儿童腹泻病诊治进展-2012衢州儿科年会讲稿.pptx

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1、儿童腹泻病诊治进展浙江大学医学院附属儿童医院楼金玕内容提要儿童腹泻病流行病学、病因抗生素相关性腹泻儿童腹泻病诊治共识亿活在儿童腹泻病中的应用腹泻-定义u大便次数：大便次数：3 3次次/日日u大便性状大便性状 a.a.稀糊样便稀糊样便/稀水样便稀水样便/蛋花蛋花 样便样便/粘液或脓血便粘液或脓血便 b.b.粪便的含水量超过粪便的含水量超过80%80%（或含水量（或含水量200ml200ml）u排便量增加：排便量增加：200g/200g/日日 a.a.一般粪重量一般粪重量150-200g/d150-200g/d b b.婴幼儿粪便婴幼儿粪便10g/kg/d10g/kg/dDefinition u年

2、龄（年龄（3M3M）u文化文化u饮食特点饮食特点Limitation 性状比次数更重要性状比次数更重要*急性腹泻一般病程为急性腹泻一般病程为7 7天左右，不超过天左右，不超过1414天。天。腹泻-流行病学（欧洲：（欧洲：0.5-1.90.5-1.9次次/年）年）World Gastroenterology Organisation（WGO）Practice guideline:Acute diarrhea.2008Bryce et al.WHO estimates of the causes of death in children.Lancet 2005腹泻-流行病学腹泻-流行病学(国内)1

3、988年全国调查年全国调查(21省市省市)：估计每年估计每年约有约有8.36亿人次患亿人次患腹泻，发病率为腹泻，发病率为0.7次次/人，死亡率约人，死亡率约0.002%5岁以下小儿约有岁以下小儿约有2.98亿人次，平均为亿人次，平均为每年每年1.9次次/人人1998-2004年监测年监测腹泻占住院患儿腹泻占住院患儿20.8%河南郑州（2006年12-2007年9月，22540人次）安徽宿州（2005年-2009年）广西（2007年）总城市农村10岁二周发病率（%）1.0690.6791.4071.53年发病次数（/人）0.280.180.370.4总感染性腹泻非感染性腹泻年平均发病数（10万）

4、1301276315381年发病次数（/人）0.130.0760.0549岁儿童腹泻发生比例39%二周发病率(%)1.04 年发病率(/人)0.29死亡率0腹泻-流行病学(国内)腹泻-分型急性腹泻：病程 8周国外急性腹泻:2周腹泻-分型急性水样腹泻 （80%）痢疾样（粘液脓血便）（10%）持续性腹泻 （10%）（persistent diarrhea，PD）病程14天儿童腹泻病-病因腹泻腹泻感染性感染性非感染性非感染性细菌细菌饮食性饮食性症状性症状性病毒病毒寄生虫寄生虫非侵袭性非侵袭性侵袭性侵袭性水样泻水样泻脓血便脓血便过敏过敏性性其他其他J Pediatr Gastroenterol Nut

5、r,Vol.46,Suppl.2,May 2008Acute diarrhea in European children(05 y)迁延性腹泻国外发达国家多见于HIV感染者大多数欠发达国家迁延性腹泻多见于原有营养不良是主要的诱因有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上迁延性腹泻主要病理生理机制感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍肠黏膜通透性增加锌和VitA缺乏慢性腹泻相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后慢性腹泻病因、发病机理复杂慢性腹泻的病因随年龄不同而不同慢性腹泻食物过敏性疾病：嗜酸粒细胞性胃肠

6、炎、过敏性肠炎炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IgA缺乏症、混合性免疫缺陷病或艾滋病慢性腹泻先天性吸收不良：先天性乳糖不耐受、先天性失氯性腹泻、先天性小肠淋巴管扩张症、短肠综合征分泌性肿瘤：胃泌素瘤、VIP瘤（血管活性肠肽瘤）、肾上腺母细胞瘤等内分泌疾病：糖尿病、甲亢等细菌细菌 寄生虫寄生虫儿童腹泻病的变迁抗生素相关性抗生素相关性腹泻腹泻过敏性胃肠病过敏性胃肠病抗生素相关性腹泻(AAD)应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻接受广谱抗生素治疗的儿童AAD发生率1140%任何抗生素都可以引起AAD发生儿童AAD患病率总数总数(n=650;1(n=6

