浙江医院等级评审.ppt

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1、浙江省医疗机构评审管浙江省医疗机构评审管理办法及相关指标简介理办法及相关指标简介浙江省卫生厅医政处浙江省卫生厅医政处等级评审管理办法等级评审管理办法总则总则5 5年年为为一一个个评评审审周周期期。新新建建医医院院取取得得医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证3 3年年后后方方可可申申请评审请评审 省、市评审委员会分级评审的原则省、市评审委员会分级评审的原则 公开、公平、公正原则公开、公平、公正原则制定原则制定原则制定原则制定原则:重视内涵建设重视内涵建设重视内涵建设重视内涵建设,淡化硬件配置淡化硬件配置淡化硬件配置淡化硬件配置重视学科建设重视学科建设重视学科建设重视学科建设,弱化项目扩大弱化项目

2、扩大弱化项目扩大弱化项目扩大重视信息管理重视信息管理重视信息管理重视信息管理,改变传统模式改变传统模式改变传统模式改变传统模式重视依法准入重视依法准入重视依法准入重视依法准入,避免盲目攀比避免盲目攀比避免盲目攀比避免盲目攀比重视人员素质重视人员素质重视人员素质重视人员素质,着眼持续发展着眼持续发展着眼持续发展着眼持续发展重视日常考核重视日常考核重视日常考核重视日常考核,减少形式主义减少形式主义减少形式主义减少形式主义重视规范落实重视规范落实重视规范落实重视规范落实,保证医疗质量保证医疗质量保证医疗质量保证医疗质量等级评审管理办法等级评审管理办法细则细则 医医疗疗机机构构分分三三大大类类：综综合

3、合性性医医院院、中医院、专科医院中医院、专科医院 各级各类医院评审分三级六等各级各类医院评审分三级六等 由卫生厅统一组织评审并授牌由卫生厅统一组织评审并授牌综综合合性性医医院院中中，三三甲甲、三三乙乙、二二甲甲医医院院的的比例保持在比例保持在1 1：3 3：6 6三甲医院名额全省共享三甲医院名额全省共享 三乙、二甲考虑区域分布三乙、二甲考虑区域分布医院等级的确认医院等级的确认对具备所申请等级资格的医疗机构，以对具备所申请等级资格的医疗机构，以专家评分值为基础，由相应医疗机构评专家评分值为基础，由相应医疗机构评审委员会综合评议后具名投票确认审委员会综合评议后具名投票确认 名额超过该等级控制总额范

4、围的，按申名额超过该等级控制总额范围的，按申报级别低一级确认报级别低一级确认 凡超过本评审委员会认定权限的医疗机凡超过本评审委员会认定权限的医疗机构，转下一级评审委员会确认构，转下一级评审委员会确认医疗机构等级实行有效期制医疗机构等级实行有效期制 到期前六个月申报，到期不申报自到期前六个月申报，到期不申报自动动取消取消 评审的日常考核评审的日常考核评审与医疗机构的日常工作考核相结合评审与医疗机构的日常工作考核相结合 发挥各级医疗质控中心的作用发挥各级医疗质控中心的作用 ，质控中，质控中心对医疗机构的质量抽查结果以心对医疗机构的质量抽查结果以20%20%的的比例列入相应评审内容比例列入相应评审内

5、容 等级评审管理办法等级评审管理办法组织及职能组织及职能设省、市两级医疗机构等级评审委员会设省、市两级医疗机构等级评审委员会在同级卫生行政部门组织协调下开展工作在同级卫生行政部门组织协调下开展工作接受上级卫生行政部门和评审委员会的监接受上级卫生行政部门和评审委员会的监督和指导督和指导 评审委员会职责评审委员会职责省医疗机构等级评审委员会负责全省省医疗机构等级评审委员会负责全省三三甲、三乙、甲、三乙、二甲医疗机构等级的评审及二甲医疗机构等级的评审及认定工作认定工作 市医疗机构等级评审委员会负责辖区内市医疗机构等级评审委员会负责辖区内的二乙、一甲、一乙医疗机构的评审及的二乙、一甲、一乙医疗机构的评

6、审及认定工作认定工作 评审办公室及其职责评审办公室及其职责省医疗机构等级评审委员会下设三个评省医疗机构等级评审委员会下设三个评审办公室审办公室 第一办公室负责综合性医疗机构、专科第一办公室负责综合性医疗机构、专科医疗机构的评审医疗机构的评审第二办公室负责中医、中西医结合医疗第二办公室负责中医、中西医结合医疗机构的评审机构的评审第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫生第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、妇幼保健机构的评审服务机构）、妇幼保健机构的评审 医疗机构等级评审办公室设在同级医疗机构等级评审办公室设在同级卫生行政部门卫生行政部门 是医疗机构等级评审工作的常设机是医疗机构等级评审工作的常

