特殊人群中的幻灯片.ppt

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1、特殊人群中的第1页，共49页，编辑于2022年，星期日老年人OSAHS南京军区鼾症中心解放军八一医院耳鼻咽喉头颈外科梁伟平第2页，共49页，编辑于2022年，星期日前言OSAHS的危害已为人知，可发生于从婴幼儿、青少年、成年人至老年各年龄段，各阶段均有较高发病率、其病因、临床特征各有特点，因此治疗手段和疗效也不尽相同。OSAHS在各年龄时期有其各自的发病特征。下面就老年OSAHS的特殊性简述如下：第3页，共49页，编辑于2022年，星期日据我国最新人口统计60岁及以上老年人口占总人口比重为11.3%总数约为1.5亿人同时老年人口以年均3.2%速度递增中国已经步入老龄化国家第4页，共49页，编辑

2、于2022年，星期日一、老年人OSAHS的病因学特点老年人OSAHS的病因较复杂，可能与多因素有关，例如：社会因素、个人行为因素、常患有多重疾病、衰老过程中睡眠结构的改变、不良的睡眠习惯等等。此外更重要的是由于中枢调控和气道顺应性的老年性改变所致。第5页，共49页，编辑于2022年，星期日老年性睡眠改变随年龄的增长，人的睡眠结构及时相在不断发生变化，老年人表现为入睡和维持睡眠困难总睡眠时间减少，夜间觉醒增多，快动眼和慢波睡眠的比例失恒各睡眠期交换频率增加对外界刺激的敏感度增加第6页，共49页，编辑于2022年，星期日老年人常伴多种睡眠疾病发生率最高的是失眠各型睡眠呼吸暂停综合症不宁腿综合症周期

3、性腿动发作性睡病其他第7页，共49页，编辑于2022年，星期日1、上气道闭陷性增加上气道的力学特性可以用气道的横截面积和跨壁压（PtmPtm）的关系来表示的关系来表示PtmPtm是管腔内压力（PI）和周围组织压力（PtiPti）的差值Ptm=PI-PtiPtm=PI-Pti。第8页，共49页，编辑于2022年，星期日当咽腔的截面积刚好减小至零时跨壁压为临界关闭压（Pcrit）。当Pcrit为正值时，气道将出现塌陷，为负值时气道不易塌陷而保持通畅。多项研究表明年龄与咽部塌陷性呈正相关，即随年龄增大咽部组织塌陷性亦随之增加。老年人OSAHS发病率高与此有关。第9页，共49页，编辑于2022年，星期

4、日2、上气道神经-肌功能的改变对于老年人来说上气道顺性改变、肌张力衰退是老年SAS的特有危险因素。这是因为上气道肌肉及膈肌中的琥珀酸脱氢酶的密度减低，特别是气道扩张肌及颏舌肌更为显著。此外，这些肌肉中的IIa类纤维随增龄递减，IIb类纤维随增龄递增，使得上气道肌肉的张力和耐力减弱。软腭组织的弹性也减弱。这是老年性神经-肌功能改变的结果。第10页，共49页，编辑于2022年，星期日3、上气道感受器敏感性的降低上气道压力感受器位于咽喉黏膜下，对上气道跨壁压、气流压和肌肉的张力起反应，通过传入神经纤维、调节中枢、传出神经纤维，调控所支配的效应器。随年龄的增长咽部感受器的敏感性降低，使得睡眠时气道的塌

5、陷更易持续发生。这是老年发病率增高的原因之一。第11页，共49页，编辑于2022年，星期日二、老年人OSAHS的发病率60岁以上的老人OSAHS的发病率达45-62%。老年期男女性发病率差别不显著。发病率如此高却很容易被临床研究所忽略。第12页，共49页，编辑于2022年，星期日三、老年人OSAHS的临床特点随着年龄的增加，老年人在解剖、生理和组织器官的改变及功能的下降，从而使老年期疾病具有不典型性、多病性和复杂性，容易发生并发症、后遗症和严重的全身组织器官功能损害等特点。第13页，共49页，编辑于2022年，星期日发病相关情况老年期OSAHS常常与心血管和认知功能损害交织在一起。睡眠相关的神

