医学专题一⑦凝血与抗凝血平衡紊乱XX1031.ppt

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1、病理病理(bngl)生理学专生理学专题题凝血与抗凝血凝血与抗凝血凝血与抗凝血凝血与抗凝血 平衡平衡平衡平衡(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)(pnghng)紊乱紊乱紊乱紊乱第一页，共七十七页。概述 凝血系统功能紊乱*抗凝血系统功能紊乱*血管、血细胞的异常 DIC*DIC的病因及诱因 DIC的发病(fbng)机制DIC的临床表现DIC诊断和防治的病理生理基础第二页，共七十七页。第一节第一节 概概 述述 机体(jt)的凝血与抗凝血平衡凝血凝血抗凝抗凝动态平衡第三页，共七十七页。第四页，共七十七页。第二节第二节 凝血系统功能凝血系统功能(gngnng)(

2、gngnng)紊乱紊乱抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血凝血纤溶纤溶抗凝抗凝抗凝抗凝第五页，共七十七页。【正常【正常(zhngchng)凝血系统激活】凝血系统激活】1 1）机体的止血功能）机体的止血功能 血管的痉挛收缩；血管的痉挛收缩；血小板激活；血小板激活；启动凝血反应；启动凝血反应；血粘度增高。血粘度增高。2 2）血液凝固的链式反应）血液凝固的链式反应(lin sh fn yng)(lin sh fn yng)（1964-

3、1964-Macfarlane）血浆凝血因子血浆凝血因子;血液凝固的血液凝固的“反馈模型反馈模型”理论理论 3)3)血小板在止、凝血过程中的作用血小板在止、凝血过程中的作用 (1)(1)一相聚集一相聚集,形成血栓形成血栓;(2);(2)二相聚集二相聚集,参与凝血参与凝血:PFPF3 3的参与使反应效率增高的参与使反应效率增高10106 6倍倍,释放释放FbgFbg，V,/vWF,X V,/vWF,XIII及及ADPADP；其它活性其它活性:胶原胶原第六页，共七十七页。KK PK aaProthrombinThrombinPL-Ca2+VaXIII XIIIaCa2+Link-FibrinFPA

4、/FPBSolubleFibrinFMFbgBlood Coagulation/a-TF-Ca2+(onmembrane)af aaCa2+-PLTA第七页，共七十七页。共同凝血途径共同凝血途径(tjng)(tjng)的三个阶段：的三个阶段：1.1.因子因子(ynz)(ynz)(ynz)(ynz)FXFX激活成激活成FXaFXa 凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 2.2.凝血酶原（凝血酶原（FIIFII）激活成凝血酶）激活成凝血酶(FIIa(FIIa）凝血酶的形成凝血酶的形成3.3.纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)(Fbg)转变成纤维蛋白转变成纤维蛋白(Fbn)(Fbn)纤维蛋白的形成纤

5、维蛋白的形成第八页，共七十七页。【凝血因子异常凝血因子异常(ychng)(ychng)】一、与出血倾向一、与出血倾向(qngxing)(qngxing)有关的凝血因子异常有关的凝血因子异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏、遗传性血浆凝血因子缺乏 血友病：A()，B()，C()血管性假血友病:1/3型(vWF),2型(vWF质)2、获得性血浆凝血因子减少、获得性血浆凝血因子减少 1）凝血因子生成障碍）凝血因子生成障碍 Vk缺乏：致、合成 肝功能严重障碍：凝血因子生成 2）凝血因子消耗）凝血因子消耗：如：如DIC时时 第九页，共七十七页。与凝血因子异常相关(xinggun)(xinggun)的疾病1、

6、血友病、血友病 是一组由于是一组由于是一组由于是一组由于(yuy)(yuy)(yuy)(yuy)遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。血性疾病。血性疾病。血性疾病。包括包括包括包括:血友病血友病血友病血友病 A A（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病 B B（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病 C C（缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症）血友病血友病血友病血友病A A A A是典型的性染色体是典型的性染色体是典型的性染色体是典型的性染色体(X(X(X(X染色

7、体染色体染色体染色体)隐性遗传疾病隐性遗传疾病隐性遗传疾病隐性遗传疾病 表现：表现：表现：表现：内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止内出血，创伤后出血不止第十页，共七十七页。沙皇(shhung)尼古拉二世和他的儿子阿列克谢沙皇尼古拉二世沙皇尼古拉二世(r sh)和他的儿子阿列克谢和他的儿子阿列克谢 第十一页，共七十七页。2、血管性假血友病、血管性假血友病病因病因病因病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)：vWFvWF（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）（血管性假血友病因子）缺乏缺乏缺乏缺乏plateletplat

