咽部解剖学习.pptx

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1、咽pharynx呼吸道与消化道的共呼吸道与消化道的共同通道同通道上起颅底，下达环状上起颅底，下达环状软骨平面下缘，相当软骨平面下缘，相当于第于第6 6颈椎食管入口平颈椎食管入口平面面成人全长约成人全长约1212cmcm。分为鼻咽、口咽和喉分为鼻咽、口咽和喉咽三部。咽三部。第1页/共84页咽咽的的分分部部鼻鼻咽咽口口咽咽喉喉咽咽第2页/共84页 鼻咽（鼻咽（nasopharynx）鼻咽部又称上咽部，位于颅中窝底与软腭平面间，为顶部呈圆形的近似立方形腔道，连接鼻腔和口咽部。顶壁：呈穹隆状，以纤维膜贴于蝶骨体及枕骨基底部的下面，顶壁外侧邻近破裂孔，肿瘤常经此侵入颅内；后壁：平对第一、二颈椎，顶壁与后

2、壁交界处粘膜下有丰富的淋巴组织，构成咽扁桃体；前壁：正中为鼻中隔的后缘，两侧为后鼻孔；底壁：由软腭及其后边缘与咽后壁之间的鼻咽峡构成；侧壁：在相当于下鼻平面、距下鼻甲后端115cm处有咽鼓管咽口，其后上方为咽鼓管圆枕，圆枕后上方的凹陷为咽隐窝，是鼻咽癌好发部位。第3页/共84页电子鼻咽镜下鼻咽部图像第4页/共84页鼻鼻咽咽侧侧壁壁像像第5页/共84页 鼻咽癌好发部位:咽隐窝和鼻咽顶后壁。鼻咽癌像 第6页/共84页 口咽（oropharynx）口咽部又称中咽部，位于软腭平面以下和会厌上缘平面以上，上接鼻咽部，下续喉咽部。上壁：软腭前面，包括悬雍垂；前壁：上份为咽峡，由悬雍垂、软腭游离缘、舌腭弓、

3、咽腭弓构成，两弓之间为扁桃体窝，腭扁桃体位于此窝内。第7页/共84页 喉咽（喉咽（laryngopharynxlaryngopharynx）喉咽部又称下咽部，位于会厌上缘至环状软骨下缘平面之间，上接口咽，下续食管。前壁：为会厌、杓会厌襞和杓状软骨所围成的喉入口；后壁：平对第四至第六颈椎；侧壁：为梨状窝。梨状窝 环后第8页/共84页梨状窝 喉 咽 部 纤 维 镜 像会厌谷环后隙第9页/共84页咽壁的分层咽壁的分层粘膜层：与咽鼓管、鼻腔、口腔和喉的粘膜连续。鼻咽部：假复层纤毛柱状上皮 口咽、喉咽：复层扁平上皮纤维层：腱膜层肌 层：3对横行的咽缩肌，3对纵行咽提肌，5对腭肌。外膜层：筋膜层第10页/

4、共84页咽后隙（retropharyngeal space）：位于椎前筋膜 和颊咽筋膜之间。上起颅底，下至上纵隔。中线处 被咽缝分为左右两侧，且互不相通。婴幼儿有较多 淋巴结，儿童期逐渐萎缩。婴幼儿多见咽后脓肿。咽旁隙（parapharyngeal space）：位于咽外侧壁 和翼内肌筋膜之间，与咽后隙仅一薄层筋膜相隔，左右各一，形如锥体。锥底向上至颅底，锥尖向下 达舌骨。内侧与扁桃体相邻，外侧为下颌骨升支与 腮腺的深面与翼内肌，后界为颈椎前筋膜。咽筋膜间隙咽筋膜间隙第11页/共84页 咽筋膜间隙咽筋膜间隙pharyngeal fascial space pharyngeal fascial

