20休克学习教程.pptx
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1、血压血压=流量X 阻力Flow=心输出量 心输出量心输出量=每搏输出量每搏输出量x x 心率心率Resistance 血管阻力与血管的管径有关与血管的管径有关第1页/共72页流量血压=流量X 阻力Flow=心输出量 心输出量心输出量=每搏输出量每搏输出量x x 心率心率每搏输出量:心脏每次收缩时射血量每搏输出量:心脏每次收缩时射血量第2页/共72页流量stroke volume-stroke volume-心脏每次收缩时射血量心脏每次收缩时射血量心肌收缩力心肌收缩力流出道是否通畅流出道是否通畅心脏舒张期容量负荷(前负荷)心脏舒张期容量负荷(前负荷)第3页/共72页前负荷Preload 回心血量
2、第4页/共72页前负荷降低 回心血量降低回心血量降低 静脉梗阻静脉梗阻 体液丢失(失血失液)体液丢失(失血失液)毛细血管渗漏毛细血管渗漏第5页/共72页阻力血压=流量X 阻力Resistance Resistance 血管阻力血管阻力与血管的管径有关与血管的管径有关第6页/共72页后负荷血压=流量X 阻力血管阻力后负荷血管阻力后负荷 体循环阻力(体循环阻力(systemic vascular resistance systemic vascular resistance SVR)SVR)血管扩张血管扩张-后负荷下降后负荷下降 (SVR)SVR)血管收缩血管收缩 后负荷增加后负荷增加 (SVR)
3、SVR)第7页/共72页低血压的常见原因“Pump”problemsPump”problems 收缩力收缩力 Afterload problemsAfterload problems 血管扩张血管扩张(SVR(SVR)Preload problemsPreload problems 回心血量减少回心血量减少第8页/共72页提高血压的措施contractility正性肌力药物beta beta 肾上腺素类药物肾上腺素类药物afterload血管收缩(SVR)alphaalpha肾上腺素类药肾上腺素类药物物preload容量第9页/共72页休克的定义 全身微循环障碍全身微循环障碍,导致组织灌注不足
4、导致组织灌注不足,代谢紊乱和重要脏器功能损害代谢紊乱和重要脏器功能损害.早期血压可正早期血压可正常常第10页/共72页 Classification of Shock HypovolemicHypovolemic Distributive(Distributive(anaphylaxisanaphylaxis,neurogenic,drug,neurogenic,drug toxicity,septic)toxicity,septic)CardiogenicCardiogenic Obstructive(Obstructive(pulmonary embolismpulmonary embol
5、ism:air,blood,fat)air,blood,fat)Cardiovascular Obstructive Lesions Cardiovascular Obstructive Lesions(CHD)(CHD)Septic shockSeptic shock Miscellaneous Miscellaneous(heat stroke,adrenal insufficiency,drug(heat stroke,adrenal insufficiency,drug overdose)overdose)textbook of PICUtextbook of PICU第11页/共72
6、页脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)(septic shock)第12页/共72页SepsisSepsis的的死亡率死亡率 (在非心血管疾病在非心血管疾病ICUICU内重症内重症Sepsis)Sepsis)19791999197919991979199919791999年年sepsissepsissepsissepsis发病率增加了发病率增加了300%300%300%300%脓毒症发生率:脓毒症发生率:英国:英国:51/51/每每1010万万 美国:美国:300/300/每每1010万万 2727患者住患者住ICU24ICU24小时内发生严重脓毒症小时内发生严重脓毒症199519
