高血压治疗策略的坚持与改变.pptx

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1、会计学1高血压治疗策略的坚持与改变高血压治疗策略的坚持与改变第1页/共77页2972,000,000972,000,000人人200,000,000200,000,000人人高血压流行现状高血压流行现状高血压流行现状高血压流行现状20062006年年ISHISH福冈会议福冈会议20062006年中国心血管病年度报告年中国心血管病年度报告 全球高血压患者人数全球高血压患者人数我国高血压患者人数我国高血压患者人数第2页/共77页3 高血压高血压高血压高血压/糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 前期前期前期前期高血压高血压高血压高血压/糖尿病、糖尿病、糖尿病、糖尿病、器官损害器官损害器官损害器官损害疾病进展疾

2、病进展10-15年年 心血管危险心血管危险心血管危险心血管危险 用药数目用药数目用药数目用药数目 高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病 临床疾病临床疾病临床疾病临床疾病治疗指南治疗指南临床试验临床试验年轻人年轻人高血压高血压脂质紊乱脂质紊乱糖调节异常糖调节异常无靶器官损坏无靶器官损坏无心血管疾病无心血管疾病老年人老年人心血管疾病心血管疾病CHD/CHF脑卒中脑卒中/TIA痴呆痴呆肾脏疾病肾脏疾病疾病恶化疾病恶化死亡死亡靶器官损害靶器官损害LVH血管结构损害血管结构损害收缩期高血压收缩期高血压左室舒张功能不全左室舒张功能不全脑小血管病变脑小血管病变微量白蛋白尿微量白蛋白尿/e

3、GFR 中间终点中间终点硬终末终点硬终末终点从代谢综合征从代谢综合征 到糖尿病到糖尿病药物治疗药物治疗+/-+/-+/-第3页/共77页4抗高血压治疗的发展历程抗高血压治疗的发展历程血管血管血管血管扩张剂扩张剂 -受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂受体阻断剂其他其他其他其他?外周抗交感神经外周抗交感神经外周抗交感神经外周抗交感神经药物药物药物药物神经结阻断剂神经结阻断剂神经结阻断剂神经结阻断剂藜芦属生物碱藜芦属生物碱藜芦属生物碱藜芦属生物碱中枢中枢中枢中枢 2 2 激激激激动剂动剂非非非非DHPsDHPs类钙类钙离子拮抗离子拮抗离子拮抗离子拮抗剂剂 -受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂噻嗪类噻嗪

4、类利尿利尿利尿利尿剂剂DHPsDHPs 类类钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂ARBsARBs1940s195019571960s1970s1980s1990s2006+ACEACEI I疗效疗效疗效疗效耐受性耐受性耐受性耐受性在在2007-20092007-2009年有何新的治疗理念？年有何新的治疗理念？第4页/共77页2007-2009新的临床研究结果新的临床研究结果/其他研究的进一步分析其他研究的进一步分析/更多的荟萃分析发现更多的荟萃分析发现是否带来新的推荐强化以前指南的推荐证据对临床实践中的困惑的不同理解和解释09 ESH 米兰第5页/共77页坚持和改变之一：坚持和改变之一：高血压危险分层和关

5、键指标高血压危险分层和关键指标第6页/共77页07指南对高血压患者的心血管风险分层指南对高血压患者的心血管风险分层高血压(mm/Hg)其它危险险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：

6、代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536第7页/共77页标记 心血管预测值预后价值费用心电图+超声心动图+颈动脉内膜厚度+脉波+踝肱指数+冠状动脉钙含量+心脏/血管组织构成?+内皮功能障碍+脑腔隙/白质病变?+肾小球滤过率或肌酐清除率+微白蛋白尿+实用性实用性 CV预后价值费用预后价值费用三个评价器官损害的指标三个评价器官损害的指标(从从0到到4分以上来评价分以上来评价)第8页/共77页Mann et a