5、space 口咽部左侧口咽部左侧 横断面示意图横断面示意图第12页/共84页第13页/共84页咽后壁脓肿，婴幼儿多见第14页/共84页 咽部淋巴组织咽部淋巴组织咽部淋巴组织丰富，包括扁桃体、淋巴结和淋巴滤泡。淋巴组织互相通连构成淋巴环：内环由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡等构成，位于呼吸道和消化道的入口处；外环由咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结、颊下淋巴结组成。两环内淋巴组织互相通连，且内环淋巴流向外环，外环淋巴流向颈外侧淋巴结。第15页/共84页鼻咽部淋巴管主要集中于侧壁的前后方，淋巴先汇入咽后壁下纤维组织内的外侧咽后淋巴结，再汇入颈深上淋巴结。鼻咽部

6、淋巴管也可直接汇入颈深淋巴结或副神经淋巴结链。第16页/共84页腺样体位于鼻咽部，又称咽扁桃体，位于鼻咽顶与后壁交界处，形似半个剥皮橘子，表面不平，有5-6条纵行沟隙，居中的沟隙最深，形成中央隐窝。在其下端有时可见胚胎期残余的凹陷，称咽囊。腺样体出生后即存在，6-7岁时最显著，一般10岁以后逐渐退化萎缩。第17页/共84页 颈深淋巴链颈深淋巴链鼻咽癌NPC 向下转移 最常到 什么地方呢？第18页/共84页 鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移第19页/共84页口咽部淋巴组织：腭扁桃体为咽部最大的淋巴组织，位于扁桃体窝内，由淋巴滤泡、结缔组织网架和滤泡间的间质组织三部分构成。扁桃体包膜的结缔组织伸入扁桃体

7、组织内，形成小梁，在小梁之间为淋巴滤泡。滤泡分皮层和生发中心两部分，滤泡间组织为发育期的淋巴滤泡。扁桃体可分为内侧面(游离面)、外侧面(深面)、上极和下极。内侧面覆盖复层鳞状上皮，上皮向扁桃体实质内陷入形成620个隐窝，为扁桃体隐窝，其中最高、最大者为扁桃体上隐窝。口咽前部淋巴管引流要汇入下颌角淋巴结，口咽口咽前部淋巴管引流要汇入下颌角淋巴结，口咽后部淋巴管引流至咽后淋巴结。上述淋巴管最后后部淋巴管引流至咽后淋巴结。上述淋巴管最后均入颈深淋巴结均入颈深淋巴结。第20页/共84页喉咽部淋巴组织：喉咽前部淋巴管与喉上区淋巴管合成淋巴干，汇入二腹肌下淋巴结或颈内静脉淋巴结。喉咽后淋巴管汇入咽后外侧淋

8、巴结再至颈内静脉淋巴结。第21页/共84页咽部血管咽部血管动脉：由颈外动脉的分支供应咽部：咽升动脉：咽支分布于咽上缩肌、咽中缩肌、茎突咽肌；腭支分布于软腭、扁桃体和咽鼓管。甲状腺上动脉：咽支分布于下咽部。面动脉：腭升动脉分布于软腭、扁桃体及咽鼓管；扁佻体 动脉分布于扁桃休中部及其附近咽壁。舌背动脉：舌背动脉分布于占腭弓、扁桃体、软腭和会厌。上颌动脉：腭降动脉分布于口腔粘膜、软腭和扁桃体；翼 管动脉分布至鼻咽上部。静脉：咽部静脉在咽后壁形成咽静脉丛，向上与翼丛交通，向下与甲 状腺下静脉和舌静脉联系或直接与面静脉或颈内静脉交通。第22页/共84页 扁桃体的血管扁桃体的血管扁桃体的血液供应丰富，动脉

