血栓性疾病的诊治与抗凝药物的应用.ppt

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1、血栓性疾病的诊血栓性疾病的诊治与抗凝药物的治与抗凝药物的应用应用正常机体凝血与抗凝血的平衡正常机体凝血与抗凝血的平衡Normalcoagulation-anticoagulationhomeostasis血管痉挛血管痉挛血管痉挛血管痉挛血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成血小板血栓形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统止血的过程止血的过程止血的过程止血的过程抗凝抗凝抗凝抗凝注：凝血系统激活的同时，抗凝血系统和纤溶系统也被激活。注：凝血系统激活的同时，抗凝血

2、系统和纤溶系统也被激活。三个阶段：三个阶段：1.1.因子因子FXFX激活成激活成FXa FXa 2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)一、凝血系统一、凝血系统XPLTVaXaVThrombinProthrombinFibrinogenFibrinPLTIXaVIIIaVIIIaIXXIaXIIXIIaXI内内源源性性凝凝血血系系统统TFVIIa外外源源性性凝凝血血系系统统1.细胞抗凝细胞抗凝 VECVECVECVEC(血管内皮细胞）血管内皮细胞）血

3、管内皮细胞）血管内皮细胞）的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用的抗凝作用 单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统单核吞噬细胞系统 肝脏肝脏肝脏肝脏 二、抗二、抗凝血系统凝血系统2.体液抗凝系统（起主要作用）体液抗凝系统（起主要作用）丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白蛋白蛋白蛋白C C系统系统系统系统TFPI(TFPI(组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物)肝素肝素肝素肝素 血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程血小板参与凝血过程 粘附粘附粘附粘附（adhesionadhesion）血管内皮损伤，

4、血管内皮损伤，血管内皮损伤，血管内皮损伤，内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原被胶原被胶原,ADP,TXAADP,TXAADP,TXAADP,TXA2 2 2 2,PAF,PAF,PAF,PAF激活激活激活激活三、血小板三、血小板 聚集（聚集（聚集（聚集（aggregationaggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合 静息时静息时静息时静息时 无聚集无聚集无聚集无聚集 刺激时刺激时刺激时刺激时 聚集聚集聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗

5、粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒 释放（释放（释放（释放（releasereleasereleaserelease）如：如：如：如：ADPADPADPADP，5-HT5-HT5-HT5-HT，蛋白激酶，蛋白激酶，蛋白激酶，蛋白激酶C C C C，TXATXATXATXA2 2 2 2等等等等 收缩（收缩（收缩（收缩（constrictconstrictconstrictconstrict）血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固血小板收缩，使血凝块硬化，止血过程

6、更加牢固 吸附（吸附（吸附（吸附（adsorptionadsorptionadsorptionadsorption）悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面 纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。纤溶酶、纤溶抑制物。作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶 状凝固物从新转变成溶胶物。状凝固物从新转变成溶胶物。四、纤溶系统四、纤溶系统三、凝血障碍的检查三、凝

7、血障碍的检查1、凝血时间（、凝血时间（clotingtime,CT)2、部分凝血活酶时间、部分凝血活酶时间（activepartialthromboplastin,APTT)3、血浆凝血酶原时间测定、血浆凝血酶原时间测定（plasmaprothrombintime,PT)4、纤维蛋白原测定（、纤维蛋白原测定（fibrinogentest)5、凝血酶时间测定（、凝血酶时间测定（thrombintime)6.复钙交叉试验复钙交叉试验(crossrecalcificationtest,CRT)（一）一级筛选试验（一）一级筛选试验1 1、出血时间、出血时间（bleeding time,BTbleedi

8、ng time,BT）原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤用标准弹簧针或刀片刺破皮肤2-3mm2-3mm2-3mm2-3mm深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间深，观察出血自然停止的时间 参考值参考值 Duke Duke Duke Duke法法法法 1-3 min 4min1-3 min 4min1-3 min 4min1-3 min 4min为延长为

9、延长为延长为延长 Ivy Ivy Ivy Ivy 法法法法 2-6min 7min2-6min 7min2-6min 7min2-6min 7min为延长为延长为延长为延长 BTBTBTBT测定器法测定器法测定器法测定器法 6.96.96.96.92.1min 9min2.1min 9min2.1min 9min2.1min 9min为延长为延长为延长为延长 意意 义义 BTBT延长延长 血小板明显血小板明显血小板明显血小板明显 50505050 101010109 9 9 9/L/L/L/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药

