医学专题一COPD诊治.pptx

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1、COPD2017诊治(zhnzh)指南个人版制作(zh zu)人：林大爷 第一页，共四十九页。定 义慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）简称慢阻肺，是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致(dozh)的，气道和/或肺泡异常的原因通常是明显的有毒颗粒和气体暴露。第二页，共四十九页。COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗(zhlio)的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加

2、重和合并症影响患者的整体严重程度。定 义COPD 是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸症状和气流受限是由于气道和/或肺泡异常导致的，气道和/或肺泡异常的原因通常(tngchng)是明显的有毒颗粒和气体暴露。定 义20172016第三页，共四十九页。1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录(m l)CONTENTS第四页，共四十九页。宿主因素(yn s)吸烟职业有害物质接触室内、室外污染肺功能检查(jinch)诊断必备C O P D 诊 断呼吸困难慢性咳嗽(k su)咳痰症 状危险因素结合诊断路径图第五页，共四十九页。L

3、OGOC O P D 诊 断年年龄大大于于40岁的的个个体体出出现以以下下任任意意一一项，应考考虑为COPD诊断断，并并进行行功功能能检查。这些些指指征征本本身身不不能能确确诊，但但同同时出出现多多个个临床床指指征征可可增增加加COPD诊断断可可能能性。肺功能是确性。肺功能是确诊COPD的必的必备条件。条件。呼吸困呼吸困难进行性加重活动时症状加重持续存在慢性咳嗽慢性咳嗽可呈间歇性或干咳复发性喘息（新增）咳痰咳痰任何形式的慢性咳痰可提示为COPD复复发性下呼吸道感染性下呼吸道感染（新增）风险因素暴露史因素暴露史宿主因素（如基因因素，先天性异常等）（新增）吸烟取暖燃料和烹饪所产生的烟雾职业粉尘暴露

4、物，其他有害化学气体家族史或儿童家族史或儿童时期因素期因素如低体重儿，儿童时期呼吸道感染等（新增）考虑(kol)为COPD的主要指征第六页，共四十九页。LOGOC O P D 诊 断肺功能(g ngn ng)检查在具有症状或危险因素的人群在具有症状或危险因素的人群(rnqn)(rnqn)（例如（例如20包包年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期年的吸烟史或复发性胸部感染），肺功能是早期发现发现COPD的一种方法。的一种方法。不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查；在具有症状和在具有症状和

5、/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。第七页，共四十九页。1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录(m l)CONTENTS第八页，共四十九页。LOGOC O P D 评 估mMRC分分级呼吸困呼吸困难症状症状0级剧烈活动时出现呼吸困难1级平地快步行走或缓坡时出现呼吸困难2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级平地行走100米左右或数分钟后即需要停下来喘气4级因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣脱衣时即出现呼吸困难COPD气流受

6、限气流受限严重程度的分重程度的分级（基于支气管舒（基于支气管舒张后后FEV1）FEV1/FVC0.7的患者的患者GOLD1级轻度FEV180%预计值GOLD2级中度50%FEV180%预计值GOLD3级重度30%FEV150%预计值GOLD4级极重度FEV130%预计值第九页，共四十九页。LOGOC O P D 评 估CAT评分(p ng f n)第十页，共四十九页。LOGOC O P D 评 估CAT评分(p ng f n)第十一页，共四十九页。LOGOC O P D 评 估例如：有两个患者例如：有两个患者，均，均FEV1 3030应用用辅助呼吸肌群助呼吸肌群无有有意意识状状态改改变无无有低

7、氧血症低氧血症能通过鼻导管或文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善能通过文丘里面罩28%35%浓度吸氧而改善低氧血症不能通过文丘里面罩或40%吸氧浓度而改善高碳酸血症高碳酸血症无有，PaCO2增加到5060mmHg有，PaCO260mmHg，或存在酸中毒（pH7.25）急性(j x ng)加重风险评估第十四页，共四十九页。1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录(m l)CONTENTS第十五页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)1、减少危险因素(y n s)的暴露吸烟吸烟室内外空气污染室内外空气污染职业暴职业暴露露第十六页，共四十九页

