ckd营养治疗进展与问题修改.pptx

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1、CKD患者往往出现物质代谢和营养状况改变，既可加速肾功能不全进展，也是影响并发症发生率和死亡率的重要因素。对CKD患者进行合理的营养干预，既可减少代谢产物蓄积，延缓肾功能不全的发展，还可维持机体的营养物质需要，纠正营养不良，改善患者的生活质量，降低死亡率。CKD患者的营养干预过程，需要综合考虑对蛋白质、能量、水、电解质、微量元素和酸碱失衡等的纠正。第1页/共65页营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主主 要要 内内 容容第2页/共65页CKDCKD营养疗法的发展史1918年，Fran

2、z Volhand 观察到限制每日蛋白质摄入能明显改善尿毒症症状。1963年，Giordano 证明只要保证必需氨基酸需求，限制蛋白质摄入仍能保持良好氮平衡。1960 1975年，HD和PD广泛开展应用，肾脏病学界减少了肾衰竭保守治疗的兴趣。第3页/共65页CKDCKD营养疗法的发展史1976年，Mitch发现慢性肾衰竭呈进行性恶化过程，血清肌酐倒数(l/Scr)与时间呈线性关系，最后出现终末期肾病，临床表现为尿毒症综合征。1981年，Brenner提出了慢性肾衰竭进展的高滤过理论，蛋白质负荷可造成残余肾单位高滤过，加重肾衰竭进一步恶化，这一发现重新引起了对慢性肾衰竭营养疗法的重视。第4页/共

3、65页CKDCKD营养疗法的发展史 1989年，为了更科学地回答低蛋白饮食对CRF病人的长期营养及肾功能影响，美国健康研究院(NIH)主持进行了一项随机、对照多中心临床研究(MDRD试验)。再分析报告证实低蛋白饮食可延缓慢性肾衰竭的进展，这一研究结果促进了CRF营养疗法的开展。第5页/共65页CKDCKD营养疗法的现状现代营养疗法在改善慢性肾衰患者营养状况、提高患者生活质量、延缓CRF进展及改善患者预后等方面均有其良好效果。但与CKD防治的客观需求相比，营养治疗的进展依然相对较缓，某些方面差距较大，尚待解决的问题不少。第6页/共65页营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CK

4、D营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主主 要要 内内 容容第7页/共65页脂代谢糖代谢蛋白质及氨基酸代谢酸碱失衡慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱慢性肾脏病患者存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱慢性肾脏病存在多种代谢紊乱钙磷代谢及甲旁亢钙磷代谢及甲旁亢第8页/共65页 蛋白质、氨基酸代谢紊乱时导致CKD临床症状的主要原因之一，尿毒症毒素大多数都是蛋白质、氨基酸代谢产物或称氮代谢产物，在氮质蓄积的同时又存在着蛋白质和支链氨基酸的缺乏，两者互相影响而引起恶性循环。1、CKD患者普遍存在蛋白质、氨基酸代谢紊乱第9页/共65页蛋白质毒性代谢产物尿

5、素胍类化合物胺类吲哚酚类支链氨基酸缺乏 肌肉体积等营养指标与血浆支链氨基酸（尤其是缬氨酸）水平相关。第10页/共65页高蛋白/氨基酸诱导肾脏高滤过氨基酸支链氨基酸低蛋白饮食酮酸cAMP胰高血糖素211+2增加肾脏血流高滤过Langetal.(1995),Sem.Nephrol.15,415-418高蛋白第11页/共65页肾血浆流量增加肾单位丢失肾小球滤过率降低原理:限制蛋白质饮食&酮酸/氨基酸补充肾小球高滤过促进CKD的进展肾脏体积和重量增加肾小球滤过率增加蛋白尿排泄增加高蛋白摄入肾小球纤维化肾功能减退第12页/共65页蛋白尿促进CKD的进展CKD残存肾单位残存肾单位肾小球的血流动力学肾小球的

6、血流动力学肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球滤过膜的选择性滤过功能肾小球过度滤过的蛋白质肾小球过度滤过的蛋白质炎症反应导致间质损伤炎症反应导致间质损伤肾功能减退肾功能减退蛋白尿是促进CKD进展中重要决定因素球内高压球内高压肾小管重吸收肾小管重吸收改变改变破坏破坏第13页/共65页2 2、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱、慢性肾脏病早期出现磷代谢紊乱及甲状旁腺功能亢进及甲状旁腺功能亢进1,25(OH)2D3 系统毒性系统毒性n造血：贫血造血：贫血n神经：尿毒症周围神经炎神经：尿毒症周围神经炎n免疫：感染免疫：感染n心血管：异常钙化心血管：异常钙化n内分泌代谢：胰岛素抵抗，内分泌代谢：胰岛素抵抗，脂代

