五、肺真菌(13-4-28).ppt

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1、肺真菌病的临床进展肺真菌病的临床进展四六三医院四六三医院四六三医院四六三医院 呼吸内科呼吸内科呼吸内科呼吸内科 庞剑庞剑庞剑庞剑现行现行IFI指南的诊断模式指南的诊断模式pp基于三种核心因素的综合诊断基于三种核心因素的综合诊断n n宿主危险宿主危险宿主危险宿主危险因素因素因素因素n n临床特征临床特征临床特征临床特征n n微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果微生物学及病理组织学检查结果pp分级诊断分级诊断n nProven-Proven-Proven-Proven-确诊确诊确诊确诊n nProbable-Probable-Probable-Pro

2、bable-临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断n nPossible-Possible-Possible-Possible-拟诊拟诊拟诊拟诊 IFI的诊断依据：的诊断依据：发病危险因素发病危险因素pp外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞外周血白细胞0.5109/L0.5109/L0.5109/L10d10d10d10d。pp体温体温体温体温38383838或或或或36363696h96h96h96h，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效，经积极的抗生素治疗无效n n咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以

3、及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征罗音或胸膜摩擦音等体征n n不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影不符合主要临床表现的新的肺部浸润影其他提示真菌感染的特殊形态的其他提示真菌感染的特殊形态的肺部感染病灶肺部感染病灶曲霉病（纤支镜活检证实）曲霉病（纤支镜活检证实）双肺多发的团片状浸润影双肺多发的团片状浸润影曲霉病（经皮肺穿证实）：曲霉病（经皮肺穿证实）：伴有咯血的楔形实变影伴有咯血的楔形实变影

4、念珠菌病（开胸活检证实）念珠菌病（开胸活检证实）新近出现的边界清楚的结节新近出现的边界清楚的结节病灶（无病灶（无Halo sign）IPA的早期表现：的早期表现：Halo Signpp病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节病理基础：出血性结节pp粒细胞减少的粒细胞减少的粒细胞减少的粒细胞减少的IPAIPAIPAIPA患者阳性率较高（患者阳性率较高（患者阳性率较高（患者阳性率较高（80%80%80%80%）pp粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的IPAIPAIPAIPA患者阳性率较低（患者阳性率较低（患者阳性率较低（患者阳性率较低（24%24%24%24%）pp

5、可出现可出现可出现可出现Halo signHalo signHalo signHalo sign的其他疾病和情况的其他疾病和情况的其他疾病和情况的其他疾病和情况n n嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎嗜酸细胞性肺炎n nBOOPBOOPBOOPBOOPn n结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染结核或鸟分枝杆菌感染n n病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：CMVCMVCMVCMV，HSVHSVHSVHSVn nPTLDPTLDPTLDPTLDn nWegenerWegenerWegenerWegener肉芽肿肉芽肿肉芽肿肉芽肿n n肺内结节活检后出血肺内结节活

6、检后出血肺内结节活检后出血肺内结节活检后出血Pasqualotto AC.Business briefing:European oncology review 2005IPA的局限期表现：的局限期表现：Air-Crescent Signpp病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收pp粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见粒细胞减少患者中较少见pp粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的粒细胞正常的IPAIPAIPAIPA患者阳性率较高（患者阳性

7、率较高（患者阳性率较高（患者阳性率较高（50%50%50%50%）pp可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志可能是感染局限、预后较好的标志pp可出现可出现可出现可出现Air-crescentAir-crescentAir-crescentAir-crescent sign sign sign sign的其他疾病的其他疾病的其他疾病的其他疾病n n结核结核结核结核n n奴卡菌病奴卡菌病奴卡菌病奴卡菌病n n肺癌空洞形成肺癌空洞形成肺癌空洞形成肺癌空洞形成n n细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿细菌性肺脓肿Abramson D,Radiolog

8、y.2001;218:230-232 入院后治疗及病情转归情况入院后治疗及病情转归情况大咯血大咯血大咯血大咯血颅颅内内出出血血AmB （IV+气管内滴入）气管内滴入）+5-FC IV+ITRA PO痰培养：痰培养：烟曲霉菌生长烟曲霉菌生长纤支镜活检：纤支镜活检：支气管黏膜内见急慢性炎细胞浸支气管黏膜内见急慢性炎细胞浸润并有数团曲霉菌菌丝侵入润并有数团曲霉菌菌丝侵入亡亡误诊小结误诊小结1.1.1.1.无无无无基基基基础础础础病病病病，可可可可能能能能一一一一次次次次吸吸吸吸入入入入大大大大量量量量真真真真菌菌菌菌。原发性原发性原发性原发性IPAIPAIPAIPA？2.2.2.2.医医医医生生生生

