new-合理用药第6章心血管药物.ppt

《new-合理用药第6章心血管药物.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《new-合理用药第6章心血管药物.ppt（110页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、第六章第六章心血管系统药物的心血管系统药物的合理应用合理应用世界世界 心心血血管管病病死死亡亡在在19901990年年占占总总病病死死率率29%29%，预预计计到到20202020年年将将增增至至36%36%，居居首位。首位。中国中国 心心脑脑血血管管疾疾病病死死亡亡的的人人数数约约有有260260万万/年年，平平均均每每小小时时死死亡亡约约300300人人，成成为为威威胁人类生命的胁人类生命的“第一杀手第一杀手”。一、心血管系统药物的分类及其应用一、心血管系统药物的分类及其应用分类分类1 1强心药强心药2 2抗心律失常药抗心律失常药3 3硝酸酯类硝酸酯类4 4ACEIACEI5 5受体阻断药

2、受体阻断药6 6钙拮抗药钙拮抗药7 7受体阻断药受体阻断药8 8钾通道开放钾通道开放9 9直接扩张血管药直接扩张血管药1010交感神经抑制药交感神经抑制药+心功能不全心功能不全+心律失常心律失常+休克休克+高血压高血压+心绞痛心绞痛+二、常用心血管药物的不良反应二、常用心血管药物的不良反应强心药强心药硝酸酯类硝酸酯类呋塞米呋塞米氢氯噻嗪氢氯噻嗪哌唑嗪哌唑嗪普萘洛尔普萘洛尔维拉帕米维拉帕米硝苯地平硝苯地平卡托普利卡托普利扩血管药扩血管药药物药物+胃肠道胃肠道 心脏心脏 血压血压 水钠潴留水钠潴留 血钾血钾 其它不良反应其它不良反应 黄视、绿视黄视、绿视 +搏动性头痛、潮红、耐受性搏动性头痛、潮红

3、、耐受性电解质紊乱、尿酸电解质紊乱、尿酸耳毒性耳毒性 尿酸、血钙、血糖、血脂、尿酸、血钙、血糖、血脂、肾素、血尿素氮均肾素、血尿素氮均，过敏，过敏+首剂现象首剂现象+反跳现象、血管痉挛、诱反跳现象、血管痉挛、诱发哮喘、血脂发哮喘、血脂+头痛、眩晕、潮红头痛、眩晕、潮红+咳嗽、肾功能减退、过敏咳嗽、肾功能减退、过敏+交感兴奋、头痛、眩晕、潮红交感兴奋、头痛、眩晕、潮红第一节第一节抗心律失常药的抗心律失常药的合理应用合理应用 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性降低自律性 抑制快反应细胞的抑制快反应细胞的0 0相相Na+Na+内流内流 如奎尼丁及利多卡因如奎尼丁及利多

4、卡因 抑制慢反应细胞的抑制慢反应细胞的4 4相相Ca2+Ca2+内流内流 如钙拮抗剂及胺碘酮如钙拮抗剂及胺碘酮 促进促进K+K+外流增加最大舒张期电位外流增加最大舒张期电位 如利多卡因如利多卡因 减少后除极与促发活动减少后除极与促发活动 拮抗细胞内过多拮抗细胞内过多Ca2+Ca2+及及Na+Na+内流内流 如钙拮抗剂及利多卡因如钙拮抗剂及利多卡因 抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用增强或减慢传导增强或减慢传导 促进促进K+K+外外流改善传导，取消单向传导阻滞流改善传导，取消单向传导阻滞 如苯妥英钠如苯妥英钠 抑制抑制Na+Na+内流进一步减慢传导，变单向传导阻滞为双内流进

5、一步减慢传导，变单向传导阻滞为双 向传导阻滞向传导阻滞 如奎尼丁如奎尼丁改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期改变不应期与动作电位时程，绝对延长有效不应期 如奎尼丁如奎尼丁 延长动作电位时程从而延长有效不应期延长动作电位时程从而延长有效不应期 如胺碘酮如胺碘酮 (通过阻断钾通而延长复极过程通过阻断钾通而延长复极过程)缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造缩短动作电位及有效不应期，但缩短前者更显著，造成有效不应期相对延长成有效不应期相对延长,促进相邻细胞有效不应期趋向促进相邻细胞有效不应期趋向一致一致 如利多卡因如利多卡因 抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类 I I类类 钠通道阻

6、滞药钠通道阻滞药 IA IA类类 中中度阻断钠通道，如奎尼丁度阻断钠通道，如奎尼丁 IB IB类类 轻轻度阻断钠通道，如利多卡因度阻断钠通道，如利多卡因 IC IC类类 重重度阻断钠通道，如氟卡尼度阻断钠通道，如氟卡尼 IIII类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 如普萘洛尔如普萘洛尔 IIIIII类类 选择性延长复极过程药选择性延长复极过程药（钾通道阻断剂）（钾通道阻断剂）如胺碘酮如胺碘酮 溴苄胺溴苄胺 索他洛尔索他洛尔 IVIV类类 钙拮抗药钙拮抗药 如维拉帕米如维拉帕米 快速型心律失常的治疗药物选择快速型心律失常的治疗药物选择窦性心动过速窦性心动过速*受体阻断药首选受体阻断药首选*

