二级心理诊断知识52888.pptx

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1、二级心理咨询师二级心理咨询师心理诊断技能心理诊断技能史占彪史占彪第一节第一节鉴别诊断鉴别诊断l第一单元第一单元神经症与精神病的鉴别诊断神经症与精神病的鉴别诊断l第二单元第二单元识别重性精神病识别重性精神病l第三单元第三单元常见人格障碍的特点常见人格障碍的特点第二节第二节识别病因识别病因l第第一一单单元元引引发发心心理理与与行行为为问问题题的的生生物物学学因素因素l第第二二单单元元引引发发心心理理与与行行为为问问题题的的社社会会性性因素因素l第第三三单单元元引引发发心心理理与与行行为为问问题题的的心心理理因因素素第一单元第一单元神经症与精神病神经症与精神病的鉴别诊断的鉴别诊断l（一）、神经症与不

2、健康心理状态的分（一）、神经症与不健康心理状态的分界线界线l（二）、区分不同类型的神经症（二）、区分不同类型的神经症（一）、神经症与不健康心理（一）、神经症与不健康心理状态的分界线状态的分界线l1、神经症的临床评定方法、神经症的临床评定方法l2、神经症与器质性病的鉴别、神经症与器质性病的鉴别l3、神经症与人格障碍、神经症与人格障碍神经症的临床评定方法神经症的临床评定方法l如果总分为如果总分为3，可以认为患不够诊断为神，可以认为患不够诊断为神经症。经症。l如果总分不小于如果总分不小于6，神经症的诊断是可以，神经症的诊断是可以成立的。成立的。l45分为可疑病例，需进一步观察确诊。分为可疑病例，需进

3、一步观察确诊。l需要说明的是，对精神痛苦和社会功能需要说明的是，对精神痛苦和社会功能的评定，至少要考虑近三个月的情况才的评定，至少要考虑近三个月的情况才行，评定涉及的时间太短是不可靠的。行，评定涉及的时间太短是不可靠的。（1）病程情况）病程情况ll不到三个月为短程，评不到三个月为短程，评1分；分；l三个月到一年为中程，评三个月到一年为中程，评2分；分；l一年以上为长程，评一年以上为长程，评3分。分。（2）精神痛苦的程度）精神痛苦的程度轻者病人自己可以主动设法摆脱，轻者病人自己可以主动设法摆脱，评评1分；分；中度者病人自己摆脱不了须靠别中度者病人自己摆脱不了须靠别人的帮助或出境的改变才能摆脱，人

4、的帮助或出境的改变才能摆脱，评评2分；分；重度病人几乎完全无法摆脱，评重度病人几乎完全无法摆脱，评3分。分。（3）社会功能）社会功能l能照常工作学习或者工作学习以及人际交往只能照常工作学习或者工作学习以及人际交往只有轻微妨碍者，评有轻微妨碍者，评1分；分；l中度社会功能受损害者，工作学习或人际交往中度社会功能受损害者，工作学习或人际交往效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或效率显著下降，不得不减轻工作或改变工作或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，评免，评2分；分；l重度社会功能受损害者完全不能工作学习，不重度社会功能受损害者完全不能工作学习，

5、不得不休病假或推卸，或某些必要的社会交往完得不休病假或推卸，或某些必要的社会交往完全回避，评全回避，评3分分二、区分不同类型的神经症二、区分不同类型的神经症神经衰弱神经衰弱l1、神经衰弱、神经衰弱l2、焦虑性神经症、焦虑性神经症l3、恐怖性神经症、恐怖性神经症l4、强迫性神经症、强迫性神经症l5、躯体形式障碍、躯体形式障碍l6、不典型神经症、不典型神经症神经症基础知识神经症基础知识l旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。旧称神经官能症，是一组精神障碍的总称。l它们没有精神病性障碍，主要可表现为烦恼、它们没有精神病性障碍，主要可表现为烦恼、紧张、焦虑、恐惧、强迫症状、疑病症状，或紧张、焦虑、恐惧

6、、强迫症状、疑病症状，或神经衰弱症状等神经衰弱症状等l病前多有一定的素质和人格基础病前多有一定的素质和人格基础l起病常与心理社会因素有关起病常与心理社会因素有关l其症状无肯定的器质性病变基础其症状无肯定的器质性病变基础l依其主要临床表现，又可区分为若干类型。依其主要临床表现，又可区分为若干类型。1、神经衰弱、神经衰弱l神神经经衰衰弱弱的的主主要要临临床床相相是是与与精精神神易易兴兴奋奋相相联联系系的的精精神神易易疲疲劳劳，心心情情紧紧张张、烦烦恼恼和和易易激激惹惹等等情情绪绪症症状状，以以及及肌肌肉肉紧紧张张性性疼疼痛痛和和睡睡眠眠障障碍碍等生理功能紊乱症状。等生理功能紊乱症状。l神经哀弱的临