9、有5支，均来自颈外动脉分支。腭降动脉：上颌动脉分支。腭升动脉：面动脉分支。面动脉扁桃体支：分布于扁桃 体实质，主要供血动脉。咽升动脉扁桃体支。舌背动脉：来自舌动脉，分布 于扁桃体下端。第23页/共84页 咽部神经咽部神经咽部神经主要来自由舌咽神经咽支、迷走神经支、副神经及交感神经构成的咽丛，其中运动神经主要来自副神经，而鼻咽上部、软腭及扁桃体上端的感觉为三叉神经的上颌神经所支配，扁桃体下端的感觉直接由舌咽神经未经咽丛的分支所支配。第24页/共84页咽的生理功能 physiology of pharynx第25页/共84页（一）呼吸功能 正常呼吸时的空气经过鼻和咽腔时，软腭必须保持松 弛状态，若

10、鼻或鼻咽有阻塞，就将影响鼻腔的正常呼吸作 用，而张口呼吸。咽腔粘膜内富有腺体，故仍有继续对空 气加温、湿润的作用。第26页/共84页（二）言语形成 发音时咽腔可改变形状而 产生共鸣，使声音清晰、悦耳，其中软腭的作用尤为重要。第27页/共84页（三）保护和防御功能 咽肌运动对机体起着重要的保护作用，在吞咽和呕吐时，咽肌收 缩可暂时封闭鼻咽和喉部，使食物不致返流入鼻腔或吸入气管。若 有异物进入咽部，可因咽肌收缩而阻止下行，产生呕吐反射，吐出 异物。来自免疫学的深入研究，认为扁桃体内具有产生抗体的B细胞和T 细胞，并含有数种免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM、IgD、IgE等），具 有体液免疫和细胞

11、免疫的双重抗感染的免疫功能。第28页/共84页（四）调节中耳气压功能 咽鼓管咽口的开放，与咽肌的运动，尤其是吞咽运动密切相关。咽鼓管不断随着吞咽启闭，以维持中耳内气压。第29页/共84页（五）扁桃体的免疫功能 扁桃体属于末梢免疫器官，扁桃体生发中心含有各种吞噬细胞，并产生多种具有天然免疫力的细胞和抗体。第30页/共84页（六）吞咽功能 当吞咽的食团接触舌根及咽峡粘膜时即引起吞咽反 射。食团到咽腔时软腭上举，关闭鼻咽腔，舌根隆起，咽 缩肌收缩，压迫食团向下移动，由于杓会厌肌、甲会厌肌 及甲舌骨肌等收缩及舌根隆起，使会厌复盖喉口，在呼吸 发生暂停的同时，使声门紧闭，喉上提，梨状窝开放，食 团越过会

12、厌进入食管。第31页/共84页咽的症状学咽的症状学 symptom of pharynxsymptom of pharynx第32页/共84页（一）咽痛最为常见的症状，除可因咽部疾病或咽部邻近器官疾病引起外，也可为全身性疾病的伴随症状。第33页/共84页（二）咽异常感觉自觉咽部有毛刺、异物、堵塞等异常感觉。1、咽部及其周围组织的器质性病变2、功能性因素第34页/共84页（三）吞咽困难吞咽是一系列复杂而协调的反射运动，当支配吞咽运动的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变时，可引起吞咽运动障碍1、功能障碍性 疼痛及先天性疾病2、梗阻性 咽部或食道狭窄、肿瘤或异物等3、瘫痪性 中枢病变等第35页/共84

13、页（四）构音异常咽腔是发声的共鸣腔，腭与舌是协助发声的重要器官。1、口齿不清与音色改变2、打鼾第36页/共84页（五）腭咽反流饮食不能顺利通过咽部进入食道而反流到口腔、鼻咽和鼻腔时，称为饮食反流，又称为腭咽反流。第37页/共84页LOGOLOGO急性扁桃体炎急性扁桃体炎 acute tonsillitisacute tonsillitis 第38页/共84页概 念是腭扁桃体的一种非特异性急性炎症，常伴有一 定程度的咽粘膜及咽淋巴组织的急性炎症。中医 称扁桃体为“乳蛾”，称急性扁桃体炎为“烂乳娥”或“喉娥风”。常发生于儿童及青少年。第39页/共84页致病菌主要致病菌为乙型溶血性链球菌，葡萄球菌，