7、50;1月月-1515岁岁)11%(211%(2岁岁 18%)18%)阿莫西林阿莫西林+克拉维酸克拉维酸23%23%红霉素红霉素16%16%氨基青霉素氨基青霉素11%11%头孢菌素头孢菌素9%9%其他大环内酯抗生素其他大环内酯抗生素8%8%甲氧苄氨嘧啶甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑 6%6%青霉素青霉素3%3%Turck et al.JPGN 2003;37:22-6门诊儿科患者门诊儿科患者AADAAD发生率发生率抗生素相关性腹泻(AAD)儿科病房AAD危险因素分析患病率：9.36%(180/1924)危重患者 35.1%(104/296)普通患者 4.70%(76/1628)180例AA

8、D患者中:1月6月 68例 (37.8%)1岁 89例 (49.4%)3岁 15例 (8.3%)6岁 5例 (2.8%)15岁 3例 (1.7%)87.2%吴芝兰吴芝兰.儿科药学杂志儿科药学杂志2008,14:17-192008,14:17-19AAD抗生素使用情况 郑松柏郑松柏 等抗生素相关性腹泻等抗生素相关性腹泻296例流行病学及临床例流行病学及临床分析分析.上海医学上海医学,2005,28(12):1014-1017。AAD-发病机制 优势菌群的原籍菌抗生素的长期或抗生素的长期或不适当应用不适当应用其他高其他高危因素危因素平衡被破坏平衡被破坏条件致病菌过 路 菌菌群失调菌群失调菌群失调菌

9、群失调肠道条件致病肠道条件致病肠道条件致病肠道条件致病菌过度生长菌过度生长菌过度生长菌过度生长难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌难辨梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌沙门氏菌沙门氏菌沙门氏菌沙门氏菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌 腹腹 泻泻AAD-发病机制抗生素的变态反应、毒性作用、对肠道黏膜的直接作用药理学效应致肠道动力的改变糖和胆汁酸的代谢异常AAD临床表现抗生素应用史发病可在抗菌药物应用410天出现症状13的患者在抗生素已经停用，甚至停用12周后发病腹泻大便次数增多，大便性状改变AA

10、D临床表现临床分类难治性腹泻频繁的稀便或水样便 无其他并发症 结肠炎(伪膜性肠炎)发热白细胞升高,大便有白细胞,低蛋白血症典型内镜表现 广泛的弥漫性病变,间有点状的黄色斑点 AAD诊断危险危险因素因素临床临床表现表现病原学病原学病人的年龄病人的年龄 基础疾病和原发病的严重度基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制免疫抑制 住院时间长短住院时间长短 医疗干预措施医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲外伤、手术、鼻饲使用抗生素病史使用抗生素病史AAD诊断大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群如情况许可时作结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220 mm灰黄(白)色斑块伪膜细菌毒素（CD的毒素A、B）测

11、定肠道正常菌群正常健康人的粪便，其细菌总数约为1010个/g左右，分类可达500多种绝大多数是专性厌氧菌，约占总数的99.9%，占少数的是兼性厌氧菌、专性需氧菌及微需氧菌肠道正常菌群常见肠道菌群的种类：、双歧杆菌属、双歧杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。革兰氏阳性无芽胞杆菌。、真杆菌属、真杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。革兰氏阳性无芽胞杆菌。、乳杆菌属、乳杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。革兰氏阳性无芽胞杆菌。、类杆菌属、类杆菌属 革兰氏阴性无芽胞杆菌。革兰氏阴性无芽胞杆菌。、肠杆菌属 革兰氏阴性无芽胞杆菌。、消化链球菌属 革兰氏阳性球菌。、消化球菌属 革兰氏阳性球菌。、肠球菌属 革兰氏阳性球菌。、葡萄

12、球菌属 革兰氏阳性球菌。、梭杆菌属 革兰氏阴性杆菌。、梭状芽胞杆菌属 革兰氏阳性有芽胞的粗大杆菌。、酵母菌 革兰氏染色阳性。各年龄组肠道细菌的参考值（%）年龄G G+杆菌杆菌G G-杆菌杆菌G+球菌G-球菌1天30.7-61.530.7-61.538.5-6.938.5-6.90-2.20-0.016-7天75.4-90.175.4-90.17.2-20.87.2-20.81.3-2.90.1-0.61月76.1-95.276.1-95.23.3-21.83.3-21.80.9-2.60.2-1.13月80.7-95.9 80.7-95.9 3.2-17.03.2-17.00.9-2.8 0.