7、床表现主要为：神经哀弱的临床表现主要为：l精神疲乏，注意力难集中，效率减低等精神疲乏，注意力难集中，效率减低等衰弱症状；衰弱症状；回忆及联想增多且控制不住，对回忆及联想增多且控制不住，对声、光敏感的兴奋症状；声、光敏感的兴奋症状；易烦恼、易激惹的易烦恼、易激惹的情绪症状；情绪症状；紧张性疼痛；紧张性疼痛；入睡困难、多梦、入睡困难、多梦、易醒等睡眠障碍。易醒等睡眠障碍。神经衰弱神经衰弱l症状可分三组：症状可分三组：l1与精神易兴奋相联系的精神易疲劳与精神易兴奋相联系的精神易疲劳l2情绪症状主要有三个方面：情绪症状主要有三个方面：烦恼烦恼易激惹易激惹心情紧张心情紧张l3常见的心理生理障碍：常见的心

8、理生理障碍：睡眠障碍睡眠障碍头部不适感头部不适感内脏功能障碍内脏功能障碍神经衰弱 l与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。l情绪症状：烦恼。易激惹。心情紧张。l情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称。l控制不了或摆脱不了，病人感到痛苦；l常常向别人倾诉，寻求帮助或治疗。神经衰弱l精神易兴奋；联想增多，回忆杂乱；多伴有生活中的烦恼内容；偶有高兴的内容，也因控制不住精神易兴奋性，思想倾向于兜圈子和重复，杂乱无意义；容易分心；注意力不集中；控制不住；感觉过敏；声音，环境等；l精神易疲劳；具有特征性的神经衰弱的疲劳的；正常的疲劳；只有体力疲劳而没有情绪疲劳便不是神经衰弱性的疲劳；躯体疾病的疲劳；

9、情绪性疲劳；休息无法消除；具有弥散性；明显的情绪性；不伴有欲望和动机的减退；神经衰弱l情绪症状：情绪症状的总体特点：l病人感到痛苦，倾向于见人就诉苦或求治；l病人感到控制不住或摆脱不了；l情绪的强烈程度和持续时间之久与生活事件和处境不相称；情绪症状的形式：烦恼；有现实内容，这一点和焦虑不同；健康人也烦恼，但同时有愉快经历和快乐体验；可资鉴别 l易激惹；感到自己失控，想控制而没有控制住；事后觉得不对或不好，后悔，痛苦的内心体验，大怒之后就变得好像根本没有那么回事一样，精神病性的特征性表现；易激惹的变形：容易伤感。好打抱不平，弥散性敌意。l心情紧张；张弛调节能力发生了障碍；紧迫感。负担感。自控感。

10、精神过敏。效率下降。神经衰弱l心理生理症状：睡眠障碍；与其说是夜间睡眠太少，毋宁说是睡眠和醒觉的节律紊乱，头部不适感；个别内脏功能的轻度或中度障碍。l内脏功能障碍通常只限于个别的器官。如果症状很多，几乎遍及各处，则应考虑焦虑症、抑郁症和疑病症的可能。病程与预后：l起病缓慢，迁延病程；l人格健康，急性起病的预后良好；反应性的成分较多；l总体上取决于人格和环境；其中人格因素更为重要；2、焦虑症、焦虑症l焦焦虑虑是是一一种种内内心心紧紧张张不不安安，预预感感到到似似乎乎将将要要发发生生某某种种不不利利情情况况而而又又难难于于应应付付的的不不愉愉快快情情绪绪。主主要要分分为为惊惊恐恐障障碍碍和和广广泛

11、泛性性焦焦虑虑两两种种。与与恐恐惧惧不不同同，恐恐惧惧在在面面临临危危险险时时发发生生，而而焦焦虑虑发发生在危险或不利情况来临之前。生在危险或不利情况来临之前。l焦虑症可分为以下两种类型：焦虑症可分为以下两种类型：l（1）惊恐障碍）惊恐障碍l（2）广泛性焦虑症）广泛性焦虑症（1）惊恐障碍）惊恐障碍l是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神性。惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍障碍l(2)惊恐发作

12、需符合以下惊恐发作需符合以下4项：项：发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；测；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；控感等痛苦体验；发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆。事后能回忆。（2）广泛性焦虑症）广泛性焦虑症l指一种以缺乏明确对象和具

13、体内容的提心吊胆，指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。以忍受又无法解脱，而感到痛苦。【症状标准症状标准】(1)符合神经症的诊断标准；符合神经症的诊断标准；(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：项：经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不安。伴自主神经症状或运动性不安。惊