8、。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)支支气气管管扩扩张张剂剂 是是现现有有控控制制症症状状的的主主要要(zhyo)(zhyo)措措施施，可可依依据据病病人人病病情情严严重重程程度度、用用药药后后病病人人的的反反应应等等因因素素选选用用。联联合合应应用用不不同同药药理理机机制制的的支支气气管管扩扩张张剂剂可增加支气管扩张效果。可增加支气管扩张效果。（1 1）2 2肾肾上上腺腺受受体体激激动动剂剂：短短效效制制剂剂如如沙沙丁丁胺胺醇醇（salbutamolsalbutamol）气气雾雾剂剂，每每次次100200100200g g（1212喷喷），雾雾化化吸吸入入，疗疗效效持持续续4545

9、小小时时，每每2424小小时时不不超超过过812812喷喷。长长效效制制剂剂如如沙沙美美特特罗罗（salmeterolsalmeterol）、福福莫莫特特罗罗（formoterolformoterol）等等，每每日吸入日吸入2 2次，茚达特罗每日仅吸入次，茚达特罗每日仅吸入1 1次。次。（2 2）抗抗胆胆碱碱药药：短短效效制制剂剂如如异异丙丙托托溴溴铵铵（ipratropiiumipratropiium）气气雾雾剂剂，雾雾化化吸吸入入，持持续续6868小小时时，每每次次40804080g g，每每天天吸吸入入1 1次次；噻噻托托溴溴铵铵喷喷雾雾剂剂，剂剂量量为为5 5g g，每天吸入，每天吸入

10、1 1次。次。（3 3）茶茶碱碱类类药药：茶茶碱碱缓缓释释或或控控释释片片，0.2g0.2g，每每1212小小时时1 1次次；氨氨茶茶碱碱，0.1g0.1g，每天，每天3 3次。次。2、药 物 治 疗第十七页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)2、药 物 治 疗糖皮质激素糖皮质激素 对高风险病人（对高风险病人（C C组或组或D D组病人），有研究显示长期吸入组病人），有研究显示长期吸入糖皮质激素与长效糖皮质激素与长效2 2肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急肾上腺受体激动剂的联合制剂可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡

11、松、福莫特罗性加重频率、提高生活治疗。目前常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。加布地奈德。祛祛痰药痰药 对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，对痰不易咳出者可应用，常用药物有盐酸氨溴索，30mg30mg，每日，每日3 3次；次；N-N-乙酰半胱氨酸，乙酰半胱氨酸，0.6g0.6g，每日，每日2 2次；或羧甲司坦，次；或羧甲司坦，0.5g0.5g，每日，每日3 3次。后次。后两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险两种药物可以降低部分病人剂型加重的风险。其他药物其他药物 磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4-4抑制剂罗氟司特用于具有抑制剂罗氟司特用于具有COPDCOPD频繁急性加重频繁急性

12、加重病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明病史的病人，可以降低急性加重风险。有研究表明(biomng)(biomng)大环内脂类药物大环内脂类药物（红霉素或阿奇霉素）应用（红霉素或阿奇霉素）应用1 1年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的年可以减少某些频繁急性加重的慢阻肺病人的急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损急性重频率，但有可能导致细菌耐药级听力受损。第十八页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)中文名中文名英文英文缩写写代表代表药物物短短效效2激激动剂SABA特布他林（博利康尼）沙丁胺醇（万托林）短效短效M受体阻滞受体阻滞剂SAMA异丙托溴铵（爱全乐）吸

13、入糖皮吸入糖皮质激素激素ICS布地奈德，氟替卡松长效效2受体激受体激动剂LABA（茚达/福莫/沙美）特罗LABA+ICS信必可（布地奈德福莫特罗），舒利迭长效效M受体阻滞受体阻滞剂LAMA噻托溴铵茶碱茶碱氨茶碱，多索茶碱磷酸二脂磷酸二脂酶-4抑制抑制剂PDE-4罗氟司特糖皮糖皮质激素激素泼尼松，甲强龙2、药 物 治 疗第十九页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)病人病人综合合评估分估分组特征特征上一年急性加上一年急性加重次数重次数mMRC分分级或或CAT评分分首首选治治疗药物物A组低风险，症状少1次01级或10SAMA或SABA，必要时B组低风险，症状多1次2级或10LA

