中国前列腺癌诊治指南32749.pptx

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1、PC诊治指南诊断篇第1页/共61页DREB-超结节PSA升高穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。45岁有家族史PSA，DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程 第2页/共61页DRE或TRUS有结节异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA 10ng/ml活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤第5页/共61页前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）前列腺癌分期方法：DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 P

2、SA（协助分期）第6页/共61页前列腺癌病理分级Gleason Score(Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区第7页/共61页PC诊治指南治疗篇第8页/共61页 低危 中危 高危PSA(ng/mg)4 10 10.1 20 20GS 6 7 8 10Stage T2a T2b T2c将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后前列腺癌危险因素分析 第9页/共61页高危病人筛选PSA 20T3a T2cIntermediate,low risk第10页/共61页低危、中危前列腺癌

3、治疗低危、中危前列腺癌治疗(Stage(Stage T2b,PSAT2b,PSA20,GS7)20,GS7)第11页/共61页低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7 观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗观察等待治疗 (Watchful Waiting)(Watchful Waiting)根治手术根治手术根治手术根治手术 (Radical prostatectomy)(Radical prostatectomy)内放疗内放疗内放疗内放疗 (Brachytherapy)(Brachytherapy

4、)内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗内分泌治疗(HT)(HT)体外放疗（体外放疗（体外放疗（体外放疗（EBRTEBRT）第12页/共61页低危、中危低危、中危低危、中危低危、中危PCPC治疗治疗治疗治疗 StageStage T2b,PSAT2b,PSA20,GS720,GS7观察等待治疗入选标准：观察等待治疗入选标准：观察等待治疗入选标准：观察等待治疗入选标准：GS6，no GS pattern 4Positive core3clinical stage or=T2 PSA level was 20 或或 GS8 局部进展前列腺癌（局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3

5、T4 M0N0 转移前列腺癌（转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第24页/共61页联合治疗 根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT）新辅助内分泌治疗+根治术（NHT+RP）内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第25页/共61页局限高危前列腺癌的治疗局限高危前列腺癌的治疗（T1c T2c，PSA20 或或 GS8)高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗Localized newlyLocalized newlyDiagnosed high Di

6、agnosed high risk PCrisk PCRandomizedRandomizedRPRPHT+CHTHT+CHTRPRPRPRP Randomized RandomizedProgressionProgressionObservationObservationHTHTHT+CHTHT+CHTProgressionProgressionHTHTHT+CHTHT+CHTProgressionProgressionHarvard Medical School,Boston,Massachusetts,USAHarvard Medical School,Boston,Massachuse

7、tts,USAThe Oncologist 2005;10(suppl 2):1822 The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822 Clinical trialClinical trial第26页/共61页临床临床临床临床T3T3期期期期 (cT3)(cT3):符合其它根治条件符合其它根治条件符合其它根治条件符合其它根治条件局部进展前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)根治性治疗？根治性治疗？根治性治疗？根治性治疗？高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第27页/共61页Long-Term Outcome Following Radical Prostatect

8、omy in Men with Clinical T3 Prostate cancerBrett S Carver*,Fernando J Bianco,Jr,Peter T Scardino,James A Eastham,New York,NY AUA2005 Abstract No.662高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第28页/共61页1983-2003年5182例前列腺癌根治其中176例为cT3期64例（36%）NHT+RP112例（64%）RP局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）AUA2005 Abstract No.662高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗平均随访6

9、.4年 92(52%)例无复发 预计10年无复发约44%对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果相似第29页/共61页Radical prostatectomy for clinically advanced(cT3)prostate cancer in the PSA era:15-year outcomesJohn F Ward et al.Rochester,MN BJU int.2005,95(6):751-6高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第30页/共61页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）1987-19971987-1997年年年年5,6525,652前列腺癌

10、根治术前列腺癌根治术前列腺癌根治术前列腺癌根治术其中其中其中其中842842例例例例cT3cT3术后病理证实术后病理证实术后病理证实术后病理证实1/41/4过度诊断过度诊断过度诊断过度诊断 (cT2)(cT2)78%78%病人给予辅助或补救治疗病人给予辅助或补救治疗病人给予辅助或补救治疗病人给予辅助或补救治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗BJU int.2005,95(6):751-6第31页/共61页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）中位随访中位随访中位随访中位随访10.310.3年年年年(1(1月月月月16.716.7年年年年)肿瘤特异生存率：肿瘤特异生存率：肿瘤特异生

11、存率：肿瘤特异生存率：5 5年年年年95%95%，1010年年年年90%90%，1515年年年年79%79%并发症和尿控率：并发症和尿控率：并发症和尿控率：并发症和尿控率：cT3cT3组与组与组与组与cT2cT2组无差异组无差异组无差异组无差异高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗BJU int.2005,95(6):751-6第32页/共61页作者们认为：作者们认为：作者们认为：作者们认为：根治术对根治术对根治术对根治术对cT3cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率，以及并发症发生率与以及并发症发

12、生率与以及并发症发生率与以及并发症发生率与cT2cT2期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。期前列腺癌相似。新辅助治疗能提高疗效新辅助治疗能提高疗效新辅助治疗能提高疗效新辅助治疗能提高疗效局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第33页/共61页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗国内专家共识:新辅助治疗+根治性治疗(可选择)第34页/共61页新辅助治疗新辅助治疗+根治性治疗根治性治疗:cT2c cT3高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 新辅助内分泌治疗新辅助内分