7、l,Lancet 2008;372：543尿中白蛋白/肌酐 比率新发病微量蛋白尿/蛋白尿HRR vs.TR vs.R+T0.50.71.51.00.94(0.86-1.02)0.88(0.81-0.96)P=0.003新发病微量蛋白尿/蛋白尿P=0.1%ONTARGET研究中尿蛋白的结果分析研究中尿蛋白的结果分析31242111.711.111.4R T R+TR T R+T1020304051115Favours 2nd ThFavours 1st Th第9页/共77页ONTARGET肾脏终点分析肾脏终点分析eGFRMann et al,Lancet 2008;372：543随访时间肾小球滤

8、过率降低值第10页/共77页0.20 0.15 0.10 0.05 0.00246153The OnTarget Investigators,NEJM 2008;358:1547/Mann et al,Lancet 2008;372：543心血管结果心血管结果心血管结果心血管结果肾脏结果肾脏结果肾脏结果肾脏结果(透析透析透析透析/血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐/死亡死亡死亡死亡)0.20 0.15 0.10 0.05 0.00替米沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利替米沙坦替米沙坦雷米普利雷米普利时间时间(年年)246153替米沙坦和雷米普利替米沙坦和雷米普利替米沙坦替米沙坦雷米普利雷米普利时间时间(年年

9、)累计危害比累计危害比(%)累计发病率累计发病率(%)ONTARGET研究：研究：联合治疗组心血管和肾脏终点都没有更多获益联合治疗组心血管和肾脏终点都没有更多获益第11页/共77页ADVANCE Cell Group,JASN 2009风险比风险比 60-89风险比风险比 609060-896090基线尿白蛋白肌酐比基线尿白蛋白肌酐比(UACR)3303000.71.02.03.04.0随访随访 UACR(mg/g)风险比风险比(95%ci)心血管事件心血管事件心血管事件心血管事件肾脏事件肾脏事件基线尿白蛋白肌酐比基线尿白蛋白肌酐比(UACR)基线基线GFR基线基线GFR第12页/共77页常规

10、检查常规检查l SCr(1.4-1.5 mg/d)l eCrCl/GFRl MA/Proteinurial EKG2007指南指南*取决于有效性/表现为高SBP/低 DBP LVH/MI 缺血/心律不齐ESH/ESC 指南推荐的检查和亚临床器官损害诊指南推荐的检查和亚临床器官损害诊断断 寻找多器官损害证据 治疗过程中评估器官损害 (MA/EKG/echo)LVH:左心室肥大HYP:左房肥大ABI:踝/肱比LVH：左心室肥厚LA：左房CA：冠脉Ankle/Brachial ratio：踝/肱比PWV：脉搏波速度SCr：血清肌酸酐eCrCl/GFR：肌酐清除率/肾小球滤过率Proteinuria：

11、蛋白尿EKG:心电图推荐检查推荐检查l LVH(Echo)l 向心性肥厚向心性肥厚l 左室肥厚左室肥厚l 颈动脉增厚颈动脉增厚/斑斑块块l 踝踝/肱比肱比l 动脉僵硬动脉僵硬(PWV)*第13页/共77页坚持与改变：坚持与改变：心血管危险分层常规检查指标心血管危险分层常规检查指标n n坚持高血压患者危险因素的综合评估n n微量蛋白尿价格便宜，操作简单，仍然应作为心血管危险分层的常规检查指标 第14页/共77页坚持和改变之二：坚持和改变之二：优化高血压治疗策略的一线药物选择？优化高血压治疗策略的一线药物选择？阻滞剂和利尿剂是否还作为一线用药阻滞剂和利尿剂是否还作为一线用药？第15页/共77页07

