压疮学习教程.pptx

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1、一、了解压疮发生的一、了解压疮发生的危险因素危险因素二二、掌握压疮的、掌握压疮的评估及评估及预防措施预防措施三、减少老年人压疮的发生三、减少老年人压疮的发生四、四、提高老年人本人及其照顾者、家属、护提高老年人本人及其照顾者、家属、护理人员压疮预防技能。理人员压疮预防技能。目标目标1第1页/共73页 皮肤的结构和生理2第2页/共73页 了解皮肤人体最大的器官占体重的16%，约4-5公斤表面积约两平方米pH值为4.5-5.5，是弱酸性cm不等3第3页/共73页 皮肤的功能 （一）感觉的功能（一）感觉的功能 温度、疼痛、压力温度、疼痛、压力 （二）保护的功能（二）保护的功能 1 1、避免身体受到感染

2、、避免身体受到感染 2 2、避免水份及电解质的流失、避免水份及电解质的流失 3 3、防止化学、物理性和辐射线的照射破坏皮肤、防止化学、物理性和辐射线的照射破坏皮肤 （三）体温调节功能（三）体温调节功能 （四）维持身体形象的作用（四）维持身体形象的作用 （五）免疫的功用（五）免疫的功用 （六）助维生素（六）助维生素D D形成的作用形成的作用4第4页/共73页 皮肤的结构表皮层基础的基础的膜真皮层真皮层皮下脂肪层皮下脂肪层 5第5页/共73页n 真皮层真皮层n分为乳头区和网状区分为乳头区和网状区n大部分由胶原和弹性蛋白组成大部分由胶原和弹性蛋白组成n真皮内含有许多构造，包括有血管、淋巴管、真皮内含

3、有许多构造，包括有血管、淋巴管、感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等感觉神经末梢、汗腺管、皮脂腺和毛囊等n皮下层皮下层n包括蜂窝组织和脂肪组织包括蜂窝组织和脂肪组织n内有真皮下血管丛，给真皮提供血液内有真皮下血管丛，给真皮提供血液n 表皮层表皮层主要由角质层与基底层细胞组成，主要由角质层与基底层细胞组成，基底基底层细胞具有分裂增殖与移行能力。层细胞具有分裂增殖与移行能力。皮肤的结构皮肤的结构6第6页/共73页老年人皮肤特点角质蛋白、胶原纤维、弹力纤维数量减少皮下脂肪减少、皮脂腺、汗腺功能减退皮下毛细血管血流量降低表皮细胞再生缓慢皮肤干燥、脆、薄、弹性差、皮肤干燥、脆、薄、弹性差、皱折多皱折多容

4、易受机械、物理、化学等容易受机械、物理、化学等刺激而损伤刺激而损伤7第7页/共73页局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良 组织发生溃烂、坏死组织发生溃烂、坏死 一、压疮的概念压疮不是一种疾病，而是继发于某些疾病的一种严重并发症。8第8页/共73页 二、压疮发生的原因二、压疮发生的原因 （一）局部组织受压过久 （二）皮肤受潮湿的刺激 （三）全身营养不良9第9页/共73页（一）局部组织受压过久 三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压

5、力超过局当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力垂直压力原因10第10页/共73页11第11页/共73页 kPa mmHg小动脉端平均压力小动脉端平均压力 4.3 32中间毛细血管床平均压力中间毛细血管床平均压力 2.7 20静脉侧平均压力静脉侧平均压力 1.6 12Landis 测量到身体各部位所承受的压力为：压力：压力：是指垂直作用于物体表面的力是指垂直作用于物体表面的力12第12页/共73页卧位卧位 承重部位承重部位 kPa mmHg仰卧位仰卧位 骶骶.臀臀.足跟足跟.枕枕 5.38.0 4060俯卧位俯卧位 膝膝.胸胸 6.7 5

