细菌耐药合理用药幻灯片.ppt

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1、细菌耐药合理用药细菌耐药合理用药第1页，共65页，编辑于2022年，星期一v根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某些关键性环节，从而在宿主细胞和细菌之间发挥些关键性环节，从而在宿主细胞和细菌之间发挥选择性抗菌作用。选择性抗菌作用。1.1.抑制细菌细胞壁合成：抑制细菌细胞壁合成：内酰胺酶类药与细菌胞浆膜内酰胺酶类药与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成细胞壁缺损。成细胞壁缺损。2.

2、2.影响胞浆膜通透性：影响胞浆膜通透性：3.3.抑制蛋白质的合成：抑制蛋白质的合成：4.4.影响叶酸及核酸代谢影响叶酸及核酸代谢抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第2页，共65页，编辑于2022年，星期一病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题第3页，共65页，编辑于2022年，星期一固固固固有有有有耐耐耐耐药药药药：是是是是指指指指基基基基于于于于药药药药物物物物作作作作用用用用机机机机制制制制的的的的一一一一种种种种内内内内在在在在的的的的耐耐耐耐药药药药。如如如如：氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类

3、类类类药药药药物物物物必必必必须须须须借借借借助助助助氧氧氧氧依依依依赖赖赖赖性性性性转转转转运运运运机机机机制制制制进进进进入入入入细细细细菌菌菌菌内内内内，厌厌厌厌氧氧氧氧菌菌菌菌缺缺缺缺乏乏乏乏此此此此种种种种机机机机制制制制所所所所以以以以对对对对氨氨氨氨基基基基糖糖糖糖苷苷苷苷类类类类药物有固有耐药。药物有固有耐药。药物有固有耐药。药物有固有耐药。获获获获得得得得耐耐耐耐药药药药：其其其其耐耐耐耐药药药药基基基基因因因因是是是是后后后后天天天天获获获获得得得得的的的的。是是是是细细细细菌菌菌菌与与与与药药药药物物物物多多多多次次次次接接接接触触触触后后后后细细细细菌菌菌菌对对对对药药

4、药药物物物物的的的的敏敏敏敏感感感感性性性性下下下下降降降降甚甚甚甚至至至至消消消消失失失失。使使使使用用用用抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药是是是是形形形形成成成成获获获获得得得得耐耐耐耐药药药药性性性性的的的的重重重重要要要要原原原原因因因因之之之之一一一一，也也也也是是是是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。抗菌药物临床应用中的一个严重问题。抗菌药物临床应用中的一个严重问题。抗菌药物临床应用中的一个严重问题。细菌的耐药性细菌的耐药性没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第4页，共65页，编辑于2022年，星期一1.1.1.1.产产产产生生生生灭灭灭灭活活活活酶酶酶酶或或或或钝钝钝

5、钝化化化化酶酶酶酶：细细细细菌菌菌菌产产产产生生生生改改改改变变变变药药药药物物物物结结结结构构构构的的的的酶酶酶酶，使使使使抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物失活或结构改变；物失活或结构改变；物失活或结构改变；物失活或结构改变；2.2.2.2.抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药 物结合；物结合；物结合；物结合；3.3.3.3.细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进

6、入菌体内；细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；4.4.4.4.通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。5 5 5 5。改变代谢途经。改变代谢途经。改变代谢途经。改变代谢途经。另另另另外外外外，细细细细菌菌菌菌分分分分泌泌泌泌细细细细胞胞胞胞外外外外多多多多糖糖糖糖蛋蛋蛋蛋白白白白复复复复合合合合物物物物将将将将自自自自身身身身包包包包绕绕绕绕形形形形成成成成细细细细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。菌

7、生物被膜，也是导致耐药的原因之一。这这这这些些些些耐耐耐耐药药药药机机机机制制制制不不不不是是是是相相相相互互互互孤孤孤孤立立立立存存存存在在在在的的的的，两两两两个个个个或或或或更更更更多多多多种种种种不不不不同同同同的的的的机机机机制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制获得性耐药的生物化学表现获得性耐药的生物化学表现获得性耐药的生物化学表现获得性耐药的生物化学表现没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药

8、物只有安全的使用第5页，共65页，编辑于2022年，星期一v获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。此外，更多情况是通过水平转移在细菌间子代。此外，更多情况是通过水平转移在细菌间转移，这种转移方式包括：转移，这种转移方式包括：接合接合 转导转导 转化转化细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第6页，共65页，编辑于2022年，星期一v接合：接合：细细菌菌间间通通过过性性菌菌毛毛相相互互沟沟通通，将将遗遗传传物物质质传传递递，一一个个耐