8、elet vWFvWFGPGPb-b-GPb/aactivedactived 与凝血因子异常相关(xinggun)(xinggun)的疾病vWFvWF第十二页，共七十七页。二、与血栓形成倾向二、与血栓形成倾向(qngxing)(qngxing)有关的凝血因子异有关的凝血因子异常常 1、相关基因改变、相关基因改变 凝血凝血/抗凝抗凝/纤溶纤溶/血小板膜血小板膜R的各种基因突的各种基因突变变 2、环境因素（疾病或不良习惯）、环境因素（疾病或不良习惯）分娩分娩/激素激素/手术手术/节食节食(ji sh)/吸烟吸烟/三高三高/内皮内皮损伤损伤 3、获得性血浆凝血因子、获得性血浆凝血因子（应激）（应激）

9、I因子因子与心梗、缺血性心脏病密切与心梗、缺血性心脏病密切 4、血浆凝血因子水平和活性、血浆凝血因子水平和活性 多态性基因多态性基因R353Q突变是缺血性心脏病的突变是缺血性心脏病的危险因素危险因素/变异变异/变异变异？第十三页，共七十七页。第三节第三节 抗凝血系统抗凝血系统(xtng)功能紊乱功能紊乱抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统纤溶系统凝血系统凝血系统凝血系统凝血系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)凝血凝血纤溶纤溶抗凝抗凝抗凝抗凝第十四页，共七十七页。抗凝系统抗凝系统(xtng)(xtng)(xtng)(xtng)的组成的组成 细胞抗凝系统

10、细胞抗凝系统 单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统/肝细胞系统：肝细胞系统：对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用(zuyng)(zuyng)。体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白酶抑制物类丝氨酸蛋白酶抑制物类 蛋白酶类蛋白酶类 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物 纤溶系统纤溶系统第十五页，共七十七页。【抗凝血系统【抗凝血系统(xtng)】1)1)细胞细胞(xbo)(xbo)抗凝抗凝单核吞噬细胞单核吞噬细胞(tn sh x bo)(tn sh x bo)系统系统:凝血因子凝血因子,TF,ET,Pln,TF,ET,Pln,免疫复合物等免疫复合物等 肝细胞系统肝细胞

11、系统:合成合成PC,AT-PC,AT-,Plg.,Plg.灭活灭活a,a,aa,a,a等等 2)2)体液体液 抗凝抗凝(1)(1)血浆抗凝物质血浆抗凝物质(2)(2)蛋白蛋白C(PCC(PC)系统系统(3)(3)纤溶系统纤溶系统 TFPI：灭活灭活a,a,内皮内皮C合成合成！AT-,HC-：抑抑,X,Pln,X,Pln其它其它:肝素肝素,2 2-MG,MG,1 1-AT,CAT,C1 1抑制物等抑制物等 (凝血调节系统凝血调节系统)PC+Ca2+aaAPCAPC灭活灭活Va/Va/a/a/抑抑X XPS-APC抗凝抗凝(释放释放t-PA,t-PA,灭活灭活PAI)PAI)PCI:是是APCAP

12、C的天然抑制物的天然抑制物TM:VEC的的IIR,TM+R,TM+II激活激活PCPCAPCAPC构成：构成：Plg/PAs/PAIs/2 2-AP/TAFIAP/TAFI等。等。激活激活:两个途径两个途径t-PA,uPAt-PA,uPA和和 KKKK系统系统PlgPln纤维蛋白降解纤维蛋白降解:第十六页，共七十七页。Blood CoagulationAnd Anti-coagulationPCAPCTM-ON-VEC(PS)PCITFPI-XaTAIAT-III aa aProthrombinThrombinPL-Ca2+aXIII XIIIaCa2+Link-FibrinFPA/FPBSo

13、lubleFibrinFMFbg/a-TF-Ca2+(onmembrane)af aaCa2+-PLKK PKPlgPlnFDP第十七页，共七十七页。一、血浆中抗凝因子一、血浆中抗凝因子(ynz)异常异常合成合成合成合成(hchng)(hchng)(hchng)(hchng)减少减少减少减少丢失丢失丢失丢失(dis)(dis)(dis)(dis)消耗增消耗增消耗增消耗增多多多多E E E E肠道吸收蛋肠道吸收蛋肠道吸收蛋肠道吸收蛋白障碍白障碍白障碍白障碍肝脏功能肝脏功能肝脏功能肝脏功能障碍障碍障碍障碍外服外服外服外服雌激素雌激素雌激素雌激素肾病患者肾病患者肾病患者肾病患者丢失丢失丢失丢失AT-