6、经肌肉功能失调如不宁腿综合症、周期性腿动常常影响睡眠。夜尿在老年人中OSAHS常见，但常被认为是前列腺肥大所致。许多老年OSAHS症状往往被归为其他老年病或老龄化表现。老年OSAHS较少寻求医疗帮助。第14页，共49页，编辑于2022年，星期日4、老年人OSAHS的诊断问题老年人SAS的诊断有其特殊性，其主要原因是:打鼾的响声比中青年时期减轻了;睡眠呼吸暂停的时间较中青年时期可能缩短,但老年患者低通气现象却较以前明显增多;有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)变成混合性睡眠呼吸暂停综合征(MSAS),或以中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS)为主,使临床易出现漏诊误治;SAS引起的心脑血管、内分

7、泌等并发症表现突出而忽视了对SAS的危害性认识。第15页，共49页，编辑于2022年，星期日老年人由于体内各系统、器官衰老，免疫功能下降，出现记忆力减退、反应迟钝、性格改变、易困倦乏力以及夜尿增多等症状，而这些又都是SAS常见的临床表现，所以，睡眠呼吸暂停综合征的诊断要详细询问老年人的睡眠病史及临床症状，注意诊断及鉴别诊断。多导睡眠监测（PSG）为诊断的金标准。第16页，共49页，编辑于2022年，星期日国外有研究一组66岁老年人，随诊12年发现AHI大于10的老年人其死亡率是同一人群的2.7倍。睡眠中的最低SaO2可作为预后判断的指标，最低SaO2小于80%，死亡率显著高于最低SaO2大于8

8、5%者。呼吸暂停的时间对预后的影响也很大，呼吸暂停时间越长，危害性越大，死亡率也越高。第17页，共49页，编辑于2022年，星期日目前大家多认为OSAHS 患病率是随着年龄的增加而升高，随着年龄的增加发生打鼾的比率会逐渐增加，发生呼吸暂停的概率会升高。如果不问受检者的年龄一律采用某个统一的标准（AHI5 次/h），可能会出现过度诊断，因而许多研究主张对于60 岁以上的老年人应适当提高诊断标准，有人将AHI10 次/h 作为SAS 的诊断标准。然而目前暂无统一的老年SAS诊断标准。第18页，共49页，编辑于2022年，星期日5、老年人OSAHS的治疗特点老年SAS患者多合并其它系统疾病，对于老年

9、SAS的临床治疗，要针对不同的个体因人而宜，重视源头病和多种疾病的综合治疗。目的是降低死亡率、减少心脑血管事件以及改善病人的生活质量。第19页，共49页，编辑于2022年，星期日通常可采取改变睡姿、减肥、口矫器、手术及无创呼吸机或气管切开等。但老年人牙齿和上下颌常存在问题而使矫正器难以实施，腭咽成形术成功率较低多不宜应用，但手术对鼻腔通气不良者改善效果良好，可作为配带无创呼吸机前的治疗。第20页，共49页，编辑于2022年，星期日经鼻持续气道正压通气（CPAP）是目前治疗OSAHS最有效和最首选的措施。对改善清醒程度、认知过程中的神经活动、加强记忆、改善心血管疾病等有较好的效果。第21页，共4

10、9页，编辑于2022年，星期日CPAP疗效与患者的依从性密切相关，经长期随访仅46%的患者能规律使用CPAP。因此提高CPAP治疗依从性尤为重要。第22页，共49页，编辑于2022年，星期日 老年人多为独居，常有前列腺肥大夜尿症给戴面罩增加困难，需要专业技术人员详细指导帮助及家人耐心细致协助。总言之老年患者治疗中还有许多问题有待进一步研究。第23页，共49页，编辑于2022年，星期日女性女性OSAHSOSAHS第24页，共49页，编辑于2022年，星期日女性OSAHS发病情况以往研究较较少，它与男性OSAHS具有同样的危害，女性在生育期、妊娠期、绝经期等阶段发病有其自身的特点。可能与各时期女性