7、9519951995年美国人口调查的数据显示每年大约有年美国人口调查的数据显示每年大约有23232323万万6000600060006000患者死于此患者死于此症症。而实际的死亡数可能高过目前的估计。而实际的死亡数可能高过目前的估计。SepsisSepsisSepsisSepsis的死亡率高达的死亡率高达40-50%40-50%40-50%40-50%中国医学论坛报中国医学论坛报2004,2,5 2004,2,5 第第9 9版版 (Crit Care Med(Crit Care Med 2003,31:23322003,31:2332第13页/共72页脓毒症及相关疾病的定义感染感染:由于微生物
8、的存在或微生物侵入正常无菌的机体组由于微生物的存在或微生物侵入正常无菌的机体组织织 而引发炎症反应的微生物现象而引发炎症反应的微生物现象菌血症菌血症:血液中存在活的细菌,可伴随或不伴随症状,血液中存在活的细菌,可伴随或不伴随症状,但但 无全身炎症反应综合征的体征无全身炎症反应综合征的体征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征脓毒症脓毒症重症脓毒症重症脓毒症脓毒性休克脓毒性休克多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 Crit Care Crit Care Med,1992,20:864-874Med,1992,20:864-874第14页/共72页全身炎症反应综合征(SIRS)systemic
9、inflammatory response syndrome体温体温3838 C C或或3612 x 1012 x 109 9/L/L或或 4 x 1038.338.3 C)C)或低体温或低体温(36(30(30次次/分);呼吸性碱中分);呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡(毒明显的水肿或体液正平衡(24h20ml/kg)24h20ml/kg);无糖尿病的病人出现高血糖(无糖尿病的病人出现高血糖(7.7mmol/L)7.7mmol/L)炎症反应炎症反应:WBC12*10WBC12*109 9/L or WBC4*10/L or WBC4*109 9/L/L;CRPCRP(正常值的(正常值的(正
10、常值的(正常值的2 2倍标准差)倍标准差)倍标准差)倍标准差);PCT PCT(正常值(正常值(正常值(正常值的的的的2 2倍标准差倍标准差倍标准差倍标准差)第18页/共72页脓毒症的临床表现 血液动力学改变血液动力学改变血液动力学改变血液动力学改变:低血压(收缩压低血压(收缩压90mmHg40mmHg40mmHg);心动过速(心率);心动过速(心率9090次次/分);混合静脉血氧饱和度分);混合静脉血氧饱和度70%3.5L/min/m3.5L/min/m2 2 组织低灌注组织低灌注:少尿(尿量:少尿(尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h或连续或连续2 2小时尿量小时尿量45ml3mm
11、ol/L3mmol/L)指端发冷;毛细血管充盈缓慢;)指端发冷;毛细血管充盈缓慢;皮肤花斑皮肤花斑第19页/共72页脓毒症的临床表现器官功能障碍呼吸功能呼吸功能心血管功能心血管功能精神状态改变精神状态改变凝血功能障碍凝血功能障碍肾功能障碍肾功能障碍消化道功能障碍消化道功能障碍第20页/共72页器管功能障碍标准呼吸PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO265torrPaCO265torr或超过基线或超过基线20mmHg20mmHg证明需要高氧或证明需要高氧或FiO20.5FiO20.5,SaO292%SaO292%需紧急侵入或非侵入机械通气需紧急侵入或非侵入机械通气第21页/共72页器
12、管功能障碍标准心血管功能等张液体等张液体40ml/kg 1h iv40ml/kg 1h iv仍有仍有血压下降血压下降用血管活性药物用血管活性药物具备以下两条具备以下两条不能解释的代酸不能解释的代酸动脉血乳酸增加动脉血乳酸增加无尿:尿量无尿:尿量.ml/kgml/kgh h毛细血管再充盈时间秒毛细血管再充盈时间秒中心与周围温差中心与周围温差第22页/共72页器管功能障碍标准中枢GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分精神状态急性改变伴精神状态急性改变伴GlasgowGlasgow昏迷评分从基线昏迷评分从基线下降下降分分第23页/共72页Glasgow评分(15分)睁眼睁眼 4 4最佳运动反应
