糖尿病分级诊疗指南(2023年版).docx

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1、范文范例学习指导安徽省糖尿病分级诊疗指南2023 年版糖尿病 diabetes mellitus,DM是最常见的慢性病之一， 危害主要是其并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、大血管病变等。循证医学争辩证明，严格把握血糖、血脂、血压和抗凝等多种危急因素，可显著降低糖尿病患者发生并发症的危急性， 对早期糖尿病肾病、视网膜病变和糖尿病足的患者实行特别的干预措施，可以显著降低其致残率和病死率，有效降低国家的疾病负担。一、我国糖尿病的现状一、患病率 2023 至 2023 年中华医学会糖尿病学分会CDS在我国局部地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在 20 岁以上的人群中，糖尿病患病率为 9.7，糖尿

2、病前期的比例为15.5，糖尿病患者中仅有 40获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一觉察。糖尿病分型包括 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特别类型糖尿病、妊娠糖尿病 4 种类型，其中，2 型糖尿病约占糖尿病患者的 90%，其治疗和治理多数可以在基层医疗卫生气构乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生效劳机构 开展。二、发病率 我国糖尿病的发病率尚无权威数据，依据历年数据推算，我国每年发 2 型糖尿病患者 680 万。word 完善整理版三、糖尿病患者的就诊状况 依据就诊率 60%推算，全国范围内在各级医疗卫生气构承受医疗效劳的糖尿病患者数约为 2023 余万人。目前，2 型糖尿病指南所

3、推举的糖尿病根本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生气构实施。随着疾病筛查水平提高，将来全部未消灭严峻并发症的 2 型糖尿病患者均可以下沉基层医疗机构进展治理。二、糖尿病定义及分型一、糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的 代谢性疾病，是由于胰岛素分泌缺乏和或作用缺陷引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官慢性进展性病变、功能减退及衰竭；病情严峻或应激时可发生急性严峻代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态。二、糖尿病的分型 我国目前承受WHO(1999年)的糖尿病病因学分型体系，分型的根底主要依据病因学证据。糖尿病

4、共分4 大类，见表1。表1 糖尿病因学分类(WHO，1999年) 1.1型糖尿病2.2型糖尿病3. 特别类型糖尿病4. 妊娠糖尿病三、糖尿病的筛查、诊断与评估 (一)、糖尿病的筛查在早期轻度高血糖时，通常无临床自觉病症，重度高血糖的典型表现为三多一少，即多饮、多食、多尿、消瘦或体重减轻。对成年人的糖尿病高危人群，宜尽早开头进展糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糠尿病危急因素的人群，宜在年龄40 岁时开头筛查。首次筛查正常者，宜至少每 3 年筛查一次。65 岁及以上老年人每年 1 次。空腹血糖筛查是简便易行的糠尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行口服葡萄糖耐量

5、试验 Oral Glucose Tolerance Test, OGTT ，测定空腹血糖FBG和糖负荷后 2h 血糖(2hPG)。(二)、高危人群筛查1、成年人18 岁高危人群定义：有糖调整受损史、年龄45 岁、超重或肥胖(BMI 24 kgm2)、2 型糖尿病患者的一级亲属、高危种族、有巨大儿(诞生体重4 kg)生产史、妊娠糖尿病病史、高血压或正在承受降压治疗、血脂特别或正在承受调脂治疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者、BMI24kgm2 的多囊卵巢综合征患者、严峻精神病和 (或)长期承受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方式者。2、儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在

6、儿童和青少年18 岁中，超重BMI相应年龄、性别的第 85 百分位或肥胖BMI相应年龄、性别的第 95 百分位且合并以下任何一个危急因素者： 一级或二级亲属中有 2 型糖尿病家族史；存在与胰岛素抵抗相关的临床状态如黑棘皮症、高血压、 血脂特别和多囊卵巢综合症等； 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病；3、肥胖定义：身体质量指数 BMI是常用的衡量人体胖瘦的指标， BMI=体重身 高重，28kgm2 为肥胖。2(kg m2)， BMI24kg m2即为超4、筛查方法和频率：对高危人群进展筛查，方法推举承受口 服葡萄糖耐量试验 OGTT(同时检查 FPG 和 2 hPG)。如检测 OGTT 有