12、指南中推荐可以作为一线治疗的用药指南中推荐可以作为一线治疗的用药Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536利尿剂ACEI钙拮抗剂ARB受体阻滞剂第16页/共77页阻滞剂是否作为一线降压药物的争论阻滞剂是否作为一线降压药物的争论支持：阻滞剂研究没有获益是因为常与利尿剂合用临床研究没有获益是因为选择的B阻滞剂有异质性支持研究:HAPPHY/IPPPSH /STOP 2/INVEST/UKPDS荟萃分析结果不一致不同观点不同观点反对：缺乏临床研究获益结果两大研究挑战B阻滞剂一线治疗地位：LIFE研究和A

13、SCOT研究荟萃分析证实B阻滞剂和其他药物比较未更多获益耐受性，对代谢的影响均劣于其他类药物第17页/共77页Holman RR et al.New Engl J Med 2008;359:1565-76.微血管疾病微血管疾病全因死亡全因死亡任何糖尿病终点任何糖尿病终点心肌梗死心肌梗死P=0.92P=0.24P=0.24P=0.047年年年年年年年年ACEI-受体阻滞剂受体阻滞剂事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例事件比例UKPDS研究中研究中ACEI/BB在长期预后方面的比在长期预后方面的比较较 第18页/共77页ASCOT氨氯地平为基础治疗组全面胜出氨氯地平为基础治疗组

14、全面胜出(苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平+/-+/-培哚普利培哚普利培哚普利培哚普利 vs vs 阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔阿替洛尔+/-+/-苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪苄氟噻嗪)*P P0.050.05降降降降低低低低百百百百分分分分比比比比(%(%)-35-35-30-30-25-25-20-20-15-15-10-10-5-50 0*非致死心梗非致死心梗非致死心梗非致死心梗和冠心病死亡和冠心病死亡和冠心病死亡和冠心病死亡心血管心血管心血管心血管死亡死亡死亡死亡总死亡总死亡总死亡总死亡总冠脉事件总冠脉事件总冠脉事件总冠脉事件致死致死致死致死/非致死性非致死性非致死性非

15、致死性卒中卒中卒中卒中总心血管总心血管总心血管总心血管事件和事件和事件和事件和介入介入介入介入新发新发新发新发糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病肾损害肾损害肾损害肾损害Dahlof B,Sever P,et al.Lancet.2005;366:895-906.Dahlof B,Sever P,et al.Lancet.2005;366:895-906.第19页/共77页 RR(95%CI)前者更好 后者更好0.51.02.0相对风险比BP 差异(mm Hg)1.09(1.00,1.18)ACEI vs.D/BB2/0 0.93(0.86,1.01)CA vs.D/BB1/0 1.12(1.01,1.2

16、5)ACEI vs.CA1/1CCB在预防脑卒中方面优于在预防脑卒中方面优于-受体阻滞受体阻滞剂剂Lancet.2003;362:1527-1535.Lancet.2003;362:1527-1535.第20页/共77页BPLTTC,BMJ 2008;336:11210.38ACEI or CA vs BB年龄 142 to 154mmHg基线基线:SBP130 to 142mmHg*心血管风险变化心血管风险变化(%)0-10-20-30-40-50-600-10-20-30-40-50-60*心血管事件心血管事件 心梗心梗中风中风基线值基线值:SBP154mmHg心血管风险变化心血管风险变化

17、(%)收缩压变化收缩压变化(mmHg)10101010收缩压变化收缩压变化(mmHg)心血管风险变化心血管风险变化(%)*达到统计学显著性血压轻度变化血压中度变化血压大幅度变化*血压变化血压变化血压变化血压变化血压变化血压变化第36页/共77页ONTARGET研究中血压与事件的关系研究中血压与事件的关系患者基线患者基线 SBP 130mmHg首要复合终点包括：心血管死亡、心梗、卒中或心衰入首要复合终点包括：心血管死亡、心梗、卒中或心衰入院院Sleighta P et al.J Hypertens 27:13601369.0首要复合终点变化首要复合终点变化(%)1020增加增加10增加增加010