13、3-1.56月82.1-96.4 82.1-96.4 2.3-15.8 2.3-15.8 0.5-2.6 0.2-1.11岁78.4-94.5 78.4-94.5 3.5-16.6 3.5-16.6 1.5-2.6 0.3-1.72岁68.3-90.6 68.3-90.6 7.5-26.6 7.5-26.6 1.8-12.2 0.2-2.15岁51.7-86.3 51.7-86.3 10.6-37.7 10.6-37.7 2.0-13.2 1.1-5.410岁56.7-88.5 56.7-88.5 7.6-30.7 7.6-30.7 2.5-12.2 2.0-6.7平衡时菌群状态菌群失衡状态A

14、AD治疗停用相关抗生素腹泻治疗营养/支持治疗微生态制剂抗生素治疗(中重度)甲硝唑万古霉素过敏性胃肠病食物不良反应食物不良反应食物过敏食物过敏食物不耐受食物不耐受中毒性、代谢性、中毒性、代谢性、药理性和特异体质药理性和特异体质的反应以及精神心的反应以及精神心理因素所引起的异理因素所引起的异常反应等常反应等IgEIgE介介导导混混合合介介导导非非IgEIgE介介导导食物蛋白过敏消化系统表现一般表现腹痛、腹泻、腹胀、消化道出血、恶心、呕吐/溢乳、拒奶、喂养困难、便秘、肛瘘等上述症状迁延不愈而造成的生长迟缓、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿等Manuel Garcia-Careaga et al.Gast

15、rointestinal Manifestations of Food Allergies in Pediatric Patients.Nutr Clin Pract.2005,20:526-35.Iacono,G.et al.Cows milk-protein allergy as a cause of anal fistula and fissures:a case report.J Allergy Clin Immunol.1998,101(1):125-7.食物蛋白过敏相关的消化道疾病AH Benhamou,et al.An overview of cows milk allergy

16、in children.Swiss Med Wkly.2009,139(21-22):IgE介导混合介导非IgE介导速发型胃肠道过敏症过敏性嗜酸性粒细胞性食道炎食物蛋白性小肠结肠炎综合征胃食管反流过敏性嗜酸性粒细胞性胃肠炎食物蛋白性直肠结肠炎过敏性嗜酸性粒细胞性结肠炎食物蛋白性肠病婴儿肠绞痛便秘儿童腹泻病-治疗儿童腹泻病诊治专家共识（2009）*中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组欧洲急性小儿胃肠炎诊治的循证医学指南（2008）*欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会*中华儿科杂志，中华儿科杂志，2009,472009,47（8 8）：）：634-636634-63

17、6*J J Ped.GastroPed.Gastro Nutr.,2008;46:S81-S184Nutr.,2008;46:S81-S184儿童腹泻病诊治专家共识（2009）脱水的预防和治疗持续喂养调整饮食营养治疗补锌治疗合理使用抗生素其他治疗家庭治疗肠粘膜保护剂微生态疗法，给予益生菌补充维生素A抗分泌药物（分泌性腹泻）中医治疗中华儿科杂志，2009,47（8）：634-636-中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南补液治疗营养治疗药物治疗微量元素抗感染药物治疗J Ped.Gastro Nutr.,2008;46:S81-S184-欧

18、洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会食物食物腹泻的主要危险脱水脱水液体液体死亡死亡营养不良营养不良脱水预防和治疗口服补液（胃肠途径补液，ORT）静脉补液（IVT）ORS的常用配方成份标准ORS I(mmol/L)标准ORS II(mmol/L)WHO低渗配方(mmol/L)ESPGN*低渗配方(mmol/L)钠90907560氯80806545无水葡萄糖1111117590钾20202025碳酸氢盐30枸橼酸盐101020渗透压（mOsm/L)3112/3张3112/3张245张2401/2张*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸

