创伤和战伤PPT讲稿.ppt

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1、创伤和战伤第1页，共54页，编辑于2022年，星期五创伤和战伤traumaandwarwoundw一定义(definition):机械力作用于人体所造成的损伤，造成的组织连续性破坏和功能障碍称为创伤(trauma).w二创伤的重要性:w 引用著名外科学家裘法祖的话“研究创伤外科学”也就等于提高外科基础的全部知识.创伤外科学实际上是一部“外科学基础”。第2页，共54页，编辑于2022年，星期五w创伤的分类(classification)w一.按致伤原因:w1.擦伤w2.撕裂伤w3.刺伤w4.切割伤w5.挫伤w6.火器伤w7.冲击伤等.w二.按受伤部位、组织器官区分:w脑;胸;腹;肢;体;伤;等.

2、w三.按伤后皮肤是否完整区分:w1.闭和性创伤(closedinjury)w2.开放性创伤(openinjury)w四.按伤情轻重区分:w重伤,轻伤.专科常有各自的指标评分.第3页，共54页，编辑于2022年，星期五第一节创伤的病理生理一.炎症与免疫反应1.创伤的炎症反应.a.时间:伤后数小时出现b.病理变化:血液由于创伤人体细胞受损，组织裂隙内有血凝块2-3h周围组织就会发生炎症.脱落细胞小血管收缩扩张通透性增加血浆,血细胞渗出.c.临床表现:局部红肿热痛炎症的反应：是由于损伤组织产物有关的介质：缓激肽；补体碎片 激起（C3aC5a）组织胺白介素（IL）细菌的毒素细胞因子：肿瘤坏死因子（TN

3、F）；血小板活化因子(PAF)。d.创伤性炎症对组织修复的作用:第4页，共54页，编辑于2022年，星期五创伤性炎症对组织修复的作用:i.积极作用:吞噬细菌,局部清除,组织间隙支架,提供营养.ii.损伤作用:大量渗出血容量下降组织压血循环受阻组织碎片如血损伤其他器官.第5页，共54页，编辑于2022年，星期五2.免疫反应(Responsetoimmunization):a.创伤早期处于激发状态(pre-primedstate)b.免疫反应亢进:再次出现致伤因子炎症细胞释放大量炎症性介质级联反应SIRSc.免疫麻痹(CARS):抗炎反应占优势,对外来刺激反应下降易感染.第6页，共54页，编辑于2

4、022年，星期五w二.神经内分泌反应(neuroendocrine):1.交感-肾上腺髓质系统:应激性刺激下丘脑交感-肾上腺髓质释放儿茶酚胺.第7页，共54页，编辑于2022年，星期五2.下丘脑-垂体系统:包括下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质和下丘脑-垂体后叶轴.第8页，共54页，编辑于2022年，星期五(1)丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质反应:伤后下丘脑分泌促肾上腺皮质激素释放激素CRH垂体前叶释放促肾上腺皮质激素ACTH肾上腺皮质分泌糖皮质激素第9页，共54页，编辑于2022年，星期五w任何创伤均可使肾上腺皮质激素分泌增加,其意义在于:wa使血糖升高wb脂肪分解产生能量wc减轻炎症损害第10页，共

5、54页，编辑于2022年，星期五w2.下丘脑-垂体后叶轴反应(Hypothalam-Pituitaryposteriorlobe):创伤后低血容量ADH分泌增加肾远曲管和集合管对水的吸收增加维持循环血量第11页，共54页，编辑于2022年，星期五3.肾素-醛固酮系统肾素-醛固酮(renin-aldosterone)血管紧张素原(angiotensinogen)血管紧张素(angiotonin)血管紧张素(angiotensin)(恢复循环血量有重要作用)第12页，共54页，编辑于2022年，星期五4.神经内分泌系统作用下糖、蛋白和脂肪的代谢均发生相应变化a.伤后早期出现高血糖,创伤性糖尿病b.