13、最佳运动反应 6 6最佳语言反应最佳语言反应 5 5第24页/共72页睁眼自发自发 4 4声音刺激声音刺激 3 3疼痛刺激疼痛刺激 2 2刺激后无反应刺激后无反应 1 1第25页/共72页最佳运动反应自发自发 6 6因去除局部疼痛而动因去除局部疼痛而动 5 5因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩 4 4因疼痛而屈曲反应因疼痛而屈曲反应(去皮层去皮层)3)3因疼痛而伸展反应因疼痛而伸展反应(去大脑去大脑)2)2无运动反应无运动反应 1 1第26页/共72页最佳语言反应0-2y 2-5y 5y0-2y 2-5y 5y微笑发声微笑发声 单词短语单词短语 定向说话定向说话 5 5哭闹可安慰哭闹可安慰 词语
14、不当词语不当 交谈交谈,定向障碍定向障碍 4 4持续哭叫持续哭叫 持续哭叫持续哭叫 不能交谈不能交谈,不成句不成句 3 3呻吟不安呻吟不安 呻吟不安呻吟不安 出声不成句出声不成句,呻吟呻吟 2 2无反应无反应 无反应无反应 无语言反应无语言反应 1 1第27页/共72页器管功能障碍标准血液血小板血小板80000/mm3;80000/mm3;在过去天内从最高值在过去天内从最高值下降下降5050(适用于慢性血液肿瘤患儿)(适用于慢性血液肿瘤患儿)国际标准化倍(标准化的国际标准化倍(标准化的PT)PT)第28页/共72页器管功能障碍标准肾脏血肌酐为各年龄组正常值上限的倍及以上或血肌酐为各年龄组正常值
15、上限的倍及以上或 较基线增加倍较基线增加倍肝脏 总胆总胆mg/dlmg/dl(新生儿不适用)(新生儿不适用)ALTALT倍于同年龄正常值上限倍于同年龄正常值上限第29页/共72页脓毒性休克的诊断代偿期代偿期(早期早期):):下列下列6 6项中符合项中符合3 3项项意识改变:意识改变:烦躁不安或萎靡烦躁不安或萎靡 淡漠嗜睡淡漠嗜睡皮肤改变:皮肤改变:面色苍白发灰,唇周指趾紫绀,皮面色苍白发灰,唇周指趾紫绀,皮 肤花纹,四肢凉肤花纹,四肢凉心率快,脉搏细弱心率快,脉搏细弱毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间s s尿量尿量1ml/kg.h1ml/kg.h代谢性酸中毒代谢性酸中毒 pediatrics
16、,2006,117:e1005-e1028pediatrics,2006,117:e1005-e1028第30页/共72页脓毒性休克的诊断脓毒性休克脓毒性休克(失代偿期失代偿期)临床表现加重伴血压下降临床表现加重伴血压下降 收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 5百分位或百分位或 该该年龄组年龄组 正常正常2 2个标准差个标准差 1-121-12月月 70mmHg70mmHg 1-10 1-10岁岁70mmHg+(270mmHg+(2 年龄岁年龄岁)10 10岁岁90mmHg90mmHg pediatrics pediatrics,2006,117:e1005-e1028,2006,117:e
17、1005-e1028 第31页/共72页严重脓毒症的有效治疗(证据医学)*早期目标性治疗脏器的高供血供氧早期目标性治疗脏器的高供血供氧低潮气量低压力机械通气肺保护策略低潮气量低压力机械通气肺保护策略*重组活化蛋白重组活化蛋白C(APC)C(APC)*强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗*小剂量小剂量/较长时间激素补充疗法较长时间激素补充疗法免疫调节策略免疫调节策略 ,IVIG,IVIG降低降低sepsissepsis病死率病死率持续肾替代疗法持续肾替代疗法 Pediatr Crit Care Med 2005,6(1):2-8Pediatr Crit Care Med 2005,6(1):2-8第32
18、页/共72页早期目标性治疗Severe Sepsis/Septic Shock Severe Sepsis/Septic Shock 在发病在发病6 6小时内逐步完成目标小时内逐步完成目标治疗,病死率降低治疗,病死率降低1616目标目标 中心静脉压中心静脉压(CVP)8-12mmHg(CVP)8-12mmHg 平均动脉压平均动脉压(MAP)(MAP)65mmHg 65mmHg 尿量尿量 0.5ml/kg.h0.5ml/kg.h 中心静脉或混合静脉血氧饱合度中心静脉或混合静脉血氧饱合度 70%70%红细胞压积红细胞压积30%30%第33页/共72页血流动力监测常规监测常规监测 血压血压 脉搏脉搏
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