10、物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）影响（如阿斯匹林、潘生丁）血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（综合：血管性假性血友病（VWDVWDVWDVWD）、）、）、）、DICDICDICDICBTBT缩短缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、心梗、脑梗、心梗、脑梗、

11、心梗、脑梗、DICDICDICDIC高凝期高凝期高凝期高凝期2 2、凝血时间、凝血时间（clotting time,CTclotting time,CT）原理 观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间观察血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷表面接触表面接触内源性凝血途径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白形成（血液凝固）纤维蛋白形成（血液凝固）XII XIIaXII XIIaXII XIIaXII XIIa 参考值参考值 6-12min6-12min（试管法）（试管法）意意 义义 内源性途径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验内源性途

12、径因子测定的初筛试验内源性途径因子测定的初筛试验延长：延长：1.1.1.1.因子因子因子因子、严重减少严重减少严重减少严重减少，如血友病，如血友病，如血友病，如血友病 2.2.2.2.凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原严重减少严重减少严重减少严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸，如严重肝病，阻塞性黄疸 3.3.3.3.纤纤纤纤维维维维蛋蛋蛋蛋白白白白原原原原严严严严重重重重减减减减少少少少，如如如如DICDICDICDIC、纤纤纤纤溶溶溶溶亢亢亢亢进进进进、先先先先天天天天性性性性缺乏缺乏缺乏缺乏缩短缩短:高凝状态（高凝状态（高凝状态（高凝状态（hyp

13、ercoagulation statehypercoagulation statehypercoagulation statehypercoagulation state）如血栓性疾病如血栓性疾病如血栓性疾病如血栓性疾病3.血小板计数血小板计数参考值：（100300）109/L意义：（1）血小板计数减少：血小板生成障碍，血小板破坏或消耗过多，血小板分布异常 （2）血小板计数增多：原发性增多，反应性增多（二）二级筛选试验（二）二级筛选试验1 1、血浆凝血酶原、血浆凝血酶原（Prothrombin time,PTProthrombin time,PT）原原 理理 组织因子组织因子组织因子组织因子(

14、兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液兔脑、胎盘、肺组织浸液)Ca Ca Ca Ca2+2+2+2+血血血血 参考值参考值 QUIK QUIK QUIK QUIK法：法：法：法：11-13s11-13s11-13s11-13s 意意 义义 为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验为外源性途径的筛选试验延延延延长长长长：PTPTPTPT延延延延长长长长主主主主要要要要见见见见于于于于I I I I、IIIIIIII、VIIVIIVIIVII、V V V V、X X X X因因因因子子子子减减减减少，如肝病、少，如肝病、少，如肝病、少，如肝病、

15、DICDICDICDIC等等等等 1 1 1 1因子因子因子因子IIIIIIII、V V V V、VIIVIIVIIVII、X X X X 单独或联合缺乏单独或联合缺乏单独或联合缺乏单独或联合缺乏 2 2 2 2严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L1g/L1g/L 正常对照正常对照10s10s以上者以上者 延长延长 正常对照正常对照5s5s以上者以上者 缩短缩短2 2、活化部分凝血活酶时间、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time,APTTactivated partia

16、l thromboplastin time,APTT）与与CTCT意义相同意义相同延长：延长：1.1.1.1.主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如（如（如（如、/血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）血友病甲、乙、丙）2.2.2.2.其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3.3.3.3.严重肝病、严重肝病、严重肝病、严重肝病、

17、DIC.DIC.DIC.DIC.4.4.4.4.循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5 5 5普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标普通肝素应用的首选监测指标 意意 义义 3 3、凝血酶凝固时间、凝血酶凝固时间（thrombin clotting time,TTthrombin clotting time,TT）原原 理理 标准凝血酶标准凝血酶 血浆血浆 参考值参考值 16-18s16-18s 超过正常对照超过正常对照3s3s为延长为延长n n临床意义临床意义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段主要

18、检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段n nTTTT延长主要见于抗凝血酶物质存在，延长主要见于抗凝血酶物质存在，DICDIC时延长。时延长。1 1 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2 2 2FDPFDPFDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-AT-AT-、肝素、肝素、肝素、肝素 样物质样物质样物质样物质 4 4 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异