14、肺 炎球菌。腺病毒也可引起本病。细菌和病毒混 合感染也不少见。第40页/共84页病 因细菌可能是外界侵入的，亦可能系隐藏于扁桃体隐窝内的 细菌，当机体抵抗力因寒冷，潮湿，过度劳累，体质虚 弱，烟酒过度，有害气体刺激等因素骤然降低时，细菌繁 殖加强所致。有时则为急性传染病的前驱症状，如麻疹及猩红热等。急性扁桃体炎往往是在慢性扁桃体基础上反复急性发作。第41页/共84页病 理急性充血性扁桃体炎亦称急性卡他性扁桃体炎，主要表现 为扁桃体充血、肿胀、表面无脓性分泌物。急性化脓性扁桃体炎包含急性隐窝性扁桃体炎和急性滤泡性 扁桃体炎，表现为扁桃体及腭弓明显充血，扁桃体肿大，表面有脓性分泌物。隐窝型表现隐窝

15、口有黄白色脓点，有时渗出物可融合成膜状，不超出扁桃体范围，易于拭去而不遗留出血创面。滤泡型主要表现为扁桃体实质之淋巴滤泡充血，肿胀、化脓，扁桃体形成蛋白色小隆起。第42页/共84页临床表现全身症状：起病急、恶寒、高热、可达3940 ，尤其是幼儿可因高热而抽搐、呕吐或昏睡、食欲不振、便秘及全身酸困等。局部症状：咽痛明显，吞咽时尤甚，剧烈者可放 射至耳部，幼儿常因不能吞咽而哭闹不安。儿童 若因扁桃体肥大影响呼吸时可妨碍其睡眠，夜间 常惊醒不安。第45页/共84页检 查病人呈急性病容。咽部粘膜弥漫性充血，以扁桃体及两腭弓最严重。腭扁桃体肿大，表面可见黄白色脓点或在隐窝口 处有黄白色或灰白色点状豆渣样

16、渗出物。下颌角淋巴结常肿大。第46页/共84页诊断和鉴别诊断急性扁桃体炎一般都具有典型之临床表现，故不 难诊断。血、尿常规检查、血小板计数及咽拭子 涂片检查和细菌培养，对于与其他疾病的鉴别诊 断有其重要意义。须注意与咽白喉、猩红热、流 行性出血热、溃疡膜性咽峡炎、单核白细胞增多 症，粒性白细胞缺乏症及淋巴白血病等相鉴别。第48页/共84页急性扁桃体炎急性扁桃体炎咽白喉咽白喉樊尚咽峡炎樊尚咽峡炎猩红热猩红热流行性出血热流行性出血热血液病血液病发病发病突然较缓较缓突然突然较缓淋巴结淋巴结下颌角淋巴结肿大，压痛有时肿大，呈牛颈患侧淋巴结肿大颌下淋巴结肿大无全身淋巴结肿大全身症状全身症状恶寒、高热、头

17、痛、背痛及四肢酸痛、面色红润、脉搏快而有力精神萎糜，面色苍白，常呕吐，尿有蛋白一般全身症状不明显，有时较重很重，可有呕吐，1248小时出现皮疹，35天出现杨梅舌全身酸痛，面及上胸部潮红，结合膜充血水肿皮肤有出血点，WBC异常淋巴、尿蛋白（+）病程长、血象改变明显咽痛咽痛较重较轻一侧较剧可轻可重轻较轻咽部体征咽部体征咽红充血，扁桃体肿大充血，白膜不与组织粘连、易擦掉灰白色白膜覆盖扁桃体常蔓延咽腭弓，不易擦去灰黄色膜，分布扁桃体与咽峡、易擦去、其下有溃疡咽部充血黄灰色伪膜易擦去咽部出血扁桃体、舌腭弓有可坏死性溃疡，表面附黄褐色膜致病细菌致病细菌链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌白喉杆菌梭状杆菌 及螺旋体溶