14、AT-AT-AT-大面积大面积烧伤烧伤/DIC/DIC（一）（一）AT-AT-减少或缺乏减少或缺乏与血栓倾向与血栓倾向 获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏获得性缺乏第十八页，共七十七页。遗传性缺乏遗传性缺乏(quf)(quf)AT-AT-缺乏缺乏/异常症通常可异常症通常可产生产生(chnshng)(chnshng)反复性、家反复性、家族性深部静脉血栓症族性深部静脉血栓症 AT-AT-AT-AT-基因位于基因位于基因位于基因位于1 1 1 1号染色体，约号染色体，约号染色体，约号染色体，约19Kb19Kb19Kb19Kb。由于遗传因素。由于遗传因素。由于遗传因素。由于遗传因素引起的引起的引起的引起的

15、AT-AT-AT-AT-基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致基因变异，可导致AT-AT-AT-AT-缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常缺乏、异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)症的发生。分为：症的发生。分为：症的发生。分为：症的发生。分为：型：型：型：型：质质质质/量均量均量均量均(Ia/Ib)Ia/Ib)Ia/Ib)Ia/Ib)型型型型 ：活性异常活性异常活性异常活性异常a/b/ca/b/ca/b/ca/b/c第十九页，共七十七页。（二）蛋白（二）蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏与血栓与血栓(xushun)(xushun)(xushun)(xushun)倾

16、向倾向 1、获得性缺乏、获得性缺乏(quf)(quf)Vit KVit K缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用缺乏或应用Vit KVit K拮抗拮抗拮抗拮抗剂等剂等剂等剂等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等严重肝病、肝硬化等口服口服口服口服(k(kuf)uf)避孕药、妊娠等情况避孕药、妊娠等情况避孕药、妊娠等情况避孕药、妊娠等情况 PCPC和和和和PSPS缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：缺乏的原因：（二者均依赖二者均依赖Vk）第二十页，共七十七页。2、遗传性缺乏、异常症、遗传性缺乏、异常症 蛋白蛋白C和蛋白和蛋白S缺乏均为常染色体显性遗传，缺乏均为常染色体显性遗传，包括包括(

17、boku)数量缺乏和结构异常（临床上多数量缺乏和结构异常（临床上多形成形成深部静脉血栓深部静脉血栓）。）。3、APC抵抗抵抗 指需在血浆中加入更多的指需在血浆中加入更多的APC，才能达到正，才能达到正常时同样部分凝血活酶时间常时同样部分凝血活酶时间(APPT)延长的现象。延长的现象。（APC 能够使能够使Va和和a因子失活）因子失活）见于抗见于抗PC抗体、抗体、PS缺乏、抗磷脂综合征和缺乏、抗磷脂综合征和 V/基因突变。基因突变。（二）蛋白（二）蛋白C C和蛋白和蛋白S S缺乏缺乏(quf)(quf)与血栓倾向与血栓倾向第二十一页，共七十七页。二、血浆中纤溶因子二、血浆中纤溶因子(ynz)(y

18、nz)异常异常 （一）纤溶功能亢进（一）纤溶功能亢进(kngjn)引起的出血倾向引起的出血倾向 1、获得性纤溶功能亢进、获得性纤溶功能亢进 见于：见于：富含富含tPA的器官损伤，的器官损伤，某些恶性肿瘤，某些恶性肿瘤，肝功能严重障碍，肝功能严重障碍，DIC时继发纤溶亢进，时继发纤溶亢进，溶溶栓疗法栓疗法（尿激酶/链激酶）2、遗传性纤溶亢进、遗传性纤溶亢进 见于见于 2-抗纤溶酶缺乏症、抗纤溶酶缺乏症、PAI-1缺乏症缺乏症,罕见！罕见！第二十二页，共七十七页。二、血浆中纤溶因子二、血浆中纤溶因子(ynz)异常异常（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向（二）纤溶功能降低与血栓形成倾向 1 1、遗传性原

19、因所致纤溶功能低下、遗传性原因所致纤溶功能低下(dxi)(dxi)PAI-1PAI-1基因多态性改变、先天性基因多态性改变、先天性PLgPLg异常症异常症 2 2、获得性血浆纤溶活性降低、获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态、动血栓前状态、动/静脉血栓形成性疾病、高脂静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有tPAtPA降低及降低及PAI-1PAI-1增高等纤溶功能降低。增高等纤溶功能降低。第二十三页，共七十七页。血栓形成(xngchng)(xngchng)相关的先天性异常 抗凝因子低下 AT-缺乏、异常症PC缺乏、异常症 PS缺乏、

20、异常症APC抵抗（肝素辅因子缺乏、异常症）纤溶功能低下 异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症 组织纤溶酶原激活物释放障碍 组织纤溶酶原激活物抑制物-1增多症 其 他 异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症 同型半胱氨酸尿症 富组氨酸糖蛋白缺乏症 第二十四页，共七十七页。第四节第四节 血管血管(xugun)(xugun)、血细胞的异、血细胞的异常常 血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥发挥发挥发挥(fhu)(fhu)(fhu)(fhu)重要作用。重要作用。重要作