19、常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤4 4、血浆纤维蛋白原定量、血浆纤维蛋白原定量(FG)(FG)参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L2-4g/L 2g/L 4g/L4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少：1 1 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症先天性纤维蛋白原缺乏症 2 2 2 2DICDICDICDIC（消耗过多）（消耗过多）（消耗过多）（消耗过多）3 3 3 3严重肝病严重肝病严重肝病严重肝病 增高：增高：1 1 1 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高凝状态：血栓性疾病，急性炎症高

20、凝状态：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期第三节第三节纤溶活性检查试验纤溶活性检查试验1.优球蛋白溶解试验优球蛋白溶解试验(euglobulinlysistime,ELT)2.3P试验试验(plasmaprotamineparacoagulationtest)3.血浆纤维蛋白降解产物测定血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrindegradationproducts,FDP)4.D-二聚体测定二聚

21、体测定(D-dimer,DD)D-Dimer是交联纤维蛋白降解特征性是交联纤维蛋白降解特征性产物，是产物，是继发性纤溶的标志继发性纤溶的标志。增高是诊断。增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。时也增高。Latex methodLatex method 参考值参考值:0.5 0.5 g/mlg/ml4.D-Dimer的测定的测定血栓形成血栓形成n n血栓形成n n循环血液中有形成份在血管内形成异常的血循环血液中有形成份在血管内形成异常的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤

22、溶、血凝块；与血管壁、血小板、凝血和纤溶、血流变学等因素的变化相关。流变学等因素的变化相关。n n血栓类型n n静脉血栓静脉血栓n n动脉血栓动脉血栓n n混合血栓混合血栓动脉血栓形成动脉血栓形成n n常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。n n主要诱因n n血管壁异常血管壁异常(动脉硬化动脉硬化)n n有关危险因素有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟，高血压，高酯血症，吸烟，糖尿病糖尿病)。n n血液高凝状态：起着相对较小作用。血液高凝状态：起着相对较小作用。n n与血流淤滞和制动无明显关系。与血流淤滞和制动无明显关系。静脉血栓栓塞症的概念静脉血栓栓塞症的概念静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（静脉

23、血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（VTEVTEVTEVTE）：）：）：）：是指血液在静脉内不正常的凝是指血液在静脉内不正常的凝是指血液在静脉内不正常的凝是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞固，使管腔部分或完全阻塞固，使管腔部分或完全阻塞固，使管腔部分或完全阻塞VTEVTEVTEVTE包括：包括：包括：包括：深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVTDVTDVTDVT）肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（肺栓塞（PEPEPEPE）DVT和PE也可理解为：一种疾病的两个阶段肺栓塞深静脉血栓形成深静脉血栓形成分型深静脉血栓形成分型DVTDVTDVTDVT最常见于下肢（约为最常

24、见于下肢（约为最常见于下肢（约为最常见于下肢（约为90%90%90%90%）按发生部位，分为：按发生部位，分为：按发生部位，分为：按发生部位，分为：远端远端远端远端DVTDVTDVTDVT：低于膝盖（腘静脉以下）：低于膝盖（腘静脉以下）：低于膝盖（腘静脉以下）：低于膝盖（腘静脉以下）近端近端近端近端DVTDVTDVTDVT：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）：膝盖以上（腘静脉及以上的静脉）近端DVT导致PE的风险更高！吴在德等，第七版外科学：吴在德等，第七版外科学：617-618。Fields JM,et al.Emerg Med C

25、lin North Am 2008;26:649683VTEVTE发病率高发病率高世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 1 1 1美国：每年导致约美国：每年导致约美国：每年导致约美国：每年导致约 300,000 300,000 300,000 300,000 例死亡例死亡例死亡例死亡 2 2 2 2欧盟：每年超过欧盟：每年超过欧盟：每年超过欧盟：每年超过100 100 100 100 万症状性万症状性万症状

26、性万症状性VTE VTE VTE VTE 3 3 3 3中国：中国：中国：中国：高危人群高危人群高危人群高危人群DVTDVTDVTDVT发病率高发病率高发病率高发病率高1.Hawkins D,Pharmacotherapy 2004;24:179S.2.Wakefield T et al.Art Thromb Vasc Biol.2008:28:387-391.3.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756764.4.孙葵葵,等.中华医学杂志 2004;84:637-641.5.李小鹰,等.中华医学杂志 2009;89(2):137-138.6.余楠生,