18、血压降低血压降低4%19%0心肌梗死风险变化心肌梗死风险变化(%)-10-20增加增加10增加增加010血压降低血压降低-29%-19%收缩压变化收缩压变化(mmHg)收缩压变化收缩压变化(mmHg)-30P=0.599P=0.042P=0.012P=0.127第37页/共77页3030%P=0.06安慰剂组安慰剂组积极治疗组积极治疗组 卒中卒中致死性卒致死性卒中中总死亡总死亡减少心衰减少心衰P110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心心脏事件事件(%)治治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140

19、-150150-160170-180 180VALUE(高危患者高危患者)治治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112121 126 130 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件(%)调整后整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件(%)35治治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后整后HR81-904560治治疗 SBP(mmHg)0第40页/共77页疾病疾病控制期间控制期间低血压低血压死亡死亡？第41页/共77页血压目标低限血压目

20、标低限：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压：高心血管危险因素患者中，当治疗收缩压低于低于120mmHg(120mmHg(和舒张压和舒张压70 mmHg)70 mmHg)时可能会对预后产生不时可能会对预后产生不利影响利影响血压低限因人而异：血压低限因人而异：事件发生率增高的临界血压低值因人事件发生率增高的临界血压低值因人而异，与年龄而异，与年龄/临床状况临床状况/血流自动调节能力等因素有关血流自动调节能力等因素有关平稳和缓降压：平稳和缓降压：推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的推荐对于高危险因素患者积极降压治疗的同时要平稳和缓同时要平稳和缓J 形曲线现象形曲线现象第42页/共77页冠心病不同阶

21、段降压治疗目标血压(mmHg)降压速度特别注意(DBP)合并冠心病危险因素130/80缓慢不小于60mmHg稳定性心绞痛130/80或120/80缓慢不小于60mmHg不稳定性心绞痛或NSTEMI130/80缓慢不小于60mmHgSTEMI130/80缓慢不小于60mmHg缺血性心脏病心衰130/80或120/80缓慢不小于60mmHgNSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死ACC/AHA冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议AHA指南：冠心病高血压患者应和缓降指南：冠心病高血压患者应和缓降压压第43页/共77页ACCOMPLISH:收缩压变化收缩压变化收缩压值(m

22、mHg)Month5740540451785010486642982804 10745757540852225033482542992529 1042PatientsBen/HCTZN=5762Aml/BenN=5744131.6/73.3 vs 132.5/74.4 mm Hg0.9/1.1 mm HgJamerson K et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.低血压症状发生率2.5%/3.6%31%;P0.0001Ben:贝那普利 HCTZ:氢氯噻嗪 Aml:氨氯地平第44页/共77页JAN A.Staessen.et al.Hypertens Res 2

23、005;28:385-407与硝苯地平不同，与硝苯地平不同，氨氯地平研究符合降压带来心脏获益的规律氨氯地平研究符合降压带来心脏获益的规律心梗获益(%)血压变化(mmHg)-2-4-6-8-50-40-30-20-100102030P=0.95P=0.82P=0.24预测心梗获益实际心梗获益P=0.002氨氯地平PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)硝苯地平控释片ACTION(n=7665)第45页/共77页William J.Elliott et al.Circulation 2006;113:2763-2772并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的

24、规律冠心病的相对风险比CCB与对照药物收缩压差值(mm Hg)ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-Irbe-5 0 5 10 15 0.500.751.001.251.50降压未带来相应获益区第46页/共77页坚持与改变：目标血压坚持与改变：目标血压n n指南坚持目标血压值指南坚持目标血压值140/90mmH140/90mmH，高心血管风，高心血管风险患者目标血压险患者目标血压130/90mmHg130/90mmHg，即

