房颤合并冠心病的抗凝选择2018.pptx

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1、房颤合并冠心病患者的抗凝选择目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高1.StefanKralev.etal.PLoSONE6(9):e24964.2.ZhangH.etal.InternMedJ.2014Aug;44(8):742-8Crijns HJ et al.1991Krahn AD et al.1995Lip GYH et al.1995AFFIRM et al.2002Choi EK et al.2008Honloser et al.2009Van Gelder et

2、al.2010Watson et al.2010Kralev et al.2010H.Zhang et al.20100510152025303540455024364638223018403442冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率12中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间全因死亡率ShihuiFu,etal.AmJMed.ClinicalInterventionsinAging2014:9301308中国老年冠心病患者并发房颤的比例79.120.9非房非房

3、颤颤房房颤颤N=831N=219阵发性房颤(12.2%，N=128)持续性房颤(4.2%，N=44)永久性房颤(4.5%，N=47)房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素DavidD.McManus,etal.AmJMed.2012November;125(11):10761084NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.风险因素RISK抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？ACTIVEWritingGroupoftheACTIVEInvestigators.Lancet.2006J

4、un10;367(9526):1903-12.BertrandME,etal.Circulation.2000Aug8;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”GregoryY.H.Lip.etal.EurHeartJ.2014Aug25.pii:ehu298.第一步

5、：评估卒中风险第二步：评估出血风险第三步：评估临床情况4周6个月12个月第四步：抗栓治疗终生PCI/ACS后时间非瓣膜性房颤CHA2DS2-VASc=1CHA2DS2-VASc2低中危(HAS-BLED 0-2)低中危(HAS-BLED 0-2)高危(HAS-BLED3)高危(HAS-BLED3)0稳定CADACS稳定CADACS稳定CADACS稳定CADACS如果行PCI如果行PCI如果行PCI如果行PCIO A C三联或双联治疗*AC或DAPTO A或C双联治疗*AC或DAPTO A C三联治疗O A或C双联治疗*OC双联治疗AC或DAPTO A或C双联治疗*O A C三联或双联治疗*O

6、A或C双联治疗*O A C三联或双联治疗*O A C三联治疗O A C三联或双联治疗*O A C三联或双联治疗*O A C三联或双联治疗*O A或C双联治疗*O A或C双联治疗*O单药治疗*O单药治疗*OAC口服抗凝药物阿司匹林75-100mg/d氯吡格雷75mg/d2016ESC房颤指南推荐推荐类别等级稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaB植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC未植入支架的A

7、CS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件IIaC双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩短治疗时间IIaB部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗IIbCAF并发ACS后需OAC的患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险ACS后的时间01个月3个月6个月12个月终生三联治疗三联治疗a(IIaB)三联治疗三联治疗a(IIaB)双联治疗双联治疗b(IIaC)双联治疗双联治疗b(IIaC)OAC单药治疗单药治疗c(IB)

8、OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗ACS：急性冠脉综合征2016ESC房颤指南推荐择期支架PCI术后需OAC的AF患者出血风险低相较于ACS或支架内血栓形成的风险出血风险高相较于ACS或支架内血栓形成的风险PCI术后时间01个月3个月6个月12个月终生三联治疗三联治疗a(IIaB)双联治疗双联治疗b(IIaC)双联治疗双联治疗b(IIa

9、C)OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC单药治疗单药治疗c(IB)OAC阿司匹林75-100mg/天氯吡格雷75mg/天a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗b:OAC加单一抗血小板药物。c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗PCI：经皮冠状动脉介入治疗2016ESC房颤指南推荐2017ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法EuropeanHeartJournal2017;0:1-48行PCI术患者具有口服抗凝药指征主要考虑血栓风险主要考

10、虑出血风险三联治疗1个月证据级别IIaB三联治疗1个月证据级别IIaB双联治疗12个月证据级别 IIa A三联治疗至6个月证据级别IIaB双联治疗至12个月证据级别IIa A双联治疗至12个月证据级别IIa A或单用口服抗凝药物 证据级别 IIa B1个月3个月6个月12个月“6+6”“1+11”“12”治疗起始时间口服抗凝药物阿司匹林氯吡格雷 服用NOAC的AF患者择期PCI术ACS停用NOAC：介入前末次服用24h考虑替代方案：心脏搭桥手术(单纯球囊血管成形术)围手术期抗凝治疗：UFH(每ACT/aPTT)比伐卢定(优先)避免使用b/a抑制剂支架类型：优选新一代DES(避免使用BMS和第一

