血液透析急性并发症的处理.ppt

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1、血液透析急性血液透析急性并发症并发症的的诊治诊治杨杨 玲玲肾病肾病 内分泌科内分泌科Lancet.2012;379:815-822Lancet.2012;379:815-822 慢性慢性肾病病(eGFR60+白蛋白尿白蛋白尿)10.8%(95%CI 10.2%11.3%)1.20 亿CKD 患者1%2%进展至进展至 ESRD：1.38 百万百万 中国慢性肾病及终末期肾病状况中国慢性肾病及终末期肾病状况中国透析治疗现状中国透析治疗现状-2012腹透病人数腹透病人数血透病人数血透病人数未透析病人数未透析病人数4万万26万万100150万万常见血液透析急性并发症低血压低血压 20%30%高血压高血压

2、肌肉肌肉痛性痉挛痛性痉挛5%20%心律失常心律失常失衡综合征失衡综合征透析器反应透析器反应发热、寒颤发热、寒颤33%对于低血压倾向的病人，透中不要进食对于低血压倾向的病人，透中不要进食其他预防其他预防 血液透析过程中发生的高血压血液透析过程中发生的高血压(intradialytic hypertension)是是指一部分血液透析患者在透析过程中指一部分血液透析患者在透析过程中MAP较透析前不但没有下较透析前不但没有下降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得降反而升高，并且这一现象并不能随着血液透析超滤的增加得到有效改善到有效改善 目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义

3、，目前对于这一类特定类型的高血压国际上尚无统一的定义，最广泛接受的就是最广泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析开始或进程中等提出的概念，即透析开始或进程中MAP较透析前升高超过较透析前升高超过15mmHg 2.透析中高血压及其处理2.透析中高血压及其处理透析液透析液Na浓度过高浓度过高失衡综合失衡综合征发生脑水肿征发生脑水肿超滤过度引起肾素分泌过高超滤过度引起肾素分泌过高患者精神紧张、焦虑患者精神紧张、焦虑透析水处理故障造成硬水综合征透析水处理故障造成硬水综合征红细胞生成素（红细胞生成素（EPO）应用贫血纠正后）应用贫血纠正后透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除 发生原因发生原

4、因2.透析中高血压及其处理超滤过度超滤过度有效血容有效血容量下降量下降肾脏灌注肾脏灌注减少减少肾素分泌肾素分泌增加增加血管紧血管紧张素原张素原AngI强收缩血管强收缩血管物质物质收缩收缩血压升高血压升高AngIIACE2.透析中高血压及其处理含服硝苯地平、卡托普利等含服硝苯地平、卡托普利等对严重高血压者可用硝酸甘油对严重高血压者可用硝酸甘油5100ug/min静脉点滴，如血压静脉点滴，如血压仍不下降可用硝普纳仍不下降可用硝普纳50mg加入加入5%葡萄糖葡萄糖500ml静脉点滴，滴速静脉点滴，滴速（0.51ug/kg.min）根据血压调整）根据血压调整避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析

5、避免迅速和过度超滤，进行较慢和较长时间的透析调整透析液钠浓度，采用低钠透析液调整透析液钠浓度，采用低钠透析液应用地西泮应用地西泮调整调整EPO的用量的用量应急处理应急处理2.透析中高血压及其处理控制基础血压，联合应用多种降压药物控制基础血压，联合应用多种降压药物提高患者依从性，加强患者自我监护提高患者依从性，加强患者自我监护避免体重过快增长，保持合适的干体重避免体重过快增长，保持合适的干体重避免过多过快超滤避免过多过快超滤采用低钠透析采用低钠透析避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值避免短时间血红蛋白过快增长超过目标值预防预防常用降压药透析中血液浓度的改变药物种类药物种类被透析广泛清除被透析广泛

6、清除不被透析广泛清除不被透析广泛清除交感神经抑制剂交感神经抑制剂甲基多巴甲基多巴可乐定、胍那苄可乐定、胍那苄、/受体阻滞剂受体阻滞剂哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪哌唑嗪、拉贝洛尔、特拉唑嗪受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔阿替洛尔、美托洛尔、纳多洛尔普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔、吲哚洛尔、艾司洛尔、比索洛尔、卡维地洛比索洛尔、卡维地洛ACEI卡托普利、依那普利、赖诺普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利培哚普利、雷米普利福辛普利福辛普利ARB氯沙坦、坎地沙坦氯沙坦、坎地沙坦CCB无无地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、地尔硫卓、氨氯地平、非洛地平、依拉地平、硝苯地