21、用。重要作用。第二十五页，共七十七页。【血管【血管(xugun)内皮细胞在凝血抗凝中的作用内皮细胞在凝血抗凝中的作用】1.产生许多产生许多(xdu)生物活性物质生物活性物质:PGI2/NO/ADPase/扩血管扩血管/抑抑Pt 2.调节凝血与抗凝血功能：调节凝血与抗凝血功能：异常时异常时TF促进凝血；促进凝血；通过通过TFPI，TM-PC，肝素，肝素，2-巨球蛋白等抗凝巨球蛋白等抗凝3.调节纤溶系统功能：调节纤溶系统功能：通过通过t-PA，u-PA的的4.调节血管紧张度调节血管紧张度5.参与炎症反应的调节参与炎症反应的调节6.维持微循环的功能维持微循环的功能一、血管一、血管(xugun)内皮细

22、胞的功能内皮细胞的功能（是血液与组织间的屏障）（是血液与组织间的屏障）第二十六页，共七十七页。二、血管二、血管(xugun)(xugun)内皮细胞的抗凝作用内皮细胞的抗凝作用 VECVEC正常时不表达正常时不表达TFTF 生成生成PGIPGI2 2/NO/ADP/NO/ADP酶等扩血管物质酶等扩血管物质(wzh)(wzh)，抑，抑PtPt聚集聚集 产生产生tPAtPA，uPAuPA等纤溶酶原激活物等纤溶酶原激活物 抗凝作用：抗凝作用：产生产生产生产生TFPITFPI 表达表达表达表达TMTM 表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质表达肝素样物质第二十七页，共七十七页。【血管【血管(xugu

23、n)的异常】的异常】一、血管内皮细胞的损伤一、血管内皮细胞的损伤 1、机械机械(jxi)(jxi)刺激刺激（压力、切应力、张力）（压力、切应力、张力）2、生化刺激生化刺激（激素、细胞因子（激素、细胞因子、PAF等）等）3、免疫学刺激免疫学刺激（内毒素（内毒素/补体补体/活化的活化的WBC/WBC/体内异物等）体内异物等）二、血管壁结构的损伤二、血管壁结构的损伤 1、获得性血管损伤获得性血管损伤 型、型、型超敏反应导致血管损伤型超敏反应导致血管损伤 2、先天性血管壁异常先天性血管壁异常 遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜第二十八页，共七十七页。【血细胞的

24、异常【血细胞的异常(ychng)】一、血小板在凝血中的作用一、血小板在凝血中的作用(zuyng)及其异常及其异常（一）血小板在凝血中的作用一）血小板在凝血中的作用 粘附粘附粘附粘附(zhn f)(zhn f)(zhn f)(zhn f)血管内皮损伤，内血管内皮损伤，内皮下胶原暴露皮下胶原暴露血小板与胶原结合血小板与胶原结合被胶原被胶原,凝血酶凝血酶ADP,TXAADP,TXA2 2,PAF,PAF激活激活（adhesion）第二十九页，共七十七页。聚集聚集（aggregation）血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合血小板相互之间的结合(jih)(jih)(jih)(j

25、ih)静息时静息时 无聚集无聚集 刺激时刺激时 聚集聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒伸出伪足，同时血小板脱颗粒第三十页，共七十七页。释放释放释放释放（releaserelease）致密颗粒释放致密颗粒释放ADPADP，5-HT5-HT 颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性 蛋白产生蛋白激酶蛋白产生蛋白激酶C C，TXATXA2 2等等 收缩收缩收缩收缩（constrictconstrict）血管收缩，使血凝块硬化血管收缩，使血凝块硬化血管收缩，使血凝块硬化血管收缩，使血凝块硬化(ynghu)(ynghu)(ynghu)(ynghu)，止血过程更加牢，

26、止血过程更加牢，止血过程更加牢，止血过程更加牢固固固固 吸附吸附吸附吸附（adsorptionadsorption）悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的悬浮于血浆中的ptptptpt其表面能吸附许多凝血因子其表面能吸附许多凝血因子其表面能吸附许多凝血因子其表面能吸附许多凝血因子第三十一页，共七十七页。血小板的激活血小板的激活血小板的激活血小板的激活(j hu)(j hu)与作用与作用与作用与作用pt agonist粘附粘附粘附粘附病因病因凝血酶凝血酶,胶胶原原ADP,Adr,TXA2PAFvWFGPIbPlateletDGGPLCPIP2cAMPACIP3靶蛋白磷酸化靶蛋白磷酸化生理效应