11、代DES)入院：停用NOAC；负荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制剂 STEMINon-STEMIPCI（优先考虑）-桡动脉入路；-优选新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐卢定(不管末次NOAC)；-避免使用b/a抑制剂(除非急救)-避免璜达肝素溶栓只有当没有残留NOAC(基于末次服用和/或凝血试验)；没有残留NOAC才能使用UFH或依诺肝素；非紧急延迟PCI；末次服用NOAC12h开始使用磺达肝素(优先)或LMWH；避免比伐卢定、UFH或b/a抑制剂；紧急首选进行PCI停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。考虑使用质子泵抑制剂出院按预先

12、设定方案2018EHRA：NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理SteffelJ.EuropeanHeartJournal2018;00:1-64(无法纠正的)高出血风险低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE140)A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略SteffelJ,etal.EurHeartJ.2018Mar17.doi:10.1093/eurheartj/ehy136.择期PCI，使用新一代DESPCI/ACS 三联疗法NOAC+A+C NOAC单一疗法 NOAC单一疗法

13、 双联疗法NOAC+C/(A)三联疗法NOAC+A+C1-7天/出院1个月3个月6个月1年第一代DES高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险PCI 双联疗法NOAC+/C/(Tica)/A NOAC单一疗法 NOAC+A+Tica缩短联合疗法的因素延长联合疗法的因素替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血风险双联疗法NOAC+C/(A)目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索累累积发积发生率（生率（%）死亡MI卒中01020304050有效性

14、终点安全性终点是否需要双联或三联治疗？WOEST试验累累积发积发生率（生率（%）任何出血TIMI大出血TIMI大出血+小出血01020304050*VKA+氯吡格雷（双联治疗）（n=279）VKA+氯吡格雷+ASA（三联治疗）（n=284）中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性终点进行了比较在WOEST研究中，69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者23%CV死亡13.7%30.6%DewildeWJetal.Lancet2013；381：11071115双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联

15、治疗组相似*p0.05*全因死亡（CV&非CV死亡，p=0.207&0.069）PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACsGibsonMC.PreventionofbleedinginNEJM.2016;375(25):2423-24341.JanssenScientificAffairs,LLC.2016.https:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01830543accessed10Oct2016;2.GibsonCMetal,AmHeartJ2015;169:472478e5;3.

16、GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594利伐沙班是首个完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究利伐沙班15mgOD*#+一种抗血小板药物治疗结束(12个月)利伐沙班2.5mgBID#+DAPTVKA(INR2.03.0)+DAPT利伐沙班15mgOD*+低剂量ASAVKA+低剂量ASAN=2,1241:1:1入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：1,6或12个月DAPT时间(1或6个月)DAPT：双联抗血小板治疗ASA

17、：阿司匹林由医生在随机前确定计划DAPT时间(1,6或12个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组*CrCl3049ml/min:10mgOD；#鞘管撤出7296小时后首次服药；氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；ASA(75100mg/天)+氯吡格雷(75mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛，但不超过15%)；鞘管撤出12-72小时后首次服药PIONEERAF-PCI主要和次要终点终点分析期分析设置主要安全性终点临床显著出血(大出血，小出血或需临床干预的出血*)治疗期间#(主要)随机分组后(支持)安全性分析次要终点主要安全性终点中的单个终点治疗期

18、间#安全性分析主要CV不良事件(MI，卒中或CV死亡)复合终点治疗期间#安全性分析主要CV不良事件或支架内血栓治疗期间#安全性分析*根据TIMI量表对出血事件进行分类；#治疗期间指从首次服药至停药后2天的时间；安全性分析包括至少接受一次研究药物剂量的随机患者GibsonCMet al,Am Heart J 2015;169:472478e5时间(天)利伐沙班15mgOD+单抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.470.76);p0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.500.80);p0.0013025201510

19、50030609018027036026.7%18.0%16.8%组 2(利伐沙班2.5 mg BID+DAPT)组 1(利伐沙班15 mg+单抗血小板)组 3(VKA+DAPT)ARR8.7%ARR9.9%NNT=12NNT=11结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血（%）GibsonMC.PreventionofbleedinginNEJM.2016;375(25):2423-2434结果：两组利伐沙班均显著减少出血事件GibsonMC.PreventionofbleedinginNEJM.2016;375(25):2423-2434发发生率生率(%