7、平、维拉帕米依拉地平、硝苯地平、维拉帕米血管扩张剂血管扩张剂米诺地尔、二氮嗪、硝普钠米诺地尔、二氮嗪、硝普钠肼苯哒嗪肼苯哒嗪3.肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续10分钟分钟肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向低血压倾向超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是

8、其主要原因透压降低是其主要原因低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛挛原因及表现原因及表现3.肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理应急处理3.肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L

9、，结束时为，结束时为135-140mmol/L补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、）、维生素维生素E（400IU，睡前服用），睡前服用）透析前透析前2小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam)5-10mg，透析前，透析前2小时服用小时服用预防预防4.心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率

10、高，如冠心病、心力衰竭等尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段生于此阶段发生原因发生原因4.心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用受体阻断剂、利多受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮卡因、胺碘酮；缓慢

11、性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖糖+胰岛素胰岛素室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器必要时终止透析必要时终止透析应急处理应急处理4.心律失常及其处理预防预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良

12、以加强冠状动脉供血及心肌营养强冠状动脉供血及心肌营养血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压避免低血压、高血压反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析5.失衡综合征及其处理发生率发生率3.4%-20%3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长

13、透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿毒而引发脑水肿5.失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高升高透析动脉血透析动脉血pHpH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导

14、致脑脊液压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pHpH值下降，值下降，脑细胞酸中毒加重脑细胞酸中毒加重酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧致脑组织缺氧发生原因发生原因5.失衡综合征及其处理降低血流速降低血流速吸吸氧氧50%葡萄糖葡萄糖4060ml或或2.53%盐水静注盐水静注20%甘露醇快速静注甘露醇快速静注必要时终止必要时终止透析透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应急处理应急处理5.失衡综合征及其处理首次诱导透析时间首次诱导透析时间2小时

15、，血流量不超过小时，血流量不超过 200ml/min，BUN下降不超过下降不超过30%40%或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析，不能在诱导透析时使用低钠透析应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度预防预防6.透析器反应及其处理A型反应发生率：型反应发生率：0.04，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后5至至30分钟分钟内，反应通常比较严重内，反应通常比较严重B型反应发生率：型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后，发生于透析开

16、始后60分钟内，分钟内，反应比较温和反应比较温和6.透析器反应及其处理鉴别鉴别要点要点A型型B型型发作时发作时间间2030分之内分之内60分之内分之内表现表现呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、呼吸困难、灼热、血管神经性水肿、荨麻疹、瘙痒、腹肌痉挛腹肌痉挛背痛或胸痛背痛或胸痛严重程严重程度度中中重重轻轻病因病因环氧乙烷、环氧乙烷、ACEI患者应用患者应用AN69膜、醋酸盐、肝素、膜、醋酸盐、肝素、透析污染、乳胶过敏、未知因素透析污染、乳胶过敏、未知因素不明（补体激活？）不明（补体激活？）处理处理立即终止透析、严禁回血立即终止透析、严禁回血肾上腺素、抗组织胺、类固醇药物肾上腺素、抗组织

17、胺、类固醇药物继续透析，吸氧，无特殊治疗继续透析，吸氧，无特殊治疗预防预防严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用严格冲洗透析器，更换消毒方法，应用ACEI者避者避免应用免应用AN69膜等。不同原因不同方法膜等。不同原因不同方法使用合成膜的新透析器或复用使用合成膜的新透析器或复用透析器透析器7.发热及其处理致热源反应：致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等透析液污染、透析供水管路污染等感染：感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散警惕血液透析导管感染！警惕血液透析导管感染

18、！发生原因发生原因7.发热及其处理致热源反应感染时间时间发生于透析后发生于透析后1-2小时，持续小时，持续2-4小时消退小时消退透析结束前或后，或透析后透析结束前或后，或透析后2-3天天表现表现发热、寒战，体温发热、寒战，体温38度左右，度左右，也可超过也可超过39度度体温体温39度以上度以上检查检查血白细胞、中性粒细胞不高，血白细胞、中性粒细胞不高，血培养阴性血培养阴性血白细胞、中性粒细胞升高，血白细胞、中性粒细胞升高，血培养可阳性血培养可阳性处理处理一般无需治疗，对症处理一般无需治疗，对症处理地塞米松静注、异丙嗪肌注地塞米松静注、异丙嗪肌注选用有效抗菌素，对症处理选用有效抗菌素，对症处理预