6、脂肪是伤后最主要的能源.c.严重创伤后,蛋白质分解显著增强,负氮平衡.三.主要脏器的功能变化.第13页，共54页，编辑于2022年，星期五1.心血管创伤后出现血容量减少,儿茶酚胺增多,减少皮肤肌肉血流量,维持生命器官血液灌注.2.肺第14页，共54页，编辑于2022年，星期五肺挫伤和胸部严重损伤、休克、大量输血输液等,可发生急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或急性肺损伤(ALI).3.肾a失血、失液导致肾血流量减少,抗利尿激素和醛固酮的作用,有助于体液保留.b伤后血红蛋白、肌红蛋白游离分解产物可损伤肾小管,导致急性肾衰(acuterenalfailure).4.肝第15页，共54页，编辑于2022

7、年，星期五严重创伤肝血流量减少,转氨酶升高.5.胃肠大面积的烧伤、颅脑损伤可发生应激性溃疡(stressulcer).6.脑脑血流量不足可发生低氧血症,近而诱发脑水肿.第16页，共54页，编辑于2022年，星期五第二节创伤的组织修复(Tissuerepair)一.组织修复的基本过程:大致经历三个阶段a炎症反应b组织增生和肉牙形成c伤口收缩瘢痕形成.1.炎症反应:时间:伤后立即开始,通常持续3-5天.主要改变:血液凝固,炎细胞渗出.意义:清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.第17页，共54页，编辑于2022年，星期五2.组织增生和肉芽形成(granulation)时间:伤后24-48小时

8、主要变化:一部分基底细胞向缺损区移行,成纤维细胞增生,血管形成(毛细血管出芽生长)意义:填补修复缺损组织,抗感染,吸收清除坏死组织.第18页，共54页，编辑于2022年，星期五3.伤口收缩和瘢痕形成时间:伤后3-5天主要变化:a起初,收缩时类似于钱包口收拢称“钱包收拢”效应(pursestringeffect)b最后伤口中央的肌成纤维细胞收缩,“牵拉”效应(pulleffect)结局:转变为细胞和血管较少而纤维较多的瘢痕组织.第19页，共54页，编辑于2022年，星期五二.细胞、生长因子和纤维连接蛋白在创伤修复中的作用.细胞1.中性粒细胞(neutrophil)中性粒细胞最早到达损伤部位,起清

9、除作用.清除致伤因子,坏死组织,为组织修复奠定基础.伤后2-3天,坏死组织和正常组织间有一中性粒细胞构成的分界带分离坏死组织第20页，共54页，编辑于2022年，星期五2.巨噬细胞(histocyte)单核细胞在损伤区转化成巨噬细胞.起到清除“废墟”的作用通过释放各种生物活性物质对创伤进行调控.促进血管生成.第21页，共54页，编辑于2022年，星期五3.血小板(bloodplatelet)止血、凝血作用活化的血小板可发动和驱动整个愈合过程.4.淋巴细胞(Lymphocyte)在巨噬细胞的协助下,淋巴细胞可产生淋巴激肽(lymphokines)促进细胞分裂和血管生长.5.肥大细胞(Mastce

10、ll)伤口处的肥大细胞伤后24小时减少,3-5天增多,第8天第22页，共54页，编辑于2022年，星期五第23页，共54页，编辑于2022年，星期五生长因子(growthfactor)1.转化生长因子(transforminggrowthfactorTGF-)2.胰岛细胞生长因子(insulin-likegrowthfactor,IGF)由两种相关多肽组成，即IGF-I和IGF-II3.成纤维细胞生长因子(FIBROBLASTGROWTHFACTORS,FGFs）4.血小板衍生生长因子(platelet-derivedgrowthfactor,PDGF）5.表皮生长因子(EpidermalGr

11、owthFactor,FGF)6.其他细胞因子：此外来源于造血细胞系细胞的一些因子，如白介素（IL-1,3,6），粒细胞集落刺激因子和白细胞集落刺激因子。第24页，共54页，编辑于2022年，星期五炎症反应期(Inflammatoryreaction):血小板释放的PDGF、IGF-1、EGF、TGF-炎症的趋化剂巨噬细胞分泌TGF-、TGF-、bFGF、和MDGF、HB-EGF.2.组织增生和肉芽形成期成纤维细胞分泌IGF-1、bFGF、TGF-、PDGF、KGF角化细胞合成TGF-、TGF-、KAF第25页，共54页，编辑于2022年，星期五3.伤口收缩与瘢痕形成期TGF-、PDGF在肉芽