7、谢紊乱脂代谢紊乱n其他：软组织钙化其他：软组织钙化血钙血钙肾功能不全肾功能不全PTHPTH 骨病骨病n高转化骨病高转化骨病n低转化骨病低转化骨病n混合性骨病混合性骨病血磷血磷甲状旁腺甲状旁腺第14页/共65页3 3、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊、慢性肾脏病普遍存在脂代谢紊乱乱总胆固醇总胆固醇240mg/dL(%)LDL胆固醇胆固醇130mg/dL(%)HDL胆固醇胆固醇300mg/dL(%)50 85 50 60 30 10 35 40有肾功能障碍慢性有肾功能障碍慢性肾脏病人群肾脏病人群无肾功能障碍慢性无肾功能障碍慢性肾脏病人群肾脏病人群Am J Kidney Dis 32:S142-S156,

8、1998(suppl 3)第15页/共65页慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱慢性肾脏病多种因素引发脂代谢紊乱慢性肾脏病慢性肾脏病脂质清除胰岛素代谢异常apoA1甘油三酯胆固醇酰基转移酶LDL脂蛋白脂酶活性HDL成熟障碍血脂代谢紊乱血脂代谢紊乱肝脏LDL受体对LDL清除Lp(a)当代肾脏病学 第18章 240-242ApoB第16页/共65页GFRAm J Kidney Dis.2005 Jun;45(6):978-93 代谢性酸中毒当当GFR较正常水平下较正常水平下降降20-25%时时4、代谢性酸中毒：CKD患者不容忽视的问题第17页/共65页代谢性酸中毒慢慢性性肾肾脏脏病病n氨的产生氨的产生

9、n碳酸氢盐损失碳酸氢盐损失n泌泌H+功能受损功能受损n酸性代谢产物酸性代谢产物 排泄障碍排泄障碍CKD多种因素导致酸中毒第18页/共65页慢慢性性肾肾脏脏病病代谢性酸中毒u营养不良营养不良u损害骨骼系统损害骨骼系统u加速肾脏病进展加速肾脏病进展u抑制中枢神经系统抑制中枢神经系统u危害心血管系统危害心血管系统CKD酸中毒导致多系统损坏第19页/共65页5、葡萄糖代谢异常尿毒症毒素潴留尿毒症毒素潴留CRF抑制糖代谢酶活性抑制糖代谢酶活性葡萄糖储存减少葡萄糖储存减少葡萄糖氧化减弱葡萄糖氧化减弱糖异生受抑糖异生受抑胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素清除降低胰岛素清除降低第20页/共65页尿毒症胰岛素清除减少含

10、氮废物堆积肌肉摄取葡萄糖减少代谢性酸中毒等胰岛素抵抗高胰岛素血症第21页/共65页6、内分泌功能异常性腺功能异常胰岛素抵抗高胰高素血症甲状旁腺激素升高促红素生成减少第22页/共65页营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主主 要要 内内 容容第23页/共65页蛋白质-能量营养不良(1)食欲减退：含氮产物堆积，瘦素水平升高(2)蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加代谢性酸中毒：促进肌肉蛋白质降解微炎症状态内分泌功能紊乱：胰岛素抵抗、高胰高糖素血症、甲状旁腺激素增高(3)透析中营养素丢失：蛋白

11、质、氨基酸、多肽第24页/共65页多种原因导致透析患者营养不良营养不良营养物质摄入减低*尿毒症食欲减退*透析过程*酸中毒*并发症*胃肠道不适*抑郁状态*脑病*社会经济原因高分解代谢*相关疾病*炎症状态*透析过程本身*酸中毒*内分泌失调透析过程中营养物质丢失*氨基酸*肽*蛋白质*葡萄糖NKF K/DOQI 2000第25页/共65页 营养不良是透析病人预后不良的营养不良是透析病人预后不良的独立危险因素独立危险因素 营养不良发生率营养不良发生率血透病人：血透病人：10%70%10%70%腹透病人：腹透病人：18%50%18%50%发发生生率率的的不不同同和和人人种种、年年龄龄、透透析析时时间间、治