7、房性早搏房性早搏 普萘洛尔普萘洛尔 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮等胺碘酮等心房纤颤或心房扑动心房纤颤或心房扑动*洋地黄类控制心室率洋地黄类控制心室率*其他其他可选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等可选胺碘酮、普萘洛尔、维拉帕米、奎尼丁等阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速*无器质性心脏病可首选维无器质性心脏病可首选维拉帕米拉帕米*其他可用胺碘酮、西地兰等其他可用胺碘酮、西地兰等室性早搏室性早搏*利多卡因利多卡因*胺碘酮胺碘酮*美西律美西律 妥卡尼妥卡尼 洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠洋地黄中毒用利多卡因或苯妥英钠室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤*胺碘酮或选利多卡因静脉注胺碘酮或选利多卡因

8、静脉注射首选射首选*其他可用普鲁卡因胺等其他可用普鲁卡因胺等二、抗心律失常药药理作用二、抗心律失常药药理作用1.1.降低自律性降低自律性 异位起搏点异位起搏点 窦房结窦房结2.2.延长有效不应期延长有效不应期 3.3.改变传导速度改变传导速度 减慢传导减慢传导 使单阻变双阻，消除折返使单阻变双阻，消除折返 加快传导加快传导 消除单向阻滞消除单向阻滞,中断折返。中断折返。抗心律失常药对抗心律失常药对心肌心肌电生理特性的影响电生理特性的影响代表药代表药 自律性自律性 传导速度传导速度 ERP作用部位作用部位奎尼丁奎尼丁利多卡因利多卡因普罗帕酮普罗帕酮普萘洛尔普萘洛尔胺碘酮胺碘酮维拉帕米维拉帕米心房

9、心室肌心房心室肌浦氏纤维浦氏纤维浦氏纤维心室肌浦氏纤维心室肌同奎尼丁同奎尼丁窦房结窦房结 房室结房室结同奎尼丁同奎尼丁同普萘洛尔同普萘洛尔抗快速性心律失常药的选择应用抗快速性心律失常药的选择应用奎尼奎尼丁丁维拉维拉帕米帕米利多利多卡因卡因普萘普萘洛尔洛尔普罗普罗帕酮帕酮胺碘胺碘酮酮窦速窦速房早房早室上速室上速房扑房扑房颤房颤室早室早室速室速强心苷中毒强心苷中毒+三、心律失常的合理用药三、心律失常的合理用药1 1 窦性心动过速窦性心动过速 除除去去病病因因，受受体体阻阻滞滞剂剂，有有心心衰衰者者可可用地高辛用地高辛2 2室上性心动过速室上性心动过速兴奋迷走神经的方法兴奋迷走神经的方法 用新斯的明

10、或升用新斯的明或升压药压药 药物药物 首选首选 维拉帕米、强心苷、新斯的维拉帕米、强心苷、新斯的明、普萘洛尔。明、普萘洛尔。次选次选 乙胺碘呋酮、奎尼乙胺碘呋酮、奎尼丁丁3.3.室性心动过速室性心动过速首选首选 利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、利多卡因、苯妥英钠、胺碘酮、慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏慢心律、双异丙吡胺、室安卡因、安搏律定律定 次选次选 普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙普萘洛尔、心可定、缓脉灵、乙吗噻嗪、普鲁卡因酰胺吗噻嗪、普鲁卡因酰胺四四、抗抗心心律律失失常常药药临临床床应应用用原原则和注意事项则和注意事项1.1.消除病因和诱发因素消除病因和诱发因素 如如电电解解质质紊紊乱乱(如

11、如低低血血钾钾)、心心肌肌缺缺血血缺缺氧氧、药药物物(如如强强心心苷苷、茶茶碱碱类类、抗抗组组胺胺药药、红红霉霉素素等等)、疾疾病病(如甲亢如甲亢)等等。2.2.严格掌握适应症严格掌握适应症 明确目的，精心选药明确目的，精心选药 3.3.个体化治疗个体化治疗4.4.控制发作控制发作5.5.预防再发或控制心室率预防再发或控制心室率6.6.慎重慎重联合用药联合用药联合应用联合应用时应注意时应注意：1)1)以达到疗效高、副作用少为目的以达到疗效高、副作用少为目的 2)2)同类药物不联合应用同类药物不联合应用 3)Q-T3)Q-T间期延长，更需慎重用药间期延长，更需慎重用药 4)4)避免合用能使不良反

12、应增加的药物避免合用能使不良反应增加的药物 5)5)受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。受体阻滞剂不宜与维拉帕米合用。6)6)地高辛不宜与胺碘酮合用地高辛不宜与胺碘酮合用 7)7)能引起严重不良反应的药物联用时，能引起严重不良反应的药物联用时，应十分慎重，且宜加强监护应十分慎重，且宜加强监护7.7.充分注意药物的副作用及致心律充分注意药物的副作用及致心律失常作用失常作用 房室传导阻滞房室传导阻滞勿用强心苷类、钙拮抗药、勿用强心苷类、钙拮抗药、受体阻断药受体阻断药;Q-TQ-T间期延长综合征间期延长综合征勿用奎尼丁、索他洛勿用奎尼丁、索他洛尔尔;慢性肺部疾病慢性肺部疾病勿用胺碘酮勿用胺碘酮;其他抗快速

