CRRT治疗中的枸橼酸抗凝.pptx

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1、11 1概述2 2作用机制3 3枸橼酸局部抗凝方案实施4 4效果评价5 5不良反应第1页/共29页2连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于治疗急性肾损伤合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成，是保证血滤顺利实施的重要前提第2页/共29页第3页/共29页滤器管路凝血是导致CRRT暂停及剂量不能完成的主要原因（74%）第4页/共29页5第5页/共29页CRRT常用的抗凝技术肝素是目前最常用的抗凝剂。它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活IIa（Thombin）、IXa、Xa、XIa、XIIa 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用有效的拮抗剂鱼精蛋白

2、临床上使用APTT监测，保证滤器后APTT为正常的1.52.0倍肝素肝素第6页/共29页肝素抗凝的优缺点优点：方便，半衰期短过量时可用鱼精蛋迅速中和在CRRT治疗过程中，一般不被清除缺点：出血发生率高药代动力学多变第7页/共29页8van de Wetering,J.,et al.,Heparin use in continuous renal replacement procedures:the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage.J Am Soc Nephrol,1996.7(1):p.145-50.由于重症

3、患者存在手由于重症患者存在手术、外、外伤、粘膜、粘膜损伤、血小板血小板减减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝增加了增加了这些情些情况况下的出血下的出血风险血小板血小板减减少少(HIT)-抗原抗体反抗原抗体反应第8页/共29页9并且，肝素能与内皮抗凝血酶结合进而抑制抗炎作用、影响局部前列环素的形成，且危害到微循环，因此使用肝素对革兰阴性菌感染的脓毒症患者可能是有害的。Hoffmann,J.N.,et al.,Adverse effect of heparin on antithrombin action during endotoxemia:microhemodynam

4、ic and cellular mechanisms.Thromb Haemost,2002.88(2):p.242-52.第9页/共29页10第10页/共29页枸橼酸局部抗凝原理：枸橼酸钠可通过络合钙(IV因子)来降低离子钙浓度，阻断血液凝固补充足量离子钙，凝血功能即可恢复正常枸橼酸钠可被机体充分代谢第11页/共29页12第12页/共29页枸橼酸局部抗凝图示第13页/共29页枸橼酸局部抗凝说明血滤机常规预冲:肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH CVVHD CVVHDF第14页/共29页枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A)血液保存液500ml/袋成分成分分子量分子量

5、含量含量(g)mmol枸橼酸三钠枸橼酸三钠294.122.075枸橼酸枸橼酸210.148.038葡萄糖葡萄糖198.1724.5120加注射用水至加注射用水至1000ml第15页/共29页准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 最接近于患者处(血泵前)设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案第16页/共29页ACD-A的初始泵速为血液流速(BFR)的2.0%2.5%泵速 (ml/hr)=1.21.5 BFR(ml/min)例如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案第17页/共29页枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释第18页/共29页枸橼

6、酸局部抗凝方案置换液中不含钙血滤基础置换液第19页/共29页准备10%葡萄糖酸钙及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙初始泵速为8.811.0ml/hr(ACD-A泵速的6.1%)枸橼酸局部抗凝方案第20页/共29页枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测第21页/共29页枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测第22页/共29页枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整输注速度调整0.50mmol/L增加增加10ml/hr第23页/共29页枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测动脉标本游离钙动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血从外周动

7、脉或静脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整葡萄糖酸钙输注速度调整1.45mmol/L降低降低6.1ml/hr1.211.45mmol/L降低降低3.1ml/hr1.001.20mmol/L维持不变维持不变0.901.00mmol/L增加增加3.1ml/hr 10 mmol/Lp需要确认需要确认ACD-A输注部位正确输注部位正确,未直接进入患者体内未直接进入患者体内p降低降低ACD-A泵速泵速25%2 4小时后测定小时后测定HCO3p若测定结果仍不正常若测定结果仍不正常再次降低再次降低ACD-A泵速泵速25%第27页/共29页枸橼酸抗凝的并发症：Citrate Lock第28页/共29页29感谢您的观看！第29页/共29页