6、0坐位坐位 坐骨结节坐骨结节 10 75Lindan等报告：等报告：13第13页/共73页压力压力（kPa/mmHg）持续时间持续时间 组织损伤组织损伤 9.33/70 12h 局部缺血局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤不可逆损伤 32/240 间歇性缓解间歇性缓解 轻微变化轻微变化 压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低压力极大部分集中在骨骼上，由中心向四周逐渐减低14第14页/共73页 昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫

7、不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适15第15页/共73页 病人在活动时，皮肤受床单、病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。尿、粪刺激则容易发生压疮。摩擦力摩擦力16第16页/共73页剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力两层相邻组织间的滑行两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。产生进行性相对移位。剪切力剪切力剪切力剪切力压力压力阻力阻力17第17页/共73页18第18页/共73页（二）皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物皮肤经常

8、受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。组织极易破损。原因19第19页/共73页 潮湿潮湿（汗、大小便等）（汗、大小便等）皮肤浸渍、松软皮肤浸渍、松软皮肤抵抗力下降皮肤抵抗力下降易感性增强易感性增强压压疮疮刺激皮肤刺激皮肤20第20页/共73页（三）全身营养不良（三）全身营养不良 营养不良是导致压疮发生的内因。营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起缺乏肌肉和脂

9、肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。血液循环障碍，出现压疮。原因21第21页/共73页营养不良的危险因素疾病进食少，食欲下降牙齿缺失或口腔疾患经济困难与社会接触减少服用多种药物体重减轻（6个月内体重下降10%）生活需要别人帮助年龄超过80岁22第22页/共73页延缓伤口的愈合延缓伤口的愈合年老体弱年老体弱长期消耗性疾病长期消耗性疾病恶病质病人恶病质病人消化吸收障碍者消化吸收障碍者营养不良营养不良机体免疫力下降机体免疫力下降低蛋白血症低蛋白血症大量消耗承受大量消耗承受压力的脂肪垫压力的脂肪垫压压疮易发疮易发23第23页/共73页发生压疮的危险人群发生压疮的危险人群老年人老年人 皮肤干燥

10、，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者肥胖者 过重的机体增大了承重部位的压力过重的机体增大了承重部位的压力身体衰弱者、营养不佳身体衰弱者、营养不佳 受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护受压处缺乏肌肉、脂肪组织的保护神经系统疾病者神经系统疾病者 长期卧床，身体局部组织长期受压长期卧床，身体局部组织长期受压水肿病人水肿病人 水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位的压力疼痛病人疼痛病人 强迫体位而活动减少强迫体位而活动减少石膏固定病人石膏固定病人 翻身活动受限，局部不平整翻身活动受限，局部不

11、平整大小便失禁病人大小便失禁病人 理化因素的刺激理化因素的刺激发热病人发热病人 排汗增多，刺激皮肤排汗增多，刺激皮肤使用镇静剂的病人使用镇静剂的病人 活动减少活动减少24第24页/共73页易受压部位及骨隆突处易受压部位及骨隆突处坐位：坐骨结节、肩胛骨、足跟、肘部等。25第25页/共73页仰卧位：枕部、肩岬骨、肘、肋、骶骨、足跟。26第26页/共73页俯卧式：颊部、耳、肩峰、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。27第27页/共73页 侧卧式：耳、肩峰、肋骨、骰骨大粗隆 内外髁、内外踝。28第28页/共73页三、压疮风险评估三、压疮风险评估压疮预测风险量表Braden评估表评估表Norton评

12、估表评估表Andersen评估表评估表Waterlow评估表评估表29第29页/共73页Braden评估表评估表评分内容 评分标准 1分 2分 3分 4分感觉 完全受限 非常受限 轻度受限 未受损害潮湿 持久潮湿 非常潮湿 偶尔潮湿 很少潮湿活动 卧床不起 局限于椅 偶尔步行 经常步行移动 完全不能 严重受限 轻度受限 不受限营养 非常差 可能不足 适当 良好摩擦和剪切力 有问题 有潜在问题 无明显问题总分:30第30页/共73页判定标准1518分：轻度危险1314分：中度危险1012分以下：高度危险9分以下：极度危险31第31页/共73页急性病病人：急性病病人：入院时进行评估,此后每48h评