11、激素水平直接相关。第25页，共49页，编辑于2022年，星期日以往临床资料分析认为男性患病率远远高于女性，但近年社区人群基础上进行的流行病学调查发现，男女患病率由原来的8-10:1上升为2-4:1。这表明以前对女性OSAHS的诊断存在着大量的漏诊或误诊。女性OSAHS患者从出现症状到确诊，平均需要9.73.1年。30-60岁年龄组女性患者的治疗等待时间大于男性，两者之间差异有非常显著性。第26页，共49页，编辑于2022年，星期日造成漏诊的原因1.女性对打鼾等症状的认识和观念不同于男性，造成不易诊断。2.医师对女性OSAHS疾病认识不足，女性患者的症状和体征不如男性典型而被忽视。对于轻度的女性

12、OSAHS，年轻医师有着较高的漏诊率。3.女性患病率与月经周期有关。第27页，共49页，编辑于2022年，星期日一、发病率生育期女性OSAHS的患病率为0.6%绝经期未接受女性激素替代治疗的女性为2.7%绝经期接受女性激素替代治疗的女性为0.5%。（据Bixler调查研究结果）第28页，共49页，编辑于2022年，星期日OSAHS的发病率存在年龄和性别差异，女性低于男性，生育期女性的患病率明显低于同年龄组男性女性绝经前、后发病人数有明显差异，老年患者两性间的差异存在减少的趋势。第29页，共49页，编辑于2022年，星期日育龄期女性体内高水平的性激素在OSAHS的发病中具有一定的保护作用。女性以

13、绝经期、绝经后期发病为主，这与女性内分泌的变化有关。绝经与女性呼吸睡眠紊乱的患病率有非常重要的相关性。有研究发现女性患者以轻度为主，可能与女性绝经后新发病，发病相对较晚有关。第30页，共49页，编辑于2022年，星期日二、症状与体征二、症状与体征女性OSAHS患者与男性一样，也是以睡眠打鼾、呼吸暂停、憋气等症状为特征。大多数学者都认为女性患者病情较轻、发病年龄较大。呼吸暂停、白天嗜睡明显少于男性，晨起头痛的发生率更高。第31页，共49页，编辑于2022年，星期日肥胖特点与健康人群相比，男女性患者的BMI指数均偏高，表明女性OSAHS同样与肥胖相关。肥胖患者颈部脂肪的堆积是造成上气道狭窄，是阻塞

14、性睡眠呼吸暂停的重要原因。肥胖因素在女性患者病情发展中有一定的作用。第32页，共49页，编辑于2022年，星期日脂肪的分布在性别上的差别男性患者长呈中央性肥胖，有更多的脂肪分布于气道周和腹部)。女性颈粗者少咽腔较短，这从上气道解剖和功能状态上解释了女性上呼吸道阻力低于男性，患病率较男性低。第33页，共49页，编辑于2022年，星期日多导睡眠图特点多导睡眠图特点睡眠结构上女性患者同男性患者一样有明显的结构紊乱、各期睡眠所占比例严重失调。表现为浅睡眠明显增多（NREM期、期），深睡眠（NREM期、期）和REM睡眠明显减少，但紊乱程度比男性患者轻。第34页，共49页，编辑于2022年，星期日女性患者

15、的病情明显轻于男性患者，两性在AHI、AI、最低氧饱和度及微觉醒指数的差异有显著性。第35页，共49页，编辑于2022年，星期日两性患者病情的严重程度差异主要发生在NREM睡眠期，而发生于REM期睡眠的呼吸事件之间无显著差异。女性患者在NREM期表现出明显不同于男性的特点，其中青年组及中年组NREM男性显著高于女性，而老年组男女之间无明显差异。第36页，共49页，编辑于2022年，星期日整个睡眠过程总的AHI值男性:女性为3.2:1，而在快速动眼期(REM)AHI值男女差别不大，即女性患者主要于NREM期发生呼吸暂停，且以阻塞性及低通气为主。第37页，共49页，编辑于2022年，星期日女性患者