13、性心其他抗快速性心律失常药物均有律失常药物均有心肌抑制作用，凡心脏明显心肌抑制作用，凡心脏明显扩大、心力衰竭者应慎用扩大、心力衰竭者应慎用 8.8.老年人抗心律失常药物的应老年人抗心律失常药物的应用注意用注意1 1）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功）老年人肝、肾功能和中枢神经系统功能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。能不全者均较多，影响药物的代谢、排泄。易发生药物的不良反应，在用量及用法上易发生药物的不良反应，在用量及用法上都需要慎重，应减少给药剂量。都需要慎重，应减少给药剂量。2 2）老年人患病较多，用药较多，注意药）老年人患病较多，用药较多，注意药物相互作用。物相互作用。五五、抗抗心心律

14、律失失常常药药的的主主要要不不良反应和应用注意事项良反应和应用注意事项1 1、低血压、低血压 抗抗心心律律失失常常药药对对心心血血管管系系统统均均有有一一定定程度的抑制作用程度的抑制作用 用用量量过过大大或或静静脉脉推推注注过过快快引引起起心心脏脏抑抑制、血管扩张制、血管扩张 严严密密观观察察血血压压、心心率率、心心律律变变化化及及进进行心电监护行心电监护2 2、致心律失常作用、致心律失常作用 抗心律失常药既能治疗心律失常也抗心律失常药既能治疗心律失常也能能诱发心律失常诱发心律失常，包含引起新的心律，包含引起新的心律失常或加重原有心律失常。失常或加重原有心律失常。奎尼丁奎尼丁 抑制窦房结、心室

15、停搏。房抑制窦房结、心室停搏。房室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥室传导阻滞、室性早搏及奎尼丁晕厥3 3、加重心力衰竭、加重心力衰竭 抗心律失常药均有不同程度的抗心律失常药均有不同程度的减弱心肌收缩力作用，对伴有心减弱心肌收缩力作用，对伴有心力衰竭的病人可加重心力衰竭。力衰竭的病人可加重心力衰竭。原有窦房结功能低下、原有窦房结功能低下、房室传导阻滞、心力衰房室传导阻滞、心力衰竭及肝功能严重减退者竭及肝功能严重减退者慎用或忌用慎用或忌用 4 4、过敏反应、过敏反应 奎尼丁奎尼丁 皮疹、紫癜、发热、血管神皮疹、紫癜、发热、血管神 经性水肿、呼吸困难经性水肿、呼吸困难利多卡因利多卡因 荨麻疹、血管神经

16、性水肿、荨麻疹、血管神经性水肿、咽喉水肿、支气管痉挛等咽喉水肿、支气管痉挛等苯妥英钠苯妥英钠 皮疹、剥脱性皮疹、剥脱性 皮炎、发热及结节性动皮炎、发热及结节性动 脉周围炎脉周围炎普罗帕酮普罗帕酮 淤积性肝损害淤积性肝损害胺碘酮胺碘酮 皮疹、红斑等皮疹、红斑等 了解病人有无药物过敏史了解病人有无药物过敏史5 5、胃肠刺激症状、胃肠刺激症状 奎尼丁、苯妥英钠、普罗奎尼丁、苯妥英钠、普罗帕酮、普萘洛尔等口服可出帕酮、普萘洛尔等口服可出现恶心、呕吐等反应。现恶心、呕吐等反应。应在餐时或餐后服药应在餐时或餐后服药6 6、特殊不良反应、特殊不良反应奎尼丁奎尼丁 金鸡纳反应、奎尼丁金鸡纳反应、奎尼丁 晕厥晕

17、厥 停药，采取紧急抢救措施停药，采取紧急抢救措施苯妥英钠苯妥英钠 齿龈增生，粒细胞齿龈增生，粒细胞 减少，巨幼细胞贫血等减少，巨幼细胞贫血等 停药停药 对症处理，注意口腔卫对症处理，注意口腔卫生与按摩齿龈，并应用钙剂生与按摩齿龈，并应用钙剂胺碘酮胺碘酮 眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状眼部角膜脂褐质沉积、影响甲状腺功能、肝脏损害、间质性肺炎腺功能、肝脏损害、间质性肺炎 停药停药,对症处理对症处理,不宜长期服用，不宜长期服用，甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期甲状腺功能异常者、孕妇及哺乳期妇女慎用或禁用，碘过敏禁用妇女慎用或禁用，碘过敏禁用第二节第二节抗心功能不全药抗心功能不全药的合理应用的合理应用 慢

18、性心功能不全慢性心功能不全又称充血性又称充血性心力衰竭（心力衰竭（congestive heart congestive heart failure,CHF)failure,CHF)，是由于各种原因，是由于各种原因引起的心肌收缩和舒张功能障引起的心肌收缩和舒张功能障碍，不能搏出足够的血液以满碍，不能搏出足够的血液以满足机体需要的综合征足机体需要的综合征 。一、一、CHFCHF药物的分类药物的分类 1.1.正性肌力作用药正性肌力作用药强心苷类强心苷类 地高辛地高辛 受体激动药受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农、氨力农、米力农米力农2.2.减负荷药减负荷药

19、利尿药利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 扩血管药扩血管药 硝酸酯类、肼屈嗪、硝酸酯类、肼屈嗪、硝普钠硝普钠 钙通道阻滞药钙通道阻滞药 氨氯地平氨氯地平3.3.作用于肾素作用于肾素-血管紧张素系血管紧张素系统的药物统的药物 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 (ACEI)(ACEI)卡托普利卡托普利 血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药 氯沙坦氯沙坦4.4.受体阻断药受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔、阿替洛尔美托洛尔、阿替洛尔 二、抗二、抗CHFCHF药物的用药原则药物的用药原则1.1.去除病因去除病因 2.2.严格掌握各类药的严格掌握各类药的适应证适应证 3.3.严严密密观观察察病