14、恐障碍案例惊恐障碍案例l某男，某男，33岁，已婚，大学毕业，任某市规划处岁，已婚，大学毕业，任某市规划处办公室主任。办公室主任。l一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，一年半前乘长途车时，强烈颠簸，摔倒在地，头晕眼花，腹部难受恶心，好像要头晕眼花，腹部难受恶心，好像要“休克休克”但但神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。神志清楚，去急救中心，静脉点滴药物后好转。以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约以后又有几次类似发作，均无明显诱因，大约每月每月12次，都是静脉点滴药物缓解，每次检次，都是静脉点滴药物缓解，每次检查都没有发现身体有异常情况，近一个月来发查都没有发现身体有异常情况，近一个

15、月来发作频繁，大约作频繁，大约5-6天一次。每次发作后都要出一天一次。每次发作后都要出一身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发身大汗，平时感到手足发冷、乏力，担心再发作。作。惊恐障碍案例惊恐障碍案例l工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，工作很努力，但仍有时不能达到领导的要求，有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都有压力，每当向领导提交一份规划方案时，都担心会被领导否决。近一年来，好像对许多事担心会被领导否决。近一年来，好像对许多事都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都都担心，因为吸烟多、常咳嗽、吐痰，每次都要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作怎要检查痰中有无血丝，担心自己生病，工作

16、怎么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽么办。坐飞机怕掉下来，坐火车怕出轨，坐汽车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通车怕事故，住楼怕地震，即使步行也害怕交通事故，总之，成天提心吊胆。事故，总之，成天提心吊胆。广泛性焦虑症案例广泛性焦虑症案例l某男，某男，45岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。岁，已婚，外企工作，因焦虑不安求助。l求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老求助者在一家外企驻某市办事处负责，已十余年。老板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内板为美国人，常住美国，有时来本市。经营业务的内容是在本市组织货源，用集装箱海运到美国销售。前容是在本市组织货源，用集装箱海运

17、到美国销售。前几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。几年生意好做，自己的薪金较高，房子车子都有。l妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学妻子做中学教师，夫妻感情好，女儿正在上高中，学习优异。近习优异。近1年来生意有些难做，老板似有不满之意，年来生意有些难做，老板似有不满之意，但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽人意。但是市场变化很复杂，自己虽然很努力，也不尽人意。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。逐渐感到生意不会再有起色，忧心忡忡。广泛性焦虑症案例广泛性焦虑症案例l有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板有时担心货运船只会不会中途沉没，又担心美国老板会突发某种疾病不

18、治身亡。会突发某种疾病不治身亡。l有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，有时想到虽然现在夫妻恩爱，等到将来退休白发苍苍，妻子仍然貌美年青，可能会离婚再嫁，又想到女儿考妻子仍然貌美年青，可能会离婚再嫁，又想到女儿考上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自上大学后要面临工作择业和谈婚论嫁等诸多困难，自己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦燥，己如何能应付得了，头痛、失眠、心慌、胸闷、烦燥，半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增半夜醒来经常是一身大汗，坐立不安，吸烟量明显增加。加。l睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响家人睡不着觉就只好起来在房间里走来走去，既影响

19、家人的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更的睡眠，楼下的邻居也有意见，但自己也没有什么更好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾好办法。服用安定有些效果，但又怕长期服用会成瘾依赖。依赖。3、恐怖症、恐怖症l恐恐怖怖症症又又称称恐恐怖怖性性焦焦虑虑障障碍碍，是是一一种种以以过过分分和和不不合合理理地地惧惧怕怕外外界界客客体体或或处处境境为为主主的的神神经经症。症。l对对某某些些情情境境、场场合合产产生生不不必必要要的的十十分分恐恐惧惧的的心心情情，不不能能自自控控地地尽尽量量回回避避，不不但但别别人人认认为为难难于于理理解解，全全无无必必要要，有有时时本本人人也也知知道道这这是是不

20、不切切实实际际、不不合合情情理理的的，但但却却不不能能摆摆脱脱，引引为为苦苦恼恼。患患者者采采取取回回避避行行为为，并并有有焦焦虑虑症症状状和和植植物物神经功能障碍的一类心理障碍。简称为恐怖症。神经功能障碍的一类心理障碍。简称为恐怖症。l有场所恐怖、社交恐怖、特殊恐怖有场所恐怖、社交恐怖、特殊恐怖恐怖症案例恐怖症案例l某女某女34岁岁已婚已婚会计，因害怕别人在自己面前吸烟而会计，因害怕别人在自己面前吸烟而来求助。来求助。l自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，自己的丈夫本来也吸烟，并未成为二人婚姻的障碍，但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲的病可能和但自从去年父亲因肺癌去世后，想到父亲

21、的病可能和吸烟有关，就开始对吸烟有关，就开始对“烟味烟味”特别讨厌。一开始时，特别讨厌。一开始时，嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟嗅到烟味时要咳嗽，尽量回避，逐渐发展到一嗅到烟味就要味就要“哮喘哮喘”，呼吸困难，有时有要憋死的感觉。，呼吸困难，有时有要憋死的感觉。为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不为此，多年吸烟的丈夫戒了烟，朋友到她家来，都不能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了能吸烟，办公室的同志谅解她，办公室也成了“无烟无烟办公室办公室”。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，。最近症状加重，看到电视上有吸烟的镜头，也要犯也要犯“哮喘哮喘”，甚至看到烟盒也感到不