7、困难，可筛查FPG。但是仅筛查 FPG，会有漏诊的可能性。假设 OGTT结果正常，3 年后应重复检查。糖尿病风险评分评分表如下超过 25 分者，建议到有条件检测的医院行口服葡萄糖耐量试验，确定是否有糖尿病。评分指标年龄岁表 2糖尿病风险评分表分值20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418身体质量指数kg/m2)22022-23.9124-29.93305腰围cm男性75，女性700男性 75-79.9，女性 70-74.93男性 80-84.9，女性 75-79.95男性 85-89.9，女性 80-84.97男性

8、90-94.9，女性 85-89.98男性95，女性9010收缩压mmHg1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史父母、同胞、子女无0有6性别女性0男性2三、糖尿病的诊断糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的 血糖检测结果。假设无特别提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆 葡萄糖水平值。目前，我国承受WHO(1999年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准(表3、4)和糖尿病的分型体系。空腹血糖Fasting Plasma Glucose,FPG或75g餐后2小时血糖2hour Plasma Glucose,2hPG

9、 值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。抱负的调查是同时检查FPG 及OGTT 后 2hPG 值。 空腹血糖受损(Impaired Fasting Glucose,IFG)和糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance, IGT)是正常血糖状态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。 IFG定义为FPG上升，即FPG在6.1-7.0mmolL之间同时2hPG7.8mmol/L。IGT 则定义为 2hPG 上升， 2hPG 在 7.8-11.1mmol L 之间， 同时FPG7.0mmolL。 建议已到达IFG的人群，应行OGTT检查，以增加糖尿病的诊断率。有条件的医疗机构可开展 H

10、bA1c检查，鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，故2023 版中国2型糖尿病指南不推举在我国承受HbA1c诊断糖尿病， 但可做为糖尿病诊断的参考和血糖把握的检测指标。表3糖代谢状态分类(WHO，1999年)糖代谢分类静脉血浆葡萄糖mmolL空腹血糖 FPG糖负荷后2小时血糖(2hPG)正常血糖(NGR)6.17.8空腹血糖受损IFG 6.1-7.0糖耐量减低IGT 7.0 糖尿病DM7.01.5 mg/dl(133molL)，女性1.4 mgdl(124molL)或肾小球滤过率(GFR)45 mlmin、肝功能不全、严峻感染、缺氧或承受大手术的患者。在使用碘化造影剂进

11、展造影检查时，应停用二甲双胍48小时。(2) 、磺脲类：磺脲类药物假设使用不当可以导致低血糖，特 别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。(3) 、格列奈类：餐时血糖调整剂。可在餐前即刻服用。格列奈类药物的常见不良反响是低血糖和体重增加，但低血糖的风险 和程度较磺脲类药物轻。此类药物在肾损害患者无需调整剂量。(4) 、一糖苷酶抑制剂：不增加体重，并且有使体重下降的 趋势，可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类 (TZDs)或胰岛素等联用。常见不良反响为胃肠道反响如腹胀、排气多等。服药时从

12、小剂量开头，渐渐加量是削减不良反响的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖，假设消灭低血糖，治疗时需口服葡萄糖。(5) 、二肽基肽酶4抑制剂(DPP-4抑制剂)：单独使用不增加低 血糖发生的风险，也不增加体重。(6) 、噻唑烷二酮类(TZDs)：体重增加和水肿是TZDs的常见不 良反响，这种不良反响在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs 的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶上升超过正常上限2.5倍以及严峻骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。2、两种口服药物联合治疗联合原则：同一类药的不同药物之间应避开同时应用；不同 作用

13、机制的药物可以两种联用，如需要也可2-3种联用。3、胰岛素治疗胰岛素作为把握高血糖的重要手段，依据来源和化学构造的不同，可分为动物胰岛素(第l代胰岛素)、人胰岛素(第2代胰岛素)和胰岛素类似物(第3代胰岛素)；依据作用特点的差异，又可分为 速效胰岛素、常规(短效)胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素(包括预混胰岛素类似物)。推举承受人胰岛素；费用许可时，可用胰岛素类似物。动物胰岛素常用于糖尿病酮症等需静脉滴注胰岛素时。化学名英文名每片( 支) 剂 剂量范围 作 用 时 半衰期表 6 我国常用的降糖药物量(mg)(mg/d)间 (h)(h)格列本脲glibencla