20、病人人症症状状、体体征征及及监监测测血血流流动动力力学学等等指指标标的的变变化化，以以评评介药物的疗效介药物的疗效4.4.综综合合措措施施 病病因因治治疗疗，减减轻轻心心脏脏负荷，限制钠盐入量负荷，限制钠盐入量5.5.联合用药联合用药强强心心苷苷+利利尿尿剂剂+ACEI+ACEI三三联联疗疗法法，也也可可再再加加用用血血管管扩扩张张药药、受受体体阻滞剂等。阻滞剂等。三、强心苷类合理用药三、强心苷类合理用药洋地黄毒苷洋地黄毒苷地高辛地高辛有效浓度有效浓度中毒浓度中毒浓度151545450.50.53.03.03030 ng/ml ng/ml2.52.5无效浓度无效浓度1 1、强心苷不良反应、强心

21、苷不良反应1 1）胃肠道反应胃肠道反应 较常见，厌食、恶较常见，厌食、恶心、呕吐、腹泻心、呕吐、腹泻 2 2）神经系统神经系统 眩晕、头痛、疲倦、眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄、幻觉、黄视症失眠、谵妄、幻觉、黄视症 、绿、绿视症视症 3 3）心脏毒性心脏毒性出现各种心律失常出现各种心律失常过速型过速型:室性早搏、房室结性或室室性早搏、房室结性或室 性心动过速性心动过速过缓型过缓型:窦性心动过缓窦性心动过缓传导障碍传导障碍:传导阻滞传导阻滞 中中毒毒预预防防剂量个体化剂量个体化血药浓度监测血药浓度监测正确选用药物和制剂正确选用药物和制剂注意病理状态、肝肾功能注意病理状态、肝肾功能避免诱发因素如低钾

22、、高避免诱发因素如低钾、高钙、低镁、缺氧等钙、低镁、缺氧等警惕中毒先兆症状如室性警惕中毒先兆症状如室性早搏、早搏、窦缓、色视障碍窦缓、色视障碍及时诊断及时诊断 心电图、症状、心电图、症状、中中毒毒治治疗疗补钾补钾,轻者口服轻者口服,重者静滴重者静滴过速型：过速型：苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因严重中毒严重中毒 地高辛抗体地高辛抗体过缓型：过缓型：阿托品阿托品3 3、用药注意事项用药注意事项1 1）注意合并用药影响）注意合并用药影响诱发中毒：诱发中毒：噻嗪类利尿药、糖皮质噻嗪类利尿药、糖皮质激素、钙剂、拟肾上腺素药激素、钙剂、拟肾上腺素药地高辛血浓度地高辛血浓度 ：奎尼丁、维拉帕奎尼丁、维

23、拉帕米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、米、红霉素、胺碘酮、普罗帕酮、丙胺肽林丙胺肽林2 2）给药方法）给药方法 传统给药方法传统给药方法:先给全效量即先给全效量即“洋地黄化洋地黄化”，而后，而后逐日给予维持量。逐日给予维持量。每日维持量疗法每日维持量疗法:逐日给予地高辛逐日给予地高辛,经经6767天就能达到天就能达到稳态血药浓度稳态血药浓度,可明显降低中毒发生率可明显降低中毒发生率。3 3）注意监测强心苷的血药浓度）注意监测强心苷的血药浓度4 4）禁忌证）禁忌证 病态窦房结综合征、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰房室传导阻滞、单纯舒张性心力衰竭等竭等 四、利尿药的合理应用四、利尿药

24、的合理应用（一）利尿药的应用原则（一）利尿药的应用原则1 1、利尿剂适应证、利尿剂适应证 适用于有左或右心室充盈压增适用于有左或右心室充盈压增高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压高的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发增高，肝肿大，劳力性或夜间阵发性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水肿等。性水肿等。2 2、急性心衰伴肺水肿、急性心衰伴肺水肿 首选静脉推注呋塞米首选静脉推注呋塞米3 3、轻中度病人、轻中度病人 轻度用噻嗪类，中度以上多轻度用噻嗪类，中度以上多需应用袢利尿剂。从小剂量开始需应用袢利尿剂。从小剂量开始逐渐增加剂量，个体化。逐渐增加剂量，个体化

25、。4 4、重度或伴肾功能不全、重度或伴肾功能不全 宜选用袢利尿剂，如呋塞米宜选用袢利尿剂，如呋塞米和布美他尼。和布美他尼。5 5、顽固性水肿、顽固性水肿 大多联合应用利尿剂，如大大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用。利尿剂联用。噻嗪类或袢利尿剂与噻嗪类或袢利尿剂与ACEIACEI联用联用 可减少利尿剂引起低钾血症和可减少利尿剂引起低钾血症和RASRAS系统激活等副作用，降低耐系统激活等副作用，降低耐药性发生率。药性发生率。联用时应密切观察血压、血容联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。量、肾功能与血电解质改变。（二）利尿药的应用注