27、等.中国骨科 2005;1:44-48.36获得性危险因素获得性危险因素n n1 1、年龄、年龄2 2、血栓史、血栓史n n3 3、手术、手术/创伤创伤4 4、制动、制动n n5 5、恶性肿瘤、恶性肿瘤6 6、妊娠、妊娠n n7 7、口服避孕药物、口服避孕药物8 8、雌激素替代治疗、雌激素替代治疗n n9 9、狼疮抗凝物、狼疮抗凝物(LA)/(LA)/或抗心磷脂抗体或抗心磷脂抗体 (ACA)(ACA)n n1010、ETET1111、PVPVn n1212、PNH PNH 1313、肾病综合征、肾病综合征n n1414、肥胖、肥胖1515、吸烟、吸烟遗传性危险因素遗传性危险因素n nAPCAP

28、C抵抗症抵抗症(活化蛋白活化蛋白c c抵抗）抵抗）：多属因子：多属因子V V LeidenLeiden突变突变(A506G)(A506G)n n凝血酶原凝血酶原G20210AG20210A突变突变n n蛋白蛋白C C（PCPC）缺乏）缺乏n n蛋白蛋白S S（PSPS）缺乏）缺乏n n抗凝血酶（抗凝血酶（AT-IIIAT-III）缺乏）缺乏n n纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏n n异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症复合复合/未知因素未知因素n n高半胱氨酸血症n n遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏n n获得性：由于叶酸、获得性：由于叶酸、Vit B6Vit B6和和

29、/或或Vit B12Vit B12摄入减少摄入减少n nFVIII水平增加n n非FV Leiden的APC抵抗n nFIX水平增加n nFXI水平增加n nTAFI（凝血酶活化的纤溶抑制物）增加VTEVTE的发生机制的发生机制维柯氏三特征维柯氏三特征VTEVTEVTEVTE发生的三个主要因素，被称为发生的三个主要因素，被称为发生的三个主要因素，被称为发生的三个主要因素，被称为”维柯氏三特征维柯氏三特征维柯氏三特征维柯氏三特征”循环瘀滞：循环瘀滞：房颤、左心室功能障碍瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞血管壁损伤：血管壁损伤：心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化症高凝状态：

30、高凝状态：恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗易栓症 DVTDVT的症状和体征的症状和体征DVTDVTDVTDVT可能是可能是可能是可能是“隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。的，不表现出任何症状或体征。的，不表现出任何症状或体征。的，不表现出任何症状或体征。有症状或体征的有症状或体征的有症状或体征的有症状或体征的DVTDVTDVTDVT大约只有大约只有大约只有大约只有28%28%28%28%1 1 1 1近近近近50%50%50%50%的有症状的有症状的有症状的有症状DVTDVTDVTDVT患者伴有无症状的患者伴有无症状的患者伴有无症状的患者伴有无症状的PEPEPEPE1 1 1

31、 1qDVT的症状：的症状：o无特异性无特异性o小腿或大腿会出现以下一至多项：小腿或大腿会出现以下一至多项：肿胀感肿胀感触觉异常触觉异常疼痛疼痛2qDVT的体征：的体征：单侧水肿单侧水肿 皮肤发红皮肤发红皮肤温热皮肤温热压痛压痛栓塞的静脉绳索样硬化栓塞的静脉绳索样硬化“Homans征征”(足背屈时小腿疼痛足背屈时小腿疼痛)2但不是特异性的但不是特异性的单侧水肿1.Kruit W H,et al.J Inter Med 1991;230:333339.2.Field J M,et al.Emerg Med Clin N Am;26(2008)649-68341DVTDVT临床分期及治疗阶段临床分

32、期及治疗阶段临床分临床分期期急性期急性期（发病（发病14天以内）天以内）亚急性期亚急性期（发病（发病1530天）天）慢性期慢性期（发病（发病30天）天）治疗阶治疗阶段段临床上通常把临床上通常把急性期和亚急性期合称为急性期和亚急性期合称为早期早期慢性期慢性期2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南诊断诊断DVTDVT的常见辅助检查的常见辅助检查lD D 二聚体：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、准确性均较高，无创，常用的确诊检查，髂股静脉以上使用受限。l螺旋CTCT静脉成像：准确性高，可同时检查下肢以外的其他部位l磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓效果欠佳l静脉造影术：准确率