22、舒服。有时，甚至看到烟盒也感到不舒服。有时感到感到“烟味烟味”无处不在，因而不想上街，不想上班，无处不在，因而不想上街，不想上班，很苦恼。很苦恼。4、强迫性障碍、强迫性障碍l强强迫迫性性障障碍碍是是以以不不能能为为主主观观意意志志所所克克制制，反反复复出出现现的的观观念念、意意向向和和行行为为为为临临床床特特征征的的一一组心理障碍，简称组心理障碍，简称“强迫症强迫症”。l强强迫迫症症状状的的特特点点是是有有意意识识的的自自我我强强迫迫和和自自我我反反强强迫迫同同时时存存在在，二二者者的的尖尖锐锐冲冲突突使使患患者者焦焦虑虑和和痛痛苦苦，患患者者体体验验到到，观观念念或或冲冲动动系系来来源源于于

23、自自我我，但但违违反反他他的的意意愿愿，遂遂极极力力抵抵抗抗和和排排斥斥，但但无无法法控控制制，患患者者认认识识到到强强迫迫症症状状是是异异常常的的，但无法摆脱。但无法摆脱。l可划分为强迫思想及强迫行为两类。可划分为强迫思想及强迫行为两类。强迫症案例强迫症案例l某男，某男，16岁，高中一年级学生。岁，高中一年级学生。l来信中写到来信中写到“别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂被别人的灵魂是自由的，而自己的灵魂被张网来缠着，这张网对别人来说一触即被，可自己却张网来缠着，这张网对别人来说一触即被，可自己却只能在网中挣扎，得不到解脱。只能在网中挣扎，得不到解脱。”l电话咨询中得知，电话咨询中得知，2年前

24、，该生一次偶然机会发现父亲年前，该生一次偶然机会发现父亲手机中有一条短信，是一个女人和他手机中有一条短信，是一个女人和他“谈情说爱谈情说爱”的的内容。当时感到很震惊和痛苦，有一种内容。当时感到很震惊和痛苦，有一种“世界末日世界末日”之感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。之感。因为自己对父亲非常崇敬，不敢相信这是真的。想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺骗的母亲想到父母二人非常相爱，又觉得为受父亲欺骗的母亲感到十分痛苦。想揭穿父亲的感到十分痛苦。想揭穿父亲的“罪行罪行”又没有勇气。又没有勇气。强迫症案例强迫症案例l自己是个正直、善良的孩子，内向而认真，崇拜自己是个正直、善良的孩子，内

25、向而认真，崇拜鬼神，认为做坏事是要受到惩罚的。于是每天晚上临鬼神，认为做坏事是要受到惩罚的。于是每天晚上临睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如睡前双眼注视墙上的菩萨像，不准脑子中有杂念，如果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关灯的那一瞬果有就要重新做一遍。关灯时，必须在关灯的那一瞬间在脑中浮现出一种全家幸福的在一起的意境。如果间在脑中浮现出一种全家幸福的在一起的意境。如果不能，就要重新开启和关闭一下电灯，有时反复做十不能，就要重新开启和关闭一下电灯，有时反复做十几次。几次。l这种这种“睡前仪式睡前仪式”通常要持续半个小时或更长的通常要持续半个小时或更长的时间。虽然知道世上没有鬼神，这样

26、做并没有什么意时间。虽然知道世上没有鬼神，这样做并没有什么意义，很想用顽强的意志克服它，曾经有一段时间义，很想用顽强的意志克服它，曾经有一段时间“睡睡前仪式前仪式”有些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手有些简化，但由于恰在这时，大妈心脏病手术失败而死。自己认为是因为术失败而死。自己认为是因为“睡前仪式睡前仪式”简化所引简化所引起的，因此，症状加重，学习成绩直线下降。起的，因此，症状加重，学习成绩直线下降。5、躯体形式障碍、躯体形式障碍l躯躯体体形形式式障障碍碍的的主主要要特特征征是是患患者者反反复复陈陈述述躯躯体体症症状状，不不断断要要求求给给予予医医学学检检查查，无无视视反反复复检检查查的的

27、阴阴性性结结果果，不不管管医医生生关关于于其其症症状状并并无无躯躯体体基基础础的的再再三三保保证证。患患者者有有时时有有某某种种躯躯体体障障碍碍，但但并并不不能能解解释释其其症症状状的的性性质质和和程程度度，不不能能解解释释患者的痛苦与先占观念。患者的痛苦与先占观念。l列入这类障碍者，包括躯体化障碍、疑病列入这类障碍者，包括躯体化障碍、疑病症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的躯症、躯体形式的植物神经功能失调和持续的躯体形式的疼痛障碍等。体形式的疼痛障碍等。躯体形式障碍躯体形式障碍l（1）、躯体化障碍）、躯体化障碍l（2）、疑病症）、疑病症l（3）、躯体形式的植物神经功能失调）、躯体形式的植物