19、甜，容易被儿童接受低渗ORS疗效优越的循证医学证据荟萃分析结论：荟萃分析结论：低渗低渗ORS可以降低静脉输液率。可以降低静脉输液率。低渗低渗ORS可以减少腹泻量。可以减少腹泻量。低渗低渗ORS可以降低呕吐率。可以降低呕吐率。低渗低渗ORS没有发生高钠血症的风险。没有发生高钠血症的风险。低渗低渗ORSORS是近年来对是近年来对于腹泻病治疗的研究于腹泻病治疗的研究中重要的成果中重要的成果之一之一营养治疗强调持续喂养以及早期恢复饮食饮食调整急性腹泻（6个月以下），母乳喂养患儿继续母乳喂养暂停固体食物缩短每次喂乳时间少量多次喂哺母乳喂养后出现下列情况大便量和次数明显增多（带酸臭味水样泡沫稀便)呕吐、腹

20、胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后症状减轻测大便pH0.5%继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养饮食调整急性腹泻（6个月以下），人工喂养患儿继续饮食轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂养饮食调整急性腹泻（6个月以上）用已经习惯的平常饮食选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等可喂配方奶（必要时选用去乳糖配方）脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时加用静脉营养药物治疗粘膜保护剂补锌治疗抗感染微生态制剂（益生菌）抗分泌药物（消旋卡多曲）中医治疗药物治疗粘

21、膜保护剂补锌治疗补锌治疗抗感染抗感染微生态制剂（益生菌）微生态制剂（益生菌）抗分泌药物（消旋卡多曲）中医治疗补锌治疗UNICEF和WHO推荐锌制剂（6个月：20mg，连续摄入1014天）作为腹泻婴幼儿的常规添加剂补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发补锌治疗是近年来对于腹泻病治疗的研究中补锌治疗是近年来对于腹泻病治疗的研究中另一重要的成果另一重要的成果 抗感染治疗急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物粘液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素抗感染治疗志贺氏痢疾杆菌：第三代头孢菌素（首选头孢三嗪）沙门氏菌性胃肠炎：单纯胃肠炎型

22、不需要抗菌素治疗；发生菌血症和肠道外感染或小婴儿、免疫功能低下需要给予抗菌药物，常用的有SMZ、氨苄青霉素、三代头孢等空肠弯曲菌：阿奇霉素、红霉素抗感染治疗侵袭性大肠杆菌需要应用抗菌素，致病性大肠杆菌、出血性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌一般不需要抗菌素治疗霍乱弧菌：SMZ、呋喃唑酮难辨梭状芽胞杆菌肠炎（CDAD）：万古霉素、甲硝唑理想的抗菌素选择方法培养结果药敏试验当地既往资料抗感染治疗口服静脉无法服药（如呕吐、昏迷）免疫功能低下或腹泻伴有发热严重毒血症或菌血症 ORS+Znl治疗脱水=补液l防止营养不良=持续进食l降低持续时间和严重性，预防复发微生态制剂微生态制剂微生态制剂益生菌益生菌Probi

23、otics 食物的细菌食物的细菌(特殊的特殊的存活细菌)合生元合生元Synbiotics益生元益生元Prebiotics 细菌的食物细菌的食物(特殊的特殊的非消化性低聚糖)低聚半乳糖(GOS)低聚果糖(FOS)等人乳、大蒜、洋葱不能消化(在结肠中发酵)双歧杆菌乳酸杆菌 肠球菌 酵母菌等微生态制剂益生菌分类按所含菌种数：多菌制剂、单菌制剂按菌种：原籍菌制剂、共生菌制剂、生理性真菌制剂按菌的活性：活菌制剂、死菌制剂按批准文号：药品、保健品Meta-analysis益生菌RCT(n)WMD(95%CI)Szajewskaetal.JPediatrGastrNutr2001多种8(773)-20h(-

