老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(2018版).ppt

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1、老年房颤抗凝治疗新时代老年房颤抗凝治疗新时代最新房颤管理指南最新房颤管理指南2012 欧洲ESC心房颤动诊疗指南2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议2015 中国心房颤动患者卒中防治指导规范2016 ESC/EACTS房颤管理指南2018 欧洲抗心律失常药物使用共识主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（四、新型口服抗凝药（NOACsNOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议五、房颤卒中预防的

2、总体抗凝治疗建议房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1%2%根据2004年发表的数据,我国30 85岁居民房颤患病率为0.77%80 80岁以上人群患病率达岁以上人群患病率达30%30%以上以上房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血性脑卒中的年发生率约5%,是无房颤患者的27倍 在瓣膜性房颤中,二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高,约占40%;瓣瓣膜膜性性房房颤颤患患者者缺缺血血性性脑脑卒卒中中的的年年发发生生率率是是无房颤的无房颤的1717倍倍 Stroke1997;28:311-315P0

3、.001有房颤：有房颤：30.5%无房颤：无房颤：21.8%卒中卒中1 1年死亡率年死亡率房颤卒中死亡率高于非房颤卒中房颤卒中死亡率高于非房颤卒中房颤卒中房颤卒中致残率高于非房颤卒中致残率高于非房颤卒中Neuroepidemiology.2003;22:118-123.Odds ratio for bedridden state following stroke due to AF was 2.23（95%CI,1.87-2.59;p0.0005）p75岁1糖尿病(D)1脑卒中或TIA史(S)2总分 6 CHA2DS2-VASC 评分系统 非瓣膜性房颤占房颤患者的绝大多数。非瓣膜性房颤患者缺血

4、性脑卒中的年发生率约5%,是 无房颤患者的27 倍*年龄75(75岁岁)1 1高血压高血压3 31 1INRINR易变易变8 81 1血小板数量减少或功血小板数量减少或功能降低能降低11111 1老年人老年人(65(65岁岁)1 1再次出血再次出血12122 2药物药物9 9或酒精或酒精1 11 1高血压高血压4 4 1 1贫血贫血13131 1遗传因素遗传因素14141 1容易跌倒容易跌倒15151 1卒中卒中1 11.ApostolakisS,etal.JACC2012;60:0000001.Hemoglobin 13 g/dl men;12 g/dl women2.Estimated g

5、lomerular filtration rate 160 mmHg5.Presence of chronic dialysis or renal transplantation or serum creatinine 200 mmol/L6.Chronic hepatic disease(eg cirrhosis)or biochemical evidence of significant hepatic derangement(eg bilirubin 2 x upper limit of normal,in association with aspartate aminotransfer

6、ase/alanine aminotransferase/alkaline phosphatase 3 x upper limit normal,etc.)8.Unstable/high INRs or poor time in therapeutic range(eg 60%)9.Concomitant use of drugs,such as antiplatelet agents,non-steroidal anti-inflammatory drugs,or alcohol abuse etc.10.Cirrhosis,two-fold or greater elevation of

7、AST or APT,or albumin 3.6 g/dl11.Platelets 75,000,use of antiplatelet therapy(eg daily aspirin)or NSAID therapy;or blood dyscrasia12.Prior hospitalization for bleeding13.Most recent hematocrit 30 or hemoglobin 65岁)(E)1合并用药或酗酒(D)1或2最高累计分91.Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-

8、BLED评分评分事件发生率事件发生率(%/(%/年年)HAS-BLED评分越高，出血风险越大关于HAS-BLED评分系统的说明 出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌证 在在非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤,70%,70%的的脑脑卒卒中中后后果果严严重重,或或为为致致命命性性,或或具具有有严严重重的的致致残残性性。在在抗抗凝凝所所致致大大出出血血并并发发症症中中,除除ICHICH外外,大大多多数并不具有致命性数并不具有致命性 对对出出血血风风险险高高而而脑脑卒卒中中风风险险较较低低的的患患者者,应应十十分分慎慎重重选择抗栓治疗的方式和强度,并应考虑患者的

9、意愿 主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（四、新型口服抗凝药（NOACsNOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议华法林抗凝治疗 华华法法林林是是瓣瓣膜膜性性房房颤颤的的标标准准治治疗疗，非非瓣瓣膜膜性性房房颤颤的的主主要要治治疗药物之一疗药物之一 水溶性,口服给药后90min达血药浓度峰值,半衰期3642h 经肝脏细胞色素P450系统代谢,代谢产物由肾脏排泄 华法林的吸收、药代动力学及药效学受遗传和环境因素