9、警警警警惕惕惕惕性性性性不不不不高高高高，导导导导致致致致误误误误诊诊诊诊，误误误误用用用用激素、广谱抗菌素。激素、广谱抗菌素。激素、广谱抗菌素。激素、广谱抗菌素。3.3.3.3.治治治治疗疗疗疗积积积积极极极极但但但但仍仍仍仍未未未未能能能能挽挽挽挽救救救救生生生生命命命命曲曲曲曲霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管霉菌可累及全身小血管伴有伴有低氧血症的弥漫性肺间质浸润低氧血症的弥漫性肺间质浸润肺孢子菌病肺孢子菌病临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病p男性，24岁，因急性淋巴细胞性白血病化疗,4月5日出现发热、喘憋，体温最高41.0，给予威凡、稳可信、美洛培南

10、治疗，体温仍居高不下，呼吸困难进行性加重，血压进行性下降，4月9日由血液科转入RICU治疗3月月20日日4月月9日日4月月10日日临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病p转入时情况：转入时情况：n nT38.4,P129T38.4,P129T38.4,P129T38.4,P129次次次次/分分分分,R42,R42,R42,R42次次次次/分分分分n n动脉血气：动脉血气：动脉血气：动脉血气：PH7.488PH7.488PH7.488PH7.488，PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 225.3mmHg25.3mmHg25.3mmHg25.3mmHg、SaOSaOSaOSaO2 2

11、 2 266.266.266.266.2（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧（储氧面罩吸氧10L/min10L/min10L/min10L/min）p治疗：治疗：n nTMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZTMP-SMZ：80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h po80mg/400mg q6h pon nCaspofunginCaspofunginCaspofunginCaspofungin：50mg/d iv50mg/d iv50mg/d iv50mg/d ivn n甲强龙甲强龙甲强龙甲强龙:80mg q12h iv:80m

12、g q12h iv:80mg q12h iv:80mg q12h iv4月月13日日4月月18日日4月月23日日临床病例三：临床病例三：肺孢子菌病肺孢子菌病男性，男性，4141岁岁,体检发现双下肺阴影结节影体检发现双下肺阴影结节影3 3年年,抗生素治疗无效抗生素治疗无效2005年年8月月28日日临床病例四临床病例四:双下肺结节影双下肺结节影经皮肺穿刺活检证实为经皮肺穿刺活检证实为肺隐球菌病肺隐球菌病,氟康唑治疗后氟康唑治疗后6 6个月病灶完全吸收个月病灶完全吸收2006年年3月月10日日临床病例四临床病例四:双下肺结节影双下肺结节影诊断的核心因素之三：诊断的核心因素之三：微生物学检查及组织病理

13、学微生物学检查及组织病理学检查检查有意义的微生物学检查结果有意义的微生物学检查结果pp气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2 2 2 2次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；次分离到同种真菌；pp支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;pp合格痰液或支气管肺

14、泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌;pp乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；呈阳性结果；呈阳性结果；呈阳性结果；pp血清血清血清血清1 1 1 1，3-D-3-D-3-D-3-D-葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（GGGG试验）连续试验）连续试验）连续试验）连续2 2 2 2次阳性；次阳性；次阳性；次

15、阳性；pp血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（GMGMGMGM试验）连续试验）连续试验）连续试验）连续2 2 2 2次阳性。次阳性。次阳性。次阳性。确诊依据：确诊依据：组织病理学检查结果pp肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培

16、征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。养，作出菌种鉴定。1-3-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G试验）试验）n n适用于多种适用于多种适用于多种适用于多种IFIIFIIFIIFI（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）（接合菌、隐球菌除外）n n起病后数天方可检出起病后数天方可检出起病后数天方可检出起病后数天方可检出n n可接受的临床标本：可接受的临床标本：可接受的临床标本：可接受的临床标本：l l血、血、血、血、BALFBALFBAL

17、FBALF（？）、（？）、（？）、（？）、CSFCSFCSFCSF（？）（？）（？）（？）n nSensitivitySensitivitySensitivitySensitivity：67%to 100%67%to 100%67%to 100%67%to 100%n nSpecificitySpecificitySpecificitySpecificity：84%to 100%84%to 100%84%to 100%84%to 100%GG试验试验：出现出现假阳性的原因分析假阳性的原因分析n n输注白蛋白或球蛋白输注白蛋白或球蛋白输注白蛋白或球蛋白输注白蛋白或球蛋白n n血液透析血液透析血液