33、高，金标准，一般仅用于研究。DVTDVT的治疗：抗凝是基本治疗的治疗：抗凝是基本治疗抗 凝溶栓治疗手术取栓下腔静脉滤器 抗凝药：肝素、低分子量肝素、华法林、水蛭素抗凝血酶（AT）肝素介导下灭活aaaa凝血酶凝血酶低分子量肝素抗a华法林维生素K拮抗剂影响2、7、9、10生成水蛭素凝血酶活性抑制 抗栓药物的作用靶点溶栓药与降纤药纤溶酶原纤溶酶UK、t-PASK-PLGFgFMFbFDP安克洛酶、巴曲酶、降纤酶 去纤维蛋白制剂的主要来源是蛇毒，它是一复杂的混合物，含有蛋白质、肽类、核苷、金属离子等，包括多种活性组分。本类药以降低循环血液中纤维蛋白原（Fg）浓度，使形成纤维蛋白血栓的材料减少，从而降低

34、血黏度达到降低高凝状态和防止血栓形成的目的。早期治疗：常用抗凝剂推荐（不分先后）：普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接IIa因子抑制剂（如阿加曲班）间接Xa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）VKA（如华法林）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）长期治疗：抗凝药物：VKA、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗是指通过药物使血凝块分解溶栓治疗是指通过药物使血凝块分解(溶解溶解)溶栓药物包括溶栓药物包括r-tPAr-tPA（重组的组织型纤溶酶原激活物）、链激酶和尿激酶等（重组的组织型纤溶酶原激活物）、链激酶和尿激酶等导管溶栓导管溶栓CDTCDT系统溶栓系统溶栓溶栓溶

35、栓提高血栓溶解率并发症少优势：迅速消除血栓，预防血栓后综合征（PTS）的发生局限：增加出血风险；不改变VTE危险因素，仍需后续抗凝以降低复发风险全身用药，出血风险高于CDTCDT手术取栓手术取栓迅速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：迅速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：迅速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：迅速去除血栓，解除静脉梗阻，例如：“股青肿股青肿股青肿股青肿”不改变不改变不改变不改变VTEVTEVTEVTE危险因素，术后仍需抗凝危险因素，术后仍需抗凝危险因素，术后仍需抗凝危险因素，术后仍需抗凝因存在手术损伤及相关并发症，已极少采用因存在手术损伤及相关并发症，已极少采用因存在手术损伤及相关并发症，已

36、极少采用因存在手术损伤及相关并发症，已极少采用下腔静脉滤器下腔静脉滤器(IVC)(IVC)适用于有抗凝禁忌者，或充分抗凝治疗仍发生适用于有抗凝禁忌者，或充分抗凝治疗仍发生适用于有抗凝禁忌者，或充分抗凝治疗仍发生适用于有抗凝禁忌者，或充分抗凝治疗仍发生PEPEPEPE者者者者不推荐常规应用下腔静脉滤器不推荐常规应用下腔静脉滤器不推荐常规应用下腔静脉滤器不推荐常规应用下腔静脉滤器优势：预防PE发生局限：并不改变VTE的危险因素，无禁忌者还需抗凝；滤器相关并发症；临时滤器需要再次手术取出；永久性滤器终身抗凝；较高的DVT复发率 抗栓治疗的监测抗栓治疗的监测一、口服抗凝剂的监测一、口服抗凝剂的监测 口

37、服抗凝剂常选用华发令等。由于剂口服抗凝剂常选用华发令等。由于剂量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血量过大或个体差异性的缘故，口服抗凝剂的出血发生率约为发生率约为7.1%20.5%7.1%20.5%。可选用血浆凝血酶原时间比率可选用血浆凝血酶原时间比率（PTRPTR）作为监测指标，使其维持在）作为监测指标，使其维持在1.52.01.52.0为佳。为佳。若若PTRPTR超过超过2.02.0时其出血并发率增加时其出血并发率增加22%22%，若，若PTRPTR低低于于2.02.0时其出血并发率仅为时其出血并发率仅为4%4%。目前，目前，WHOWHO推荐用国际标准化比率推荐用国际标准化比率（INR