27、生理效应粘附粘附,聚集聚集释放释放,收缩收缩活化活化TXA2,ADP 5-HT粘附蛋白粘附蛋白促进血凝促进血凝坚固血栓坚固血栓GPGPb/b/a aGPGPb/b/a aptFbg第三十二页，共七十七页。血栓血栓(xushun)形成形成过程过程血小板粘附血小板粘附(zhnf)在内皮下胶在内皮下胶原原血小板不可逆聚集血小板不可逆聚集(jj)并释放并释放第三十三页，共七十七页。（二）血小板的异常（二）血小板的异常(ychng)1、血小板的数量异常、血小板的数量异常1）血小板减少：血小板减少：400X109/L(原发原发:慢粒慢粒/真红/继发继发:感染感染(gnrn)(gnrn)2、血小板的功能异常

28、血小板的功能异常 先天性缺乏先天性缺乏GPGPb/b/:巨大巨大ptpt综合征综合征1）遗传性因素遗传性因素:受体异常受体异常 GPb/aGPb/a先天异常先天异常:Glanzman ptGlanzman pt无力症无力症 GP GPa/a/a a异常异常异常异常 pt pt功能功能：尿毒症尿毒症/肝硬化肝硬化/骨髓增生骨髓增生/急白等急白等 2）获得性因素：获得性因素：ptptptpt功能功能功能功能：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等：血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病等第三十四页，共七十七页。二、白细胞异常二、白细胞异常(yc

29、hng)白细胞增多白细胞增多(zn du)(zn du)时阻塞毛细血管，导致微循环障碍时阻塞毛细血管，导致微循环障碍 激活的白细胞分泌激活的白细胞分泌(fnm)(fnm)炎性细胞因子，使内皮细胞炎性细胞因子，使内皮细胞单核细胞等释放大量组织单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统。因子，启动凝血系统。白细胞激活的酶类可损白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质。伤血管基底膜和基质。急性白血病早期急性白血病早期40%40%患者患者可有出血倾向。可有出血倾向。第三十五页，共七十七页。三、红细胞异常三、红细胞异常(ychng)红细胞数量的增多红细胞数量的增多(zn du)(zn du)使血液粘滞度增高

30、使血液粘滞度增高（例如：（例如：真性红细胞增多症时）。真性红细胞增多症时）。红细胞释放红细胞释放ADPADP增多增多 促进血小板的聚集。促进血小板的聚集。红细胞的大量破坏红细胞的大量破坏 可发生可发生DICDIC。第三十六页，共七十七页。第五节第五节 弥散弥散(msn)(msn)性血管内凝血性血管内凝血 一、一、DIC的概念的概念 DIC是是指指在在某某些些致致病病因因子子作作用用下下，机机体体凝凝血血系系统统被被激激活活，大大量量促促凝凝物物质质入入血血，形形成成(xngchng)纤纤维维蛋蛋白白微微血血栓栓,造造成成凝凝血血物物质质和和血血小小板板大大量量消消耗耗,同同时时继继发发纤纤维维

31、蛋蛋白白溶溶解解亢亢进进,使使血血液液由由高高凝凝状状态态转转为为低低凝凝状状态态的病理过程。的病理过程。第三十七页，共七十七页。Waterhouse-Friderichsen syndrome第三十八页，共七十七页。二、二、DIC的病因的病因(bngyn)(bngyn)及诱因及诱因（一）（一）DIC的病因的病因(bngyn)(bngyn)类类 型型 主要疾病主要疾病 感染性疾病感染性疾病 革兰氏阴性或阳性菌感染、败血症等；病毒性肝炎、流 行性出血热、病毒性心肌炎等 肿瘤性疾病肿瘤性疾病 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血 病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌,绒毛膜上皮癌,卵巢癌、子宫颈

32、癌、恶性葡萄胎、多发性骨髓瘤等 妇产科疾病妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痛、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、宫内死胎、腹腔妊娠、剖腹产手 术等创伤创伤/手术手术严重软组织创伤,挤压伤综合征,大面积烧伤,前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等 第三十九页，共七十七页。（一）（一）DIC的病因的病因(bngyn)(bngyn)第四十页，共七十七页。（二）影响DIC发生发展(fzhn)的因素（诱因）1、单核吞噬细胞系统、单核吞噬细胞系统(xtng)功能受损功能受损：吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物吞噬、清除血液中的凝血酶，纤维蛋白等促凝物清除纤溶酶清除纤溶酶/FD