12、治疗疗方式及并发症不同有关方式及并发症不同有关 营营养养不不良良发发生生率率逐逐年年升升高高，死死亡亡时时1/21/2伴伴随随营营养养不良不良DIALYSIS&TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February,2003 Vol.17 No.2B（189-190）第26页/共65页营营 养养 评评 估估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他第27页/共65页常用成人人体测量指标及评价标准常用成人人体测量指标及评价标准指标指标计算方法计算方法评价标准评价

13、标准标准体重百分比标准体重百分比（SBW%）SBW%=体重体重(kg)/身高身高(cm)-105SBW=身高身高(cm)-105(Broca改良公式改良公式)120%：肥胖：肥胖体重指数体重指数#（BMI）BMI=体重体重(kg)/身高身高(m2)120%:肥胖肥胖90%120%:正常正常80%90%:轻度体脂消耗轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗中度体脂消耗90%:正常正常80%90%:轻度体脂消耗轻度体脂消耗60%80%:中度体脂消耗中度体脂消耗60%:重度体脂消耗重度体脂消耗#美国标准；美国标准；*中国标准中国标准第28页/共65页营营 养养 评评 估估人体测量法生化指标主观综合性营

14、养评估法（SGA）其他第29页/共65页慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义慢性肾衰常用营养检测指标及其临床意义（NKF-K/DOQI指南）指南）指标指标正常参考值正常参考值意义意义白蛋白白蛋白3555g/L目标值40g/L前白蛋白前白蛋白0.280.36g/L0.3g/L应行PEM评估转铁蛋白转铁蛋白2.64.3g/L对个体营养状况评价价值不大肌酐肌酐-透析前或平稳的肌酐884umol/L者行PEM评估总胆固醇总胆固醇2.85.7mmol/L3.94.7mmol/L或处于下降趋势者应检查是否存在营养不良生化指标生化指标第30页/共65页营营 养养 评评 估估人体测量法生化指标主观综合性营养评

15、估法（SGA）其他第31页/共65页主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法(SGA)(SGA)2000年，NKF-K/DOQI指南推荐SGA用于维持性透析患者的营养评估根据SGA可将患者的营养状况分为营养良好(A)轻中度营养不良(B)重度营养不良(C)SGA是唯一包括功能活动情况的营养评估方法，在临床上被广泛应用于透析患者的营养状况第32页/共65页主观综合性营养评估法主观综合性营养评估法(SGA)(SGA)目前7分制的SGA法是广泛应用的一种，是NKF-K/DOQI指南推荐的方法。对患者最近6个月内体重变化、食欲、皮下脂肪和肌肉体积等4方面进行7分制评分：12分：严重营养不良；35分：中度

16、至轻度营养不良；67分：正常营养状况第33页/共65页营营 养养 评评 估估人体测量法生化指标主观综合性营养评估法（SGA）其他氮表现率蛋白相当量生物电阻抗分析双能线吸收测量法第34页/共65页营营 养养 评评 估估 综上所述，目前尚缺乏评价CKD患者营养状况的“金标准”，应采用多种方法进行评估，并进行综合分析。目前NKF-K/DOQI指南的营养监测方案如下表：第35页/共65页NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标指南推荐用于维持性透析患者的营养检测指标分类分类测量测量测量最小频率测量最小频率常规测量指标常规测量指标透析前或稳定的血白蛋白透析前或稳定的血白蛋白每月每月1

17、次次日常的透析后体重日常的透析后体重(HD)每月每月1次次或通常排空腹透液后体重或通常排空腹透液后体重(PD)标准体重标准体重每每4个月个月1次次SGA每每6个月个月1次次饮食记录饮食记录每每6个月个月1次次nPNA每每34个月个月1次次进一步测量指标进一步测量指标透析前或稳定的血前白蛋白透析前或稳定的血前白蛋白必要时必要时皮褶厚度皮褶厚度必要时必要时臂中部肌群直径、周径和面积臂中部肌群直径、周径和面积必要时必要时双能双能X线吸收仪测量法线吸收仪测量法(DXA)必要时必要时临床有用的指标临床有用的指标（若低则提示需要进行更详尽（若低则提示需要进行更详尽的蛋白质能量营养状况的评估）的蛋白质能量营