38、INR）作为首选口服抗凝剂的监测指标，国人）作为首选口服抗凝剂的监测指标，国人INRINR维持在维持在2.03.02.03.0之间为宜。之间为宜。二、普通肝素和低分子量肝素的监测二、普通肝素和低分子量肝素的监测 应用普通肝素（应用普通肝素（uFHuFH）的出血发生率约为）的出血发生率约为7%10%7%10%，血小板减少发生率不足，血小板减少发生率不足5%5%。较大剂量的低。较大剂量的低分子量肝素（分子量肝素（LMWHLMWH）也存在着出血的可能性。）也存在着出血的可能性。1.uFH1.uFH 首选首选APTTAPTT作为监测试验，使作为监测试验，使APTTAPTT测定值维持在正常对照值的测定值

39、维持在正常对照值的1.52.51.52.5倍（通常在倍（通常在50805080秒）。秒）。2.LMWH2.LMWH 较大剂量较大剂量LMWHLMWH也需监测。可选也需监测。可选用因子用因子aaaa抑制试验（抗因子抑制试验（抗因子aaaa活性测定），使其维持活性测定），使其维持在在0.20.5AF 0.20.5AF aaaa IU/ml IU/ml。3.3.血小板计数血小板计数 使其维持在正常范围内，使其维持在正常范围内，若低于若低于501050109 9/L/L需暂时停药。需暂时停药。4.4.血浆血浆ATAT活性（活性（AT:AAT:A）测定）测定 使其维持使其维持在在80%120%80%12

40、0%为宜。因为为宜。因为 AT:AAT:A低于低于70%70%肝素效果减低，肝素效果减低，低于低于50%50%肝素效果明显减低，低于肝素效果明显减低，低于30%30%肝素失效。肝素失效。三、溶栓治疗的监测三、溶栓治疗的监测三、溶栓治疗的监测三、溶栓治疗的监测 溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为发生率为5%30%5%30%，重度出血为，重度出血为1%2%1%2%。1.1.提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：提示溶栓治疗可能会发生出血的指标：治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于治疗开始数小时后，血浆纤维蛋白原含量低于1.0g/L1.0g/L治疗治

41、疗3 3日后，血小板计数低于日后，血小板计数低于501050109 9/L/L APTT APTT延长到正常对照值的延长到正常对照值的2 2倍以上倍以上 2.2.提示溶栓治疗有效的指标：提示溶栓治疗有效的指标：n nD-D-二聚体（二聚体（D-dimer)D-dimer)明显上升后明显上升后（不同疾病、（不同疾病、不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高不同部位的血栓和不同剂量的溶栓剂，其增高水平不同）水平不同）逐渐下降，逐渐下降，是溶栓治疗有效的直接是溶栓治疗有效的直接依据，特异性很高。依据，特异性很高。n n纤维蛋白（原）降解产物（纤维蛋白（原）降解产物（FDPFDP）明显上升后）明显上升

42、后（血浆含量大于（血浆含量大于300mg/L300mg/L）逐渐下降。逐渐下降。FDPFDP在在300400mg/L300400mg/L最为适宜。最为适宜。n n纤维蛋白原（纤维蛋白原（FgFg）较治疗前明显下降，一般降）较治疗前明显下降，一般降至至1.21.5g/L1.21.5g/L为宜。为宜。n n凝血酶时间（凝血酶时间（TTTT）维持在正常对照值的）维持在正常对照值的1.52.51.52.5倍。倍。四、抗血小板治疗的监测四、抗血小板治疗的监测四、抗血小板治疗的监测四、抗血小板治疗的监测n n出血时间（出血时间（BTBT），使其结果维持在治疗前的），使其结果维持在治疗前的1.51.5倍。倍

43、。n n血小板计数（血小板计数（PCPC），使其结果维持在不低于），使其结果维持在不低于（50605060）10109 9/L/L为宜。为宜。n n血小板聚集试验（血小板聚集试验（PAgTPAgT），使其结果降至治疗），使其结果降至治疗前的前的50%50%为宜。为宜。临床上常用阿司匹林和抵克力得等药物作为血小板功能的抑制剂。可选用：下肢静脉曲张下肢静脉曲张(lowerextremityvaricoseveins)大大大大隐隐隐隐静静静静脉脉脉脉起起起起源源源源于于于于足足足足背背背背静静静静脉脉脉脉网网网网内内内内侧侧侧侧，经经经经内内内内踝踝踝踝前前前前方方方方、下下下下肢肢肢肢内内内内侧侧