9、耐药药决决定定因因子子可可携携带带多多个个耐耐药药基基因因，因因此此含含有有结结合合性性耐耐药药质质粒粒的的细细菌菌可可同同时时对对多多种种抗抗菌菌药药耐耐药药。通通过过这这种种转转移移方方式式，耐耐药药基基因因可可在在同同一一种种属属或或不不同同种种属属的的细细菌菌间间传传递递细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第7页，共65页，编辑于2022年，星期一v转导：转导：以噬菌体及其含有的质粒以噬菌体及其含有的质粒DNADNA为媒介，为媒介，将供体菌的耐药基因转移到受体菌内，将供体菌

10、的耐药基因转移到受体菌内，一般只发生同种属内。一般只发生同种属内。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第8页，共65页，编辑于2022年，星期一v转化：转化：少数细菌可从周围环境中摄入裸少数细菌可从周围环境中摄入裸DNADNA并将之掺入到细菌染色体中。当此并将之掺入到细菌染色体中。当此DNADNA中含有耐药基因时细菌转变成耐中含有耐药基因时细菌转变成耐药菌。药菌。细菌产生耐药的机制细菌产生耐药的机制耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变耐药基因的突变：没有安全的药物只有安全的使

11、用没有安全的药物只有安全的使用第9页，共65页，编辑于2022年，星期一上海统计医院院内感染中上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄耐甲氧西林的金黄色葡萄 球菌（球菌（MRSAMRSA）的发生率）的发生率,70,70年代为年代为5%,805%,80年代为年代为24%,24%,90 90年代为年代为60%60%。在在MRSAMRSA中：中：9090100100的对青霉素耐药的对青霉素耐药 对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到9090以上以上 对四环素耐药率达对四环素耐药率达9090100%100%；对氯霉素耐药率达对氯霉素耐药率达505080%80%；对头孢噻吩耐

12、药率为对头孢噻吩耐药率为242444%44%；MRSAMRSA除万古霉素外已经无药可治。除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第10页，共65页，编辑于2022年，星期一7070年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情 况不容乐观况不容乐观在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70708080铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8 8种抗菌药物的耐药性种抗菌药物的耐药性 达达51.85%-100%51.85%-100%，9

13、090年代开始出现年代开始出现MASAMASA、MRSEMRSE和肠球菌对万古霉素的和肠球菌对万古霉素的 耐药（耐药（VREVRE），），ESBLsESBLs的问题十分严重的问题十分严重细菌耐药的严重程度细菌耐药的严重程度没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第11页，共65页，编辑于2022年，星期一再看几个数据：再看几个数据：美国每年发生美国每年发生200200多万例次医院感染，为此至多万例次医院感染，为此至 少要消耗少要消耗4040亿美元亿美元 联邦德国每年因为医院感染增加消耗联邦德国每年因为医院感染增加消耗5 51010亿亿 马克马克 我国每例医院感染患者的住院费用增

14、加我国每例医院感染患者的住院费用增加20002000 1400014000元人民币，延长住院时间近元人民币，延长住院时间近2020天天!没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第12页，共65页，编辑于2022年，星期一 增加费用（元）增加费用（元）延长住院天数延长住院天数 上海上海1818所医院所医院 14 408 25.614 408 25.6武汉同济大学武汉同济大学 5 058 10.37 5 058 10.37 山东省各医院山东省各医院 6 753 21.486 753 21.48中国医大一附院中国医大一附院 2 413 18.782 413 18.78中山医科大中山医

15、科大 2 400 15.02 400 15.0我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第13页，共65页，编辑于2022年，星期一医院感染造成的损失医院感染造成的损失患者的直接损失：患者的直接损失：增加医疗费用（如前述）增加医疗费用（如前述）增加患者痛苦（无法用数据衡量）增加患者痛苦（无法用数据衡量）增加死亡率：美国报告增加增加死亡率：美国报告增加1515！我国文献报告为我国文献报告为5.95.99.3%9.3%医院的直接损失：医院的直接损失：增加医护工作量，服务与回报不成正比增加医护工作量，服

16、务与回报不成正比 严重状态下需要关闭病房严重状态下需要关闭病房没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第14页，共65页，编辑于2022年，星期一医院感染造成的损失医院感染造成的损失间接损失间接损失(患方患方)：误工损失误工损失 陪护费用陪护费用 交通费用交通费用 精神损失精神损失 罹患某种慢性感染病所带来的损失罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失间接损失(医院医院)：延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术 收入的减少收入的减少 可能会引发医疗纠纷可能会引发医疗纠纷 可能会影响医院和医务人员形象可能会影响医院和医务人员形象 给医务