25、使高龄高年人，即使高龄高年人也应该按照这个目标治疗也应该按照这个目标治疗n n在严格控制血压的同时，在严格控制血压的同时，J J曲线的问题也要特别关曲线的问题也要特别关注，平稳和缓的降压速度和合适的降压幅度也是注，平稳和缓的降压速度和合适的降压幅度也是临床更多心脑获益的关键临床更多心脑获益的关键 第47页/共77页坚持和改变四：坚持和改变四：联合治疗方案的优化和简化第48页/共77页试验试验(收缩压控制值收缩压控制值)UKPDS(144 mm Hg)ABCD(127mm Hg)MDRD(132 mm Hg)HOT(138 mm Hg)AASK(127 mm Hg)UKPDS=UK Prospe

26、ctive Diabetes Study;ABCD=Appropriate Blood Pressure Control In Diabetes;MDRD=Modification of Dietary Protein In Renal Disease;HOT=Hypertension Optimal Treatment;AASK=African American Study of Kidney Disease and HypertensionAbbott K et al.J Clin Pharmacology 2004;44;431-4381.522.533.54多项大型研究实现血压控制需联

27、用多项大型研究实现血压控制需联用2种或种或2种以上降压药种以上降压药药物数量药物数量第49页/共77页两者之间进行选择两者之间进行选择血压轻度升高血压轻度升高低低/中度心血管风险中度心血管风险常规目标血压常规目标血压血压明显升高血压明显升高高高/极高心血管风险极高心血管风险较低目标血压较低目标血压低剂量单药治疗低剂量单药治疗2种药物联用种药物联用低剂量治疗低剂量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压既往药物既往药物加至足量加至足量换用其他药物换用其他药物低剂量治疗低剂量治疗将既往联合将既往联合用药加至足量用药加至足量增加第增加第3种药物低种药物低剂量治疗剂量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压2

28、3种药物联用种药物联用足量治疗足量治疗足量单药足量单药治疗治疗23种药物联用种药物联用足量治疗足量治疗2007 ESH/ESC Guidelines单药和联合治疗策略单药和联合治疗策略 第50页/共77页临床上哪些患者需要联合治疗临床上哪些患者需要联合治疗？第51页/共77页临床常见哪些患者需要联合治疗？临床常见哪些患者需要联合治疗？高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP1

29、80或DBP 110无其它风险因素平均风险平均风险低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-1536第52页/共77页高血压合并冠心病患者是极高危高血压合并冠心病患者是极高危 血压(mmHg)其他危险因素,OD或疾病正常血压 正常高值1级2级3级无

30、其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2 个危险因素低危低危中危中危极高危3个危险因素,MS,OD或糖尿病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危高血压合并冠心病患者属极高危，其高血压合并冠心病患者属极高危，其1010年冠心病风险年冠心病风险 30%30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南极高危极高危第53页/共77页高血压合并糖尿病患者是高危或极高高血压合并糖尿病患者是高危或极高危危n n高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其101

31、0年心脑年心脑血管风险血管风险20%30%20%30%，甚至超过，甚至超过30%30%Journal of Hypertension.2007,25,11-5-11872005中国高血压防治指南 血压血压(mmHg)其他危险因素其他危险因素,OD或疾病或疾病正常血压正常血压 正常高值正常高值1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险低危低危中危中危高危高危1-2 个危险因素个危险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个危险因素个危险因素,MS,OD或或糖尿病糖尿病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾已有心血管疾病病或肾脏疾病或

32、肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危高危高危极高危极高危第54页/共77页ARB ACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻受体阻滞剂滞剂ACEICCB利尿剂利尿剂ARB ACEICCB 明显的降压疗效 心血管保护作用 最佳的耐受性2007 ESH/ESC Guidelines联合治疗的选择联合治疗的选择第55页/共77页ONTARGET:双重双重RAS阻断阻断没有带来更多心血管获益反而副反应增加没有带来更多心血管获益反而副反应增加The ONTARGET Investigators.N E