12、组织转为瘢痕过程中具有重要作用.纤维连接蛋白(fibronectin)纤维连接蛋白是一组大分子蛋白,分为血浆纤维连接蛋白(存在于血液,淋巴液,脑脊液中)和组织纤维连接蛋白(广泛存在于细胞外基质).多种上皮、软骨、施万、神经细胞均可产纤维连接蛋白.第26页，共54页，编辑于2022年，星期五血浆纤维粘连蛋白参与凝血过程.对单核细胞和内皮细胞有化学趋化作用使成纤维细胞和内皮细胞向伤区移动促使上皮细胞向伤区移动.第27页，共54页，编辑于2022年，星期五三.成纤维细胞(fibroblast)增生与胶原(collagen)合成成纤维细胞的来源:a.邻近组织中分化的间质细胞和成纤维细胞在生长因子和化学

13、趋化物作用下分化,迁移而来.b.生长因子刺激成纤维细胞有丝分裂而增生.2.成纤维细胞的增生与调控a.生长因子调控细胞分裂增殖与G0-G1期有关.b.IGF、生长调节素、糖皮质激素的协同作用下可是S-G2期细胞进入M期.第28页，共54页，编辑于2022年，星期五2.胶原的合成与调控a.胶原在伤口愈合中合成过程细胞内合成细胞外沉淀再次吸收第29页，共54页，编辑于2022年，星期五b.胶原的调控高乳酸环境生长因子的作用四.伤口愈合类型分为:一期愈合和二期愈合1.一期愈合(healingbyfirstintention).a创口小,不感染,组织破坏少b经缝合,创缘对合,炎症反应轻c表皮再生,少量肉

14、芽组织d瘢痕少第30页，共54页，编辑于2022年，星期五2.二期愈合(healingbysecondintention)a伤口大,坏死组织多,伴有感染.b伤口收缩,炎症反应重.c肉芽组织填平伤口,然后表皮再生d愈合后形成瘢痕大.第31页，共54页，编辑于2022年，星期五第三节创伤的检查与诊断Woundeddiagnosisandcheck一.创伤检查的原则:1.首先要注意病人的生命体征.2.其次检查受伤部位.3.对严重的病情需边检查边治疗.4.病人不能搬动时,需凭经验初步判断,然后再仔细检查第32页，共54页，编辑于2022年，星期五一.全身检查(generalphysicalchecku

15、p)观察生命体征(Vitalsigns)a呼吸:呼吸频率是否25次/分或100次/分微弱,触不清,收缩压是否50存活者少,ISS为75是难以救治.第34页，共54页，编辑于2022年，星期五二.闭合性创伤检查(closewoundcheck)1.实验穿刺a腹穿(abdominalcavitypuncture)b胸腔穿刺(thoraciccavitypuncture)2.影像检查:CTMRIX-LION3.导管术4.探察手术第35页，共54页，编辑于2022年，星期五三.伤口检查(woundcheck)开放性伤口,如有进行性出血、开放性气胸、腹部肠管脱出等,应先作紧急处理待手术时再仔细检查.检查

16、要点如下:1.伤口大小,深度,形状2.伤口污染情况3.伤口性状.4.伤口内异物存留.第36页，共54页，编辑于2022年，星期五第四节创伤的治疗五、创伤的治疗一急救抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿，输不相容的血液引起溶血等。第37页，共54页，编辑于2022年，星期五第38页，共54页，编辑于2022年，星期五创伤的治疗二.局部治疗(Localtherapeutics)1.一期缝合:清洁伤口无菌