20、)总体临床相关显著出血TIMI大出血TIMI轻微出血大出血051015202530242.91.96.916.61.713.515.7213.9组3(VKA+DAPT)(n=697)组2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT(n=706)组1(利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物)(n=696)GibsonCMetal,NewEnglJMed2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血发发生率生率(%)大出血临床相关非大出血小出血0510152025组3(VKA+DAPT)(n=697)组2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT

21、(n=706)组1(利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物)(n=696)两种利伐沙班治疗方案显著减少两种利伐沙班治疗方案显著减少ISTH 大出血和临床相关非大出血大出血和临床相关非大出血 vs.VKA+DAPT方案方案*致死性出血发生率：致死性出血发生率：组1为0.3%，组2为0.3%，组3为0.9%*p0.05vs组3事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院全因再住院全因再住院(%)组2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)组1(利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物组3(VKA+DAPT)利伐沙班利伐沙班 15 mg OD+一种抗血小板药物一种抗血小板药物 vs VKA+DAPT:HR=

22、0.77;(95%CI0.650.92);p=0.005利伐沙班利伐沙班 2.5 mg BID+DAPT vs VKA+DAPT:HR=0.74(95%CI0.610.88);p=0.001ARR7.4%ARR10.3%NNT=14NNT=10时间时间(天天)41.5%31.2%34.1%GibsonCMetal,New Engl J Med 2016;doi:10.1056/NEJMoa1611594504030200030609018027036010NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险使用利伐沙班每治疗10-14例例患者，可减少1例例住院事件的发生28.4%20.3%20.3%10

23、.5%5.4%6.5%CV出血30201000再住院的患者比例再住院的患者比例(%)306090180270360时间时间(天天)由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院GibsonCMet al,Circulation 2016;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.025783事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院组2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)组1(利伐沙班15mgOD+一种抗血小板药物)组3(VKA+DAPT)组组 1 vs 组组 3:HR=0.68

24、;(95%CI0.540.85);p=80岁；日本=70岁)随机分配到110mgbid和VKA+DAPT组NVAF：非瓣膜性房颤；ASA：阿司匹林；PCI：经皮冠状动脉介入治疗CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.行PCI的NVAF患者80岁(日本=80岁最小疗程6个月，在随机化后1,3,6,9,12,15,18,24及30个月后试验结束时随访PCI后120小时*随机化分组R达比加群150mg bidP2Y12抑制剂*(763)达比加群110mg bidP2Y12抑制剂*(769)华法林(INR 2-3)P2Y1

25、2抑制剂ASA#(766)1:1:1主要终点：ISTH大出血或临床相关非大出血随访1个月行PCI的NVAF患者除美国外=80岁(日本=70岁)R华法林(INR 2-3)P2Y12抑制剂ASA#(215)达比加群110mg bidP2Y12抑制剂*(212)1:1安全性结果：两种达比加群方案均降低ISTH大出血和临床相关非大出血发生风险达比加群150mg+P2Y12抑制剂华法林三联治疗组05101520253020.225.7ISTH大出血和临床相关非大出血发生率(%)达比加群110mg+P2Y12抑制剂华法林三联治疗组05101520253015.426.9ISTH大出血和临床相关非大出血发生

26、率(%)HR0.72(95%CI：0.58-0.88)非劣性比较，P=0.002HR0.52(95%CI：0.42-0.63)非劣性比较，P0.001华法林三联疗法相比，达比加群110mgbid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低48%华法林三联疗法相比，达比加群150mgbid联合疗法大出血和临床相关的非大出血事件相对风险降低28%CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.有效性结果：达比加群合并方案有效性终点较华法林三联治疗组为非劣效请注意：非课题主要终点为两个达比加群组联合后的数据终点事件为：死亡

27、、血栓事件（MI、卒中或体循环栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点（与其他研究不同）CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.达比加群150mg+P2Y12抑制剂华法林三联治疗组09018027036054063072045035302520105015HR，1.04(95%CI,0.84-1.29)P=0.005心梗风险：不利于达比加群110mgbid达比加群110mg+P2Y12抑制剂达比加群150mg+P2Y12抑制剂华法林三联治疗组00.511.522.533.544.554.53.42.9心肌梗死(%)HR

28、 1.51(95%CI：0.94-2.41)P=0.09CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61REDUAL研究结论达比加群P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林P2Y12抑制剂阿司匹林三联治疗达比加群P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林P2Y12抑制剂阿司匹林三联治疗CannonCP,etal.NEnglJMed.2017Aug27.doi:10.1056/NEJMoa1708454.思考房颤行