33、ngl J Med 2008;358:1547-59.三组研究中首要终点的Kaplan-Meter曲线首要复合终点包括：心血管原因导致的死亡，心梗，卒中，因心衰住院第56页/共77页主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低20%氨氯地平/ACEI组心血管事件风险显著降低达20%20082008患者数氨氯地平/ACEI 5512 5317 51

34、41 4959 4739 2826 1447氢氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.ACCOMPLISH研究的主要终点结研究的主要终点结果果第57页/共77页氨氯地平氨氯地平/ACEI的联合治疗显著减少心梗的联合治疗显著减少心梗发生发生0.51.02.0复合CV发病率/死亡率心血管死亡率致死或非致死性心梗致死或非致死性中风不稳定心绞痛住院冠状动脉成形术猝死复苏成功危险比(95%)CCB/ACEI更优0.80(0.720.90)0.80(0.6

35、2-1.03)0.78(0.62-0.99)0.84(0.65-1.08)0.75(0.50-1.10)0.86(0.74-1.00)1.75(0.73-4.17)ACEI/HCTZ更优Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.0.001=0.08=0.04=0.17=0.14=0.04=0.20P20082008第58页/共77页20052008氨氯地平为基础联合治疗方案证据充氨氯地平为基础联合治疗方案证据充分分致死性或非致死致死性或非致死性心梗性心梗非致死性心梗及非致死性心梗及致死性冠心病致死性冠心病13%P=0.045822

36、%P=0.04Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906.Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.络活喜为基础联合治疗方案更多降低心血管事件风险第59页/共77页苯磺酸氨氯地平降低高血压合并糖尿病患苯磺酸氨氯地平降低高血压合并糖尿病患者者心血管事件证据充分心血管事件证据充分大型临床研究大型临床研究研究年份研究年份人数人数研究周期研究周期与对照组相与对照组相比降低比降低血管事件血管事件苯苯磺磺酸酸氨氨氯氯地地平平IDNT20031,7152.6年年42%ASCOT20055,1375.5年年14%A

37、CCOMPLISH20086,9463.3年年21%第60页/共77页2007 ESH/ESC 指南指南降压药物的联合治疗方案降压药物的联合治疗方案ARB ACCOMPOLISHADVANCEHYVETASCOTONTARGET利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻受体阻滞剂滞剂ACEICCB利尿剂利尿剂ARB ACEICCB 显著的降压效果 CV 保护作用 最佳的耐受性第61页/共77页根据人口特点和临床实际情况还有很多的根据人口特点和临床实际情况还有很多的联合用药的选择联合用药的选择利尿剂利尿剂+-受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI ACEI 或或ARB+ARB+利尿剂利尿剂CCBCCB+利

38、尿剂利尿剂CCB CCB(二氢吡啶类二氢吡啶类)+)+-受体阻滞剂受体阻滞剂与与-受体阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用与中心药物联合应用与中心药物联合应用与抗醛固酮药物联合治疗与抗醛固酮药物联合治疗 阿利吉仑阿利吉仑+利尿剂、利尿剂、CCBCCB、ACEI ACEI 或或ARBARB三种药物联合治疗三种药物联合治疗(15%(15%的患者？的患者？)ARB+ACEIARB+ACEI？第62页/共77页ONTARGET：血压变化、终点事：血压变化、终点事件及中断治疗情况件及中断治疗情况-8.4BP(mmHg)sD中断治疗中断治疗(%)累积事件发生率累积事件发生率替米沙坦替米沙坦雷米普利雷米普利替米

39、沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利雷米普利雷米普利替米沙替米沙坦坦替米沙坦替米沙坦+雷米普利雷米普利时间时间(年年)第63页/共77页血清肌酐浓度全因死亡心血管死亡或心力衰竭住院治疗不加ARB0.70.80.91.01.11.2p=0.011p=0.011加用ARB HR低血压3.51.76.23.0高血钾症2.20.6停药原因0.85*p0.0001*加用ARB 不加ARBCHARM 在在ACEI的基础上加用的基础上加用ARB(坎地沙坎地沙坦坦)获益和带来的副作用获益和带来的副作用 第64页/共77页09年年1月加拿大高血压指南月加拿大高血压指南对联合使用对联合使用ACEI+ARB患者的警示患者