14、mide2.52.5-15.016-2410-16格列吡嗪glipizide52.5-30.08-122-4格 列 吡 嗪glipizide-XL55.0-20.06-12(最2-5(末次控释片大 血浓度)药血药后)格列齐特gliclazide8080-32010-206-12格 列 齐 特缓释片gliclazide-MR3030-12012-20格列喹酮gliquidone3030-18081.5格列美脲glimepiride1，21.0-8.0245消渴丸含格列本脲Xiaoke Pill1(0.25mg)5-30(1.25-7.5mg二甲双胍metformin250、500、850500-

15、20235-61.5-1.8二 甲 双 胍缓释片metformin-XR500500-202386.2阿卡波糖acarbose50，100100-300伏 格 列 波糖voglibose0.20.2-0.9米格列醇miglitol50100300瑞格列奈repaglinide0.5、1、21-164-61那格列奈nateglinide120120-3601.3米 格 列 奈钙片mitiglinide calcium1030-600.23-0.28( 峰浓度时间)1.2罗格列酮rosiglitazone44-83-4罗格列酮 +二甲双胍rosiglitazone/metformin2/500吡格

16、列酮pioglitazone1515-452( 达 峰时间)3-7西格列汀sitagliptin1001002412.4西格列汀 +sitagliptin/me50/500二甲双胍tformin50/1000沙格列汀saxagliptin55242.5维格列汀vildagliptin50100242利格列汀linagliptin551.5 达12峰时间阿格列汀alogliptin25251-2 达峰时间21艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.01-0.0102.40.6/2.4ml2利拉鲁肽liraglutide18mg/3ml0.6-1.82413留意事项：以上药物中，二甲双胍

17、片剂、胶囊、格列本脲片剂、格列吡嗪片剂、格列美脲片剂、阿卡波糖片剂、胶囊为国家根本医药名目2023 年版中的药品；也是安徽省公立医疗机构根本用药名目2023 年版中的药品。以上药物均可在各级医院使用，但是格列本脲、消渴丸使用时须留意低血糖大事发生；二甲双胍使用时须留意肝肾功能；罗格列酮使用时须留意心功能；列汀类和利拉鲁肽、艾塞那肽相对用药安全，但是价格比较昂贵。胰岛素制剂起效时间峰值时间h 作用持续时间表 7 常用胰岛素及其作用特点(min)h短效胰岛素(RI)15-602-45-8速效胰岛素类似物门冬胰岛素10-151-24-6速效胰岛素类似物赖脯胰岛素10-151.0-1.54-5速效胰岛

18、素类似物谷赖胰岛素10-151-24-6中效胰岛素NPH2.5-35-713-16长效胰岛素PZI3-48-10长达 20长效胰岛素类似物(甘精胰岛素)2-3无峰长达 30长效胰岛素类似物地特胰岛素3-43-14长达 24h预混胰岛素0.52-1214-24HI 30R, HI 70/30预混胰岛素50R0.52-310-24预混胰岛素类似物(预混门冬胰岛素 30)0.17-0.331-414-24预混胰岛素类似物0.250.5-1.1716-24(预混赖脯胰岛素 25)预混胰岛素类似物(预混赖脯胰岛素 50，预混门冬胰岛素 50)0.250.5-1.1716-24留意事项：以上胰岛素中动物胰

19、岛素、重组人胰岛素短效、中效、预混30胰岛素为国家根本医药名目2023年版中药品； 也是安徽省公立医疗机构根本用药名目2023年版中药品。以上胰岛素在各级医院均可使用，如条件许可建议优先选用人胰岛素及胰岛素类似物，任何胰岛素在使用时须留意低血糖大事。4、血压把握、血脂把握和阿司匹林的使用已有充分的临床争辩证据说明，在已经发生过心血管疾病的2 型糖尿病患者中，无论是承受单独的降压、调脂或阿司匹林治疗， 还是上述手段的联合治疗，均能够降低糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病的患者中，承受降压措施，特别是使用 ACEI或ARB类药物，可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。对于年龄较大、