28、神经功能失调l（4）、持续的躯体形式的疼痛障碍）、持续的躯体形式的疼痛障碍具体概念具体概念l（1）躯体化障碍：躯体化障碍是一种以）躯体化障碍：躯体化障碍是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。神经症。l（2）疑病症）疑病症突出表现为对自身健康状突出表现为对自身健康状况过多关切，有各种主观症状，但各种况过多关切，有各种主观症状，但各种检查均木足以肯定其有任何器质性疾病检查均木足以肯定其有任何器质性疾病的证据，也未发现这些主观症状的躯体的证据，也未发现这些主观症状的躯体原因。医生的解释不能消除其疑虑。原因。医生的解释不能消除其疑虑。具体概念具体概念l（3

29、）、躯体形式的植物神经功能失调）、躯体形式的植物神经功能失调患者表患者表现的症状似乎是由于植物神经支配的器官或系现的症状似乎是由于植物神经支配的器官或系统的躯体障碍所致，最常见的情况是心血管、统的躯体障碍所致，最常见的情况是心血管、呼吸和胃肠道症状，但并无有关器官和系统存呼吸和胃肠道症状，但并无有关器官和系统存在躯体疾病的证据。在躯体疾病的证据。l（4）、持续的躯体形式的疼痛障碍）、持续的躯体形式的疼痛障碍精神性疼精神性疼痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲突有痛、心因性背痛或头痛以及其他与情绪冲突有关的躯体形式的疼痛归入此类。持久、严重、关的躯体形式的疼痛归入此类。持久、严重、令人痛苦的疼痛

30、，又不能用生理过程或躯体障令人痛苦的疼痛，又不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释，是这类障碍的突出表现。心碍完全加以解释，是这类障碍的突出表现。心理社会问题常是疼痛发生的主要原因。理社会问题常是疼痛发生的主要原因。某女某女36岁岁未婚未婚腹痛半年腹痛半年l咨：脉搏很正常。您消化系统有毛病？去医院咨：脉搏很正常。您消化系统有毛病？去医院检查了吗？检查了吗？l求：有时腹痛，大医院都检查遍了，能做的都求：有时腹痛，大医院都检查遍了，能做的都做了。大夫说：胃镜检查就是有点胃粘膜充血，做了。大夫说：胃镜检查就是有点胃粘膜充血，诊断为诊断为“浅表性胃炎浅表性胃炎”，给开了些药吃，一点，给开了些药吃，一点也

31、没效果。有的大夫说也没效果。有的大夫说“胃炎胃炎”应该是上腹疼应该是上腹疼痛，可我是下腹痛，而且位置很不固定，有时痛，可我是下腹痛，而且位置很不固定，有时左边，有时右边，串来串去，没有个准地方。左边，有时右边，串来串去，没有个准地方。某女某女36岁岁未婚未婚腹痛半年腹痛半年l偶尔有稀便，医院给做了结肠镜检查，也没查偶尔有稀便，医院给做了结肠镜检查，也没查出什么，大夫说：可能是出什么，大夫说：可能是“应激性结肠炎应激性结肠炎”。己经折腾了半年多了，到现在花了己经折腾了半年多了，到现在花了1万多元，万多元，也没有个准确诊断，我很着急。总怕是得了也没有个准确诊断，我很着急。总怕是得了“癌症癌症”，早

32、期查不出来，把病给耽误了。我想，早期查不出来，把病给耽误了。我想再去北京、上海查查，我总想有病怎么会查不再去北京、上海查查，我总想有病怎么会查不出来呢？还是技术水准不行。家里人也催我，出来呢？还是技术水准不行。家里人也催我，让赶快把病治好，都这么大了。越催我越心烦，让赶快把病治好，都这么大了。越催我越心烦，最近半个月失眠，开始吃点安眠药还管用，现最近半个月失眠，开始吃点安眠药还管用，现在也不行了。弄的我生意也懒得做了，有大夫在也不行了。弄的我生意也懒得做了，有大夫建议我看心理医生，这和心理有关系吗？建议我看心理医生，这和心理有关系吗？6、不典型神经症、不典型神经症l（1）抑郁神经症）抑郁神经症

33、l（2）人格解体神经症）人格解体神经症（1）抑郁神经症）抑郁神经症l兴趣减退甚至丧失。兴趣减退甚至丧失。l对前途悲观。对前途悲观。l无助感。无助感。l感到精神疲惫。感到精神疲惫。l自我评价低。自我评价低。l感到生活或生命本身没有意义。感到生活或生命本身没有意义。l从上症状至少持续两年，且至少有三分之二的从上症状至少持续两年，且至少有三分之二的时间处于抑郁状态。时间处于抑郁状态。抑郁神经症案例抑郁神经症案例l丈夫：陈某丈夫：陈某45岁岁高中毕业，私企经理高中毕业，私企经理l妻子：李某，妻子：李某，41岁，在丈夫企业中管理岁，在丈夫企业中管理财务财务陈某，虽然衣着整齐，但头发凌乱，蓄须；陈某，虽然