40、的警示“联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是联合应用时，两种药物产生协同效应，但遗憾的是，这并不是对患者有益的协同效应。对患者有益的协同效应。对患者有益的协同效应。对患者有益的协同效应。”“两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作两种药物联合使用时，你不会得到心脏病和卒中额外的保护作用，只是得到了更多的副作用。用，只是得到了更多的副作用。用，只是得到

41、了更多的副作用。用，只是得到了更多的副作用。”第65页/共77页l l也许可以用于单用也许可以用于单用ACEIACEI或或ARBARB不能有效减少尿蛋白的高不能有效减少尿蛋白的高血压患者血压患者 l l剂量调整需慎重且要监测肾功能，电解质和血压变化，剂量调整需慎重且要监测肾功能，电解质和血压变化，对于导致体液减少的内环境变化要特别关注对于导致体液减少的内环境变化要特别关注 l l双重双重RASRAS阻断的证据仅仅限于肾脏阻断的证据仅仅限于肾脏(如蛋白尿如蛋白尿)，缺乏心，缺乏心血管保护证据，而且增加不良反应发生血管保护证据，而且增加不良反应发生 双重的双重的RAS阻断的联合治疗方案阻断的联合治

42、疗方案ACEI+ARB缺乏明确的临床获益证据缺乏明确的临床获益证据第66页/共77页坚持与改变：联合治疗坚持与改变：联合治疗n n指南部分改变了有关联合治疗的建议指南部分改变了有关联合治疗的建议n nACEI/ARBACEI/ARB联合治疗从原来的不推荐使用改为联合治疗从原来的不推荐使用改为不宜不宜使用使用n nCCBCCB与与ACEI/ARBACEI/ARB进行联合治疗是最为合理且获益证据最多的联进行联合治疗是最为合理且获益证据最多的联合治疗方案；其次是利尿剂和合治疗方案；其次是利尿剂和ACEI/ARBACEI/ARB的联合在高龄老年人的的联合在高龄老年人的HYVETHYVET研究中有更多的

43、脑卒中获益研究中有更多的脑卒中获益第67页/共77页指指 南南2007版高血压治疗指南版高血压治疗指南Journal of hypertension 2007,25:1103-1187Eur Heart J 2007,28:1462-15362009年对欧洲高血压指南的立场的声明年对欧洲高血压指南的立场的声明09 ESH 米兰第68页/共77页欧洲指南对中国的高血压治疗的影欧洲指南对中国的高血压治疗的影响响n n关注获益：关注获益：高血压患者要综合危险评估，选择有更多心脑高血压患者要综合危险评估，选择有更多心脑获益证据的治疗方案获益证据的治疗方案n n一线药物选择：一线药物选择：B B阻滞剂只

44、在心梗和心衰等特定人群有获益；阻滞剂只在心梗和心衰等特定人群有获益；噻嗪类利尿剂作为一线药物的地位受到极大挑战噻嗪类利尿剂作为一线药物的地位受到极大挑战n nJ-CURVEJ-CURVE：SBPSBP降到降到130130以下，获益主要来自卒中的减少，以下，获益主要来自卒中的减少，而心梗反而增加，所以对于高危的高血压患者既要积极降而心梗反而增加，所以对于高危的高血压患者既要积极降到更低的目标值，又要和缓降压到更低的目标值，又要和缓降压n n联合治疗：联合治疗：CCBCCB加加ACEI/ARBACEI/ARB的治疗方案循证证据更充分，的治疗方案循证证据更充分，给高危给高危/极高危患者带来更多心脑获益极高危患者带来更多心脑获益第69页/共77页第70页/共77页