神经痛治疗幻灯片.ppt

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1、神经痛治疗第1页，共26页，编辑于2022年，星期一主要内容主要内容神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述1 1阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛2 2阿片类药物的阿片类药物的有有 效效 性性阿片类药物的阿片类药物的安安 全全 性性第2页，共26页，编辑于2022年，星期一神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述定定 义义第3页，共26页，编辑于2022年，星期一神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述分分 类类中枢性中枢性外周性外周性弥弥 散散 性性局局 灶灶 性性中中风风后后疼疼痛痛脊脊髓髓损损伤伤后后疼疼痛痛多多发发性性硬硬化化糖糖尿尿病病性性癌癌症症和和艾艾滋滋病病相相关关

2、性性神神经经根根性性痛痛带带状状疱疱疹疹痛痛外外伤伤后后神神经经痛痛残残肢肢痛痛幻幻肢肢痛痛复复杂杂区区域域疼疼痛痛综综合合征征第4页，共26页，编辑于2022年，星期一神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述痛痛 因因发病率发病率PHNPHN（带状疱疹后神经病理性（带状疱疹后神经病理性疼痛）疼痛）2525例新发病例例新发病例/1000/1000 人（人（6060岁以上）岁以上）/年年DNDN（糖尿病性神经病变）（糖尿病性神经病变）20%20%将出现神经病理性疼痛，至少将出现神经病理性疼痛，至少50%50%很痛苦很痛苦神经根病神经根病4%5%4%5%的普通人群的普通人群根治术后根治术后20%80%

3、20%80%的手术患者的手术患者开胸术后开胸术后40%80%40%80%的手术患者的手术患者中风后中风后11%11%的中风患者的中风患者合合 计计1.5%8%1.5%8%的普通人群的普通人群流行情况流行情况第5页，共26页，编辑于2022年，星期一主要临床表现主要临床表现+自发性疼痛自发性疼痛+异常疼痛异常疼痛/痛觉超敏痛觉超敏+其他感觉（冷，热感觉异常）其他感觉（冷，热感觉异常）+Tinel Tinel征征-感觉缺失感觉缺失神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述+/-+/-自主神经紊乱自主神经紊乱 运动障碍运动障碍 萎缩萎缩/营养不良营养不良+震颤震颤 ，肌张力障碍，肌张力障碍+/-+/-腱反

4、射改变腱反射改变第6页，共26页，编辑于2022年，星期一自发性疼痛自发性疼痛持续性持续性灼痛灼痛 酸痛酸痛间歇性间歇性锐痛锐痛 刺痛刺痛诱发性疼痛诱发性疼痛异常疼痛异常疼痛阈值阈值 面积面积 强度强度 持续时间持续时间神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述主要临床表现主要临床表现第7页，共26页，编辑于2022年，星期一8癌症患者中的神经病理性疼痛癌症患者中的神经病理性疼痛由肿瘤引起由肿瘤引起神经丛病神经丛病浸润神经根浸润神经根脊髓受压脊髓受压由肿瘤治疗引起由肿瘤治疗引起手术切口痛手术切口痛幻肢痛幻肢痛VCRVCR、PDDPDD所致神经炎所致神经炎放疗所致神经丛病放疗所致神经丛病与肿瘤有关与肿

5、瘤有关疱疹后神经病理性疼痛疱疹后神经病理性疼痛由并发症引起由并发症引起DMDM后神经病理性疼痛后神经病理性疼痛第8页，共26页，编辑于2022年，星期一9神经病理性疼痛的临床特点神经病理性疼痛的临床特点疼痛性质疼痛性质：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。服、痛痒、深部、体表等。几乎伴有感觉的改变。（几乎伴有感觉的改变。（一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛如三叉神经病理性疼痛/舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变。舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变。）有感觉过敏（尤其是痛觉）与

6、异常疼痛。有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛。部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出汗改变。汗改变。第9页，共26页，编辑于2022年，星期一主要内容主要内容神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛概述1 1阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛2 2阿片类药物的阿片类药物的有有 效效 性性阿片类药物的阿片类药物的安安 全全 性性第10页，共26页，编辑于2022年，星期一阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药阿片类药阿片类药阿片类药阿片类药抗抑郁药抗抑郁药抗抑郁药

7、抗抑郁药第11页，共26页，编辑于2022年，星期一阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛两个关键问题两个关键问题第12页，共26页，编辑于2022年，星期一阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗阿片类药物治疗自发性神经病理性疼痛的疗效自发性神经病理性疼痛的疗效第13页，共26页，编辑于2022年，星期一研究：研究：Gimbel et al.,Neurology 2003Gimbel et al.,Neurology 2003受试者：受试者：159 159例；例；DPNDPN；中至重度疼痛；中至重度疼痛试验药物：试验药物：奥施康定奥施康定 20

8、120 mg vs 20120 mg vs 安慰剂安慰剂设计：设计：RCTRCT；平行设计；平行设计；6 6 周周评价指标：评价指标：自发性疼痛、睡眠质量自发性疼痛、睡眠质量研究研究 奥施康定奥施康定 治疗治疗糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 （DPN1DPN1）阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛第14页，共26页，编辑于2022年，星期一奥施康定奥施康定 治疗治疗 DPN1 DPN1 Add figure from paperGimbel et al.,Neurology 2003安慰剂安慰剂奥施康定奥施康定 研究天数研究天数基线基线平均日剂量平均日剂量 37 21