10、(例如药物、饮食、各种疾病状态)影响遗传因素的影响 华法林相关药物基因多态性：国内外已经将测定华法林剂量有关的基因突变商品化,主要是用于检测CYP2C9和VKORC1的基因 华法林的先天性抵抗：先天性华法林抵抗的患者需要高出平均剂量520倍才能达到抗凝疗效 凝血因子的基因突变 环境因素的影响 1、药物因素的影响 明明显显增增强强华法林抗凝作用的药物:保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶等抑制华法林S型异构体代谢；轻轻度度增增强强华法林抗凝作用的药物:西咪替丁和奥美拉唑等抑制华法林R型异构体的清除,轻度增强华法林对凝血酶原时间(prothrombintime,PT)的作用；减弱华法林抗凝作用的药

11、物:巴比妥、利福平、卡马西平等增强肝脏对华法林的清除,减弱华法林的抗凝作用。环境因素的影响 2、增加出血风险的药物的影响:与非非甾甾体体抗抗炎炎类类药药物物、某某些些抗抗生素、抗血小板药物生素、抗血小板药物同时服用,增加出血风险。3、饮食的影响：长期饮酒可增加华法林清除,但是饮用大量葡萄酒却几乎对患者的凝血酶原时间不产生影响。饮食中摄入的维生素K是长期服用华法林患者的主要影响因素之一,应建议患者保持较为稳定的维生素K摄入量,发生明显变化时应该加强监测,注意调整华法林剂量环境因素的影响 4、疾病状态的影响肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增

12、强华法林的抗凝作用。华华法法林林的的清清除除率率随随年年龄龄增增长长而而呈呈现现下下降降的的趋趋势势,对对于于老老年年患者可能会出现药效增强现象。患者可能会出现药效增强现象。华法林抗凝治疗及监测 初始剂量：建议中国人的初始剂量为13mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2 4周达到目标范围。监测指标：PT（最常用，反映凝血酶原、因子、因子的抑制程度。）INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）华法林抗凝治疗及监测:抗抗凝凝强强度度：老老年年患患者者应应与与一一般般成成年年人人采采取取相相同同

13、的的INRINR目目标标值值(2.0(2.0 3.0)3.0)。监测频率：住住院院患患者者：口口服服华华法法林林2 2 3d3d后后开开始始每每日日或或隔隔日日监监测测INR,INR,直直到到INRINR达达到到治治疗疗目目标标并并维维持持至至少少两两天天。此后,根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次。门门诊诊患患者者：剂剂量量稳稳定定前前应应数数天天至至每每周周监监测测1 1次次，当INR稳定后,可以每4周监测1次。如果需调整剂量,应重复前面所述的监测频率直到INR再次稳定。最长可3月监测一次。对于INR异常升高和/或出血并发症的处理 INRINR升升高高明明显显(5.0(5.0 10.0

14、)10.0)时时,暂暂停停华华法法林林1d1d或或数数天天,重重新新开开始始用药时调整剂量并密切监测用药时调整剂量并密切监测 如果患者有高危出血倾向或者发生出血,则需要采取更积极的措施迅速降低INR,包括应用维生素K1、输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a 服用华法林出现轻微出血而INR在目标范围内时,不必立即停药或减量,应寻找原因并加强监测抗凝治疗的系统化管理 专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性 INRINR即时检测技术（即时检测技术（POCTPOCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利 临床研究显

15、示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效 有条件的医院应该成立抗凝抗凝门诊门诊主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗三、华法林抗凝治疗四、新型口服抗凝药（四、新型口服抗凝药（NOACsNOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议新型口服抗凝药适应症 所有所有NOACsNOACs仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者仅适用于具有危险因素的非瓣膜性房颤患者 对于CHADS2或CHA2DS2-V

16、ASc评分为1分的患者，应根据出血风险的评估和患者的意愿决定是否应用NOACs NOACsNOACs原则上不可用于严重肾功能不良的患者原则上不可用于严重肾功能不良的患者新型口服抗凝药种类 目前在非瓣膜性房颤中经过临床试验取得循证医学证据的药物有直接凝血酶抑制剂达比加群酯，a因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班 新型口服抗凝药起始剂量应使用NOACs在房颤抗凝临床试验中所证实的有效剂量：达比加群酯每次达比加群酯每次150mg 2150mg 2次次/d/d或每次或每次110mg 2110mg 2次次/d,/d,利伐沙班每次20mg 1 次/d,阿哌沙班每次5mg 2次/d。达比加群酯的起始剂量调整 对对高