18、血性链球菌第49页/共84页并发症局部并发症：炎症可向周围扩散，引起扁桃体周 围蜂窝织炎、扁桃体周围脓肿，也可引起急性中 耳炎、急性颈淋巴结炎及咽旁脓肿等。全身并发症：多认为系变态反应所引起，可并发 与溶血性链球菌感染有关的风湿热，急性血管球 性肾炎，心肌炎，关节炎等，应特别警惕心肌炎 病人的突然死亡。第50页/共84页治 疗一般疗法。本病具有传染性，患者要隔离。抗生素应用。为主要治疗方法。青霉素首选。局部治疗。中医中药。手术治疗。特别是已有并发症者，急性炎症消退 后行扁桃体切除术。第51页/共84页LOGOLOGO慢性扁桃体炎chronic tonsillitischronic tonsil

19、litis 第52页/共84页病 因链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌。急性扁桃体炎反复发作或因隐窝引流不畅，而致 扁桃体隐窝及其实质发生慢性炎症病变。也可发 生于某些急性传染病之后。发生机制尚不清楚，近年认为与自身变态反应有 关。第53页/共84页病 理增生型：腺体肥大、质软，突出于腭弓之外。纤维型：腺体小而硬，常与腭弓及扁桃体周围组 织粘连。隐窝型：腺体隐窝内有大量脓栓或隐窝口因炎症 瘢痕粘连。第54页/共84页临床表现主要症状是反复发作急性扁桃体炎。也有部分患者无明显 急性发作史。表现为经常咽部不适，异物感，发干，痒，刺激性咳嗽，口臭等症状。儿童过度肥大的扁桃体可引起呼吸、吞咽、语言障碍

20、。若伴有腺样体肥大可引起鼻塞、鼾声及卡他性 中耳炎症状。由于经常咽下分泌物及隐窝中的细菌毒素，可致消化不良，头痛，乏力、低热等症状。第55页/共84页检 查扁桃体慢性充血，扁桃体表面 不平，瘢痕，与周围组织有牵 连，有时可见隐窝口封闭，呈 黄白色小点。隐窝开口处可有脓性分泌物或 干酪样分泌物，挤压时分泌物 外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下颌淋巴结肿大。第56页/共84页临床上为记录方便，可将扁桃体的外形大小分为 度：扁桃体超出舌腭弓，但未遮盖咽腭弓者为 度；已遮盖咽腭弓者为度；超出咽腭弓突向 中线者为度。但扁桃体的大小不能作为炎症的指征，因为儿童 有生理性肥大，成人多萎缩第57页/共84页诊 断根

21、据病史、局部检查及实验室检查。一般依据是：有急性扁桃体炎反复发作史；扁桃体及舌腭弓慢性充血；扁桃体表面不平，有瘢痕或黄白点状物，挤压时 有分泌物从隐窝口排出。第58页/共84页鉴别诊断扁桃体生理性肥大：多见于小儿及青少年。扁桃 体光滑，色淡，与周围组织无粘连。扁桃体角化症：常误诊为慢性扁桃体炎。角化症 为扁桃体窝口上皮过度角化所致，出现白色尖形 砂粒样物，触之坚硬，不易擦拭掉。扁桃体肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大 合并有溃疡。需行活检确诊。第59页/共84页并发症扁桃体隐窝内细菌和毒素可形成病灶感染，发生 变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、急性肾炎等。儿童扁桃体及

22、增殖体肥大可能引起慢性上呼吸道 梗阻，影响儿童发育，以及面容改变，胸骨畸 形，还可导致肺心病，甚至左心衰竭。第60页/共84页治 疗扁桃体切除术为有效疗法。其他如隐窝冲洗、冷冻、激光、免疫疗法等疗效 尚不确定，只对手术禁忌者可采用。第61页/共84页扁桃体手术扁桃体手术 适应证 慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发周围脓肿扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清病灶扁桃体；上呼吸道急性炎症和急性中耳炎与扁桃体炎有密切关系扁桃体角化症及白喉带菌者，保守治疗无效扁桃体良性肿瘤 第62页/共84页扁桃体手术禁忌症急性扁桃体炎发作时。造血系统疾病或凝血机制异常。全身疾病病情未稳定；未经控制高血压