7、设机构构 负责医疗机构等级评审的日常工作负责医疗机构等级评审的日常工作及一、二类指标的初审及一、二类指标的初审 评审专家库评审专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库医疗机构等级评审委员会下设专家库 评审时由办公室随机从专家库抽取，组评审时由办公室随机从专家库抽取，组成若干个专业检查组成若干个专业检查组 具体负责医疗机构的评审、考核工作具体负责医疗机构的评审、考核工作 等级评审管理办法等级评审管理办法程序程序符合评审资格的医疗机构：应在评审周符合评审资格的医疗机构：应在评审周期内根据自查结果，确定申报相应的等期内根据自查结果，确定申报相应的等级，向同级卫生行政部门提交医疗机构级，向同级卫生行政部

8、门提交医疗机构评审总结报告、浙江省医疗机构评分评审总结报告、浙江省医疗机构评分标准自查结果、浙江省医疗机构评标准自查结果、浙江省医疗机构评审申请表审申请表 卫生行政部门职责卫生行政部门职责申报二甲及以上等级的医疗机构，由同申报二甲及以上等级的医疗机构，由同级卫生行政部门初审合格后，逐级上报级卫生行政部门初审合格后，逐级上报至省评审委员会相应办公室审核至省评审委员会相应办公室审核申报二乙及以下等级的医疗机构，报相申报二乙及以下等级的医疗机构，报相应卫生行政部门初审合格后报市评审委应卫生行政部门初审合格后报市评审委员会办公室审核员会办公室审核 评审办公室职责评审办公室职责省、市评审办公室根据权限，

9、对审核合格省、市评审办公室根据权限，对审核合格的医疗机构依次作出计划安排的医疗机构依次作出计划安排及时告知被评审医疗机构的预计评审时间及时告知被评审医疗机构的预计评审时间在计划的规定时间内组织专家完成评审工在计划的规定时间内组织专家完成评审工作作 评审委员会职责评审委员会职责评审结果报省、市评审委员会审核批准评审结果报省、市评审委员会审核批准由相应的医疗机构评审委员会发证由相应的医疗机构评审委员会发证将符合资格的医疗机构名单及等级在当将符合资格的医疗机构名单及等级在当地主流媒体向社会公布地主流媒体向社会公布 医院评审程序医院评审程序自查申报自查申报资格审查资格审查 审批发证审批发证 等级公示等

10、级公示等级公示等级公示考核评审考核评审 评审标准的基本构架评审标准的基本构架 一一类类指指标标：否否决决性性指指标标，共共4 4项项，一一项项未达标延缓一年参加评审未达标延缓一年参加评审 二二类类指指标标：准准入入指指标标，共共1616项项，1414项项为为合格合格 三三类类指指标标：评评审审指指标标，共共10001000分分，900900分分为为合合格格，其其中中：临临床床组组、医医技技组组的的得分率必须分别在得分率必须分别在90%90%以上以上 一类指标一类指标 （否决指标）（否决指标）v 凡评审期内发生所列情况之一的，凡评审期内发生所列情况之一的，实行一票否决制实行一票否决制依法执业依法

11、执业医疗机构管理条例医疗机构管理条例中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国献血法中华人民共和国献血法行风建设行风建设出院病人满意度出院病人满意度85%85%评审组随机调查评审组随机调查200200名出院病人名出院病人医疗安全医疗安全评审期内有定性为完全或主要责评审期内有定性为完全或主要责任的一级医疗事故任的一级医疗事故重大事件重大事件因因管理原因直接造成重大事件管理原因直接造成重大事件重大事件造成后果隐瞒不报重大事件造成后果隐瞒不报 “重大事件重大事件”指发生指发生3 3人以上死亡，或人以上死亡，或1010人以上重伤，或直

12、接经济损失人以上重伤，或直接经济损失100100万万元以上的事件元以上的事件二类指标评审标准（准入指标二类指标评审标准（准入指标）二类指标是评审细则的缩影二类指标是评审细则的缩影 是申报相应级别的基本条件是申报相应级别的基本条件 是导向性指标是导向性指标1616项，每一项目中若有一条不符合项，每一项目中若有一条不符合要求，则该项作为不合格要求，则该项作为不合格 1.1.1 1、医院核定床位数、医院核定床位数 三级甲等三级甲等700700张张 三级乙等三级乙等500500张张 床位使用率床位使用率90%90%（基数为核定床位数）（基数为核定床位数）2.2.2 2、床位主要专科分科数、床位主要专科