17、条件下缝合,污染伤口,如无明显感染,清洁后可一期缝合.2.二期缝合:对于已感染伤口,或有感染可能的伤口清创后充分引流,二期缝和.第39页，共54页，编辑于2022年，星期五第40页，共54页，编辑于2022年，星期五第41页，共54页，编辑于2022年，星期五第42页，共54页，编辑于2022年，星期五第43页，共54页，编辑于2022年，星期五清创术(debridement)基本要求(foundationDemand)1.应扩大伤口,切开深肌膜,彻底止血,切除失活组织,取出异物.2.伤口尽早清创,最好6小时,最迟72小时.3.休克的伤员应在伤情稳定后再清创.4.根据先重后轻的原则清创5.如发

18、现坏死组织,引流不畅,应再次清创.第44页，共54页，编辑于2022年，星期五方法和步骤1.清洗伤口周围,保护创口.2.清创的切口要选择合适,不影响以后的功能.3.由浅如深地逐层清除失活组织.4.清除血块、组织碎片和异物.5.骨折时应去除污染的碎骨片,较大的骨片应保留固定,防骨缺损.6.妥善止血7.神经或肌腱损伤一般不一期缝合,清除表面污物,定位缝合.第45页，共54页，编辑于2022年，星期五8.清除完毕,用过氧化氢溶液及灭菌盐水冲洗.9.除颅、胸、腹、关节腔外一般不做一期缝合.10.四肢骨折、关节伤和大块软组织损伤,清创后要固定止动,禁用石膏管形.11.盲管引流不畅时作低位引流.12.早期

19、清创后,必须尽早封闭伤口.第46页，共54页，编辑于2022年，星期五三.全身治疗(Totalbodytreatment)1.抗感染(infectiontreatment)预防性抗菌素的使用原则:a.污染较重、失活组织较多的开放性损伤,尤其是火器伤.b.颌面、胃肠道和会阴部损伤c.组织缺氧时间较长d.机体抵抗力低,有免疫缺陷或抑制者.第47页，共54页，编辑于2022年，星期五2.体液调整脱水(desiccation):出现口渴、尿少、血浓缩等,经补充平衡盐和葡萄糖液后可以得到纠正.血浆丢失太多要补充一些胶体.血清钾异常:a伤后早期血钾增高.b蛋白合成阶段,钾需要量增加及时补充.c一般伤后3-

20、4天不补钾,以后酌情补充.第48页，共54页，编辑于2022年，星期五血清钙降低酸碱失衡(acid-basedisturbance):a酸中毒(acidosis):低灌流、缺氧、分解代谢加速b碱中毒(Alkalosis):过度换气、呕吐和胃肠减压等3.营养支持(nutritionalsupport)第49页，共54页，编辑于2022年，星期五第五节战伤救治(treatmentofwarwound)w救治原则(treatmentdoctrine):1.快抢快救,先抢后救.2.全面检查,科学分类.3.在后送中连续检测与治疗4.早期清创,延期缝合.5.先重后轻,防治结合6.整体治疗.第50页，共54

21、页，编辑于2022年，星期五战伤急救(warwoundhelp)一.通气(ventilation)方法:击背、指抠咽喉、推压腹部、气管插管、环甲膜穿刺.二.心跳呼吸骤停的复苏(resuscitationofcardiacarrestandapnea)4分钟内的有效复苏,存活率可达50%,超过10分钟者基本为0.第51页，共54页，编辑于2022年，星期五三.止血(hemostasia)1.指压止血2.加压包扎止血3.止血带(prelumarteriol)止血类型:a充气止血带b橡皮止血带止血带使用注意事项:a位置:上肢-上臂中上1/3,下肢-大腿上1/3.b时间:1小时放松一次,c皮肤保护,松紧适宜.第52页，共54页，编辑于2022年，星期五四.包扎(bandaging)1包扎方法:绷带包扎三角巾包扎2.包扎注意事项:包扎前要观察伤口,判断出血性质,用和适方法包扎不敷洒任何药物脱出的肠管不要立即还纳.第53页，共54页，编辑于2022年，星期五四肢开放骨折不要立刻复位,包扎固定.开放性气胸,加盖不透气材料.五.固定(fixation):可以减少疼痛,防止损伤周围组织器官.六.搬运和后送(transportandevacuation)第54页，共54页，编辑于2022年，星期五