CRRT在全身感染MODS和SIRS治疗中的应用.pptx

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1、近年来发现CRRT可以去除血浆中的炎症介质取得良好的临床效果血流动力学趋于稳定血管活性药物减量或停用因而提出了一些值得探讨的课题第1页/共36页由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。估计美国每年死于全身感染者约100,000人。19821999 北京协和医院 ICU收治3760名危重病患者，其中MODS 800余名由严重感染诱发者占60%。全身感染（sepsis)第2页/共36页Sepsis 概念的演变Sepsis 一词起源于古希腊。当时认为组织分解有两种基本形式：PepsisSepsis第3页/共36页Pepsis:以食物消化或发酵酿酒为例对维持生命和健康有利Seps

2、is:指凋谢与腐败导致疾病和死亡第4页/共36页腐败被认为由微生物引起过去文献中septicemia（败血症）源于sepsis指“微生物存在于血液中”按传统习惯，sepsis指“弥散性感染”（disseminated infection)第5页/共36页1980年 Fry提出：阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因细菌及内毒素是直接损伤因素细菌是MOF发生与发展的核心问题第6页/共36页但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶北京协和医院ICU资料表明：54名MOF患者中，15名多次血培养阴性 剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶，15名患者全部死亡第7页/共36页非菌血症性临

3、床全身感染（nonbacteremic clinical sepsis)JL.Meakins 1980胃肠道：MOF的启动机（“motor”)JL.Meakins 1986肠源性感染状态（Gut-origin septic state)JR.Border 1987第8页/共36页局部感染灶激活炎症细胞内皮细胞释放炎症介质释放细菌产物单核/巨噬细胞多形核白细胞第9页/共36页MicrobesMicrobialproductsResponsivecellsMediatorsEffectGram NegativeBacteriaGrampositive BacteriaFungiCoagulatio

4、n cascade(factor XII,tissue factor)+complement cascade(C5a)+Inflammation(TNF,IL-1,IL-8,MCP-1)+Vessel injury(PLA2,NO)+SEPSIStissue damage and organ failurehypotension and shockPMNMACROPHAGEENDOTHELIAL CELL第10页/共36页LPSLBPBP1Gram negativebacteriaCD14LPSUnidentified LPS receptorMacrophageCytokinegenesHD

5、LSignaltransduction第11页/共36页全身炎症反应细胞因子瀑布反应（TNF、IL-1、IL-8)补体瀑布反应（C5a)凝血瀑布反应（TF、FVIIa)内皮细胞活化和损伤反应（NO、TM)PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反应组织与器官损伤第12页/共36页Goris 1985全身感染与MOF可能由全身炎症反应（systemic inflammatory response)引起细菌及其产物激活炎症细胞释放炎症介质介质的作用比内毒素更为复杂第13页/共36页产生一种设想应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质阻断全身炎症反应的持续和强化兴起一股热潮探索抗炎介质治疗第14页/共36页 抗

6、炎症介质临床试验第15页/共36页20世纪 90年代28项跨国、多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得疗效其中3项包括：非选择性NO合酶抑制剂可溶性TNF受体抗内毒素单克隆抗体因受试患者病死率增加被迫中途停止第16页/共36页临床试验为什么失败？临床试验中应用抗炎症介质策略以动物实验为依据动物模型健康，营养良好感染起病时间明确 治疗紧接感染发生动物模型（i.v.LPS或CLP）过于简单化第17页/共36页全身感染（临床）复杂的综合征、病因学多样化合并症的存在基础疾病临床无明确指标区分不同的炎症反应SIRSCARSMARS第18页/共36页促炎症反应抗炎症反应TNF,IL-1,IFN,

7、LT IL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/第19页/共36页阶段1：局部反应内环境稳定促炎症反应抗炎症反应第20页/共36页阶段2：炎症介质释放到循环内环境保持稳定促炎症反应抗炎症反应第21页/共36页阶段3：SIRS促炎症介质过度形成和释放过度炎症反应促炎症反应抗炎症反应第22页/共36页阶段4：CARS抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制促炎症反应抗炎症反应第23页/共36页阶段5：