17、高龄龄 (80(80岁岁),),或或肌肌酐酐清清除除率率3030 49ml/min,49ml/min,或或HASBLEDHASBLED评评分分3 3 分分，或或同同时时使使用用有有相相互互作作用用的的药药物物(如如维维拉拉帕帕米米)者者,达达比比加加群群酯酯应应使使用用每每次次110 110 mgmg，2 2次次/d/d 其他出血高危的患者 因病情需要联合抗血小板药物治疗的患者。漏服的处理NOACsNOACs半半衰衰期期短短,用用药药后后121224h24h作作用用即即可可消消失失,因因此此必必须须保保证证患患者服药的依从性者服药的依从性，以免因药效下降而发生血栓栓塞以免因药效下降而发生血栓栓

18、塞如果发生漏服,每日1次用药的药物漏服12h以内,每日2次用药的药物漏服6h以内,应该补服前次漏服的剂量。超过此期限，不再补服,而且下1次仍使用原来剂量，不要加倍 如果忘记是否已经服用,每日1次的药物应立即服用1次,以后按原常规时间和剂量服用；每日2次的药物下次按常规时间和剂量服用 超量服用的处理如果不慎服用了2倍的剂量,每日1次的药物可按原计划在24h后继续服用原剂量;每每日日2 2次次的的药药物物,停停服服1 1次次,在在24h24h后后开开始始按按原剂量服用原剂量服用 严重超量服用NOACs(2倍)，需要立即到医院就诊，以便严密观察有无出血发生 需要监测凝血功能的情况 服用NOACs不需

19、常规进行有关凝血的实验室检查 但若发生严重出血、血栓事件,需要急诊手术,肝肾功能不良,怀疑药物相互作用或过量服用时,可进行相应检测常规需要监测的指标 对肾功能正常者每年进行1次血常规和肝肾功能检查 对肌酐清除率3060ml/min的患者半年进行1次检查 肾功能进一步下降需增加检查频率,必要时停药(或换为华法林)当当使使用用正正常常剂剂量量的的患患者者肾肾功功能能下下降降时时,应应按按照照上上述述原原则调整为低剂量则调整为低剂量 出血处理 停药1224h后可基本恢复正常凝血功能。但若肾功能减低，这一时间会相应延长 NOACsNOACs无拮抗剂无拮抗剂？如果是小出血,可以延迟或暂停1次药物,发生非

20、致命性大出血,应立即采用压迫止血或外科止血,补充血容量,必要时补充红细胞、血小板或新鲜血浆。对达比加群酯还可采用利尿和透析对达比加群酯还可采用利尿和透析 出血处理 发生危及生命的大出血，除上述措施外,可考虑给予凝血酶原复合物浓缩剂,活化因子a等药物 出血以后是否恢复抗凝治疗要因人因病而异 要仔细评估血栓栓塞和出血的风险。原原则则上上，如如果果发发生生了了危危及及生生命命的的大大出出血血，将将视视为为抗抗凝凝治治疗疗的的禁忌证禁忌证 主 要 内 容一、房颤与卒中的流行病学一、房颤与卒中的流行病学二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略三、华法林抗凝治疗三、华法林抗凝治

21、疗四、新型口服抗凝药四、新型口服抗凝药（NOACsNOACs）五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议类推荐(1)根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗(B)。(2)CHADS2评分2分或有脑卒中或(TIA)史,在充分风险评估并与患者沟通后可选择:华法林(INR2.03.0)(A);达比加群酯(B);利伐沙班(B);阿哌沙班(B)。(3)有抗凝治疗适应证,在使用华法林治疗时 难以控制INR达到目标治疗范围(2.03.0)或不能常规监测INR(每月至少1次)、或华法林严重不良反应及其他禁忌证时,可选用NOACs(B)。(4)机械瓣置换术后,建议应用华法林抗凝,INR目标值根

22、据瓣膜类型及部位来决定(B)。(5)使用直接凝血酶抑制剂或a因子抑制剂前应评估肾功能,此后每年至少1次重新评估(B)。(6)定期再评估脑卒中和出血的风险及药物的不良反应,并据此调整原抗凝治疗方案(C)。a类推荐(1)有抗凝治疗适应证,ICH风险较高的患者,可选用NOACs(B)。(2)有抗凝治疗适应证,伴终末期肾病(肌酐清除率15ml/min)或透析治疗的患者,可用华法林抗凝(B)。(3)有抗凝治疗适应证,拒绝应用抗凝药(包括华法林及NOACs),可选用抗血小板药物(B)。类推荐(1)服用华法林后,INR控制较好,且无明显不良反应,应推荐继续使用华法林而无必要更换为NOACs(C)。(2)对严重肾功能损害(肌酐清除率15ml/min)者,不应使用NOACs(C)