16、AHI值较男性低，其中AI值明显低于男性，而HI明显高于男性；NREM期氧减指数女性低于男性。目前一般认为，病情较轻时，女性患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停的事件较少，但随着病情加重，女性患者发生阻塞性睡眠呼吸暂停的事件较男性增长更快，以至于重度男女患者的阻塞性AI无差异。第38页，共49页，编辑于2022年，星期日女性激素的作用女性激素的作用育龄期女性体内高水平的性激素在OSAHS的发病中具有一定的保护作用。Strohl等推测孕激素可能有选择性的偏向于作用一些上气道的肌肉如颏舌肌，增加其呼吸周期的频率，增强该肌肉的活动性，保护上气道免受塌陷，此外孕激素还可作用于呼吸中枢及外周化学感受器刺激通气。第

17、39页，共49页，编辑于2022年，星期日绝经后女性OSAHS发病率上升与体内性激素的减少乃至缺乏有重要的相关性。绝经后女性体内激素的减少可导致上气道扩张肌（颏舌肌）活性的变化及NREM和REM睡眠比例的变化，继而促使OSAHS的发生。但也有认为女性激素没有作用。肥胖及结构因素较性激素的作用更大。女性发病率上升机制还有待于进一步研究。第40页，共49页，编辑于2022年，星期日诊断与治疗诊断与治疗诊断：主要根据病史、临床症状、体征 PSG监测结果。临床表现:有典型的夜间睡眠打鼾、反复呼吸暂停、憋气、晨起头痛、口干等现象。临床检查:通常有上气道狭窄因，PSG监测:AHI5，与男性诊断标准一致。第

18、41页，共49页，编辑于2022年，星期日治疗治疗：强调综合治疗。有上气道狭窄者可进行局部手术。无手术指征可采取病因治疗，纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减低等。一般性治疗为减肥、侧睡、避免服用安眠药。绝经期未女性激素替代治疗等。其他如口腔矫治器、CPAP治疗等。与男性治疗原则大致相同。第42页，共49页，编辑于2022年，星期日妊娠与睡眠呼吸障碍妊娠与睡眠呼吸障碍目前对妊娠期OSAHS的发病率尚不清楚。一些资料表明，正常体重的妇女正常的妊娠一般不会发生呼吸紊乱。妊娠前有呼吸紊乱的妇女妊娠时可诱发OSAHS。而妊娠可能加重OSAHS。肥胖的妇女容易出现睡眠呼吸暂停。第43页

19、，共49页，编辑于2022年，星期日病 因妊娠引起OSAHS的原因可能是妊娠时可引起上气道粘膜充血、水肿，血液中雌二醇和孕激素水平明显升高，引起鼻充血和鼻炎的发生，使鼻腔开放程度缩小，睡眠时上气道塌陷趋势增大，出现睡眠呼吸暂停。第44页，共49页，编辑于2022年，星期日并发症妊娠期OSAHS对胎儿的影响，睡眠时反复发作的OSAHS可引起孕妇周期性低氧血症。妊娠期OSAHS与胎动减少有关，对胎儿的不良后果是胎儿宫内生长迟缓和出生时胎儿发育状况评分降低，体重较正常孕妇分娩的胎儿体重更轻。妊娠期OSAHS与妊妇高血压相关。第45页，共49页，编辑于2022年，星期日诊断怀疑有OSAHS的孕妇有条件

20、者做PSG或睡眠初筛检查。目前PSG诊断标准是否适用于孕妇尚不清楚，是否需要调低标准以防止对胎儿的危害要通过进一步的调查研究才能确定。第46页，共49页，编辑于2022年，星期日治疗目前对妊娠期妇女OSAHS的治疗指征尚没有统一标准。一般认为当孕妇的AHI大于或等于20时就需要接受冶疗。当孕妇存在低氧血症时，白天通过吸氧来改善症状，晚上睡眠时配合CPAP冶疗。是有效治疗手段。第47页，共49页，编辑于2022年，星期日 综上所述，女性OSAHS患者具有其特有的临床表现及PSG监测特点，因此在该病的临床诊疗中需要注意性别差异。对女性OSAHS患者来说，肥胖、上呼吸道解剖与功能、呼吸中枢、血清中的女性激素水平，这几个因素之间是相互影响、相互作用的。第48页，共49页，编辑于2022年，星期日谢谢！第49页，共49页，编辑于2022年，星期日