33、P/FDP/内毒素等内毒素等坏死组织，细菌坏死组织，细菌(xjn)(xjn)等等“封闭封闭”其功能其功能全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应 （SanarelliG.1924年）第四十一页，共七十七页。2、肝功能严重、肝功能严重(ynzhng)障碍障碍蛋白蛋白C C、AT-AT-、纤溶酶原等合成减少纤溶酶原等合成减少凝血因子的灭活障碍凝血因子的灭活障碍(zhng i)(zhng i)肝细胞坏死，释放肝细胞坏死，释放TFTF第四十二页，共七十七页。有原发有原发(遗传性遗传性AT-，PC,PS缺乏症缺乏症)和继发之分和继发之分。如：妊娠三周孕妇血中如：妊娠三周孕妇血中Pt、

34、I/V/X/等渐等渐；而而AT-、t-PA、u-PA，PAI。随妊娠随妊娠 血液高凝明显，故产科意血液高凝明显，故产科意 外易发外易发DIC。强烈强烈(qin li)应激亦应激亦 有此改变。有此改变。3 3、血液、血液(xuy)(xuy)高凝状态高凝状态第四十三页，共七十七页。休克导致微循环障碍休克导致微循环障碍巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损缺氧、酸中毒加重缺氧、酸中毒加重MCMC,酸中毒时凝血因子酶活酸中毒时凝血因子酶活性升高，性升高，ptpt聚集聚集(jj)(jj)(jj)(jj)

35、性加强，肝素抗凝活性减弱。性加强，肝素抗凝活性减弱。5、纤溶系统功能状态：纤溶系统功能状态：高龄、吸烟、妊娠后期、糖高龄、吸烟、妊娠后期、糖尿病等可使纤溶功能尿病等可使纤溶功能，6-6-氨基己酸使用不当等氨基己酸使用不当等。4、微循环障碍、微循环障碍(zhngi)第四十四页，共七十七页。三、三、DIC的发病的发病(f bng)(f bng)机制机制DIC发生发展的机制十分复杂，许多方面尚未明了。现在认为：DIC是是原发病原发病全面触发了机体正常的凝血全面触发了机体正常的凝血机制而致凝血物质消耗过多，血液机制而致凝血物质消耗过多，血液(xuy)由由高高凝固转变为低凝固凝固转变为低凝固的过程。的过

36、程。我们按DIC发病的发展过程来动态研究其不同时期的主要特点和机制。典型的DIC经过一般分为三期：第四十五页，共七十七页。（一）高凝期（一）高凝期 血液凝固为顺序cascade，生理情况下，凝血瀑布链主要由TF+/a共同激活X,启动凝血过程。1.1.触发因素触发因素:1 1）组织损伤）组织损伤 已知TF在各部位组织广泛存在(以脑,肺,胎盘(tipn)为丰富)。TF的锚定和trigger作用。病因 组织 TF作用 损伤 入血TF+Ca2+-PLXXaaThrombinFbgFbn第四十六页，共七十七页。组织组织(zzh)因子的活性因子的活性组织组织组织因子活性（组织因子活性（/mg）肝脏肝脏10

37、肌肉肌肉(jru)20脑脑50肺脏肺脏50胎盘蜕膜胎盘蜕膜2000第四十七页，共七十七页。2 2）血管）血管(xugun)(xugun)内皮损伤内皮损伤 l既往认为：既往认为：病因(bngyn)作用 血管内皮细胞广泛受损 胶原暴露 丝氨酸残基露出（活性部分）a表面接触激活表面接触激活PK KK启动内凝系统酶性激活酶性激活第四十八页，共七十七页。VEC表达表达(biod)大量大量TF局部局部(jb)激激活活凝血系统凝血系统微微V CP激活激活(j hu)*血小板血小板Pt 粘附聚集粘附聚集释放反应释放反应胶原胶原激活激活白细胞白细胞现在认为：现在认为：病因作用病因作用刺激和损伤血管内皮细胞（刺激

38、和损伤血管内皮细胞（VEC）内皮损伤内皮损伤并非一种并非一种孤立事件孤立事件M,PMN,TVECTNF,IL-1,IFN,PAF,O2-.,C3,C5_大量大量Fbn用用作作制制抑抑+用用作作凝凝抗抗ITFTM/PC,TFPI HS/AT-t-PAPAI-1第四十九页，共七十七页。3)3)其它其它(qt)(qt)激活凝血系统的途径激活凝血系统的途径 大量胰蛋白酶释入循环激活凝血酶大量胰蛋白酶释入循环激活凝血酶 某些某些(mu xi)恶性肿瘤细胞分泌促凝蛋白恶性肿瘤细胞分泌促凝蛋白 溶酶体酶的释放溶酶体酶的释放 蛇毒或蜂毒蛇毒或蜂毒 大量溶血大量溶血第五十页，共七十七页。2.2.高凝期基本高凝期