20、糖尿病病程较长和已经发生过心脑血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖把握的根底上，同时实行降压、 调脂主要是降低LDL-C和应用阿司匹林的措施，以降低心脑血管疾病反复发生和死亡的风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。五、糖尿病分级诊疗效劳目标、流程与双向转诊标准、各级 医院效劳对象一、目标充分发挥团队效劳作用，指导患者合理就医和标准治疗，使 患者血糖把握到达目标，削减并发症发生降低致残率和病死率。二、分级诊疗效劳流程基层医疗卫生气构乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫生效劳机构明确诊断的T2DM 患者既往有血糖异常记录，但不能明确诊断者病情稳定把握良好需要专科医师调整治疗方案转诊至县级或城市

21、二级以上医院复诊取药，日常糖尿病教育消灭需上级医院诊疗的状况转诊至县级或城市二级以上医院未到达糖尿病诊断标准者明确诊断为T2DM 患者转诊至县级或城市二级以上医院筛查并发症转诊至县级或城市二级以上医院处理适时复诊不适随诊糖尿病教育评估并确定治疗方案三、双向转诊标准糖尿病患者适时实施双向转诊的目的是为了确保患者得到安全、有效的治疗，最大限度发挥基层医疗卫生气构乡镇卫生院、 村卫生室、城市社区卫生效劳机构和专科医疗机构各自的优势。1、上转至县级或城市二级及以上医院的标准： (1)初次觉察血糖特别者。(2) 病因和分型不明确者。(3) 儿童和年轻人年龄25 岁糖尿病患者。(4)妊娠和哺乳期妇女血糖特

22、别者。(5) 有明确糖尿病家族史，至少 2 至 3 代。(6) 糖尿病急性并发症：随机血糖16.7mmolL 伴或不伴有意识障碍确诊的糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒。(7) 反复发生低血糖或发生过一次严峻低血糖因意识及行为 重度损害，伴或不伴血糖14080mmHg：血脂不达标，调整治疗方案并标准治疗 6 个月后LDL-C2.6mmoLL。(9) 糖尿病慢性并发症眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或四周血管病变的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在基层医疗 卫生气构处理有困难者。(10) 糖尿病慢性并发症导致严峻靶器官损害需要紧急救治者急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾

23、功能不全；糖尿病视网 膜病变导致的严峻视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性 跛行和缺血性病症；糖尿病足。(11) 血糖波动较大低血糖与高血糖交替，基层医疗卫生气构处理困难或需要制定胰岛素把握方案者。(12) 消灭严峻降糖药物不良反响难以处理者。(13) 糖尿病合并感染除急性上呼吸道感染、单纯下尿路感 染外、糖尿病合并其它内分泌疾病。(14) 明确诊断的 2 型糖尿病患者及病程 5 年以上的 1 型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进展全面评估，必要时调整治疗方案。(15) 糖尿病患者每 3 至 6 个月检查一次 HbA1c。(16)

24、基层医疗卫生气构人员判定认为需要转诊至上级医院的 患者。2、下转至基层医疗卫生气构的标准：(1)初次觉察血糖特别，已明确诊断和确定治疗方案。(2)糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。(3) 糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估。(4) 经调整治疗方案，血糖、血压和血脂把握达标。血糖达标：FPG7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖10.OmmoL/L；血压达标：140/80mmHg；血脂达标：LDL-C2.6mmol/L。四、各级医院效劳对象1、基层医疗卫生气构乡镇卫生院、村卫生室、城市社区卫 生效劳机构 :主要接诊病情稳定的一般门诊病人以及与技术水 平、设施设备条件相适应的病人，包含

25、：（1） 对高危人群进展糖尿病筛查高危人群。体格检查：身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉 搏动。化验检查：尿常规、空腹血糖、餐后血糖、TC、TG、LDL-C、HDL-C、尿常规、肝功能和肾功能。 1型糖尿病、血脂特别和育龄妇女测定血清TSH及甲状腺自身抗体如无条件检测转至县级或城市二级及以上医院。糖尿病风险评分。（2） 糖尿病的诊断由专科医生确诊和分型。经培训考核合格的社区全科医生，具备糖尿病诊疗资质，也可在机构内依据患者安康评价结果作出诊断。诊断有困难的患者，应准时转至二级及以上医院。推举初诊糖尿病患者至二级或以上医院内分泌专科或糖尿病专科医院乡镇卫生院转至县级医院及以上、城市社区