26、意事项（二）利尿药的应用注意事项1 1、水和电解质紊乱和过度利尿、水和电解质紊乱和过度利尿 低血钾、低血钠、低血镁、低低血钾、低血钠、低血镁、低血氯性碱中毒血氯性碱中毒-应补钾或联用保钾应补钾或联用保钾利尿剂。过度利尿可导致反射性利尿剂。过度利尿可导致反射性交感兴奋，加重组织器官灌注不交感兴奋，加重组织器官灌注不足，心衰恶化足，心衰恶化2 2、代谢紊乱、代谢紊乱 高血糖、高脂血症、高尿酸高血糖、高脂血症、高尿酸血症和高氮质血症血症和高氮质血症3 3、胃肠道反应、胃肠道反应 常见恶心、呕吐、上腹不适、常见恶心、呕吐、上腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。腹泻，可致胃及十二指肠溃疡。4 4、耳毒性

27、、耳毒性 耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利利尿酸比呋塞米更易引起永久性尿酸比呋塞米更易引起永久性耳聋耳聋 应避免与氨基甙类抗生素合用应避免与氨基甙类抗生素合用五、血管扩张药的合理应用五、血管扩张药的合理应用（一）扩血管药分类（一）扩血管药分类1 1、按作用机制分类、按作用机制分类1 1）直接作用直接作用 硝酸酯、肼屈嗪硝酸酯、肼屈嗪2 2）1 1阻滞剂阻滞剂 哌唑嗪哌唑嗪3 3）ACEI ACEI 卡托普利卡托普利4 4）钙阻滞剂钙阻滞剂 硝苯地平、维拉硝苯地平、维拉 帕米帕米2 2、按其作用部位分类、按其作用部位分类 1 1）扩小静脉）扩小静脉 硝酸酯类硝酸酯类 2 2）扩

28、小动脉）扩小动脉 肼屈嗪肼屈嗪 钙通道阻滞药钙通道阻滞药3 3）扩张小动脉和小静脉）扩张小动脉和小静脉 硝普钠、卡托普利、硝普钠、卡托普利、依那普利、哌唑嗪依那普利、哌唑嗪（二）扩血管药作用机制（二）扩血管药作用机制1 1、降低心脏前后负荷，改善衰、降低心脏前后负荷，改善衰竭心脏的功能竭心脏的功能2 2、抗心肌和血管壁重构、抗心肌和血管壁重构 硝酸酯类、硝酸酯类、ACEIACEI抗抗CHFCHF和抗高血压和抗高血压 缓解或消除缓解或消除 CHF CHF的症状，的症状，改善血流动力学及左室功能，改善血流动力学及左室功能，能防止和逆转能防止和逆转CHFCHF时的心室时的心室肥厚肥厚,并能降低并能降

29、低 CHF CHF病死率。病死率。（三）扩血管药的适应证（三）扩血管药的适应证 凡用正性肌力和药物利尿凡用正性肌力和药物利尿药治疗无效的药治疗无效的CHFCHF可用血管可用血管扩张药。并根据患者血流动扩张药。并根据患者血流动力变化选用药物。力变化选用药物。1 1、心脏、心脏前前负荷过重负荷过重（静脉压和（静脉压和左室充盈压升高）左室充盈压升高）-硝酸酯类硝酸酯类2 2、心脏、心脏后后负荷过重负荷过重（心输出量（心输出量减少而外周阻力升高者）减少而外周阻力升高者）-肼屈肼屈嗪、硝苯地平、米诺地尔（长嗪、硝苯地平、米诺地尔（长压定）等压定）等3 3、兼有心脏前后负荷过重、兼有心脏前后负荷过重（心输

30、出量低而静脉压高者）（心输出量低而静脉压高者）-硝普钠、卡托普利硝普钠、卡托普利4 4、高血压合并急性左心衰、高血压合并急性左心衰 静滴硝普钠静滴硝普钠（四）血管扩张药的注意事项（四）血管扩张药的注意事项1 1、防止低血压、防止低血压 小剂量开始，根据病情调整小剂量开始，根据病情调整剂量，避免突然停药，防止血剂量，避免突然停药，防止血压反跳。压反跳。2 2、耐受性、耐受性 长期应用可产生耐受性长期应用可产生耐受性处理：处理：与利尿药与利尿药合用合用、几种扩、几种扩血管药血管药交替交替使用或使用或联合联合应用。应用。3 3、禁忌证、禁忌证 血容量不足、低血压、肾功能血容量不足、低血压、肾功能衰竭

31、的心力衰竭患者衰竭的心力衰竭患者禁用禁用扩血管扩血管药。药。肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能肾动脉狭窄、肾脏疾病伴肾功能衰竭患者衰竭患者禁用禁用ACEIACEI。第三节第三节 抗心绞痛药的合理应用抗心绞痛药的合理应用心绞痛心绞痛冠状动脉供血不足冠状动脉供血不足，导致心，导致心肌急剧的、暂时的肌急剧的、暂时的缺血缺血与与缺氧缺氧所引起的临床综合征，是冠心所引起的临床综合征，是冠心病的常见症状。病的常见症状。影响心肌供氧及耗氧的因素影响心肌供氧及耗氧的因素心肌供氧：心肌供氧：冠脉血流量冠脉血流量 冠脉灌注压冠脉灌注压 侧支循环侧支循环心肌耗氧心肌耗氧:心肌收縮力，心率心肌收縮力，心率 心室壁张力心室壁