13、分科数 三级甲等：大内、大外科床位相加三级甲等：大内、大外科床位相加医院总床医院总床 位数位数50%50%三级乙等：大内、大外科床位相加三级乙等：大内、大外科床位相加医院总床医院总床 位数位数55%55%v3 3、出院病人平均住院日、出院病人平均住院日 三级甲等16天 三级乙等14天v4 4、完成指令性任务、完成指令性任务 完成率达100%v5 5、卫生技术人员配备比例、卫生技术人员配备比例 床位床位卫技人员卫技人员11.1511.15 床位床位护理人员护理人员10.6010.60按核定床位数考核按核定床位数考核若实际开放床位数大于核定床位数的，若实际开放床位数大于核定床位数的，按实际开放床位

14、数考核按实际开放床位数考核6 6、主要科室高级卫生技术人员配备、主要科室高级卫生技术人员配备v三三级级甲甲等等：各各临临床床医医技技科科室室要要求求均均有有正正高高职职称称人人员员，其其中中内内、外外科科要要求求各各有有8 8个个正高，妇产、儿科需正高，妇产、儿科需2 2个正高职称个正高职称v三三级级乙乙等等：要要求求内内、外外、妇妇、儿儿、急急诊诊有有正正高高职职称称人人员员，其其中中内内、外外科科要要求求各各有有4 4个正高个正高v共共1616项项，允允许许有有1 1项项不不达达标标，但但需需达达到到下下一等级医院的标准一等级医院的标准v7 7、卫生技术人员学位、卫生技术人员学位三级甲等三

15、级甲等:硕士以上硕士以上 2525名（其中博士名（其中博士 1010名名三级乙等三级乙等:硕士以上硕士以上 1515名名v8 8、医学教学与进修、医学教学与进修 为高等医学院校教学医院为高等医学院校教学医院 接受进修：接受进修：三级甲等三级甲等 2 2个三级和个三级和4 4个二级医院个二级医院 三级乙等三级乙等 3 3个二级以上医院个二级以上医院v9 9、科研立项与成果、科研立项与成果 科研立项：三级甲等：国家级科研立项：三级甲等：国家级1 1项或省部级项或省部级2 2项项 三级乙等：省部级三级乙等：省部级1 1项或厅市级项或厅市级2 2项项 科研成果：三级甲等：省部级二等奖以上科研成果：三级

16、甲等：省部级二等奖以上1 1项项 三级乙等：省部级三等奖或或厅市级三级乙等：省部级三等奖或或厅市级 二等奖以上二等奖以上1 1项项v1010、外聘卫生技术人员管理、外聘卫生技术人员管理 外外聘聘的的专专、兼兼职职人人员员职职称称、执执业业资资格格符符合合要要求，手续齐全。求，手续齐全。本本区区域域外外聘聘人人员员报报同同级级卫卫生生行行政政部部门门审审查查备备案；案；外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准v11 11、技术准入许可、技术准入许可 开开展展大大器器官官移移植植需需省省级级以以上上卫卫生生行政部门准入许可行政部门准入许可v1212、医疗收费、医疗收

17、费 收费项目明码标价收费项目明码标价 住院病人实行一日清单制并提供查住院病人实行一日清单制并提供查 询系统服务询系统服务 物价部门通报批评或群众举报经主物价部门通报批评或群众举报经主 管部门核实三次以上管部门核实三次以上v1313、药品政策、药品政策药品比例药品比例药品招标药品招标有无假冒伪劣药品有无假冒伪劣药品1414、特类及四类手术比例、特类及四类手术比例 三甲医院三甲医院20%20%三乙医院三乙医院12%12%v1515、信息管理、信息管理 运运行行省省级级卫卫生生行行政政部部门门确确定定的的管管理理性性软软件件；医医院院信信息息系系统统（HISHIS）必必须须向向卫卫生生行行政政部部门

18、门开开放放，可可随随时时进进入入系统查询系统查询v1616、医疗安全、医疗安全 按按照照医医疗疗事事故故处处理理条条例例有有关关规规定定有有专专门门的的医医疗疗安安全全服服务务监监控控部部门门和专（兼）职人员和专（兼）职人员 评评审审期期内内没没有有发发生生负负有有主主要要责责任任或或完完全全责责任任的的二二级级医医疗疗事事故故和和负负有有次次要或轻微责任的一级医疗事故要或轻微责任的一级医疗事故三类指标（评分指标）三类指标（评分指标）平时成绩平时成绩+评审成绩评审成绩=终审成绩终审成绩平时成绩占平时成绩占20%20%分值，主要是指省市分值，主要是指省市级质控中心和各级卫生行政部门的年级质控中心

19、和各级卫生行政部门的年检成绩检成绩评审成绩占评审成绩占80%80%分值，指对医院申报分值，指对医院申报评审的系统检查成绩评审的系统检查成绩检查分组检查分组行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组分值分值示意图示意图 评审得分在评审得分在900900分及以上，其分及以上，其中：临床组、医技组的得分率必中：临床组、医技组的得分率必须分别在须分别在90%90%以上，方可达到所以上，方可达到所申请等级医院的合格资格申请等级医院的合格资格浙江省医疗机构评审标准浙江省医疗机构评审标准相关概念及工作安排简介相关概念及工作安排简介浙江省卫生厅医政处浙江省卫生厅医政处指标中的几个概念问题指标中的几个概念