13、估1次或当病人病情发生变化时随时评估长期护理的病人：长期护理的病人：入院时进行评估,此后第1个4周内每周评估1次,之后每月至每季度评估1次和当病人发生病情变化时随时评估家庭照顾的病人：家庭照顾的病人：在最初评估后,每次访视时再进行评估评估时间32第32页/共73页优点：评估的内容和项目与老年人压疮的形成因素相符，适用于老年患者的评估。报道：使用Braden量表评估高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50%-60%。Braden评估表优缺优缺点点33第33页/共73页Norton评估表评估表n身体状况：目前的病情、健康状况、营养、组织完整性、皮肤和肌肉萎缩情况。n好 4病情稳定,一般情况良

14、好,营养良好n一般 3病情稳定,皮肤完整,营养中等n差 2病情不稳定,一般情况差n极差 1病情严重34第34页/共73页精神状态：意识水平和定向力清醒 4定向力良好,认识周围事物淡漠 3运动减少,定向力尚可,呼之有反应模糊 2有时有定向力障碍昏迷 1完全无反应Norton评估表35第35页/共73页 活动情况n活动自如 4活动自如,不需帮助n扶助行走 3行走时需要扶助n能坐轮椅 2能下床,但仅能坐n卧床不起 1不能下床Norton评估表36第36页/共73页 运动情况n运动自如 4能自行走动n轻度受限 3稍需要扶助n严重受限 2在协助下能活动n运动障碍 1完全不能活动,不能改变体位Norton

15、评估表37第37页/共73页 大小便失禁膀胱和直肠控制情况n未发生 4膀胱和直肠完全自控n偶尔发生 312次/天n小便失禁 236次/天n大小便均失禁 1大小便均失禁Norton评估表38第38页/共73页15-19分：可能发生压疮12-14分：有发生压疮的高危险12分以下：极有可能发生压疮（48%）判定标准39第39页/共73页优点：简单、快速、易于使用，适用于老年病房。缺点：太简单而正确性不足，压力、剪切力、摩擦力、营养状态未列入，其信效度较低。Norton评估表评估表优缺优缺点点40第40页/共73页Waterlow评估表评估表41第41页/共73页 项目 得分 n体型 正常 0 超过正

16、常 1 肥胖 2 低于正常 3n皮肤类型 健康 0 薄如纸 1 干燥 1 水肿 1 潮湿 1 颜色差 2 破裂/红斑 3n性别 男 1 女 2n大手术/创伤 整形外科/脊椎 5 手术时间2 h 5 手术时间8 h 8 项目项目 得分得分 年龄年龄(岁岁)141449 149 1 50 5064 264 2 65 6574 374 3 75 7580 480 4 81 5 81 5控便能力控便能力 完全控制完全控制/导尿导尿 0 偶有失禁偶有失禁 1 大便失禁大便失禁 2 大小便失禁大小便失禁 3药物治疗药物治疗 长期应用细胞长期应用细胞 毒性毒性/大剂量糖大剂量糖 4 皮质激素、抗皮质激素、抗

17、 生素生素项目项目 得分得分运动能力运动能力 完全完全 0 烦躁烦躁 1 冷漠的冷漠的 2 限制的限制的 3 卧床不起的卧床不起的 4 受限于坐位受限于坐位 5组织营养状态组织营养状态 恶液质恶液质 8 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 5 外周血管质外周血管质 5 贫血贫血(血红蛋血红蛋 白白80 g/L)2 吸烟吸烟 1神经系统缺陷神经系统缺陷 糖尿病糖尿病 46 运动运动/感觉缺陷感觉缺陷 46 截瘫截瘫 4642第42页/共73页Waterlow评估表评估表判定标准及评估时间判定标准及评估时间Waterlow压疮危险因素评估表共计10个部分累计10分：无危险组,1120分：危险组,其中11