18、养状况的评估）透析前或稳定的透析前或稳定的肌酐肌酐必要时必要时尿素氮尿素氮必要时必要时胆固醇胆固醇必要时必要时肌酐指数肌酐指数必要时必要时第36页/共65页营养疗法在CKD治疗中的发展史及现状CKD代谢紊乱的特点CKD营养状况的评估与营养不良诊断营养疗法在CKD 治疗中的应用CKD营养治疗尚待解决的问题主主 要要 内内 容容第37页/共65页改善营养摄入的措施对明显营养不良或能量摄入不足的患者，不推荐限制蛋白质摄入增加调味剂治疗胃轻瘫和其他消化道疾病加强血糖控制纠正电解质失衡提供软硬适合的食物评估和治疗抑郁症一、饮食管理第38页/共65页二、预防营养不良的综合性治疗充分透析：充分清除毒素，增加

19、食欲，改善代谢紊乱纠正酸中毒：代谢性酸中毒是CRF蛋白质-能量营养不良的主要原因抗炎药物：干预患者营养不良，包括他汀类、RAS系统抑制剂激素：大量试验研究显示，重组人生长因子可提高血清胰岛素样生长因子，促进蛋白在合成；重组人促红细胞生成素对营养不良也有重要作用。第39页/共65页三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者第40页/共65页传统的低蛋白饮食(LPD):0.6g/kg理想体重/天每天最小的蛋白质需要量其中50%以上必须为优质蛋白限制蛋白质摄入外，补充支链氨基酸等必须需氨基酸也有其重要价值30-35kcal/kg理想体重/天低蛋白饮食配合酮酸/氨基酸

20、S(V)LPD:0.3-0.4g/kg理想体重/天或0.6g/kg理想体重/天CKD患者的营养治疗限制蛋白质饮食的特征第41页/共65页低蛋白饮食要求低蛋白饮食要求1.在降低氮摄入的同时，必须维持氮的平衡2.摄入的饮食包含足够的必需氨基酸3.含足够的热量4.可口5.费用不高第42页/共65页三、CKD的蛋白质营养干预治疗非透析患者低蛋白饮食蛋白质营养治疗方案透析患者第43页/共65页CKD开始低蛋白饮食治疗的时间及方案分期分期12 34 5 ESRD(Stage 3=47,000/百万人口百万人口 蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片开同片开同/5kg体

21、重体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食限蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸酮酸透析前透析前CKD(非糖尿病非糖尿病)1.2/1.30.075/0.12开放饮食开放饮食+酮酸酮酸 2005修订版修订版合并营养不良的合并营养不良的HD,CAPD第44页/共65页低蛋白饮食+酮酸的益处补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲亢减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢增加脂酶活性，

22、改善脂代谢增加脂酶活性，改善脂代谢减少蛋白尿排泄，延缓减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展进展慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识任何一个中度或重度CKD患者应该从限制蛋白质 饮食合并酮酸/氨基酸治疗中获益第45页/共65页饮食成分及其分配饮食成分 分 配 量热量 理想体重 35kcal/d 男子 10460 kj/d(2500 kcal/d)女子 8368 kj/d(2000 kcal/d)蛋白质 0.6g 高生物效价蛋白/(kg.d)脂肪 110 g/d(不饱和/饱和 1，胆固醇 300 mg/d)碳水化合物 320 g/d(复合的)第46页/共65页低蛋白饮食中的营养监测低蛋白饮食中的营养监测 指

23、标 营养不良标准血清白蛋白浓度 40g/L血清转铁蛋白浓度 2g/LIGF-1浓度 2g/L血清前白蛋白浓度 50%)1.21.4(HBV50%)1.1CAPD1.21.31.21.3(HBV50%)1.21.5(HBV50%)1.2热量摄热量摄入入kcal/(kg d)HD和和CAPD60岁岁:3560岁岁:303560岁岁:3035353535(PD)HBV.高生物价蛋白；高生物价蛋白；HD.血液透析；血液透析；CAPD.腹膜透析；腹膜透析；ESPEN2006年欧洲临床营养代谢学会；年欧洲临床营养代谢学会；EBPG2007年欧洲最近实践指南年欧洲最近实践指南第51页/共65页四、营养支持治