32、张力(与室内压和容积呈正比与室内压和容积呈正比)一、药物治疗目的一、药物治疗目的 迅速缓解发作时的症状迅速缓解发作时的症状,减轻减轻病人痛苦病人痛苦 防止心肌持续缺血造成严重防止心肌持续缺血造成严重的心肌损害防止病情恶化的心肌损害防止病情恶化 预防发作预防发作二、抗心绞痛的药物治疗二、抗心绞痛的药物治疗硝酸酯类硝酸酯类 阻滞药阻滞药 钙拮抗药钙拮抗药 硝酸甘油硝酸甘油 普萘洛尔普萘洛尔硝苯硝苯地平地平维拉维拉帕米帕米稳定型稳定型(劳力型劳力型)不稳定型不稳定型变异型变异型+-+-+-+三、抗心绞痛药物的用药原则三、抗心绞痛药物的用药原则1.1.对症选药对症选药 稳定型稳定型:受体阻滞剂、硝酸酯

33、类受体阻滞剂、硝酸酯类自发性及变异型自发性及变异型:钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 而不宜选用而不宜选用受体阻滞剂受体阻滞剂2.2.先快后缓先快后缓 心绞痛心绞痛发作时发作时应选应选快效制剂快效制剂如硝酸甘油片舌下含化如硝酸甘油片舌下含化(静滴静滴)或取亚硝酸异戊酯吸入解除症或取亚硝酸异戊酯吸入解除症状，再以状，再以长效制剂长效制剂维持治疗以维持治疗以减少或控制再发作。减少或控制再发作。3.3.掌握用药剂量掌握用药剂量 注注意意剂剂量量个个体体化化，小小剂剂量量开开始始,不宜过量。不宜过量。4.4.联合用药联合用药 选选择择2 23 3种种能能协协同同治治疗疗作作用用和拮抗不良反应的药物合用。和拮抗

34、不良反应的药物合用。5 5交替用药和逐渐停药交替用药和逐渐停药 交交替替用用药药可可减减少少耐耐药药的的发发生生。长长期期用用药药者者需需停停药药时时不不能能突突然然停停，要要在在严严密密观观察察下下以以逐逐渐渐减减量的方法撤退。量的方法撤退。四、联合应用及应用注意事项四、联合应用及应用注意事项目的目的:提高疗效提高疗效 降低不良反应降低不良反应 延缓耐药性产生延缓耐药性产生药物药物 硝酸酯类硝酸酯类 阻断剂阻断剂 钙拮抗药钙拮抗药室壁张力室壁张力 心室容积心室容积 冠状血管冠状血管 扩张扩张 收缩收缩 扩张扩张心率心率 收缩力收缩力 血压血压 抗心绞痛药对心肌诸因素的影响抗心绞痛药对心肌诸因

35、素的影响 第三节第三节抗高血压药的合理应用抗高血压药的合理应用一一 高血压的定义和分类高血压的定义和分类原发性高血压原发性高血压(高血压病高血压病)继发性高血压继发性高血压(症状性症状性)据据近近年年调调查查分分析析患患病病率率已已高高达达11.3%11.3%以上。以上。理想血压理想血压正常血压正常血压正常高限正常高限临界高血压临界高血压1 1级（轻型）级（轻型）2 2级（中型）级（中型）3 3级（重型）级（重型）单纯收缩期单纯收缩期临界收缩期临界收缩期收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)12012013013013013013913914014014914914014015915916016

36、0179179180180140140140140149149舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)8080858585858989909094949090999910010010910911011090909090WHO与与ISH对高血压的分类对高血压的分类 高高血血压压病病是是一一综综合合征征，包包括括高高血血压压，靶靶器器官官损损害害,尤尤其其心心、脑脑、肾肾及及血血管管，血血脂脂、血血糖糖代代谢异常，胰岛素抵抗等谢异常，胰岛素抵抗等治疗高血压的目的治疗高血压的目的:控控制制血血压压,将将血血压压降降至至理理想想水平水平 逆转靶器官损害逆转靶器官损害 减减少少并并发发症症，提提高高生生活活

37、质质量量和降低死亡率和降低死亡率二、常用抗高血压药二、常用抗高血压药 19991999年年WHOWHO和和国国际际高高血血压压学学会会（ISHISH）提提出出的的六六类类基基本本抗抗高高血压药物是：血压药物是：利利尿尿剂剂；受受体体阻阻滞滞剂剂；血血管管紧紧张张素素转转换换酶酶抑抑制制剂剂（ACEIACEI）；钙钙拮拮抗抗剂剂；受受体体阻阻滞滞剂剂；血血管管紧紧张素受体拮抗剂。张素受体拮抗剂。1.1.利尿药利尿药 如如氢氢氯氯噻噻嗪嗪、吲吲达达帕帕胺胺等等,单单独独治治疗疗轻轻度度高高血血压压，也也作作为为基基础础降降压压药药与与其其它它药药合合用用治治疗疗中中、重重度度高高血血压压。伴伴有有

38、心心力力衰衰竭竭的的高高血血压压尤尤为为适适用。用。痛痛风风患患者者禁禁用用，糖糖尿尿病病和和高高脂脂血症患者血症患者慎用慎用。2.2.受体阻滞剂受体阻滞剂 普普萘萘洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔、阿阿替替洛洛尔等。尔等。主主要要用用于于轻轻中中度度高高血血压压，对对心心输输出出量量及及肾肾素素活活性性偏偏高高、心心肌肌梗梗死死、高血压伴有心绞痛患者疗效较好。高血压伴有心绞痛患者疗效较好。用用量量个个体体差差异异较较大大，一一般般宜宜从从小小量开始，以后逐渐递增。量开始，以后逐渐递增。美托洛尔（倍他乐克）美托洛尔（倍他乐克）阿替洛尔阿替洛尔 选选择择性性阻阻断断11受受体体，在在低低剂剂量量时时主