18、14分为有危险,1519分为高度危险,20分以上：极度危险组。入院6小时内评估，危险组4872 h后复评,无危险组1周后复评,出现病情变化时随时复评,直至患者出院或死亡。43第43页/共73页优点：不仅可以预测危险因子，还可以作为预防的指引。缺点：敏感度高，特异度低。有可能将不是真危险的患者评判为危险，造成资源的浪费。Waterlow评估表优缺点44第44页/共73页Andersen危险指标记分危险指标记分法法8个危险因素：绝对性危险因素：昏迷、脱水、瘫痪；相对性危险因素：年龄70岁 活动受限 尿便失禁 明显消瘦 骨突处发红判定标准：3时发生压疮的危险性极高45第45页/共73页 评估内容还包

19、括：患者的全身状况：患者的全身状况：心理认知状况心理认知状况 抑郁症、精神病、定抑郁症、精神病、定向力、认知、注意、判向力、认知、注意、判断力、记忆能力等断力、记忆能力等有无疼痛或强迫性体位有无疼痛或强迫性体位皮肤状况皮肤状况突出的危险因素突出的危险因素患者感觉和运动功能患者感觉和运动功能有无老年痴呆有无老年痴呆有无被忽视及虐老现象有无被忽视及虐老现象46第46页/共73页 评估内容还包括：评估内容还包括：营养状况营养状况视力下降味觉、嗅觉进食方式牙齿是否自己进食胃排空功能有无心肺疾患营养量表血清白蛋白血清白蛋白35G/L。血红蛋白血红蛋白11G/L。低蛋白血症患低蛋白血症患者中者中75%发生

20、发生压疮压疮47第47页/共73页四、压疮的分期及四、压疮的分期及 临床表现临床表现48第48页/共73页一期一期:红斑红斑期期 皮肤受压 血运障碍 缺氧 皮肤表皮潮红 产生红斑 出现指压不会变白的红印表现：表现：红、肿、热、麻红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变未破坏，为可逆性改变49第49页/共73页二期二期:水疱期水疱期完整的水疱 分离的表皮层水疱破裂 表皮的分离与破裂 表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮表现：表现：疼痛、水疱、破疼痛、水疱、破皮或小浅坑皮或小浅坑50第50页/共73页三期三期:坏死期坏死期 表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋

21、膜及肌肉层表现：表现：有不规则形状的深凹，伤有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感但伤口基部基本无痛感51第51页/共73页四期四期:溃疡期溃疡期 暴露的骨骼 全皮层损害，涉及肌肉，骨骼表现：表现：肌肉或骨头暴露，肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液洞、瘘管、渗出液52第52页/共73页Stages53第53页/共73页五、压疮预防措施五、压疮预防措施关健:消除原因（一）（一）避免局部长期受压避免局部长期受压（二）（二）避免摩擦力和剪切力避

22、免摩擦力和剪切力（三）（三）保护皮肤，避免刺激保护皮肤，避免刺激（四）（四）促进血液循环促进血液循环（五）（五）增进营养增进营养（六）（六）加强活动加强活动54第54页/共73页（一）减压55第55页/共73页Heel Positioning56第56页/共73页57第57页/共73页（二）体位的摆放侧卧位：屈髋屈膝，两腿前后分开，身下的臂向前略伸，身上的臂前伸与躯干呈30度角。30度倾斜体位：避开自身骨突部位、分散了压力，有利于血液流动。左右交替。根据患者的需要翻身，2小时一次翻身不应是金标准！58第58页/共73页Body Positioning 59第59页/共73页不提倡半坐卧位不提倡