24、疗肠内营养 不能进食而肠道仍保持功能的患者，应首选管饲肠内营养肠外营养血液透析患者：血液透析过程中从患者血液回路中输入葡萄糖、氨基酸和脂肪乳等营养制剂腹膜透析患者经腹腔给予氨基酸：2L含1.1%氨基酸的透析液在腹腔内保留56h，可净吸收1718g氨基酸第52页/共65页五、其他营养素补充与干预糖类（碳水化合物）增加碳水化合物是保证热量供应的关键，为改善糖和脂肪代谢，应鼓励患者摄入碳水化合物复合物而不是单纯碳水化合物。糖尿病患者应通过加强血糖监测和调整胰岛素的应用，维持血糖平衡。第53页/共65页五、其他营养素补充与干预脂类 脂类代谢异常是CKD患者并发心血管疾病的主要危险因素之一，调节饮食中的

25、脂类成分，降低高血脂症对减少心血管疾病并发症及延缓肾功能减退有益。第54页/共65页五、其他营养素补充与干预肉碱 临床上常用左旋肉碱治疗CKD患者的代谢障碍，如高三酰甘油血症、高胆固醇血症和EPO抵抗的贫血等，也用于治疗透析患者的多种并发症。大量临床试验证实，左旋肉碱可改善脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗，改善钙磷、骨骼肌及骨骼代谢，纠正肾性贫血。氧化应激和炎症状态等，减少心血管并发症。第55页/共65页慢性肾脏病磷代谢紊乱常规治慢性肾脏病磷代谢紊乱常规治疗疗限磷饮食n（V）LPD+酮酸磷结合剂n含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙、酮酸n不含钙的磷结合剂:碳酸镧第56页/共65页慢性肾病的调脂治疗慢性肾病

26、的调脂治疗改变生活方式药物治疗 他汀类：辛伐他汀 氯贝丁酯类及苯氧乙酸类 氯贝丁酯，非诺贝特 烟酸类：烟酸肌醇酯 抑制胆固醇吸收类：考来烯胺等 其他：亚油酸，酮酸 第57页/共65页纠正酸中毒纠正酸中毒尿毒症患者每天产生的氢离子与正常人相似（1mmol/kg bw）,由于肾小球滤过率降低和肾小管酸化功能障碍引起代谢酸中毒.代谢性酸中毒分为轻度(CO2CP:22-15mmol),中度(CO2CP:8-14mmol),重度(CO2CP:35g/l,还是38g/l，40g/l?是否血清白蛋白水平35g/l就统统算作“营养状况良好”？2.“早期营养不良”如何诊断？3.何谓蛋白质摄入量充足？透析病人蛋白

27、质摄入量达到1.0-1.2g/kg/d才算充足吗？4.所有CKD患者都应给予低蛋白饮食吗？何时应当开始给予低蛋白饮食？所有CKD患者都按照一个标准给予低蛋白饮食吗？第61页/共65页5.植物蛋白就是“劣质蛋白”吗？给予低蛋白饮食就不能吃豆类食品吗？6.每天摄入蛋白质越少越好吗？摄入蛋白质太少有害于肾功能吗？7.应用低蛋白饮食就必然发生营养不良吗？8.病因不同（如糖尿病与非糖尿病）的CKD患者，低蛋白饮食加EAA-a-KA时，EAA-a-KA的配方应当完全一样吗？9.应用低蛋白饮食能够延缓CKD进展吗？为什么有的研究未发现此种作用？CKDCKD营养治疗尚待解决的问题营养治疗尚待解决的问题第62页

28、/共65页 营养不良治疗的难度取决于其机制的复杂性分类分类蛋白质能量摄入不足蛋白质能量摄入不足营养物质丢失过多营养物质丢失过多蛋白质分解代谢增强蛋白质分解代谢增强尿毒症本身尿毒症本身尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积系统性炎症系统性炎症内分泌激素紊乱内分泌激素紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒病生理因素病生理因素社会心理因素社会心理因素各种药物副作用各种药物副作用蛋白尿蛋白尿尿毒症毒素蓄积尿毒症毒素蓄积系统性炎症系统性炎症内分泌激素水平紊乱内分泌激素水平紊乱代谢性酸中毒代谢性酸中毒透析相关因素透析相关因素透析不充分透析不充分腹透液影响胃肠蠕动腹透液影响胃肠蠕动腹透液葡萄糖吸收腹透液葡萄糖吸收透析丢失蛋白质和氨透析丢失蛋白质和氨基酸基酸透析不充分透析不充分血透液内毒素和透析膜的生血透液内毒素和透析膜的生物不相容性物不相容性醋酸盐透析液醋酸盐透析液合并症糖尿病、心血管病、胃肠道疾病、各部位感染、手术和创伤第63页/共65页第64页/共65页感谢您的观看！第65页/共65页