8、MARS促炎反应与抗炎症反应失衡过度炎症反应与免疫功能低下并存促炎症反应抗炎症反应第24页/共36页CRRT在严重感染中的应用意义鉴于全身感染是一种复杂的、动态的炎症免疫反应过程以单纯中和或阻断某些介质为目标的临床试验终于宣告失败利用体外循环技术清除血液中的炎症介质可能有利于重建内环境稳定。这就为探索CRRT在严重全身感染中的应用提供了理论依据第25页/共36页CRRT效果：一般性推理1.炎症介质对于患者可以产生有害的作用2.在严重感染时，CRRT是可行的3.血液过滤可以去除血浆中的炎症介质（上述三点大致肯定）4.因此，血液滤过能够取得良好效果（这一点尚缺乏证据）第26页/共36页CRRT效果

9、是否由于去除已知的炎症介质？“有害”介质（TNF三聚体）难以通过滤过膜去除抗炎症介质（IL-10）可能产生负面影响去除血浆中的介质不能明显改变局部存在的大量介质，对组织的作用（TNF在肺泡内）第27页/共36页SIRSSIRSSIRSSIRS与与MODSMODSMODSMODS是连续体是连续体 SIRSSIRS、全全身身感感染染及及MODSMODS是是一一动动态态连连续续体体，启启动动扳扳机机是是感感染染或或损损伤伤，起起点点是是SIRS SIRS，SIRSSIRS贯贯 穿穿 于于 始始 终终，终终 点点 是是MODSMODS 全全面面认认识识SIRSSIRS和和MODSMODS，才才可可能能

10、从从本本质质 上上 认认 识识 MODSMODS，为为 MODSMODS治治 疗疗 探探 索索新路子新路子第28页/共36页动物实验研究动物实验研究Freeman Freeman CAVH CAVH治疗治疗SIRSSIRS试验模型，时间试验模型，时间66hh，未见生存率提高。未见生存率提高。GrootendorstGrootendorst CVVH CVVH治疗小肠缺血再灌注治疗小肠缺血再灌注SIRSSIRS猪模型，显著改善生存率。猪模型，显著改善生存率。LeeLee等等 四四组组动动物物接接受受致致死死剂剂量量金金葡葡菌菌注注射射后后即即行行HFHF，超超滤滤率率分分别别为为 0%0%、5.

11、5%5.5%、16.6%16.6%和和33.4%33.4%，存活率随超滤率上升而提高。，存活率随超滤率上升而提高。第29页/共36页CRRTCRRT血清细胞因子浓度血清细胞因子浓度第30页/共36页CRRTCRRT对炎症介质的影响对炎症介质的影响清 除 细 胞 因 子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和SIRS的预后 清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态 吸附D因子,阻止补体活化第31页/共36页CRRT/ICBP CRRT/ICBP 治治 疗疗 时时 机机 何 时 开 始？是 否 越 早 越 好？第32页/共36页CRRT/ICBP CRRT/ICBP 治治 疗疗 方方 式式 的的 选选 择择 HVHF抗 凝技 术 血 滤 器 的 选 择 治 疗 时 间 其 他 方 式 的 结 合：CPFA置 换 液 的 配 方 和 温 度 第33页/共36页当前存在问题当前存在问题 SIRS的诊断标准不一 缺乏统一的疾病严重程度标准 治疗方法难以完全统一第34页/共36页当今研究方向当今研究方向建立监测SIRS或CARS阶段的指标评价MODS免疫功能状态：当务之急评价CRRT：对前炎症性细胞因子,及其特异性拮抗物、抗炎性细胞因子的清除,有无针对性 对细胞因子调控网络有无作用 对细胞因子合成有无作用 对患者长期预后有无影响第35页/共36页感谢您的观看！第36页/共36页