18、透析血液透析n n输注抗肿瘤的多糖类药物输注抗肿瘤的多糖类药物输注抗肿瘤的多糖类药物输注抗肿瘤的多糖类药物n n外科手术后早期外科手术后早期外科手术后早期外科手术后早期n n标本接触纱布标本接触纱布标本接触纱布标本接触纱布半乳甘露聚糖抗原检测半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）试验）pp适用于侵袭性曲霉病的诊断适用于侵袭性曲霉病的诊断pp与新型隐球菌有交叉反应与新型隐球菌有交叉反应pp最早可在发病前最早可在发病前5-85-8天从血液中检天从血液中检出出pp可接受的临床标本：血、可接受的临床标本：血、BALFBALF？、？、CSFCSF？GM试验：试验：特异性和敏感性特异性和敏感性pp在恶性血液病患

19、者中具有较高的敏感性在恶性血液病患者中具有较高的敏感性在恶性血液病患者中具有较高的敏感性在恶性血液病患者中具有较高的敏感性(50%to 50%to 50%to 50%to 93%93%93%93%）和特异性（）和特异性（）和特异性（）和特异性（94%to 99%)94%to 99%)94%to 99%)94%to 99%)pp在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者pp假阳性率较高的人群假阳性率较高的人群假阳性率较高的人群假阳性率较高的人群n n新生儿和儿科患者新生儿和儿科患者新生儿和儿科患

20、者新生儿和儿科患者n n异体骨髓抑制患者异体骨髓抑制患者异体骨髓抑制患者异体骨髓抑制患者n n菌血症患者菌血症患者菌血症患者菌血症患者n n自身抗体阳性患者自身抗体阳性患者自身抗体阳性患者自身抗体阳性患者n n使用半合成青霉素的患者使用半合成青霉素的患者使用半合成青霉素的患者使用半合成青霉素的患者G、GM试验对试验对IPA诊断价值诊断价值抗原抗原抗原抗原(阳性阳性阳性阳性)敏感性敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性特异性G2G288%(28/32)88%(28/32)64%(21/33)64%(21/33)GM2GM272%(23/32)72%(23/32)91%(30/33)91%(30/3

21、3)G1+GM1G1+GM184%(27/32)84%(27/32)88%(29/33)88%(29/33)引自瞿介明等待发表结果常用抗真菌药及肺真菌病的常用抗真菌药及肺真菌病的治疗治疗p常用药简介常用药简介p不同真菌病药物选择不同真菌病药物选择抗真菌药物的作用机制抑制葡聚糖合成，影响细胞壁的形成Echinocandins：卡泊芬净 米卡芬净 Anidulafungin抑制麦角固醇合成唑类药物：伏立康唑 依曲康唑 Posaconazole Ravuconazole与麦角固醇结合，破坏细胞膜多烯类:两性霉素B两性霉素脂质体制剂Andriole VT.J Antimicrob Chemother

22、1999;44:151-162;Stevens DA,Bennett JE.In:Mandell,Douglas,and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases.5th ed.New York:Churchill Livingstone,2000:448-459;Graybill JR et al.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:1775-1777;Franzot SP,Casadevall A.Antimicrob Agents Chemother 1997;41:331-336.

23、干扰蛋白质合成BlasticidinSordarins干扰核酸合成5-氟胞嘧啶干扰核酸功能喷他脒干扰核分裂GriseofulvinBenomyl代谢抑制剂a-DifluoromethylornithineCispentacin两性霉素B抗真菌谱pp念珠菌念珠菌念珠菌念珠菌pp隐球菌属隐球菌属隐球菌属隐球菌属pp曲霉属曲霉属曲霉属曲霉属pp毛霉毛霉毛霉毛霉pp荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌pp申克孢子丝菌申克孢子丝菌申克孢子丝菌申克孢子丝菌pp厌酷球孢子菌厌酷球孢子菌厌酷球孢子菌厌酷球孢子菌pp巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌pp马内菲青霉菌马内

24、菲青霉菌马内菲青霉菌马内菲青霉菌Voriconazole:药物代谢存在人种间差异和个体差异pp在某些在某些在某些在某些Vori Vori Vori Vori 低代谢人群中低代谢人群中低代谢人群中低代谢人群中,Vori,Vori,Vori,Vori的血药浓度可升的血药浓度可升的血药浓度可升的血药浓度可升高达高达高达高达4 4 4 4倍倍倍倍ppPolynesians 85-90%Polynesians 85-90%Polynesians 85-90%Polynesians 85-90%属属属属VoriVoriVoriVori低代谢人群低代谢人群低代谢人群低代谢人群ppAsians-15-20%A