39、主要要作作用用于于心心脏脏，而而对对支支气气管管的的影影响响小小，对对伴伴有有阻阻塞塞性性肺肺疾疾患患者者相相对安全些。对安全些。心心脏脏传传导导阻阻滞滞、哮哮喘喘、慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病与与周周围围血血管管病病患患者者禁禁用用。胰胰岛素依赖性糖尿病患者岛素依赖性糖尿病患者慎用慎用3 3血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 如如卡卡托托普普利利、依依那那普普利利、贝贝那那普普利利(洛汀新洛汀新)等。等。对绝大多数轻、中度高血压有效。对绝大多数轻、中度高血压有效。对正肾素型及高肾素型疗效更佳。对正肾素型及高肾素型疗效更佳。降压优点：降压优点：1)1)作用强、快；作用强、快；2)2)

40、可口服，可短期或较长期应用；可口服，可短期或较长期应用；3)3)降降压压谱谱较较广广，对对各各型型高高血血压压都都有有效效,(低肾素型除外低肾素型除外)4)4)能逆转心肌和血管壁的肥厚；能逆转心肌和血管壁的肥厚；5)5)副副作作用用小小，不不易易引引起起电电解解质质紊紊乱乱和和脂脂质质代代谢谢障障碍碍,不不增增快快心心率率，不不引引起起直直立立性性低低血血压压，能能改改善善心心脏脏功功能能和和肾肾血血流量，不导致水钠潴留。流量，不导致水钠潴留。（ACEIACEI）用途：用途：主主要要用用于于高高血血压压合合并并糖糖尿尿病病，或或者者并并发发心心脏脏功功能能不不全全、肾肾脏脏损害有蛋白尿的患者。

41、损害有蛋白尿的患者。妊妊娠娠和和肾肾脉脉狭狭窄窄、肾肾功功能能衰衰竭患者竭患者禁用禁用。（ACEIACEI）4.4.钙拮抗剂钙拮抗剂 如如硝硝苯苯地地平平、尼尼莫莫地地平平、维维拉拉帕帕米米等等,能能抑抑制制细细胞胞外外CaCa2+2+内内流流，能能松松弛弛平平滑滑肌肌、舒舒张张血血管管，使使血血压压下下降。降。降降压压时时并并不不降降低低重重要要器器官官的的血血流流量量，不不引引起起脂脂质质代代谢谢及及葡葡萄萄糖糖耐耐受受性的改变。性的改变。尚尚有有“利利尿尿作作用用”，能能抑抑制制肾肾小小管管细细胞胞对对NaNa+的的再再吸吸收收，能能选选择择性性扩扩张张肾肾入入球球小小动动脉脉，增增加加

42、肾肾小小球球滤过率。滤过率。常常用用于于治治疗疗轻轻、中中、重重度度高高血血压压，可可单单用用或或与与利利尿尿药药、阻阻断断药药合合用。用。钙拮抗剂钙拮抗剂 优优先先选选择择使使用用长长效效制制剂剂，每每日日给给药药1 1次次即即可可。例例如如非非洛洛地地平平缓缓释释片片（波波依依定定）、硝硝苯苯地地平平控控释释片片、氨氨氯氯地地平平、维维拉拉帕帕米米缓缓释释片等。片等。钙拮抗剂钙拮抗剂5 5受体拮抗剂受体拮抗剂 如哌唑嗪等。如哌唑嗪等。可可用用于于不不同同病病因因、不不同同严严重重程度的高血压；程度的高血压；适适用用于于伴伴有有动动脉脉粥粥样样硬硬化化或或肾功能不全的高血压患者肾功能不全的高

43、血压患者6.6.血管紧张素受体血管紧张素受体拮抗剂：拮抗剂：氯氯沙沙坦坦、缬缬沙沙坦坦、依依普普沙沙坦坦、依贝沙坦等。依贝沙坦等。作作用用特特点点同同血血管管紧紧张张素素转转换换酶抑制剂。酶抑制剂。三、抗高血压药的合理选用三、抗高血压药的合理选用 1.1.依据血压高度病情轻重选药依据血压高度病情轻重选药1)1)轻度轻度 非药物治疗非药物治疗:如控制体重、低盐低如控制体重、低盐低脂肪饮食、体育锻炼等措施。脂肪饮食、体育锻炼等措施。药物药物:氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托氢氯噻嗪、硝苯地平、卡托普利、普萘洛尔等普利、普萘洛尔等1 1种或种或2 2种药合用。种药合用。2)2)中度中度:联合用药联合用药2