26、卫生效劳中心转至城市二级医院及以上医院制定明确的治疗方案。依据上级医院制定的治疗方案指导药物的合理使用和随访。教育 患者进展自我血糖监测如血糖测定的时间和频度，并做好记录。 告知患者下次随诊的时间及留意事项。31型糖尿病血糖把握达标且无低血糖发生，可在胰岛素 品种齐全的基层医疗卫生气构复诊取药，进展糖尿病安康教育并 监测血糖。4明确诊断、病情稳定，把握良好的 2 型糖尿病患者，复诊取药，进展糖尿病安康教育和血糖、血压及血脂等检测。2、县级医院及城市二级医院就诊范围：主要接诊急需紧急处 理的一般急诊和病情较重的急、慢性病人、诊断治疗均有较大难度预后较差的病人，确诊慢性并发症且病情稳定的病人，包含

27、：(1) 初次觉察血糖特别。(2) 妊娠和哺乳期妇女血糖特别者。(3)糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒。(4) 血糖、血压和/或血脂不达标者：血糖(FPG、餐 2h 血糖或 HbA1c)把握不达标7.0%HbA1c14080mmHg；血脂不达标，调整治疗方案并标准治疗6 个月后LDL-C2.6mmoLL。(5) 糖尿病慢性并发症眼病、肾病、神经病变、糖尿病足或 四周血管变的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者。(6) 糖尿病慢性并发症导致严峻靶器官损害需要紧急救治者急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全：糖尿病视网膜病变导致的严峻视力下降：糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性

28、病症，分级为Wagner2 级。建议参照相关学科指南就近在二级及以上医院诊治。(7) 明确诊断的 2 型糖尿病患者，病情平稳，血糖、血脂等各项代谢指标达标，无并发症或并发症稳定者应每年由专科医师进展全面评估，必要时调整治疗方案。3、三级医院就诊范围：主要接诊分型困难、疑难简单病例和上述患者在县级医院或城市二级医院如无专科医师或无条件 处理者，可建议其转三级医院就诊。国家确定的重大疾病救治病例，包含：(1)初次觉察血糖上升，拟明确诊断及分型者。(2)儿童和年轻人年龄25 岁糖尿病患者。(3)有明确糖尿病家族史，至少 2 至 3 代。(4) 反复发生低血糖或发生过一次严峻低血糖因意识及行为 重度损

29、害，伴或不伴血糖9.0%。(7)糖尿病足 Wagner2 级及以上。(8) 糖尿病合并其他部位严峻感染。(9) 消灭严峻降糖药物不良反响难以处理者。(10)糖尿病合并其它内分泌疾病。(11)基层医疗卫生气构及二级医院、县级医院认为需要转至 三级医院诊治的患者。表 8 糖尿病足 Wagner 分级法0级：发生足溃疡危急因素的足，目前无溃疡l级：外表溃疡，临床上无感染2级：较深的溃疡，常合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨的感染3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级：局限性坏疽(趾、足跟或前足背)5级：全足坏疽六、糖尿病患者的教育治理效劳标准一、糖尿病患者分类治理标准1、常规治理：血糖水平比较稳定、无并发

30、症或并发症稳定的 患者。2、强化治理：已有早期并发症、自我治理力量差、血糖把握 状况差的患者。二、糖尿病分类治理方式与内容1、依据实际状况实行门诊就诊随访、基层医疗卫生气构上门 随访、 随访等方式进展随访。2、随访的内容和频次如下：2 型糖尿病患者随访内容和频次随访内容常规治理强化治理病症3 个月 1 次每 2 个月 1 次身高、体重和体质指数3 个月 1 次每 2 个月 1 次生活方式指导3 个月 1 次每 2 个月 1 次血压1 个月 1 次每周 1 次空腹和餐后血糖1 个月 1 次视病情而定糖化血红蛋白3-6 个月 1 次每 3 个月 1 次体格检查3 个月 1 次每 2 个月 1 次注