44、侧侧上上上上行行行行，穿穿穿穿过过过过卵卵卵卵园园园园窝窝窝窝，汇汇汇汇入入入入股股股股静静静静脉脉脉脉。在在在在入入入入股股股股静静静静脉脉脉脉之之之之前前前前有有有有5 5个个个个分分分分支支支支，分别为：分别为：分别为：分别为：腹壁浅静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉腹壁浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉阴部外静脉阴部外静脉阴部外静脉股外侧静脉股外侧静脉股外侧静脉股外侧静脉股内侧静脉股内侧静脉股内侧静脉股内侧静脉 小小小小隐隐隐隐静静静静脉脉脉脉起起起起自自自自足足足足背背背背静静静静脉脉脉脉网网网网的的的的外外外外侧侧侧侧，经经经经外外外外踝踝踝踝后后后后沿沿沿沿小小小小腿

45、腿腿腿后后后后外外外外侧侧侧侧上上上上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。浅静脉系统浅静脉系统浅静脉系统浅静脉系统深静脉系统深静脉系统深静脉系统深静脉系统交通支静脉交通支静脉交通支静脉交通

46、支静脉静脉瓣膜静脉瓣膜静脉瓣膜静脉瓣膜心脏搏动唧筒作用心脏搏动唧筒作用心脏搏动唧筒作用心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压呼吸时胸腔内负压呼吸时胸腔内负压呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用下肢肌肉收缩作用下肢肌肉收缩作用下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用瓣膜单向开放作用瓣膜单向开放作用瓣膜单向开放作用原原原原发发发发性性性性下下下下肢肢肢肢静静静静脉脉脉脉曲曲曲曲张张张张、原原原原发发发发性性性性下下下下肢肢肢肢深深深深静静静静脉脉脉脉瓣瓣瓣瓣膜膜膜膜关关关关闭闭闭闭不不不不全全全全、下下下下肢肢肢肢深深深深静静静静脉脉脉脉血血血血栓形成都可引起下肢静脉曲张。栓形成都可引起下肢静脉曲张。栓形成都

47、可引起下肢静脉曲张。栓形成都可引起下肢静脉曲张。影响下肢静脉回流的因素影响下肢静脉回流的因素:病因病因病因病因:原发性：先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，静脉内原发性：先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，静脉内原发性：先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，静脉内原发性：先天性浅静脉壁薄弱或瓣膜关闭不全，静脉内压力持久升高，血液持续性倒流，导致静脉扩张。压力持久升高，血液持续性倒流，导致静脉扩张。压力持久升高，血液持续性倒流，导致静脉扩张。压力持久升高，血液持续性倒流，导致静脉扩张。继发性：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉继发性：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉继发性：原发性下肢深静脉

48、瓣膜功能不全或下肢深静脉继发性：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全或下肢深静脉血栓形成后综合症血栓形成后综合症血栓形成后综合症血栓形成后综合症病理病理病理病理:“:“多米诺骨牌多米诺骨牌多米诺骨牌多米诺骨牌”效应效应效应效应 隐股隐股隐股隐股V V瓣破坏瓣破坏瓣破坏瓣破坏影响远侧交通支瓣膜和小隐影响远侧交通支瓣膜和小隐影响远侧交通支瓣膜和小隐影响远侧交通支瓣膜和小隐V V瓣膜破坏，深瓣膜破坏，深瓣膜破坏，深瓣膜破坏，深V V血逆流进入浅静脉导致曲张血逆流进入浅静脉导致曲张血逆流进入浅静脉导致曲张血逆流进入浅静脉导致曲张静脉壁发生营养障碍和退行性变。静脉壁发生营养障碍和退行性变。静脉壁发生营养障碍和退

49、行性变。静脉壁发生营养障碍和退行性变。特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显【病因与病理病因与病理】静静 脉脉 高高 压压静脉瓣的损伤静脉瓣的损伤静脉血反流静脉血反流静脉曲张静脉曲张晚期的并发症（下肢静脉溃疡，血栓）晚期的并发症（下肢静脉溃疡，血栓）【临床表现临床表现】长期站立、重体力劳动者。长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀下肢沉重、酸胀、麻木、麻木浅浅静静脉脉隆隆起起，扩扩张张，蜿蜿蜒蜒成成团团，站站立立时时明明显显，小小腿腿和和足足踝踝部部明明显显，常常有有肿肿胀

50、胀。足足靴靴区区萎萎缩缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变。脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变。并发症：并发症：血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血。辅助检查：辅助检查：辅助检查：辅助检查：TrendelenburgTrendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况情况情况情况 PrattPratt试验：交