20、问题三类栏目评分说明三类栏目评分说明 评分栏中除注明倒扣外，其余栏目均不评分栏中除注明倒扣外，其余栏目均不实行倒扣，分数扣完为止实行倒扣，分数扣完为止床位数概念床位数概念未注明为核定床位数的，均指实际开放未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数床位数 人员配备人员配备涉及按床位比例配置的人员：不足涉及按床位比例配置的人员：不足1 1人的，人的，可兼职配置可兼职配置主要科室高级卫技人员配备：含符合手主要科室高级卫技人员配备：含符合手续，正式录用的返聘、延聘人员续，正式录用的返聘、延聘人员卫技人员学位：含延聘、返聘人员卫技人员学位：含延聘、返聘人员“重点专科重点专科”与与“重点学科重点学科”重点专

21、科：指医院确定的重点发展的学科重点专科：指医院确定的重点发展的学科重点学科：指政府（卫生行政部门）确定重点学科：指政府（卫生行政部门）确定的医学重点学科，包括重点扶持学科的医学重点学科，包括重点扶持学科 医疗服务辐射能力医疗服务辐射能力“本市地区（省辖市）外本市地区（省辖市）外”指省辖市地指省辖市地区范围外区范围外“本市、县区外本市、县区外”指省、市、区级医院指省、市、区级医院应为市城区范围外，县（市）医院为县应为市城区范围外，县（市）医院为县（市）范围外（市）范围外 麻醉科、放射科分组说明麻醉科、放射科分组说明麻醉科为临床科室，因评分考核时，麻醉麻醉科为临床科室，因评分考核时，麻醉科考核、检

22、查方法与医技科室相似，故归科考核、检查方法与医技科室相似，故归入医技科室检查入医技科室检查放射科开展介入治疗经卫生行政部门检查放射科开展介入治疗经卫生行政部门检查批准后可为临床科室，但其诊断、技术组批准后可为临床科室，但其诊断、技术组仍属医技部门，且检查方法按医技科室，仍属医技部门，且检查方法按医技科室，故归入医技科室检查故归入医技科室检查 主干教研室主干教研室指内、外、妇、儿教研室指内、外、妇、儿教研室住院病历住院病历 检查当年病历，现诊病历由检查组到病检查当年病历，现诊病历由检查组到病房随机抽查，归档病历的病种、时间由房随机抽查，归档病历的病种、时间由检查组决定检查组决定 病例讨论制度病例

23、讨论制度 若病历上已有详细记录，记录本上可若病历上已有详细记录，记录本上可只记录讨论时间、地点、参加人员、只记录讨论时间、地点、参加人员、病人姓名、住院号病人姓名、住院号 技术水平技术水平 按照要求的必备科室、医院的科室按照要求的必备科室、医院的科室设置和医院确定的重点专科考核设置和医院确定的重点专科考核 本次检查资料的时限确定原则本次检查资料的时限确定原则评审标准中已确定时限的，按照评评审标准中已确定时限的，按照评审标准要求审标准要求 查查2003200420032004年资料，动态数据以年资料，动态数据以评审时数据为准评审时数据为准科研立项、科研成果、技术水平查科研立项、科研成果、技术水平

24、查近近5 5年资料年资料 医疗事故查医疗事故查20022002年年9 9月月1 1日以后资料日以后资料 住院病历查住院病历查20042004年资料年资料以上时间段若查阅的资料不能反映以上时间段若查阅的资料不能反映问题，则查上一年度资料问题，则查上一年度资料 特殊情况由评审专家组集体讨论确特殊情况由评审专家组集体讨论确定定评审标准下发后，若国家和省里有评审标准下发后，若国家和省里有新的规定和要求与标准相矛盾的，新的规定和要求与标准相矛盾的，以新的规定和要求为准以新的规定和要求为准医院等级评审工作进度医院等级评审工作进度5 5月月3131日前日前 三甲医院申报三甲医院申报6 6月月3030日前日前 三乙医院申报三乙医院申报6 6月、月、7 7月月 评审办公室组织专家对申报医院的一、评审办公室组织专家对申报医院的一、二类指标进行评审二类指标进行评审 810810月月 评审办公室组织专家对一、二类评审办公室组织专家对一、二类指标评审合格的医院进行三类指标指标评审合格的医院进行三类指标的评审的评审11 11月月 评审委员会对评审合格的医院集评审委员会对评审合格的医院集体讨论，确定医院等级体讨论，确定医院等级1212月月 公布评审结果公布评审结果 谢 谢！