24、26to14)VanNieletal.Pediatrics2002多种7(675)-17h(-29to7)Huangetal.DigDisSci2002多种18(1917)-19h(-26to14)Allenetal.CochraneReview2004多种12(970)-30h(-42to19)缩短腹泻病程缩短腹泻病程益生菌对急性胃肠炎腹泻病程的影响益生菌对急性胃肠炎腹泻病程的影响微生态制剂优劣判断标准含有足够数量的活菌，所含活菌数量越多，其有效性越有保证耐胃酸：天然耐受或有独特的剂型耐受抗生素安全：不容易移位，不传递耐药性贮存、服用方便口感好，儿童服用依从性好疗效经meta分析证实熊德鑫，

25、肠道微生态制剂与消化道疾病的防治，2008，第1版亿活-布拉氏酵母菌国内药用微生态制剂中活菌含量最高：50亿/包天然耐胃酸天然耐受抗生素：生理性真菌安全：不容易移位，不传递耐药性常温下3年贮存期、服用方便口感好，儿童服用依从性好疗效经meta分析证实2008欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南微生态制剂：建议医生使用经过临床试验证明有效的产品，鼠李糖乳杆菌LGG（，A）、布拉氏酵母菌（亿活）（布拉氏酵母菌（亿活）（，B B）。微生态制剂的摄入量至少10101010-10-101111CFU/CFU/日日，对水样泻和病毒性腹泻效果最明显。-欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会亿活治疗急

26、性腹泻的荟瘁分析Szajewska,etalMeta-analysisSzajewska,et al.Aliment Pharmacol Ther,2007,25(3),257264荟萃荟萃分析分析 by Szajewska(2007)结论：亿活（布拉氏酵母菌活菌散剂）显著缩短腹泻持续时间Szajewska,et al.Aliment Pharmacol Ther,2007,25(3),257264亿活治疗急性腹泻的荟瘁分析荟萃分析萃分析 by SzajewskaSzajewska(2005)Szajewska,Aliment Pharmacol Ther 2005;22:365372.亿活预

27、防抗生素相关性腹泻的荟萃分析16个预选的相关试验中有5个随机对照试验（1076例受试者）符合系统回顾的入选标准。亿活治疗组与安慰剂组比亿活治疗组与安慰剂组比较，可将抗生素相关腹泻的风险从较，可将抗生素相关腹泻的风险从17.2%17.2%降低到降低到6.7%6.7%（相对危险度：0.43；95%可信区间：0.23-0.78；随机效应模型）。需要通过治疗来预防抗生素相关腹泻的数量为10（95%可信区间：7-16）。未见不良反应报道。亿活预防抗生素相关性腹泻的荟萃分析预防早产儿坏死性小肠结肠炎l研究对象：研究对象：21172117例早产儿例早产儿l用药方案：用药方案：亿活亿活1010亿活菌亿活菌/k

28、g,bid,/kg,bid,连续连续3030天天l主要结果：早产儿口服益生菌组可显著降低严重主要结果：早产儿口服益生菌组可显著降低严重NECNEC的发生率和总病死率的发生率和总病死率中国循中国循证儿科儿科杂志志2009年年11月第月第4卷第卷第6期，期，485-493初生3天的早产儿服用本品耐受性好研究对象：孕期研究对象：孕期28-32周、新出生周、新出生3天的健康早产儿天的健康早产儿用药方案：观察组用药方案：观察组(n=51)：亿活亿活100mg/kg,bid,连续连续30天天 对照组对照组(n=36)：麦芽糊精：麦芽糊精主要结果：主要结果：肠道耐受性好；肠道耐受性好；显著提高双歧杆菌、乳酸杆菌菌落数，降低大肠杆菌菌落数，显著提高双歧杆菌、乳酸杆菌菌落数，降低大肠杆菌菌落数，早产儿肠道微生态菌落结构接近母乳喂养新生儿早产儿肠道微生态菌落结构接近母乳喂养新生儿Early Human Development 2003;74:89-96亿活作用机理亿活是循证医学证据最充分的微生态制剂之一 亿活是循证医学证据最充分的微生态制剂之一50多个临床研究，90多个药学研究300 多种期刊,3项meta分析研究 3个国际权威学术机构推荐欧洲ESPGHAN /B级推荐南美SASPGHAN/A级推荐英国国家卫生和临床医疗优选研究所NICE推荐