34、衣着整齐，但头发凌乱，蓄须；动作语速缓慢，声音低沉，目光无神，动作语速缓慢，声音低沉，目光无神，面部表情呆板，回答切题。面部表情呆板，回答切题。（2）人格解体神经症：）人格解体神经症：l狭义的人格解体，即狭义的人格解体，即“无我感无我感”，感到，感到“我我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。异乎寻常地不真实，似乎不存在。l现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生现实解体，病人感到周围的世界似乎是陌生的，不真实了，像图片上了一层雾一样。的，不真实了，像图片上了一层雾一样。l身体解体，感到自己整个身体的大小、轻重、身体解体，感到自己整个身体的大小、轻重、软硬等发生了奇异的变化，失去了正常时的真软硬等发生

35、了奇异的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样，体感和实质感，似乎不存在一样，“什么感觉什么感觉也体会不到也体会不到”，“身体麻木不仁身体麻木不仁”。l情感解体，病人感到他丧失了情感，连自己情感解体，病人感到他丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。分痛苦、伤心。人格解体神经症人格解体神经症l情感解体，病人感到他丧失了情感，情感解体，病人感到他丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。们了，感到十分痛苦、伤心。l人格解体的特征是：人格解体的特征是：

36、l病人对异常体验的主观性有清楚地了解，病人对异常体验的主观性有清楚地了解，因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生因而感到不快和苦恼，甚至在突然发生时感到惊恐不安。时感到惊恐不安。第二单元 识别重性精神病l双相情感障碍l抑郁症l恐怖障碍l惊恐障碍l广泛性焦障碍l混合型焦虑抑郁障碍l适应障碍l分离性障碍l难以解释的躯体主诉l神经衰弱l进食障碍l睡眠问题l性功能障碍（男性女性）l精神发育迟滞l多动障碍l品行障碍l遗尿症l居丧障碍具体分类l双相情感障碍l抑郁症l适应障碍l分离性障碍具体分类二l恐怖障碍l惊恐障碍l广泛性焦障碍l混合型焦虑抑郁障碍l难以解释的躯体主诉l神经衰弱具体分类三l进食障碍l睡眠问题l

37、性功能障碍（男性女性）具体分类四l精神发育迟滞l多动障碍l品行障碍l遗尿症l居丧障碍双相情感障碍 l主诉：主诉：患者可能在一段时期内出现系列抑郁，躁狂性表现。l诊断要点诊断要点 躁狂期间出现：l精力和活动增加；心境高涨或易激惹；l自高自大；言语加快；注意力容易转移；l睡眠需求减少；抑郁期间出现l心境低落或悲伤，快感缺失等典型的抑郁表现；双相情感障碍下列相关症状也经常存在：l睡眠紊乱；注意力集中困难；自罪或自我贬低；食欲紊乱；疲乏或精力减退；自杀观念或行为；l两者之任何一种形式可能占优势。l可能频繁发作也可能间以正常心境的时期。l严重的病例在躁狂或抑郁期间可能伴有幻觉（凭空听到声音或看到事物）或

38、妄想（怪异或不合逻辑的信念）。酒精或药物使用可能引起类似的症状。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍和药物使用障碍。双相情感障碍严重提示，精神病性改变；双相情感障碍鉴别诊断双相情感障碍鉴别诊断抑郁性神经症与抑郁症的鉴别诊断 程度轻，病程长；自知力；求治；倾诉；责备；内心冲突；病前人格；可理解性；焦虑的成分；罪感和妄想；无“躁狂发作”及“类似发作并充分缓解”史；适应障碍 l主诉主诉患者感到不能承受生活的重压或难以应付。可能存在与应激有关的躯体症状诸如失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸等。l诊断要点诊断要点对近期的应激性或创伤性事件的急性反应。由某一事件或专注于此事引起极度痛苦。可以以躯体症状

39、为主。其它症状可能包括：心境低落或悲伤；焦虑；担忧；感到难以应付；急性反应通常持续数天到数周。适应障碍鉴别诊断适应障碍鉴别诊断如果存在分离性症状（突发的不寻常的或戏剧性的躯体症状），参见分离性（转换性）障碍；如果明确的症状持续存在超过一个月，应考虑其它诊断：如果持续存在明显的抑郁症状，参见抑郁症。如果持续存在明显的焦虑症状，参见广泛性焦虑障碍。如果持续存在应激相关的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉。如果症状可归于失去亲人，参见居丧障碍；混合性焦虑抑郁障碍 l主诉主诉患者表现出各种各样的焦虑和抑郁症状。起初可能主诉一种或更多的躯体症状（例如，疲乏，疼痛）。进一步询问会发现抑郁和/或焦虑症状表现。

