低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：低血糖新标准（实用新生儿学第四版）：不论胎龄，低于不论胎龄，低于2.6mmol/L（47mg/dl）为临床需要处理的界限

45、值。为临床需要处理的界限值。复苏后的问题复苏后的问题n缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病n肺动脉高压肺动脉高压n肺的并发症肺的并发症n代谢性酸中毒代谢性酸中毒低血压低血压n液体管理液体管理n惊厥和呼吸暂停惊厥和呼吸暂停n低血糖低血糖n喂养问题喂养问题n体温管理体温管理新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：新生儿复苏后要密切监护和管理如下问题：对早产儿复苏给予特别的关注对早产儿复苏给予特别的关注 n新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理新指南对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求提出了更高的要求早产儿需要特别关注的原因早产儿需要特别关注的原因n缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质n呼吸中枢发育不完善

46、呼吸中枢发育不完善n散热快，体温调控能力弱散热快，体温调控能力弱n有感染的风险有感染的风险n容易颅内出血容易颅内出血n容易出现继发于失血的低血容量容易出现继发于失血的低血容量n肌力弱造成自主呼吸困难肌力弱造成自主呼吸困难n组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害关于关于早产儿低体温早产儿低体温n极低出生体重极低出生体重(1500g)的早产的早产儿用传统的措施保温仍会发生儿用传统的措施保温仍会发生低体温。低体温。n许许多研究多研究报报告告显显示示早产儿早产儿低体低体温温是是导导致新生儿死亡的危致新生儿死亡的危险险因因素。素。早产儿早产儿保温保温n孕周孕周28周或体重周

47、或体重1500g的新生儿，的新生儿，生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用生后不擦干，颈部以下放入塑料袋或用塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏塑料包裹，放于辐射保温台并进行复苏或观察或观察，包裹到复苏后及测体温时，应包裹到复苏后及测体温时，应注意避免高温。注意避免高温。n对孕周对孕周28周的新生儿，产房的温度应周的新生儿，产房的温度应保持至少保持至少260C。J Perinatol.2005;25:763769塑料膜保温塑料膜保温早产儿早产儿(1500g)，可采取塑料膜保温，出生，可采取塑料膜保温，出生后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头后不擦干，将躯干四肢放于塑料膜中，头在外，可用一端开口的塑料

48、袋或大的保鲜在外，可用一端开口的塑料袋或大的保鲜膜。膜。早产儿保温早产儿保温n以上保温措施不应当影响复苏的以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管，胸外按压，开措施如气管插管，胸外按压，开放静脉等进行。放静脉等进行。减少早产儿颅脑损伤减少早产儿颅脑损伤由于早产儿脑生发层基质的存在，易由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注造成室管膜下脑室内出血，要注意：意：n操作要轻巧。操作要轻巧。n要监测血压，保持颅压稳定。要监测血压，保持颅压稳定。n避免过高的气道压力。避免氧分压避免过高的气道压力。避免氧分压和二氧化碳分压的过快变化。和二氧化碳分压的过快变化。n避免输液速度过快。避免

49、输液速度过快。n避免使用高渗药物。避免使用高渗药物。表面活性物质表面活性物质n对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质（性物质（PSPS）进行防治。）进行防治。“INSURE”INSURE”技术技术对复苏后需要肺泡表面活性物质（对复苏后需要肺泡表面活性物质（PSPS）的早产儿可通过的早产儿可通过“INSURE”INSURE”技术技术“气管插管气管插管-PS-PS-拔管后鼻塞拔管后鼻塞 CPAP”CPAP”部部分患儿

50、可避免机械通气，此技术已得到分患儿可避免机械通气，此技术已得到临床应用。临床应用。J Perinat Med,2007,35:175-186.J Perinat Med,2007,35:175-186.低血糖低血糖l早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒息更易发生低血糖症。息更易发生低血糖症。l窒息后的低血糖加重脑损伤，因此窒息后的低血糖加重脑损伤，因此一定要监测血糖，维持血糖在正常一定要监测血糖，维持血糖在正常水平。水平。营养和喂养营养和喂养n静脉营养及缓慢喂养：静脉营养及缓慢喂养：经复苏的经复苏的早产儿可有肠出血，并有早期喂早产儿可有肠出血，并有早期喂养不耐受及以后的