44、2种种药药:如如氢氢氯氯噻噻嗪嗪合合用用受受体体拮拮抗抗剂剂、哌哌唑唑嗪嗪、ACEIACEI或或钙钙拮拮抗抗剂剂等等3 3种种药药:如如氢氢氯氯噻噻嗪嗪+血血管管扩扩张张药药+受体拮抗剂受体拮抗剂3)3)重度高血压重度高血压 3 3药联合用药联合用4)4)高血压危象及脑病高血压危象及脑病 宜宜采采用用静静脉脉给给药药,如如硝硝普普钠钠静静脉脉滴注滴注2.2.根据病人病情特点选择药物根据病人病情特点选择药物高高血血压压合合并并心心绞绞痛痛:选选用用硝硝苯苯地地平平或或普普萘萘 洛洛 尔尔，禁禁 用用 肼肼 屈屈 嗪嗪。合合并并心心衰衰者者:选选用用扩扩血血管管药药、哌哌唑唑嗪嗪、卡托普利等。不用

45、普萘洛尔卡托普利等。不用普萘洛尔合合并并肾肾功功能能不不良良者者:宜宜选选用用甲甲基基多多巴巴、卡托普利、硝苯地平卡托普利、硝苯地平有有潜潜在在性性糖糖尿尿病病或或痛痛风风患患者者:选选ACEI,ACEI,不宜用氢氯噻嗪不宜用氢氯噻嗪四、抗高血压药的治疗原则四、抗高血压药的治疗原则1.1.逐逐渐渐增增量量、缓缓慢慢降降压压从从小小剂剂量开始，逐渐增加剂量量开始，逐渐增加剂量2.2.平平稳稳降降压压，保保护护靶靶器器官官尽尽量量应应用用长长效效药药物物 3 3急症急治，慢症缓治急症急治，慢症缓治高血压危象、高血压脑病者高血压危象、高血压脑病者:应选用强效及速效药应选用强效及速效药有有严严重重心心

46、、脑脑、肾肾并并发发症症或或老老年年患者患者:不宜不宜急速急速降压。降压。4 4个体化原则个体化原则5 5长期治疗长期治疗6 6联合用药联合用药 目的目的:增增强强疗疗效效，减减少少药药物物的的不不良良反应，增加患者的耐受性。反应，增加患者的耐受性。1 1）降压作用相加）降压作用相加2 2）副作用抵消或减轻）副作用抵消或减轻3 3）不过分增加费用）不过分增加费用4 4）将血压控制至理想水平）将血压控制至理想水平5)5)保护靶器官保护靶器官联合方案联合方案:两两种种药药物物联联合合应应用用：以以利利尿尿剂剂为为基础的联合用药基础的联合用药 利尿剂利尿剂ACEIACEI或或ATAT受体阻断受体阻断

47、 剂剂(ARB)(ARB)利尿剂利尿剂或或受体阻断剂受体阻断剂以钙拮抗剂为基础的联合用药以钙拮抗剂为基础的联合用药 钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI或或ARB ARB 钙拮抗剂钙拮抗剂或或受体阻断剂受体阻断剂三种及以上的药物联合三种及以上的药物联合 肼屈嗪普萘洛尔氢氯噻嗪肼屈嗪普萘洛尔氢氯噻嗪 ACEI ACEI噻嗪类噻嗪类受体阻断剂受体阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEI利尿剂利尿剂 ACEI ACEI钙拮抗剂利尿剂钙拮抗剂利尿剂受体阻断剂受体阻断剂 国内应用的复方制剂国内应用的复方制剂复方降压片（利血平肼苯达嗪复方降压片（利血平肼苯达嗪氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶肼苯达嗪复

48、方罗布麻片（胍乙啶肼苯达嗪氢氯噻嗪）氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）达嗪）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）普利）降压药联合治疗有五个要求1、两种药物作用机制不同，最好作用可以互补；2、两种药物联用后的降压效果应优于任一独立组分；3、联用后不良反应减少，或至少不增加；4、为了简化治疗，提高患者依从性，联用药物需服用方便，每日一次，疗效维持24小时以上；5、联用后应有更好的器官保护作用。6、联合用药可使患者反应率提高到7590。抗高血压药的不良反应一般是与剂量相关的，两种药物联

49、合应用时剂量都小于单独用药，所以在降压效果增强的同时不良反应的发生也成倍下降。目前临床上的联合治疗主要有以下几种：ACE抑制剂利尿剂；ARB利尿剂；受体阻滞剂利尿剂等。复习思考题复习思考题:1 1、常用的作用心血管系统的药物、常用的作用心血管系统的药物有哪几类？简述它们的药理作用有哪几类？简述它们的药理作用和临床应用。和临床应用。2 2、简述常用抗心律失常药的药理、简述常用抗心律失常药的药理作用和临床应用。作用和临床应用。3 3、窦性心动过速、室上性或室性、窦性心动过速、室上性或室性心动过速、房性早搏、心房颤动心动过速、房性早搏、心房颤动应选用何药治疗？应选用何药治疗？4 4、抗心律失常药的不

50、良反应和应、抗心律失常药的不良反应和应用注意事项是什么？用注意事项是什么？5 5、简述抗心律失常药临床用药原、简述抗心律失常药临床用药原则。则。6 6、治疗、治疗CHFCHF的药物有哪几类？的药物有哪几类？为什么它们能发挥治疗效应？为什么它们能发挥治疗效应？7 7、简述抗、简述抗CHFCHF药物的用药原则。药物的用药原则。8 8、简述强心苷的不良反应及防、简述强心苷的不良反应及防治措施。治措施。9 9、为什么血管扩张药也能用于治、为什么血管扩张药也能用于治疗疗CHF?CHF?如何选用这些药物如何选用这些药物?1010、简述利尿药、血管扩张药的、简述利尿药、血管扩张药的用药原则及应用注意事项。用