14、MA或(和)LABAC组高风险，症状少2次01级或10LAMA,或LAMA加LABA或ICS加LABAD组高风险，症状多2次2级或10LAMA加LABA，或加ICS稳定期COPD病人病情严重程度(chngd)的综合性评估及其主要治疗药物2、药 物 治 疗第二十页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)2、药 物 治 疗继续、停用或更换继续、停用或更换支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂支气管扩张剂评价效果评价效果A组A组患者：所有A组患者均需要(xyo)使用支气管扩张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂第二十一页，共四十九页。LOGOCOPD稳定

15、期治疗(zh li o)2、药 物 治 疗LAMA+LABA长效支气管扩张剂长效支气管扩张剂（LAMA或或LABA）症症状持续状持续B组B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始(ch sh)治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA可作为初始用药；第二十二页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)2、药 物 治 疗LAMA+LAB

16、ALAMA持续加重持续加重C组LAMA+ICSC组患者：C组患者的起始用药(yn yo)是长效支气管扩张剂单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中，LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。第二十三页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)2、药 物 治 疗罗氟司罗氟司特特（FEV1%预计值预计值50%，有慢性支，有慢性支气管炎）气管炎）LAMA+LABA+ICS持续加重持续加重D组大环内酯类抗生大环内酯类抗生素（既往素（既往(j(j w

17、n)wn)吸烟史）吸烟史）LAMA+LABALAMA+ICSLAMA持续持续(chx)(chx)加重加重持续加重持续加重对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高第二十四页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)2、药 物 治 疗D组某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增

18、多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停

19、用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外(wi)风险。第二十五页，共四十九页。LOGOCOPD稳定期治疗(zh li o)3、其 他 治 疗u 长期氧长期氧疗（疗（LTOT）：）：持续持续15h/d，能改善慢性呼吸衰竭患者预后，能改善慢性呼吸衰竭患者预后u 无无创呼吸机创呼吸机+长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后长期氧疗：有可能改善存在高碳酸血症患者的预后u 肺肺康复及营养治疗康复及营养治疗u 肺肺减容术及肺泡切除术对部分患者有效减容术及肺泡切除术对部分患者有效u 对于对于晚期晚期(wnq)(wnq)慢阻肺，且慢阻肺，且不能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考不

20、能行肺减容术或肺泡切除的患者，可考虑肺移植术虑肺移植术。u 吸入管理地位进一步提高吸入管理地位进一步提高LTOT的使用指征为：PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。PaO25560mmHg，或SaO289%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容0.55）。一般(ybn)用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间15h/d。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。第二十六页，共四十九页。1COPD诊断2COPD评估3COPD稳定期治疗4COPD急性加重期治疗5目录(m l)CONTENTS第二十七页

21、，共四十九页。LOGOCOPD急性加重(ji zh ng)期治疗住院治疗(zh li o)指征及分级治疗(zh li o)药物(y ow)治疗机械通气第二十八页，共四十九页。LOGOCOPD急性(j x ng)加重期治疗普通病房住院治疗指征：（1）症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；（2）重度慢阻肺；（3）出现新的体征或原有体征加重（如发绀、神志改变(gibin)、外周水肿）；（4）有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）；（5）初始药物治疗急性加重失败；（6）高龄患者；（7）诊断不明确；（8）院外治疗无效或医疗条件差。住 院 治 疗 指 征第二十九页，共四十九页。LOGOCO

22、PD急性(j x ng)加重期治疗住 院 治 疗 指 征入住ICU的指征：（1）严重呼吸困难且对初始治疗反应差；（2）意识(y sh)状态改变（如意识(y sh)模糊、昏睡、昏迷等）；（3）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症仍持续或呈进行性恶化，和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒（pH10mg/d）病情病情严重（重（FEV130%）。）。经常（常（4次次/年）或近期（近年）或近期（近3个月内）抗菌个月内）抗菌药物物应用史。用史。近期住院史。近期住院史。以下数点提示以下数点提示铜绿假假单胞菌感染危胞菌感染危险因素，如出因素，如出现以下数以下数项中的一中的一项，应考考虑可能可能铜绿假假单胞菌感染：胞

23、菌感染：第三十八页，共四十九页。LOGOCOPD急性加重(ji zh ng)期治疗A组：有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用(shyng)阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。B组：如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物(yow)。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。抗 菌 药 物第三十九页，共四十九页。LOGOCOPD急性加重(ji zh ng)期治疗进行有行有创机械通气治机械通气治疗的患者并的患者