23、。脊髓灰质炎及流感等上呼吸道传染病流行季节或流行地 区，以及其他急性传染病流行时。女性月经期及妊娠期。病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病发病率高。白细 胞计数特别低 第63页/共84页扁桃体手术扁桃体手术第64页/共84页扁桃体手术扁桃体手术第65页/共84页扁桃体手术扁桃体手术第66页/共84页扁桃体手术扁桃体手术第67页/共84页术后处理术后体位 半俯卧位、平卧、半坐位饮食 冷流质、半流质饮食注意出血 全麻儿童不断出现吞咽动作创口白膜形成 正常反应创口疼痛 术后24小时较明显第68页/共84页手术并发症及处理出血 原发性 术后24小时内发生 继发性 术后5-6天伤口感染 术后3天体温突然

24、升高或一直38.5C以上 腭弓肿胀、不生白膜 咽痛加剧 下颌角淋巴结肿大疼痛肺部并发症第69页/共84页LOGOLOGO扁桃体周脓肿扁桃体周脓肿Peritonsillar abscessPeritonsillar abscess第70页/共84页概念为扁桃体周围间隙内的化脓性炎症。早期发生蜂 窝组织炎（称扁桃体周围炎），继之形成脓肿。中医称之为“喉痈”。好发于青壮年。第71页/共84页病因多继发于急性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体 炎屡次急性发作。扁桃体上隐窝引流不畅，细菌或炎性产物破坏上 皮组织，向隐窝深部发展，穿透扁桃体包膜，进 入扁桃体周围间隙。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球

25、 菌、甲型草绿色链球菌等。厌氧菌也可导致本病。第72页/共84页病理多为单侧发病，两侧同时发病极少。按发生部位分为前上型和后上型。前上型：脓肿位于扁桃体上极与腭舌弓之间，最常见。后上型：脓肿位于扁桃体与腭咽弓之间，少见。第73页/共84页临床表现急性扁桃体炎发病天后，发热持续或加重。一侧咽痛加剧，不敢吞咽，疼痛向同侧耳部或牙 齿放射。急性病容，表情痛苦，头倾向患侧。同侧下颌角淋巴结肿大。第74页/共84页检查早期周围炎时，一侧腭舌弓显著充血。若局部明 显隆起，甚至张口有障碍，表示脓肿已形成。前上型：患侧软腭及悬雍垂红肿，并向对侧偏 斜，腭舌弓上方隆起。扁桃体被遮盖且被推向内 下方。后上型：患侧

26、腭咽弓红肿呈圆柱状，扁桃体被推 向前下方。第75页/共84页诊断咽痛逾天。局部隆起明显及剧烈咽痛。隆起处穿刺有脓即可确诊。第77页/共84页鉴别诊断咽旁脓肿。智齿冠周炎。脓性颌下炎。扁桃体恶性肿瘤第78页/共84页并发症扩散到咽旁隙，发生咽旁脓肿。向下蔓延，发生喉炎及喉水肿，迅速发生呼吸困 难。少数可发生颈内静脉血栓、化脓性颈淋巴结炎、败血症或脓毒血症。第79页/共84页治疗脓肿形成前的处理：给予足量抗生素。脓肿形成后的处理 穿刺抽脓：可明确脓肿是否形成及脓肿部位。切开排脓：前上型：悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端做一假想垂直线，二线交点稍外，为适宜切口。后上型：腭咽弓处排脓。第80页/共84页治疗扁桃体切除术炎症消退周后行扁桃体切除。足量抗生素保护下，行脓肿扁桃体切除。优点：排脓通畅，恢复快，能一次治愈。第82页/共84页LOGOLOGOThank You!第83页/共84页感谢您的观看！第84页/共84页