25、sians-15-20%Asians-15-20%Asians-15-20%属属属属VoriVoriVoriVori 低代谢人群低代谢人群低代谢人群低代谢人群ppBlacks,Whites-3-5%Blacks,Whites-3-5%Blacks,Whites-3-5%Blacks,Whites-3-5%属属属属VoriVoriVoriVori 低代谢人群低代谢人群低代谢人群低代谢人群棘白菌素类药物棘白菌素类药物pp源于独特作用机制的作用特点源于独特作用机制的作用特点源于独特作用机制的作用特点源于独特作用机制的作用特点n n发生基于作用机制的毒性作用的可能性很低发生基于作用机制的毒性作用的可能

26、性很低发生基于作用机制的毒性作用的可能性很低发生基于作用机制的毒性作用的可能性很低n n与其他抗真菌药物无交叉耐药与其他抗真菌药物无交叉耐药与其他抗真菌药物无交叉耐药与其他抗真菌药物无交叉耐药n n与其他抗真菌药物联用可能产生协同效应或增效效应与其他抗真菌药物联用可能产生协同效应或增效效应与其他抗真菌药物联用可能产生协同效应或增效效应与其他抗真菌药物联用可能产生协同效应或增效效应pp很少需要剂量调整很少需要剂量调整很少需要剂量调整很少需要剂量调整n n轻度肝功能不全轻度肝功能不全轻度肝功能不全轻度肝功能不全n n肾功能不全肾功能不全肾功能不全肾功能不全n n年龄、性别、种族年龄、性别、种族年龄

27、、性别、种族年龄、性别、种族pp较少药物相互作用较少药物相互作用较少药物相互作用较少药物相互作用 不经细胞色素不经细胞色素不经细胞色素不经细胞色素P-450P-450P-450P-450系统代谢系统代谢系统代谢系统代谢5氟胞嘧啶（氟胞嘧啶（5-FC）pp只联合应用，与两性霉素只联合应用，与两性霉素B B有协同作用有协同作用支气管念珠菌病的治疗支气管念珠菌病的治疗pp氟康唑氟康唑pp伊曲康唑伊曲康唑pp耐氟康唑非白念珠菌感染耐氟康唑非白念珠菌感染n n伏立康唑口服伏立康唑口服伏立康唑口服伏立康唑口服n n棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类n n两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B

28、原发型念珠菌肺炎原发型念珠菌肺炎n n病情稳定者病情稳定者病情稳定者病情稳定者:FLU IV:FLU IV:FLU IV:FLU IV FLUFLUFLUFLU口服口服口服口服病情不稳定者病情不稳定者病情不稳定者病情不稳定者:l lFLU+5-FCFLU+5-FCFLU+5-FCFLU+5-FCl l伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑n n耐氟康唑非白念菌感染耐氟康唑非白念菌感染耐氟康唑非白念菌感染耐氟康唑非白念菌感染l l两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B（除外季也蒙念珠菌，葡萄牙念珠菌）（除外季也蒙念珠菌，葡萄牙念珠菌）（除外季也蒙念珠菌，葡萄牙念珠菌）（除外季也蒙念珠菌，葡萄牙

29、念珠菌）l l伏立康唑伏立康唑伏立康唑伏立康唑l l棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类继发型肺念珠菌肺炎继发型肺念珠菌肺炎（含原发型肺念珠菌病合并有播散）（含原发型肺念珠菌病合并有播散）pp有深静脉导管者应拔除导管有深静脉导管者应拔除导管有深静脉导管者应拔除导管有深静脉导管者应拔除导管,抗真菌治疗按病情区别处理抗真菌治疗按病情区别处理抗真菌治疗按病情区别处理抗真菌治疗按病情区别处理pp病情稳定者病情稳定者病情稳定者病情稳定者:n n首选首选首选首选:FLU 400mg/d IV:FLU 400mg/d IV:FLU 400mg/d IV:FLU 400mg/d IV n n曾经接受较多三