29、PCI人群的抗凝药物的选择是否有优选药物？目录房颤与冠心病的关系房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究NOAC在冠脉领域的探索20年来抗凝药物在ACS二级预防领域的探索历程利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班达比加群达比加群希美加群希美加群达肝素钠达肝素钠华法林华法林获益和风险同样明显，但使用太不方便只能短期降低死亡及心梗风险，长期随访获益不显著显著降低缺血风险，但因肝脏毒性退市II期试验未能筛选出合适的剂量用于III期研究因出血风险大于获益而提前终止显著降低缺血事显著降低缺血事件，不增加致命件，不增加致命性出血风险性出血风险1996FRISC研究2003ESTEEM研究20

30、11.5RE-DEEM研究2011.8APPRAISE2研究2011.11ATLAS ACS 2-TIMI 511.EurHeartJ.2006Mar;27(5):519-26.2.Lancet1996;347:561-8.3.Lancet2003;362:789-97.4.EurHeartJ.2011Nov;32(22):2781-9.5.NEnglJMed2011;365:699-708.6.NEnglJMed2012;366:9-19.ACS二级预防抗栓治疗利伐沙班动脉血栓研究 vs 达比加群动脉血栓研究人群利伐沙班研究名称研究状态利伐沙班研究方案对照药物达比加群研究名称研究状态达比加群

31、研究方案AF/PCIPIONEER成功Riv15mgod+P2Y12VKA+DAPTREDUAL成功Dabi110mgbid/150mgbid+P2Y12Riv2.5mgbid+DAPTACSATLASTIMI51Riv2.5mgbid+DAPTDAPTREDEEM失败Dabi50/75/110/150mgbid+DAPTACSGEMINIACS1Riv2.5mgbid+CloASA+Clo无研究Riv2.5mgbid+TigASA+TigCAD/PADCOMPASSRiv2.5mgbid+ASAASA无研究Riv5mgbid发表于新英格兰医学期刊杂志两项国际多中心III期研究：达比加群的冠脉

32、风险值得关注RE-LY研究：达比加群vs.华法林针对AF患者，150mg增加MI风险38%MI发生率00.10.20.30.40.50.60.70.80.530.720.74华法林达比加群110mg达比加群150mgRE-MEDY研究：达比加群vs.华法林针对VTE患者，增加ACS风险3.5倍ACS发生率00.10.20.30.40.50.60.70.80.910.20.9华法林达比加群P=0.02P=0.0481.ConnollySJetal.NEnglJMed2010;363:187562.NEnglJMed2013Feb21;368(8):709-718新型口服抗凝药的冠脉风险存在差异：

33、荟萃分析阿哌沙班、利伐沙班和达比加群在房颤领域的III期随机对照研究，分析三种新型口服抗凝药物的冠脉不良事件发生情况，并行meta分析，间接比较三种新型口服抗凝药物的冠脉风险阿哌沙班华法林利伐沙班华法林达比加群华法林BrJClinPharmacol.2014Oct;78(4):707-17.阿哌沙班组冠脉事件发生率呈降低趋势Subtotal(95%CI)0.870.68，1.12利伐沙班组冠脉事件发生率呈降低趋势Subtotal(95%CI)0.800.61，1.04达比加群组冠脉事件发生率显著升高Subtotal(95%CI)1.391.04，1.86ACS导致动脉血栓形成的机制斑块破裂激活

34、凝血链及血小板，共同促进动脉血栓形成MackmanN.Nature2008;451:914918纤维蛋白原纤维蛋白血凝块形成血小板Xa因子GPIIb/IIIa血栓烷ADP炎症细胞增殖胶原+其他介质激活血小板凝血链激活血小板聚集凝血酶凝血酶血管壁损伤(如AS斑块破裂)，血液暴露于组织因子血管壁损伤(如AS斑块破裂)，血液暴露于组织因子冠脉风险差异的可能机制DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-237 内源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIaVIIa组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白蛋白C/蛋白S口

35、服直接口服直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂利伐沙班利伐沙班(Rivaroxaban)(Rivaroxaban)阿哌沙班阿哌沙班(Apixaban)(Apixaban)口服口服IIaIIa因子抑制剂因子抑制剂达比加群达比加群(Dabigatran)(Dabigatran)华法林 作用靶点常用NOACs抗凝作用机制不同冠脉风险差异的可能机制a和a因子抑制剂对破裂斑块作用不同“Onepossiblemechanismcouldbethat,uponruptureofplaques,highlevelsofthrombinaregeneratedlocallyandtherapeuticdosesof