31、：常规治理每年面对面随访次数达 4 次，强化治理每年面对面随访达 6 次；依据患者病情进展，每半年调整1 次治理级别。三、患者自我治理1、成立由 15-20 名糖尿病患者组成的自我治理小组，每组全年开放活动至少 6 次，其中糖尿病防治学问讲座、技能培训至少 2 次。2、自我治理小组治理要求：（1） 血糖知晓率达 100%。（2） 血糖防治学问知晓率95%。（3） 药物的治疗作用及副反响知晓率95%。（4） 患者就医依从性和医嘱执行率95%。（5） 干预行为执行率95%。四、患者并发症及合并疾病的筛查监测工程针对的并发症针对的并发疾病频率检查地点体重/身高肥胖每月一次基层医疗卫生机构腰围肥胖每月

32、一次基层医疗卫生机构血压高血压每月一次基层医疗卫生机构空腹/餐后血糖每月两次 1次空腹 1 次基层医疗卫生机构餐后糖化血红蛋白每 3-6 月一次1 次在基层医疗卫生气构，1 次在二级以上医院尿常规糖尿病肾每半年一次基层医疗卫生病机构总胆固醇 / 高/ 低密度脂蛋白胆固醇、甘油三高脂血症1-3 月一次基层医疗卫生气构脂尿白蛋白/尿肌酐糖尿病肾病每年一次二级以上医院肌酐/血尿素氮糖尿病肾病每年一次基层医疗卫生机构肝功能肝功能特别每月一次基层医疗卫生机构促甲状腺激素甲状腺功能特别必要时进展二级以上医院心电图心脏大血管并发症每年四次基层医疗卫生机构眼：视力及眼底糖尿病视网膜病变每年一次二级以上医院足：

33、足背动脉脉搏糖尿病足每年一次基层医疗卫生机构神经病变的相关检查四周神经病变每年一次基层医疗卫生机构七、糖尿病康复分级诊疗流程由于病情稳定的糖尿病以门诊治疗为主，因此糖尿病康复主 要以门诊康复宣教和康复训练指导为主，康复诊疗适宜在有康复 设施的基层医疗卫生气构或居家开展。基层医疗卫生气构不具备条件的，可转至上级医院康复科室开展康复训练。 八、糖尿病康复分级诊疗效劳技术方案一、适应症：病情稳定的轻、中度 2 型糖尿病，尤其肥胖的 2 型糖尿病患者；病情稳定、血糖把握良好的1 型糖尿病患者。二、禁忌症：急性并发症，如酮症、酮症酸中毒及高渗状 态；空腹血糖15mmol/L 或严峻低血糖倾向；感染；合并

34、心力衰竭或严峻心律失常；严峻糖尿病肾病；严峻糖尿病视网膜病变； 严峻糖尿病病足；近发生的下肢血栓等。三、康复评定：自觉用力程度分级(RPE) ，汉密尔顿抑郁/焦虑量表，ADL 评定Barthel 指数，安康状况调查问卷 SF-36等。四、康复治疗：有氧训练步行、慢跑、游泳、骑车等、 循环抗阻训练、球类活动、太极拳、医疗体操、家务劳动等。1、运动量：适宜的运动量指运动是指稍出汗，轻度呼吸加快但不影响对话，早晨起床时感舒适，无持续的疲乏和其他不适感。2、运动强度：50-85%VO2max 或 METs，60-80%的心率储藏，70-85%的最大心率。3、运动时间：20-60 分钟，包括预备活动、训练活动、完毕活动阶段。4、运动频率：3-5 次/周。五、康复治疗方案调整：在训练过程中观看有无不良反响， 运动心率增加10bpm心率每增加 10 次/分钟，次日训练量可增加；运动心率增加在 10-20bpm，则需连续同一级别运动；运动心率增加20bpm，则应退回到前一阶段运动，甚至暂停运动。六、留意事项：运动前适当削减降糖药物及胰岛素用量， 胰岛素注射部位避开运动肌群，运动时间选择餐后 1-2 小时，运动后适当补充糖水，避开低血糖发生。九、编写组成员按姓氏笔划为序：叶山东、孙震、陈进、陈假设平、胡红琳、倪朝民、章秋