39、基本(jbn)(jbn)(jbn)(jbn)表现表现l在微血管内在微血管内广泛形成微血栓广泛形成微血栓阻塞微循环；但阻塞微循环；但尸检往往不能发现这一病变。尸检往往不能发现这一病变。l该期该期持续时间短持续时间短，其临床，其临床(ln chun)症状常为原症状常为原发病掩盖而不明显，故临床发病掩盖而不明显，故临床(ln chun)不易发现不易发现DIC的发生。的发生。l实验室检查特点：实验室检查特点：凝血时间和复钙时间缩短，凝血时间和复钙时间缩短，血小板粘附性增强。血小板粘附性增强。第五十一页，共七十七页。（二）凝血因子消耗性低凝期（二）凝血因子消耗性低凝期1.机制机制(jzh)：这是更重要重

40、要的一期，它来自高凝期。机体血液之所以由高凝低凝状态，其根本原因在于原发病全面触发凝血系统后，造成了凝血因子的大量消耗。消耗较多的是：,pt，其次为：,I等。因此，临床上将DIC又称为消耗性凝血病消耗性凝血病。第五十二页，共七十七页。2.基本基本(jbn)表现：表现：该期持续时间长持续时间长，常为DIC的主要(zhyo)临床经过和凝血特点，表现为程度不等的多部位出血或出血倾向。3.实验室检查特点：实验室检查特点：1)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)延长延长:II,12s,15s2)纤维蛋白原含量进行性纤维蛋白原含量进行性:I,2.3g/L,1.6g/L3)血小板进行性血小板进行性:100 x

41、109/L 或 pt活化 第五十三页，共七十七页。（三）继发性纤溶亢进（三）继发性纤溶亢进(kngjn)期期(低凝低凝期期)1.纤溶酶原的激活：纤溶酶原的激活：DIC时，往往在原发病启动凝血系统的同时也就激活了纤溶系统，只是前者为一链式的瀑布反应，后者则是随病程发展PA逐步激活PLg的过程。当微血管中广泛形成(xngchng)纤维蛋白微血栓随凝血因子不断消耗贻尽，纤溶作用便会凸显出来。其激活途径如下所示：第五十四页，共七十七页。纤溶酶原纤溶酶原(PLg)纤溶酶纤溶酶(PLn)外激活外激活(j hu)途径途径内皮细胞源内皮细胞源 前体前体多种酶多种酶t PA,u-PA分泌细胞源分泌细胞源 尿尿(

42、UK,即即u-PA)胆汁胆汁(bilokinase)乳汁乳汁,唾液唾液,泪泪 组织源组织源 肺肺,前列腺前列腺,子宫子宫等等血细胞源血细胞源 红细胞红细胞,血小板血小板各种溶栓药物各种溶栓药物 链激酶链激酶(SK)尿激酶尿激酶(UK)重组重组t-PA,(r t-PA)等等内激活内激活(j hu)途途径径凝血系统激活凝血系统激活a凝血酶凝血酶a PAI-1PAI-2PAI-3富含组氨酸富含组氨酸糖蛋白糖蛋白(HRG)KKPKVEC-HKTAI纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)的激的激活活第五十五页，共七十七页。2.纤溶酶的作用纤溶酶的作用(zuyng)：1 1）降解）降解 Fbg和和Fbn使微血栓

43、溶解使微血栓溶解此外还可水解此外还可水解、a等。等。2 2）形成具有抗凝作用的）形成具有抗凝作用的 FDP 抑制抑制(yzh)纤维蛋白的聚合（纤维蛋白的聚合（X、Y、D）抑制凝血酶活性（抑制凝血酶活性（Y、E）抑制血小板粘附聚集（抑制血小板粘附聚集（most）第五十六页，共七十七页。凝血亢进凝血亢进凝血酶凝血酶继发性纤溶系统激活继发性纤溶系统激活纤溶酶纤溶酶(PLn)FDP-XYDEDA,B纤维蛋白原纤维蛋白原(Fbg)纤维蛋白单体纤维蛋白单体(FM)FPA,FPB纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体稳定的纤维蛋白稳定的纤维蛋白Ca2+XIIIaA,BFDP-XYDED纤溶酶纤溶酶(PLn)A,B多聚

44、体多聚体FDP-Xm.YmYY/DXD/YD/DYDD.EPLnDD二聚体二聚体E继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进(kngjn)和和Fbg,Fbn水解模式图水解模式图第五十七页，共七十七页。3.实验室检查实验室检查(jinch)特点：特点：1）血浆纤溶酶原含量减少：）血浆纤溶酶原含量减少：N=25556mg/L2）凝血块或优球蛋白凝血块或优球蛋白(ELT)溶解时间缩短：溶解时间缩短：3）FDP的测定：的测定：PlasmaProtamineParacoagulationTest(3P试验阳性试验阳性(yngxng)D-dimer(DD)：DIC继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进时，时，D-二聚体在血浆中增