36、directthrombininhibitorsmightbeinsufficienttoblockthehighprocoagulantactivityofthesethrombinmoleculesandpreventrapidclotformation.Conversely,directfactorXainhibitorssuppressthrombingeneration,resultinginalowerleveloflocalthrombinattherupturesite.”斑块破裂时，局部会产生大量的凝血酶：斑块破裂时，局部会产生大量的凝血酶：直接直接Xa因子抑制剂直接抑制凝血

37、酶生成，保证斑块破裂处的低浓度凝血酶水平因子抑制剂直接抑制凝血酶生成，保证斑块破裂处的低浓度凝血酶水平治疗剂量直接治疗剂量直接IIa抑制剂不足以抑制斑块破裂处的高浓度凝血酶，无法阻止血栓形成抑制剂不足以抑制斑块破裂处的高浓度凝血酶，无法阻止血栓形成ThrombHaemost2014;111:625633冠脉风险差异的可能机制IIa因子抑制剂与Xa因子抑制剂对凝血酶的影响有差异达比加群利伐沙班1:ThrombHaemost2007;98:155-162;2.JThrombHaemost2007;5:886888IIa因子抑制剂在低浓度时因子抑制剂在低浓度时反而增加反而增加凝血酶生成凝血酶生成Xa

38、因子抑制剂对凝血酶的抑制呈剂量依赖性增强因子抑制剂对凝血酶的抑制呈剂量依赖性增强冠脉风险差异的可能机制抑制TF诱导的血小板聚集：IIa因子抑制剂弱于Xa因子抑制剂箭头示：临床给药后的常规浓度量级ThrombHaemost2010;104:302-310IIa因子抑制剂因子抑制剂Xa因子抑制剂因子抑制剂冠脉风险差异的可能机制1009080706050403020100012345血小板聚集(%)时间(min)vehicle101001000达比加群达比加群(nM)100908070605040302010001234510001001010.1vehicle阿哌沙班(nM)血小板聚集(%)利伐沙

39、班(nM)10001001010.1vehicle9080706050403020100100血小板聚集(%)达比加群低浓度时增高人内皮细胞表达大部分炎症因子达比加群低浓度时增高人内皮细胞表达大部分炎症因子ThrombosisResearch2016;142:44-51冠脉风险差异的可能机制利伐沙班剂量依赖性降低人内皮细胞表达炎症因子利伐沙班剂量依赖性降低人内皮细胞表达炎症因子ThrombosisResearch2016;142:44-51冠脉风险差异的可能机制利伐沙班降低利伐沙班降低apoE-/-小鼠动脉斑块损伤和脂质沉积小鼠动脉斑块损伤和脂质沉积Trivaroxaban,anovelora

40、lAtherosclerosis,2015;242:639-46冠脉风险差异的可能机制ACCP 10指南：在VTE患者中，达比加群较VKA增加冠脉事件Kearon C,et al.Chest.2016;149(2):315-52.Coronary artery events appear to occur more often with dabigatran than with VKA.This has not been seen with the other NOACs,and they have demonstrated efficacy for coronary artery disea

41、se 与与VKA相比，达比加群相比，达比加群冠脉事件可能较多冠脉事件可能较多。而其。而其他他NOACs则不同，对于则不同，对于冠状动脉疾病具有确证的冠状动脉疾病具有确证的疗效疗效LANCET杂志发表的专家建议：对于伴发冠脉疾病的房颤患者推荐首选利伐沙班NOAC：新型口服抗凝药物患者特性药物注意事项80岁达比加群 110mg达比加群150mg与患者出血相关阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班无安全性问题卒中史阿哌沙班，利伐沙班利伐沙班较华法林减少卒中复发最多，但其纳入既往卒中患者人数也最多既往消化道出血阿哌沙班与华法林相比，唯一可减少消化道出血的NOAC高卒中风险，低出血率达比加群 150mg达比加群150m可最大量降低缺血性卒中高卒中风险，高出血率达比加群 110mg，阿哌沙班，依度沙班安全性显著优于华法林伴冠状动脉疾病利伐沙班唯一可降低急性冠脉疾病死亡率的NOAC伴肾病阿哌沙班，利伐沙班，依度沙班肾清除率分别是25%，35%，50%择期心脏电复律利伐沙班唯一在前瞻性试验中与华法林做过比较的NOAC表.房颤不同临床情况下使用NOACs的推荐Verheugt FW,et al.Lancet.2015;386(9990):303-10.谢 谢!