30、唑类预防性用药曾经接受较多三唑类预防性用药曾经接受较多三唑类预防性用药曾经接受较多三唑类预防性用药l l卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注卡泊芬净或米卡芬净静脉滴注l l两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素B B B B或含脂两性霉素或含脂两性霉素或含脂两性霉素或含脂两性霉素B B B Bpp病情不稳定者病情不稳定者病情不稳定者病情不稳定者:n nAmBAmBAmBAmB（或含脂质制剂）（或含脂质制剂）（或含脂质制剂）（或含脂质制剂）+/-+/-+/-+/-5-FCFLU5-FCFLU5-FCFLU5-FCFLU口服口服口服口服n nFLUFLUFLUF

31、LU AmBAmBAmBAmB（或含脂质制剂）（或含脂质制剂）（或含脂质制剂）（或含脂质制剂）5 5 5 56 6 6 6天天天天 FLUFLUFLUFLU口服。口服。口服。口服。n n伏立康唑或棘白霉素类伏立康唑或棘白霉素类伏立康唑或棘白霉素类伏立康唑或棘白霉素类特殊肺念珠菌病的治疗特殊肺念珠菌病的治疗 pp念珠菌球或局限性肺部病变念珠菌球或局限性肺部病变念珠菌球或局限性肺部病变念珠菌球或局限性肺部病变n n药物治疗效果不佳，而全身状况能耐受手术者，药物治疗效果不佳，而全身状况能耐受手术者，药物治疗效果不佳，而全身状况能耐受手术者，药物治疗效果不佳，而全身状况能耐受手术者，可考虑手术治疗可考

32、虑手术治疗可考虑手术治疗可考虑手术治疗pp过敏型肺念珠菌病过敏型肺念珠菌病过敏型肺念珠菌病过敏型肺念珠菌病n n给予对症治疗，可试用糖皮质激素，抗真菌药给予对症治疗，可试用糖皮质激素，抗真菌药给予对症治疗，可试用糖皮质激素，抗真菌药给予对症治疗，可试用糖皮质激素，抗真菌药物治疗价值尚不确定物治疗价值尚不确定物治疗价值尚不确定物治疗价值尚不确定侵袭性念珠菌病的联合治疗侵袭性念珠菌病的联合治疗pp普遍认可的方案普遍认可的方案普遍认可的方案普遍认可的方案n n5-FC+5-FC+5-FC+5-FC+AmphoAmphoAmphoAmphoB B B Bn nFLU+FLU+FLU+FLU+Ampho

33、AmphoAmphoAmphoB B B Bpp适应症适应症适应症适应症n n病情不稳定的重症患者病情不稳定的重症患者病情不稳定的重症患者病情不稳定的重症患者n n标准治疗失败的患者标准治疗失败的患者标准治疗失败的患者标准治疗失败的患者n n不能耐受标准治疗的患者不能耐受标准治疗的患者不能耐受标准治疗的患者不能耐受标准治疗的患者肺肺曲霉曲霉病的治疗病的治疗pp寄生型寄生型寄生型寄生型n n单个肺曲霉球频繁或单个肺曲霉球频繁或单个肺曲霉球频繁或单个肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术大量咯血时推荐手术大量咯血时推荐手术大量咯血时推荐手术切除切除切除切除n n抗曲霉药物全身应用抗曲霉药物全身应用抗曲霉

34、药物全身应用抗曲霉药物全身应用疗效不肯定疗效不肯定疗效不肯定疗效不肯定,口服伊口服伊口服伊口服伊曲康唑可能有益曲康唑可能有益曲康唑可能有益曲康唑可能有益肺肺曲霉曲霉病的治疗病的治疗pp过敏型过敏型过敏型过敏型(ABPA)(ABPA)(ABPA)(ABPA)n n首选糖皮质激素治疗首选糖皮质激素治疗首选糖皮质激素治疗首选糖皮质激素治疗n n过去对抗真菌药物治疗意见分歧，但近年倾向于过去对抗真菌药物治疗意见分歧，但近年倾向于过去对抗真菌药物治疗意见分歧，但近年倾向于过去对抗真菌药物治疗意见分歧，但近年倾向于激素联合伊曲康唑（口服溶液激素联合伊曲康唑（口服溶液激素联合伊曲康唑（口服溶液激素联合伊曲康

35、唑（口服溶液200mg qd200mg qd200mg qd200mg qd，疗程，疗程，疗程，疗程16W16W16W16W），后者可减少曲霉所致炎症反应，加速），后者可减少曲霉所致炎症反应，加速），后者可减少曲霉所致炎症反应，加速），后者可减少曲霉所致炎症反应，加速肺功能和症状改善，并减少激素用量肺功能和症状改善，并减少激素用量肺功能和症状改善，并减少激素用量肺功能和症状改善，并减少激素用量n n吸入用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺吸入用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺吸入用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺吸入用激素制剂可以改善哮喘症状，但不影响肺部浸润的吸收部浸润的吸收部浸润