13、泌治疗+根治术（根治术（NHT+RP）新辅助化疗、内分泌新辅助化疗、内分泌+根治术（根治术（NCHT+RP）新辅助化疗新辅助化疗+根治术（根治术（NCT+RP）新辅助治疗新辅助治疗+根治性放疗根治性放疗(NHT+RT or EBRT)局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）新辅助治疗期限新辅助治疗期限(3(3个月、个月、6 6个月、个月、9 9个月？个月？)（CUOG P95A CUOG P95A、UBCUBC、Cleveland ClinicCleveland Clinic）3 3个月与个月与8 8个月比较研究个月比较研究第35页/共61页第36页/共61页第37页/共61页第3

14、8页/共61页切缘阳性率：切缘阳性率：3个月个月23%vs 8个月个月12%（P=0.0106)3个月与个月与8个月比较研究结果个月比较研究结果（CUOG P95A、UBC、Cleveland Clinic）总生存率：总生存率：总生存率：总生存率：3 3月与月与月与月与8 8月无差异月无差异月无差异月无差异生存率：生存率：生存率：生存率：PSAPSA20ng/ml20ng/ml 8 8月优于月优于月优于月优于3 3月月月月第39页/共61页根治术切缘阳性：辅助内分泌治疗（RP+HT）辅助体外放疗（RP+XRT）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）

15、第40页/共61页辅助内分泌治疗(AHT)：适应症：根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实为T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml)治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（cT3）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第41页/共61页 内分泌治疗（HT）体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT）局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗第42页/共61页局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗去势

16、治疗(Castration)手术去势 药物去势：LHRH-a，前2周加用抗雄药物 雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能 第43页/共61页最大限度雄激素阻断(MAB)：方法：LHRHa+抗雄药物局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗间歇内分泌治疗(IHT)：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml第44页/共61页体外放疗放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6

17、472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量体外放疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（局部进展前列腺癌治疗（T3T4）第45页/共61页淋巴结转移治疗 早期内分泌治疗 观察等待？转移前列腺癌治疗转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗早期内分泌治疗 药物去势（药物去势（LHRHa）或手术去势）或手术去势 药物或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（抗雄激素（MAB或或CAB）预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、VD）高危前列腺癌治疗高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗

18、放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗镇痛治疗 双膦酸盐双膦酸盐(zoledronic acid,Zometa)降低骨相关事件发生率降低骨相关事件发生率(SRE)骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗骨转移治疗第46页/共61页第47页/共61页PC诊治指南随访篇第48页/共61页治愈性治疗后随访随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔第49

19、页/共61页 内分泌治疗后随访随访项目：PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查随访时机：PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第50页/共61页治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治第51页/共61页生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发 根治术后复发的诊治临床复发的评估：PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨

20、痛，PSA20ng/ml临床复发状况评估：局部复发 区域淋巴结转移 远处转移第52页/共61页根治术后复发的治疗 等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治第53页/共61页放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估：生化复发骨扫描、CT/MRI 检查阳性临床复发状况的评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移第54页/共

21、61页放射治疗后复发的诊治放射治疗后复发的治疗等待观察治疗：适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢挽救性根治术：适应症：预期寿命10年 临床分期T2期 放疗后前列腺活检Gleason评分7分 挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证挽救性近距离放射治疗：适应于局部复发，但无大宗临床验证内分泌治疗：适应症：放疗后复发、转移时机：早期治疗优于延迟治疗方式：去势、抗雄、MAB、IHT第55页/共61页激素非依赖前列腺癌治疗第56页/共61页激素非依赖PC的治疗篇激素非依赖PC的概念:雄激素非依赖PC(AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效

22、，称为雄激素非依赖性前列腺癌 激素难治性前列腺癌(HRPC)对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为 素难治性前列腺癌激素难治性(HRPC)的定义:血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续3次PSA升高 抗雄激素撤退治疗4周以上 二线内分泌治疗期间PSA进展 骨或软组织转移病变有进展第57页/共61页激素非依赖PC的治疗 维持睾酮去势水平(适应于AIPC和HRPC)二线内分泌治疗(适应于AIPC)加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素 化疗 化疗方案的选择 骨转移治疗 双膦酸盐(唑来膦酸)放射治疗 阵痛治疗激素非依赖PC的治疗篇第58页/共61页HR

23、PCHRPC骨转移骨转移骨转移骨转移双膦酸盐双膦酸盐无症状无症状无症状无症状姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗整形外科干预整形外科干预整形外科干预整形外科干预放射性核素放射性核素放射性核素放射性核素89Sr/186 Re/188Re/153Sm89Sr/186 Re/188Re/153Sm 有症状有症状有症状有症状脊椎不稳定脊椎不稳定脊椎不稳定脊椎不稳定观察观察观察观察阵痛阵痛阵痛阵痛放疗放疗放疗放疗NSAIDsNSAIDs放射放射放射放射局部局部局部局部/广泛照射广泛照射广泛照射广泛照射British Association of Urological Surgeons:British Association of Urological Surgeons:Guideline on Treatment of Bone Mets of HRPCGuideline on Treatment of Bone Mets of HRPC第59页/共61页谢谢谢谢!第60页/共61页谢谢您的观看！第61页/共61页