17、人员带来的压力（给医务人员带来的压力（没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第15页，共65页，编辑于2022年，星期一看不见和看得见的药看不见和看得见的药物污染物污染没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第16页，共65页，编辑于2022年，星期一Aerosols from rubber cover没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第17页，共65页，编辑于2022年，星期一Aerosols from ampoules没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第18页，共65页，编辑于2022年，星期一Inadequat

18、e training没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第19页，共65页，编辑于2022年，星期一抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用第20页，共65页，编辑于2022年，星期一 抗抗菌菌药药物物的的合合理理应应用用包包括括正正确确地地选选用用抗抗菌菌药药物物的的品品种种、优优化化给给药药途途径径、剂剂量量和和疗疗程程，严严格格控控制制抗抗菌菌药药物物的的预预防防应应用用和和联联合合应应用用，建建立立抗抗菌菌药药物物的的合合理理用用药药机机制制，加加强强宣宣传传教教育育,纠纠正正不不合合理理使使用用抗抗菌菌药药物物，不不断断提提高高广广

19、大大医医务务人人员员合合理应用抗菌药物的水平。理应用抗菌药物的水平。同同时时加加强强医医院院管管理理，对对用用药药情情况况、院院内内感感染染、细细菌菌耐耐药药性性动动态态等等进进行行调调查查和和监监督督，制制订订有有效效措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。总的原则总的原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第21页，共65页，编辑于2022年，星期一(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础正确诊断是合理选用抗菌药的基础v 对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌

20、敏感性试验结果。一以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。患者合并感染时的选药用药尤为重要。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第22

21、页，共65页，编辑于2022年，星期一(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础正确诊断是合理选用抗菌药的基础不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。应予以注意。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌

22、药物的的基本原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第23页，共65页，编辑于2022年，星期一1.肺部感染肺部感染 早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染泌尿系统感染的致病菌约的致病菌约80为大肠杆菌。为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。的致病菌以大肠杆菌

23、、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。5.软组织损伤后的感染软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。主。6.乳腺炎或乳腺脓肿乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。7。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高菌感染率高（可达（可达5060）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；

24、患者伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。抵抗力低下。不同器官感染的致病菌不同不同器官感染的致病菌不同没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第24页，共65页，编辑于2022年，星期一(二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终抗菌类药物的耐药性甚

25、至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第25页，共65页，编辑于2022年，星期一(二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得

26、性系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。是否调整用药。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的

27、使用第26页，共65页，编辑于2022年，星期一(二二)根据致病菌的特点选药根据致病菌的特点选药F致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第27页，共65页，编辑于2022年，星期一(三三)注意病人的机体状态注意病人的机体状态F选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患选药

28、时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。对胎儿的影响。临床选用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则

29、没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第28页，共65页，编辑于2022年，星期一(三三)注意病人的机体状态注意病人的机体状态v多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。药间隔时间。v 根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表菌耐药监察情况，综合归纳成表13-13-供临床选供临床选用时参考。用时参考。临床选

30、用抗菌药物的的基本原则临床选用抗菌药物的的基本原则没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第29页，共65页，编辑于2022年，星期一致病微生物首选药物备选药物G(+)球菌肠球菌心内膜炎或其他严重感染无并发症的尿路感染金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌非产青霉素酶菌产青霉素酶菌甲氧西林耐药菌苄青霉素阿莫西林/双氯西林+庆大霉素阿莫西林/双氯西林+链霉素阿莫西林/双氯西林苄青霉素或青霉素V阿莫西林/双氯西林、邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素庆大霉素或万古霉素利福平万古霉素+庆大霉素万古霉素+链霉素呋喃妥因头孢菌素、万古霉素、亚胺培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、亚胺培南、红霉素或

31、喹诺酮类喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（1）没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第30页，共65页，编辑于2022年，星期一化脓性链球菌（A组-溶血性链球菌）肺炎链球菌消化链球菌（厌氧链球菌）草绿色链球菌（心内膜炎）G(+)杆菌白喉棒状杆菌李斯德菌属炭疽杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌苄青霉素、青霉素V或阿莫西林/双氯西林苄青霉素、青霉素V或阿莫西林/双氯西林苄青霉素、阿莫西林/双氯西林苄青霉素+庆大霉素苄青霉素阿莫西林/双氯西林+庆大霉素苄青霉素阿莫西林/双氯西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉

32、素红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑头孢菌素或万古霉素红霉素或四环素亚胺培南-西司他丁、红霉素+庆大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南/西司他丁v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（2）没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第31页，共65页，编辑于2022年，星期一难辨梭状芽孢杆菌放线菌属G(-)球菌淋球菌（不产酶菌株）脑膜炎双球菌莫氏（布兰汉）卡他球菌G(-)杆菌嗜血流感秆菌（不产酶菌株）大肠杆菌肺炎克雷白杆菌肠杆菌属（阴沟，产气肠杆菌）甲硝唑阿莫西林/双氯西林、苄青霉素、氨苄西林阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松苄青霉素阿莫

33、西林/双氯西林、阿莫西林-克拉维酸头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林/双氯西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林-克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素美洛培南、亚胺培南-西司他丁万古霉素美洛培南、亚胺培南-西司他丁壮观霉素、头孢克肟、头孢噻肟或喹诺酮氯霉素或头孢噻肟头孢夫肟、氯霉素喹诺酮类阿莫西林+甲硝唑喹诺酮类、头孢菌素v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（3）没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第32页，共65页，编辑于2022年，星期一伤寒沙门菌志贺氏菌属铜绿假单孢杆菌泌尿系统感染其他感染幽门螺杆菌布氏杆菌属军团菌沙眼衣原

34、体肺炎支原体厌氧脆弱拟杆菌喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类喹诺酮、替卡西林、哌拉西林替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米诺环素、多西环素、四环素复方甲氧苄胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫西林头孢他定、亚胺培南红霉素、四环素类氯霉素米诺环素、喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素v表表13 抗菌类药物临床选用参考表抗菌类药物临床选用参考表（4）没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第33页，共65页，编辑于20

35、22年，星期一严格控制抗菌药物的预防应用严格控制抗菌药物的预防应用v抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的3040，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征,针对针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。v预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其

36、它心素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其它心脏病患者在拔牙或进行其它手术的前后脏病患者在拔牙或进行其它手术的前后,应用青霉素预防细菌性心内膜应用青霉素预防细菌性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外伤或战伤时伤或战伤时,应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时,应用应用抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理等。等。v缺乏针对性的预防用药一般得不到预期

37、效果，还可能引起耐药菌株缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。时应用抗菌药，通常是有害无益的。没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第34页，共65页，编辑于2022年，星期一v抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考种抗菌药均应有所

38、依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。应或增加细菌产生耐药性的机会。v按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表表1313),),不同类别的联合应用常可获得协同、不同类别的联

39、合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表1313）。）。抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第35页，共65页，编辑于2022年，星期一v I I 类为繁殖期杀菌剂类为繁殖期杀菌剂 该类抗菌药物起效快，对繁殖期细该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。菌具有强大的杀灭作用。v IIII类为静止期杀菌剂类为静止期杀菌剂 该类药物对静止期细菌具有杀该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。灭作用。vIIIIII类为快效抑菌剂类为快效抑菌剂 该类药物通过不同途径抑制细该类药物通过不同途径抑

40、制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。浓度下也能杀菌。v IVIV类为慢效抑菌剂类为慢效抑菌剂 仅具抑菌作用。仅具抑菌作用。抗菌药物按对细菌作用的性质分类抗菌药物按对细菌作用的性质分类没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第36页，共65页，编辑于2022年，星期一分类药物I类II类III类IV类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类表表13 抗菌药物按对细菌作用的性质分类抗菌药物按对

41、细菌作用的性质分类没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第37页，共65页，编辑于2022年，星期一表表13 抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结果使用情况联合应用的结果I类十II类I类十III类I类十IV类II类十III类II类十IV类III类十IV类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第38页，共65页，编辑于2022年，星期一表表13-6 可能有效的几种抗菌药物联合可能有效的几种抗

42、菌药物联合病原微生物联合形式金黄色葡萄球菌草绿色链球菌、肠球菌绿脓杆菌其他G(-)杆菌结核杆菌深部真菌苯唑西林十庆大霉索,头孢唑林或万古霉素十利福平青霉素十链霉素,氨苄西林十庆大霉素，万古霉素十庆大霉素哌拉西林十阿米卡星，头孢哌酮或头孢他啶十氨基糖苷类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类-内酰酞胺类（哌拉西林，第一、二、三代头孢菌素）十氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）利福平十异烟肼十吡嗪酰胺,利福平十异烟肼+乙胺丁醇两性霉素B十氟胞嘧啶没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第39页，共65页，编辑于2022年，星期一抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：抗菌药物的联合应