36、的吸收部浸润的吸收侵袭性肺曲霉病的治疗侵袭性肺曲霉病的治疗pp初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗n n首选药物首选药物首选药物首选药物:VCZ 6mg/kg iv bid twice:VCZ 6mg/kg iv bid twice:VCZ 6mg/kg iv bid twice:VCZ 6mg/kg iv bid twice 4mg/kg bid4mg/kg bid4mg/kg bid4mg/kg bidn n备选药物备选药物备选药物备选药物l lAmB1mg/kg/dAmB1mg/kg/dAmB1mg/kg/dAmB1mg/kg/dl lAmBAmBAmBAmB脂质体脂质体脂质体脂质体 3 3

37、 3 35mg/kg/d5mg/kg/d5mg/kg/d5mg/kg/dl lITRZ 200mg bid twice ITRZ 200mg bid twice ITRZ 200mg bid twice ITRZ 200mg bid twice 200mg/d 200mg/d 200mg/d 200mg/d pp补救治疗补救治疗补救治疗补救治疗l lCaspo 70mg,d1 Caspo 70mg,d1 Caspo 70mg,d1 Caspo 70mg,d1 50mg/d50mg/d50mg/d50mg/d；l lVCZVCZVCZVCZ（初始治疗未用者）（初始治疗未用者）（初始治疗未用者）（

38、初始治疗未用者）:用法同初始治疗用法同初始治疗用法同初始治疗用法同初始治疗l lAmBAmBAmBAmB脂质体脂质体脂质体脂质体3 3 3 35mg/kg/d5mg/kg/d5mg/kg/d5mg/kg/dpp危及生命的危及生命的危及生命的危及生命的IPAIPAIPAIPAl lCaspo+VCZCaspo+VCZCaspo+VCZCaspo+VCZl lCaspoCaspoCaspoCaspoAmBAmBAmBAmB脂质体脂质体脂质体脂质体肺隐球菌病的治疗肺隐球菌病的治疗 pp免疫功能正常宿主肺隐球菌病免疫功能正常宿主肺隐球菌病免疫功能正常宿主肺隐球菌病免疫功能正常宿主肺隐球菌病 n n无症

39、状无症状无症状无症状:医学观察或口服医学观察或口服医学观察或口服医学观察或口服FLU3FLU3FLU3FLU36 6 6 6月月月月n n轻、中症状轻、中症状轻、中症状轻、中症状:口服口服口服口服FLUFLUFLUFLU或或或或ITRZ6ITRZ6ITRZ6ITRZ612121212个月；不能口服者应用个月；不能口服者应用个月；不能口服者应用个月；不能口服者应用AmBAmBAmBAmBn n重症（合并脑膜炎）重症（合并脑膜炎）重症（合并脑膜炎）重症（合并脑膜炎）:AmB(:AmB(:AmB(:AmB(或含脂制剂或含脂制剂或含脂制剂或含脂制剂)5-FC5-FC5-FC5-FC，退热或，退热或，退

40、热或，退热或培养转阴（约培养转阴（约培养转阴（约培养转阴（约6 6 6 6周）后，改用周）后，改用周）后，改用周）后，改用FLUFLUFLUFLU口服，可持续至口服，可持续至口服，可持续至口服，可持续至24242424个月个月个月个月肺毛霉菌病的治疗肺毛霉菌病的治疗 ppAmB:AmB:AmB:AmB:总量总量总量总量2.52.52.52.53.0g3.0g3.0g3.0gppPosaconazole:Posaconazole:Posaconazole:Posaconazole:可能对肺毛霉菌可能对肺毛霉菌可能对肺毛霉菌可能对肺毛霉菌病有效，可作为病有效，可作为病有效，可作为病有效，可作为AmBAmBAmBAmB不耐受时的不耐受时的不耐受时的不耐受时的替代药物，建议剂量为替代药物，建议剂量为替代药物，建议剂量为替代药物，建议剂量为200mg,q8h200mg,q8h200mg,q8h200mg,q8h口服口服口服口服ppTMP-SMZTMP-SMZpp棘白菌素类？棘白菌素类？pp辅助治疗：泼尼松辅助治疗：泼尼松肺孢子菌病的治疗肺孢子菌病的治疗