24、并发院内感染。院内感染。引起感染的引起感染的细菌可能菌可能为高度耐高度耐药的肺炎的肺炎链球菌。球菌。长期使用糖皮期使用糖皮质激素的患者可能激素的患者可能发生真菌感染。生真菌感染。初始初始经验治治疗未能覆盖引起感染病原微生物未能覆盖引起感染病原微生物,如如铜绿假假单胞菌、金胞菌、金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌(包括包括MRSA)、鲍曼不曼不动杆菌和其他非杆菌和其他非发酵菌。酵菌。初始初始经验抗感染治抗感染治疗失失败的原因的原因抗 菌 药 物第四十页，共四十九页。LOGOCOPD急性加重(ji zh ng)期治疗抗 菌 药 物初始初始经验治治疗失失败的的处理措施理措施:寻找治找治疗无效的非无效的非感染

25、因素如感染因素如肺栓塞、心肺栓塞、心力衰竭等力衰竭等;重新重新评价可能的病价可能的病原体原体;更更换抗抗菌菌药物物,使之使之能覆盖能覆盖铜绿假假单胞菌胞菌,耐耐药肺炎肺炎链球球菌和非菌和非发酵酵菌菌,或根据微或根据微生物学生物学检测结果果对新的新的抗菌抗菌药物治物治疗方案方案进行行调整。整。第四十一页，共四十九页。LOGOCOPD急性(j x ng)加重期治疗其 他 治 疗 措 施在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡(pnghng)；注意营养治疗，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法）

26、；识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等合并症）及并发症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血等）。第四十二页，共四十九页。LOGOCOPD急性(j x ng)加重期治疗 机械通气临床应用(yngyng)的目的：纠正严重的低氧血症,增加 PaO2,使 SaO290%,改善重要脏器的氧供应;治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症,但不必要急于恢复 PaCO2至正常范围;缓解呼吸窘迫,当原发疾病缓解和改善时,逆转患者的呼吸困难症状;纠正呼吸肌群的疲劳。降低全身或心肌的氧耗量机 械 通 气第四十三页，共四十九页。LOGOCOPD急性加重(ji zh ng)期治疗机 械 通 气无创机

27、械通气（NIV）适应证(至少符合(fh)以下 1个条件)呼吸性酸中毒(动脉血 pH7.35和/或 PaCO26kPa或 45mmHg)严重呼吸困难伴随呼吸机疲劳、呼吸做功增加，或者两者共存。如使用辅助呼吸肌、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷虽然持续氧疗,但仍然有低氧血症第四十四页，共四十九页。LOGOCOPD急性加重(ji zh ng)期治疗机 械 通 气相对禁忌症呼吸停止或呼吸明显(mngxin)抑制心血管系统不稳定(低血压、严重心律失常、急性心肌梗死)精神状态改变,不能合作易误吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手术颅面部外伤固定的鼻咽部异常烧伤第四十五页，共四十九页。LOGOCOPD急性(j x

28、 ng)加重期治疗机 械 通 气有创通气指征不能耐受 NIV或 NIV治疗失败(或不适合 NIV)呼吸或心脏(xnzng)骤停精神状态受损,严重的精神障碍需要镇静剂控制大量吸入或持续呕吐长期不能排出呼吸道的分泌物严重的血流动力学不稳定,对液体疗法和血管活性药物无反应严重的室性心律失常威胁生命的低氧血症,NIV无效或不能耐受 NIV第四十六页，共四十九页。1年度工作概述2工作完成情况3成功项目展示4工作存在不足5目录(m l)CONTENTS第四十七页，共四十九页。THANKS！主讲(zhjing)人：XXX时间(shjin)：XXX第四十八页，共四十九页。内容(nirng)总结COPD。这些(zhxi)指征本身不能确诊，但同时出现多个临床指征可增加COPD诊断可能性。联合应用不同药理机制的支气管扩张剂可增加支气管扩张效果。2级或10。2级或10。LAMA+LABA+ICS。目的是使病人在海平面、静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。可选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。呼吸停止或呼吸明显抑制。时间：XXX第四十九页，共四十九页。