40、l诊断要点诊断要点心境低落或悲伤；兴趣或快感缺失；显著的焦虑或担心；下列相关症状经常存在：睡眠紊乱；疲劳或精力减少；注意力集中困难；食欲紊乱；口干；紧张和不安；震颤；心悸；头晕；自杀观念或行为；性欲减退；混合性焦虑抑郁障碍鉴别诊断鉴别诊断如果存在更多严重的抑郁或焦虑症状，参见抑郁症和广泛性焦虑障碍。如果躯体症状占有优势，参见难以解释的躯体症状。如果患者有躁狂发作史（兴奋，心境高涨，言语加快），参见双相情感障碍。如果存在严重的酒精或药物使用，参见酒精使用障碍和药物使用障碍。分离性障碍 l主诉主诉患者表现出不寻常或戏剧性的躯体症状，例如抽搐，遗忘，出神，感觉缺失，视觉紊乱，肢体瘫痪，失音，身份识别

41、障碍，“附体”状态。l诊断要点诊断要点躯体症状有下列特点：表现不同寻常；与已知疾病不一致；经常起病突然并与心理应激或困难的个人处境相联系。急性病例的可能症状：富有戏剧性且不同寻常；随时间经常改变；与别人的关注有关；在某些慢性病例，患者可能面对严重的问题，显得无动于衷。分离性障碍鉴别诊断分离性障碍鉴别诊断应仔细考虑可能引起这些症状的躯体病因。完整的病史以及详细的躯体检查（包括神经系统）很有必要。如果存在其它难以解释的躯体症状，参见难以解释的躯体主诉。如果存在突出的抑郁症状，参见抑郁症。难以解释的躯体主诉 l主诉主诉可以存在任何躯体症状。症状可能因文化不同而变化多端。主诉可能单一或多样，并可能随时

42、间而变化。l诊断要点诊断要点各种各样无躯体性解释的躯体症状（需要完整的历史和躯体检查以确定这一点）。无视各种阴性检查结果而经常就诊。某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯体疾病（疑病症）。抑郁和焦虑症状较为常见。难以解释的躯体主诉难以解释的躯体主诉鉴别诊断鉴别诊断寻求镇痛药物以减缓疼痛也可能是药物使用障碍的一个症状。参见药物使用障碍。如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症。如果存在有关症状的奇怪观念（例如：器官正在溃烂的想法），参见急性精神病性障碍。如果焦虑症状占有优势，参见惊恐障碍和广泛性焦虑障碍。进食障碍 l主诉主诉患者可能因为暴食或采取极端的节食手段

43、例如自己诱导的呕吐、过多服用减肥药物等来就诊家人可能因为患者体重减轻，拒绝进食，呕吐或停经而寻求帮助。l诊断要点诊断要点不可理喻地害怕长胖或体重增加；过分努力控制体重（严格地节食，呕吐，使用泻药，过多的锻炼）否认体重或饮食习惯是问题所在神经性厌食患者通常表现为：体重很低仍严格节食；扭曲的体像（如，无端地认为自己体重过重）；停经；神经性贫食患者通常表现为：暴食（在短时间内吃进大量食物）；诱导排出（自己诱导的呕吐，服用利尿剂或泻剂）；同一患者可能在不同的时间表现为厌食或贪食。进食障碍鉴别诊断鉴别诊断抑郁可能与暴食症或厌食症并存。参见抑郁症。厌食症和暴食症均可引起需要监测或治疗的躯体障碍（停经，低钾

44、血症，惊厥，心律失常）。睡眠问题（失眠）l主诉主诉患者为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。l诊断要点诊断要点入睡困难；睡眠不安或不深，或睡后觉得不解乏；延长的觉醒期；睡眠问题鉴别诊断睡眠问题鉴别诊断短期的睡眠问题可能导致应激性生活事件，急性躯体疾病或生活节律的改变。持久的睡眠问题可能提示其它的原因：l如果心境低落或悲伤，及缺乏生活兴趣突出，参见抑郁症l如果白天的焦虑占优势，参见广泛性焦虑。l酒精或物质滥用可能以睡眠问题作为主诉。询问当前的物质使用情况。睡眠问题鉴别诊断睡眠问题鉴别诊断 考虑可能引起失眠的健康问题（例如：心脏衰竭，肺部疾病，疼痛）。考虑可能引起失眠的用药（例如：类固醇，茶碱，减充血剂