43、用，应具备如下指征：混合感染混合感染 单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。孔后产生的感染性腹膜炎。严重感染或伴有严重脓毒症或休克者严重感染或伴有严重脓毒症或休克者 单用一种抗单用一种抗生素难以控制。生素难以控制。病因不明而又危及生命的严重感染病因不明而又危及生命的严重感染 宜先扩大抗菌宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。诊断调整用药。抗菌药难以达到部位的感染抗菌药难以达到部位的感染 如结核性脑膜炎。如结核性脑膜炎。耐药菌感染或慢性感染耐药菌感染或慢性感染 如

44、结核病、慢性尿路感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。或细菌性骨髓炎等。没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第40页，共65页，编辑于2022年，星期一给药途径、剂量和疗程的确定（给药途径、剂量和疗程的确定（1 1）v不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不能产生治疗作用，过大不仅造成浪

45、费，而且不能产生治疗作用，过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第41页，共65页，编辑于2022年，星期一给药途径、剂量和疗程的确定给药途径、剂量和疗程的确定（2 2）v一般急性感染体温恢复正常，症状消失后一般急性感染体温恢复正常，症状消失后继用

46、继用2 23 3天；体质好、急性感染病程不易天；体质好、急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后1 13 3天即可停药；急性感染应用抗菌药物天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在后临床疗效不显著者，应考虑在48487272小小时内改用其它抗菌药物。时内改用其它抗菌药物。没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第42页，共65页，编辑于2022年，星期一给药途径、剂量和疗程的确定给药途径、剂量和疗程的确定（3 3）v严严重重感感染染如如心心内内膜膜炎炎、急急性性骨骨髓髓炎炎，疗疗程程可可 达达 4 48 8周周；脓

47、脓毒毒症症病病情情好好转转，体体温温正正常常7 71 10 0天天后后可可停停药药。这这里里提提出出的的用用药药时时间间仅仅供供确确定定疗疗程程时时的的参参考考,临临床床确确定定停停药药或或继继续续用用药药要要根根据据全全面面的的临临床床检检查查及及具具体体地地分分析析调调整整。没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第43页，共65页，编辑于2022年，星期一v没有安全的药物，只没有安全的药物，只有安全的使用有安全的使用v人类与致病菌的人类与致病菌的斗争中请不要盲目斗争中请不要盲目乐观乐观“道高一尺，道高一尺，魔高一丈魔高一丈”没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安

48、全的使用第44页，共65页，编辑于2022年，星期一严重警告：严重警告：严重警告：严重警告：开开开开发发发发一一一一种种种种新新新新的的的的抗抗抗抗生生生生素素素素一一一一般般般般需需需需要要要要10101010年年年年左左左左右右右右的的的的时时时时间间间间，而而而而一一一一代代代代耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌的的的的产产产产生生生生只只只只要要要要2 2 2 2年年年年的的的的时时时时间间间间，抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的研研研研制制制制速速速速度度度度远远远远远远远远赶赶赶赶不不不不上上上上耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌的的的的繁繁繁繁殖殖殖殖速速速速度度度度。目目目目前前前前，临临临临床床床

49、床上上上上很很很很多多多多严严严严重重重重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。“抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的滥滥滥滥用用用用将将将将意意意意味味味味着着着着抗抗抗抗生生生生素素素素时时时时代代代代的的的的结结结结束束束束”。人人人人们们们们不不不不能能能能不不不不担担担担心心心心在在在在不不不不久久久久的的的的将将将将来来来来，会会会会有有有有一一一一种种种种对对对对所所所所有有有有抗抗抗抗生生生生素素素素都都都都具具具具有有有有耐耐耐耐药药药药性性性

50、性的的的的细细细细菌菌菌菌出出出出现现现现，人人人人类类类类将将将将重重重重新新新新回回回回到到到到上上上上上上上上个个个个世世世世纪纪纪纪没没没没有有有有青青青青霉霉霉霉素素素素的的的的年年年年代代代代！对对对对待待待待严严严严重重重重的的的的感感感感染染染染性性性性疾疾疾疾病病病病我我我我们们们们将无药可用！将无药可用！将无药可用！将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果抗菌药物滥用的严重后果没有安全的药物只有安全的使用没有安全的药物只有安全的使用第45页，共65页，编辑于2022年，星期一是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件合理应