45、多，该指标具特异性。二聚体在血浆中增多，该指标具特异性。第五十八页，共七十七页。血流血流DIC过程中纤溶功能的变化过程中纤溶功能的变化(binhu)(binhu)及其影响及其影响A、凝血亢进凝血亢进 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 局部纤溶功能降低局部纤溶功能降低 微血栓形成微血栓形成B、正常内皮细胞正常内皮细胞 分泌分泌t-PA和和PC活化活化 防止微血栓蔓延防止微血栓蔓延 促进微血栓溶解促进微血栓溶解C凝血功能凝血功能过度过度(gud)活化活化凝血酶凝血酶形成形成继发纤溶亢进继发纤溶亢进纤溶酶纤溶酶/FDP形成形成凝血功能障碍凝血功能障碍出血出血(ch xi)血流血流第五十九页，共七十七页。凝血

46、凝血抗凝抗凝广泛广泛(gungfn)微血栓微血栓形成形成凝血亢进(kngjn)、抗凝、纤溶有所减弱大量大量促凝物质促凝物质进入循环进入循环凝血凝血抗凝抗凝正常凝血正常凝血-抗凝血平抗凝血平衡衡抗凝抗凝凝血凝血凝血低下(dxi)、纤溶、抗凝增强止、凝血功能障碍，出血倾向止、凝血功能障碍，出血倾向凝血因子消耗、血小板减少继发纤亢、凝血因子破坏、FDP生成DICDIC时凝血时凝血-抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图抗凝血平衡紊乱的演变过程模式图第六十页，共七十七页。四、四、DICDIC对机体对机体(jt)(jt)的影响和临床表现的影响和临床表现 （一）出一）出 血血 常为DIC患者最初的表现(bioxi

47、n)。可有多部位出血倾向，如皮肤瘀斑，紫癜；呕血、黑便；咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血及阴道出血等。出血程度不一，严重者可同时多部位大量出血；轻者可只有伤口或注射部位渗血不止等。第六十一页，共七十七页。DIC出血（腹主动脉瘤）出血（腹主动脉瘤）BleedingBleeding第六十二页，共七十七页。导致出血的机制可能与下列因导致出血的机制可能与下列因素有关：素有关：1.凝血物质被消耗而减少：凝血物质被消耗而减少：I,II,V,X,pt等等2.纤溶系统激活纤溶系统激活(jhu):3.FDP的形成的形成:4.微血管损伤微血管损伤:第六十三页，共七十七页。阻塞血管阻塞血管血液淤滞血液淤滞回心血量回心血

48、量（二）休（二）休 克克心输出量心输出量DIC出血出血血容量血容量微血管内微血管内广泛广泛(gungfn)微微血栓血栓心肌损伤心肌损伤收缩力收缩力C3a，C5a，K+FDP，组胺血管扩张血管扩张,通透性通透性血浆外渗血浆外渗内皮受损内皮受损激活白细胞激活白细胞休克休克休克休克血压下降血压下降血压下降血压下降,MCMC障碍障碍障碍障碍第六十四页，共七十七页。（三）（三）微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血(pnxu)DIC病人可伴有一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血。该贫血属溶血性贫血，其特征(tzhng)是：外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称为裂裂体体细细胞胞(schi

49、stocyte)。外形呈盔形、星形、新月形等。统称为红细胞碎片；由于该碎片脆性高，易发生溶血。第六十五页，共七十七页。红细胞碎片红细胞碎片(su pin)形成形成与裂体细胞与裂体细胞第六十六页，共七十七页。RBC悬挂悬挂(xungu)在纤维蛋白索上（扫描电镜，左在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）第六十七页，共七十七页。DIC是由于各种原因所致凝血系统被激活，全身(qunshn)微血管内微血栓形成，导致缺血性器官功能障碍。微血栓累及脏器不同，可有不同的临床表现，严重时可MSOF。肾：肾：可导致双侧肾皮质坏死及急性肾衰肺：肺：可出现呼吸困难,肺出血,导致呼衰（四）（四）器官

50、器官(qgun)功能障碍功能障碍 第六十八页，共七十七页。消化系统：消化系统：可出现吐泻、出血、黄疸、肝功能衰竭等肾上腺：肾上腺：皮质出血、坏死导致华-佛综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome)垂体：垂体：发生坏死，可致席汉综合征(Sheehansyndrome)神神经经系系统统(shnjngxtng)：可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等非特异症状第六十九页，共七十七页。Waterhouse-Friderichsen syndromeSheehans syndrome第七十页，共七十七页。Microthrombus(myocardium)Microthrombu