23、半坐卧位坐位坐位减压减压 双手撑起三十秒至一分钟双手撑起三十秒至一分钟 侧靠三十秒至一分钟侧靠三十秒至一分钟 向前靠三十秒至一分钟向前靠三十秒至一分钟 倾斜或躺下一至两分钟倾斜或躺下一至两分钟 尽可能变换体位尽可能变换体位 注意检查自己的肢体摆放注意检查自己的肢体摆放 轮椅前行注意周围的障碍物轮椅前行注意周围的障碍物 每15分钟减压一次60第60页/共73页（三）避免摩擦力和剪切力 1.1.床头抬高不超过90度 2.2.半卧位时长期坐位应适当约束,避免身体下滑 3.3.翻身或更换床单等应抬起病人身体，避免拖拉等 4.4.正确使用便盆61第61页/共73页（四）保护皮肤免受刺激1.及时治疗腹泻、

24、大小便失禁及时治疗腹泻、大小便失禁2.使用合适的尿布、尿垫使用合适的尿布、尿垫3.及时清理皮肤的汗液、大及时清理皮肤的汗液、大小便等，保持皮肤清洁干爽。小便等，保持皮肤清洁干爽。4.保持床单位及衣裤清洁、平保持床单位及衣裤清洁、平整。整。5.积极治疗皮肤疾病（湿疹、积极治疗皮肤疾病（湿疹、汗疹等）。汗疹等）。62第62页/共73页高蛋白高蛋白.高热量高热量.高维生素高维生素.矿物质矿物质纠正贫血和低蛋白血症纠正贫血和低蛋白血症控制糖尿病等压疮易发的危险因素控制糖尿病等压疮易发的危险因素积极活动积极活动长期卧床的病人应每天进行全范围长期卧床的病人应每天进行全范围关节运动（关节运动（ROM），维持

25、关节的活），维持关节的活动和肌张力，促进肢体的血液循环动和肌张力，促进肢体的血液循环（五）改善营养状况63第63页/共73页（五）改善营养状况对食物中营养素的配置对食物中营养素的配置进行指导，纠正偏食进行指导，纠正偏食根据老年人个体所需的根据老年人个体所需的能量配置老年人喜爱的能量配置老年人喜爱的食物食物进食后给予一定的水分进食后给予一定的水分避免进食产气多的食物避免进食产气多的食物治疗便秘及腹泻治疗便秘及腹泻64第64页/共73页检查口腔及牙齿，必要时佩带假牙，保持口腔卫生鼓励家庭成员共同关注老年人的进食问题积极治疗抑郁症及精神疾病鼓励参加社区活动、与其他人多交流鼓励参加适当的身体锻炼及活动

26、，如跳舞、太极拳等（五）改善营养状况65第65页/共73页透气性薄膜透气性薄膜 皮肤未破皮肤未破，无渗液，无渗液 止痛止痛 防水防水 1-7 1-7天天/更换更换（六）预防压疮辅助用物（六）预防压疮辅助用物66第66页/共73页 赛肤润是一种过氧化脂肪酸脂，它通过局部按摩皮肤可以防止皮肤水分的丢失，加强皮肤的抵抗摩擦力和剪切力，改善皮肤的微循环，加速表皮细胞更新。（六）预防压疮辅助用物67第67页/共73页水胶体敷料（亲水性敷料）水胶体敷料（亲水性敷料）贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压（六）预防压疮辅助用物（六）预防压疮辅助用物68第68页/共7

27、3页为老年人提供教育机会减少压疮的风险因素提供专门机构的支持提高护理人员的素质提高患者及家属的依从性（六）健康教育（六）健康教育69第69页/共73页教育内容压疮的危险因素压疮的判断压疮预防措施压疮辅助器具的使用如何关于压疮的帮助70第70页/共73页RememberFind who is at risk Encourage good nutrition and fluids Keep pressure off bony prominences Keep the skin dry Check skin daily Keep good records This material was prep

28、ared by the Iowa Foundation for Medical Care,the Medicare Quality Improvement Organization for Iowa,under contract for the Centers for Medicare&Medicaid Services(CMS),an agency of the U.S.Department of Health and Human Services.The contents presented do not necessarily reflect CMS policy.7SoW-IA-PPT-NH-0405-013aIts Time to TakeThe Pressure Off!71第71页/共73页72第72页/共73页感谢您的观看！第73页/共73页