9、 mg37 21 mg816243240412202836246810平均疼痛强度平均疼痛强度第15页，共26页，编辑于2022年，星期一7.6NMDA antagonists2.5Opioids4.2Anticonvulsants3.3TCAsCombined NNT from available studiesCombined NNTs are 5.1 for gabapentin(GBT)and 2.6 for OxyContinFinnerup NB et al.Pain 2005;118:289305阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究研究 几种神经病理性疼痛

10、治疗药物的效果比较（几种神经病理性疼痛治疗药物的效果比较（NNTs）TCAs,tricyclic antidepressants;NMDA,n-methyl D-aspartateDrugs第16页，共26页，编辑于2022年，星期一1717奥施康定奥施康定 神经病理性疼痛患者的理想选择神经病理性疼痛患者的理想选择NNT NNT(一例一例50%50%疼痛缓解疼痛缓解)2.32.32.52.53.23.20 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5加巴喷丁加巴喷丁羟考酮羟考酮三环抗抑郁剂三环抗抑郁剂Pain 1999;83:389400安慰剂对照研究统计获得一例安慰剂

11、对照研究统计获得一例50%50%疼痛缓解疼痛缓解所需的治疗人数所需的治疗人数(NNT)NNT)第17页，共26页，编辑于2022年，星期一阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗阿片类药物治疗诱导性神经病理性疼痛的疗效诱导性神经病理性疼痛的疗效第18页，共26页，编辑于2022年，星期一研究：研究：Watson et al.,Pain 2003Watson et al.,Pain 2003受试者：受试者：45 45 例患者例患者;中至重度疼痛中至重度疼痛试验药物试验药物:奥施康定奥施康定 2080 mg vs 2080 mg vs 活性安慰剂活性安慰剂设计：设计：

12、RCT;RCT;交叉设计交叉设计;4;4 周周评价指标：评价指标：自发性疼痛自发性疼痛 VAS VAS 和分类和分类、疼痛缓解疼痛缓解、“皮皮 肤痛肤痛”、睡眠、睡眠、行为障碍行为障碍 SF-36SF-36阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究研究 奥施康定奥施康定 治疗治疗DPN2DPN2第19页，共26页，编辑于2022年，星期一*Watson et al.,Pain 2003平均日剂量平均日剂量40 18 mg40 18 mg奥施康定奥施康定 治疗治疗DPN2DPN2的效果的效果阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛*P P0.0010.001，奥

13、施康定与安慰剂的比较奥施康定与安慰剂的比较VASVAS第20页，共26页，编辑于2022年，星期一研究：研究：Watson et al.,Neurology 1998Watson et al.,Neurology 1998患者：患者：50 50 例患者例患者试验药物：奥施康定试验药物：奥施康定 2060 mg vs 2060 mg vs 安慰剂安慰剂 （剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的（剂量上调至最大效应或者不可耐受的不良反应的 出现）出现）设计：设计：RCTRCT；交叉设计；交叉设计；4 4 周周评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常疼痛，行动障碍评价指标：自发性疼痛强度和缓解，异常

14、疼痛，行动障碍 心境障碍，抑郁心境障碍，抑郁阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛研究研究 奥施康定奥施康定 治疗神经病理性疼痛治疗神经病理性疼痛第21页，共26页，编辑于2022年，星期一*P P0.001;0.001;治疗的最后一周治疗的最后一周平均日剂量平均日剂量 45 17 45 17 mgmgWatson et al.,Neurology 1998Watson et al.,Neurology 1998阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛奥施康定奥施康定 治疗治疗PHNPHN的效果的效果*VASVASWatson et al.,Neurology

15、 1998第22页，共26页，编辑于2022年，星期一阿片类药物阿片类药物在神经病理性疼痛治疗中在神经病理性疼痛治疗中的安全性的安全性 第23页，共26页，编辑于2022年，星期一不良事件（不良事件（NNH）Eisenberg et al.,JAMA 2005脱落脱落困倦困倦眩晕眩晕呕吐呕吐便秘便秘恶心恶心阿片类药物治疗神经痛阿片类药物治疗神经痛阿片类药物的不良事件阿片类药物的不良事件第24页，共26页，编辑于2022年，星期一神经病理性疼痛常见且棘手神经病理性疼痛常见且棘手阿片类药物对于神经病理性疼痛和伤害性疼痛的效果相同阿片类药物对于神经病理性疼痛和伤害性疼痛的效果相同总体上说，总体上说，阿片类药物对神经病理性疼痛的效果优于辅助阿片类药物对神经病理性疼痛的效果优于辅助药物药物已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重已经报告的阿片类药物的不良事件常见，但不严重阿片类药物治疗神经病理性疼痛阿片类药物治疗神经病理性疼痛结结 论论第25页，共26页，编辑于2022年，星期一THANK YOU!第26页，共26页，编辑于2022年，星期一