45、，某些抗抑郁剂）。如果患者睡觉时鼾声很响，考虑睡眠呼吸暂停。睡眠呼吸暂停的患者经常抱怨白天困倦却意识不到夜间的醒觉。性功能障碍（男性）l主诉主诉患者可能不愿意讨论有关性的事情，而是诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。小文化群体中可能有特殊问题。l诊断要点诊断要点勃起障碍或阳痿。早泄。性高潮障碍或射精延迟（射精严重延迟或不射精，或是仅在入睡后才发生射精）。性欲低下。男性性功能障碍鉴别诊断鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症。婚姻关系中出现的问题经常影响性功能障碍，尤其是性欲障碍。射精问题可能是境遇性的（例知：操作焦虑，过于兴奋，对性伴侣的矛盾情感）或者可能由于用药引起。特殊的器质性病因较

46、为少见。某些躯体因素可能导致阳痿，包括糖尿病，高血压，多发性硬化，酒精滥用和各种滥用药物使用。性功能障碍（女性）l主诉主诉患者可能不愿意讨论有关性的事情，而可能会诉及躯体症状，心情抑郁或婚姻问题。小文化群体中可能有特殊问题。l诊断要点诊断要点性欲低下；在试图插入时阴道痉挛或阴道肌肉的痉挛性收缩（常见于不美满的婚姻）；性交困难（性交过程中阴道或盆腔区域的疼痛）；性乐缺失（体验不到性高潮）女性性功能障碍鉴别诊断女性性功能障碍鉴别诊断如果心境低落或悲伤占有优势，参见抑郁症。婚姻关系中出现的问题经常引起性功能障碍，尤其是性欲障碍。阴道痉挛极少有躯体病因。可能导致性交困难的因素包括阴道感染，盆腔感染（输

47、卵管炎）及其它盆腔病变（肿瘤或囊肿）。性交中的快感缺失很常见。病因不明，某些病例药物治疗可能有效。精神发育迟滞 l主诉主诉儿童期：l一般发育的延迟（行走，说话，便溺习惯的训练）；l学习能力差，有学业困难；l与其它孩子相处困难。l行为问题；青春期：l同龄伙伴相处困难；l不适当的性行为；成人期：l日常功能困难（例如：做饭，清洁）；l正常社会发展方面的问题：找工作，结婚，抚养孩子；l诊断要点诊断要点l学习困难；相处困难；社会适应问题；迟滞严重程度严重的迟滞（通常在2周岁前发现，日常自理需要帮助，仅会说简单话语）中度迟滞（通常在35岁时发现，能在监护下做简单工作，日常活动需要指导或监护）轻度迟滞（通常

48、在学龄期发现，学业差，但能够独立生活并胜任简单工作）精神发育迟滞鉴别诊断特殊的学习困难，注意缺陷障碍（参见多动障碍），运动障碍（例如：脑性瘫痪）以及感觉问题（例如：失聪）等也可能影响学校表现。营养不良或慢性躯体疾病可能导致发育迟缓。精神发育迟滞的大多数病因还不能治疗。较为常见的可治性病因包括甲状腺功能低下，铅中毒以及某些先天性的代谢障碍（例如：苯丙酮尿症）。多动（注意缺陷）障碍 l主诉主诉不能静坐；总在活动；不能等待他人；不能静听别人说些什么；注意集中困难；年幼患儿可能难以完成学业。l诊断要点诊断要点严重的注意力维持困难（注意时限短，转移转移加速）；异常的躯体性不安（在课堂上和吃饭时最为明显）

49、；冲动性（患者不能排队等候，或未经思考就行动）；有时可能存在纪律问题，学习成绩差，容易出事故。这种行为模式存在多种有场合。避免过早诊断。躯体活动较多并非总是不正常的。多动障碍鉴别诊断鉴别诊断也要考虑存在：某种特殊的躯体疾病（癫痫，甲状腺疾病）；广泛性情绪障碍（患者表现出焦虑抑郁）；孤独症（存在社交/言语损害及刻板行为）；品行障碍（患者表现出无目的破坏性行为，参见品行障碍）；轻度精神发育迟滞或学习困难；多动行为既可以导致也可归于父母子女关系问题。对家庭关系的评估可能很重要。品行障碍 l主诉主诉父母或学校老师可能就如何应对破坏性行为而寻求帮助。l诊断要点诊断要点某种持续的具有异常攻击性或反抗性的行

50、为模式，诸如打架，偷窃，残忍，故意破坏，撒谎，逃学，欺负别人，品行必须根据相应年龄和文化背景的正常规范来判断。品行障碍可能与在家庭和学校中的应激相关。品行障碍品行障碍鉴别诊断鉴别诊断某些反叛行为可能属于正常范围。家庭中教养原则不一致或冲突，或是学校的监督不够，都可能导致破坏性行为。破坏性行为也可能由抑郁状态，学习困难，环境问题或父母子女关系问题所引发。可能伴发有多动障碍。如果活动过多和注意力不集中占有优势，参见多动障碍。遗尿症 l主诉主诉反复尿裤子或尿床。反复尿裤子或尿床。l诊断要点诊断要点排排尿尿控控制制能能力力的的发发育育延延迟迟（智智龄龄不不足足5 5岁岁时时夜夜间尿床是正常的）。间尿床