19、防预防严格冲洗、消毒透析器、水处严格冲洗、消毒透析器、水处理等理等积极预防感染，感染发热者必积极预防感染，感染发热者必要时推迟透析要时推迟透析8.出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者毛细血管通透性异常尿毒症患者毛细血管通透性异常透析患者长期使用肝素，或肝素过量透析患者长期使用肝素，或肝素过量患者血管硬化弹性下降患者血管硬化弹性下降原因及表现原因及表现常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等性心包炎、眼底出血、皮肤出血等8.出血及其处理根据不同的出血部位，实

20、施不同的处理措施，如应用质根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和子肝素可以部分被鱼精蛋白中和应急处理应急处理8.出血及其处理预防预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗注意有肝素相关血小板减少的

21、患者，可改用阿加曲班抗凝凝高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析9.溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏管道内表面对红细胞的机械性破坏透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在47-5147-51 C C之之间间，溶血可在数小，溶血可在数小时时或或4848小小时时内内发发生，超生，超过过5151 C C可立即可立即发发生生严严重溶血重溶血。一般发生在恒温器失。一般发生在恒温器失灵情况下灵情况下低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游

22、离铜、硝酸盐等污染，引起红透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血细胞脆性增加，导致溶血异型异型输血输血由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低-低渗血症低渗血症透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标发生原因发生原因9.溶血及其处理临床表现：临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难，病人出现胸痛、气短、和呼吸困难，病人出现胸痛、气短、和/或背痛或背痛静脉回路血液变深变静脉回路血液

23、变深变黑，呈葡萄酒色黑，呈葡萄酒色低血压低血压、心律失常，有时甚至、心律失常，有时甚至昏迷昏迷红细胞压积下降红细胞压积下降血浆变成粉红色血浆变成粉红色9.溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液，以免发血液，以免发生高血钾生高血钾对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因吸氧等支持吸氧等支持治疗，住院观察治疗，住院观察重者应输入重者应输入新鲜血液，新鲜血液，纠正原因后应重新开始纠正原因后应重新开始透析透析应急处理应急处理9.溶血及其处理预防预防严格操作规程，避免血路

24、阻塞严格操作规程，避免血路阻塞透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量定期检测血透机及水处理设备定期检测血透机及水处理设备严格查对制度，避免异型输血严格查对制度，避免异型输血10.空气栓塞及其处理症状：与病人的体位有关症状：与病人的体位有关座位：首先出现意识丧失、抽搐座位：首先出现意识丧失、抽搐卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍10.空气栓塞及其处理发生原因发生原因管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出动脉穿刺针斜面未完全进入

25、血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来11.空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起

26、症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹 闭闭静脉管路静脉管路 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢 禁止心脏按压禁止心脏按压 吸入纯氧或高压氧治疗吸入纯氧或高压氧治疗 可

27、进行血液灌流可进行血液灌流 对症支持治疗对症支持治疗应急处理应急处理11.空气栓塞及其处理预防预防严格操作规程严格操作规程开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密接部位，务必连接紧密避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析中恶心、呕吐较常见，发生率为透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%15%。常见。常

28、见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应、透析器反应、高钙血症等反应、透析器反应、高钙血症等及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂12.恶心、呕吐及处理原因及处理原因及处理13.胸痛原因低血压低血压失衡综合征失衡综合征心绞痛心绞痛溶血溶血空气栓塞空气栓塞肺栓塞肺栓塞小小 结结血液透析急性并发症是影响血液透析患者医疗安血液透析急性并发症是影响血液透析患者医疗安全的重要原因全的重要原因血液透析患者常见急性并发症的发病机制、临床血液透析患者常见急性并发症的发病机制、临床表现和诊治原则表现和诊治原则透析前以预防为主；透析中需密切观察；发生并透析前以预防为主；透析中需密切观察；发生并发症要及时处理发症要及时处理