心脏瓣膜病个案2.ppt

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1、 瓣膜置换 心外科心外科 王玉宇王玉宇 心脏瓣膜病心脏瓣膜病n由于炎症、粘液样变性、退由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起血性坏死、创伤等原因引起n单个或多个单个或多个瓣膜结构瓣膜结构（包括（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌）的功能或结构异常的功能或结构异常n导致导致瓣口狭窄瓣口狭窄或或关闭不全关闭不全心脏瓣膜病心脏瓣膜病n按按病因分类：病因分类：风湿性、先天性、老年退行性、相对性风湿性、先天性、老年退行性、相对性n按受累部位、类型分：按受累部位、类型分：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全 三尖

2、瓣狭窄、三尖瓣关闭不全三尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全 肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全 联合瓣膜病联合瓣膜病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 Mitral Stenosis病因和病理病因和病理 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n最最常见病因为常见病因为风湿热风湿热2/3为女性为女性半数患者无急性风湿热半数患者无急性风湿热史史急性风湿热后急性风湿热后2年始形成年始形成明显狭窄明显狭窄常合并二尖瓣关闭不全，常合并二尖瓣关闭不全，主动脉瓣病变主动脉瓣病变n主要病理改变主要病理改变：瓣膜交界处、瓣叶游离瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索单独或联

3、合受缘、腱索单独或联合受累：累：增厚、粘连、融合、增厚、粘连、融合、挛缩、钙化挛缩、钙化左房扩大左房扩大，左主支气管，左主支气管抬高，左房壁钙化，血抬高，左房壁钙化，血栓形成、肺血管床闭塞栓形成、肺血管床闭塞MS对左房室跨瓣压差和左心房压影响对左房室跨瓣压差和左心房压影响瓣口面积(cm2)跨瓣压差(mmHg)左房压(mmHg)正常46无轻度MS1.52升高正常中度MS11.5升高升高重度MS50mmHg,或峰压差或峰压差70mmHg为重度狭窄为重度狭窄 治治 疗疗 ASn内科治疗内科治疗 无症状者随诊无症状者随诊 对症治疗对症治疗 心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿剂心衰时禁用动脉扩张剂，慎用利尿

4、剂n外科治疗外科治疗 重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增重度狭窄患者出现症状或心脏进行性增大应及时行人工瓣膜置换术大应及时行人工瓣膜置换术 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic incompetence病因和病理病因和病理 ARn主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病风心病风心病感染性心内膜炎感染性心内膜炎先天畸形先天畸形粘液样变性粘液样变性强直性脊柱炎强直性脊柱炎n主动脉根部扩张主动脉根部扩张梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎Marfan 综合征综合征强直性脊柱炎强直性脊柱炎严重高血压或动脉粥样严重高血压或动脉粥样硬化硬化病理生理病理生理 ARn左室舒张末容积增加，心搏量增加左室舒张末容积增加，心搏量增

5、加n左室扩张左室扩张n晚期出现左心衰竭晚期出现左心衰竭n心肌缺血心肌缺血临床表现临床表现 ARn症状症状：心搏量增加症状：心搏量增加症状 晚期出现左心衰竭表现晚期出现左心衰竭表现 可出现心绞痛可出现心绞痛n 体征体征：脉压增加：脉压增加周围血管征（周围血管征（+）杂音：杂音：*高调叹气样舒张期杂音高调叹气样舒张期杂音 主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显主动脉瓣损害者，在胸骨左中下缘明显 升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显升主动脉扩张者，在胸骨右上缘明显 *心底部收缩期喷射样杂音心底部收缩期喷射样杂音 *Austin-Flint 杂音杂音辅助检查辅助检查 ARnX线：心影大小正常（急），左室扩大线

6、：心影大小正常（急），左室扩大nECG：无特异改变无特异改变n超声心动图：超声心动图：多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧多普勒超声探测舒张期主动脉瓣左室侧射流，判定反流。射流，判定反流。n主动脉造影主动脉造影n磁共振显像磁共振显像 治治 疗疗 ARn内科治疗：内科治疗：预防感染、改善心功能，治疗并发症预防感染、改善心功能，治疗并发症n外科治疗：外科治疗：慢性者：有症状及左心功能不全者慢性者：有症状及左心功能不全者 及时行人工瓣膜置换术及时行人工瓣膜置换术 主动脉根部扩大者主动脉根部扩大者 行主动脉根部带瓣血管移植术行主动脉根部带瓣血管移植术急性者：手术更积极急性者：手术更积极三三尖瓣和肺动脉瓣

7、疾病尖瓣和肺动脉瓣疾病三尖瓣狭窄尖瓣狭窄n常见于风心病，较少单独存在常见于风心病，较少单独存在n右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血右房压升高，右室心排量减少，体循环淤血n临床表现疲乏、腹胀等，临床表现疲乏、腹胀等，可并发房颤及肺栓塞可并发房颤及肺栓塞n胸骨左缘胸骨左缘4、5肋间舒张期隆隆样杂音，肋间舒张期隆隆样杂音，吸气时增强吸气时增强nUCG检查可确诊检查可确诊三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全n多为多为功能性三尖瓣关闭不全，常继发于功能性三尖瓣关闭不全，常继发于合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，合并肺动脉高压的疾病，由右心室扩张，三尖瓣环扩张引起。三尖瓣环扩张引起。n右房增大，右室增大，体

8、循环高压，右房增大，右室增大，体循环高压，右心衰竭右心衰竭n胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全胸骨左下缘、剑突区或心尖区吹风样全收缩期杂音收缩期杂音n继发性者可同时行瓣环成型术继发性者可同时行瓣环成型术肺动脉瓣关闭不全n最最常见病因为继发于肺动脉高压的肺动常见病因为继发于肺动脉高压的肺动脉干根部扩张，瓣环扩大。脉干根部扩张，瓣环扩大。n临床表现被原发病表现掩盖临床表现被原发病表现掩盖n胸骨左缘胸骨左缘2肋间可及肺动脉收缩期搏动及肋间可及肺动脉收缩期搏动及收缩期喷射音收缩期喷射音nGraham Steell杂音：有时难与主动脉杂音：有时难与主动脉瓣关闭不全的杂音鉴别。瓣关闭不全的杂音鉴别。n治疗

9、以原发病为主。治疗以原发病为主。多多 瓣瓣 膜膜 病病Multivalvular heart disease病因病因 多瓣膜病多瓣膜病n一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病一种疾病同时损害几个瓣膜：如风心病n一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损一个瓣膜损害引起近端瓣膜功能受损 如：如：MS致致TR、PRn不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见不同疾病分别导致不同瓣膜损害：少见病理生理病理生理 多瓣膜病多瓣膜病n严重损害掩盖轻损害严重损害掩盖轻损害n近端瓣膜损害较显著近端瓣膜损害较显著n总的血流动力学异常更加明显总的血流动力学异常更加明显常见多瓣膜病nMS+ARnMS+ASnAS+MRnAR+MRnMS+

10、TR/PRn有时掩盖并存疾病有时掩盖并存疾病n手术治疗为主要措施，手术治疗为主要措施，风险较高，术前详细风险较高，术前详细检查，全面考虑手术检查，全面考虑手术方案方案瓣膜置换术前护理n同体外循环心内直视手术术前护理，并向患者及家属阐明抗凝知识及其重要意义。瓣膜置换术后护理n同体外循环心内直视手术术后护理。n特别重视术后早期心律失常的预防。n感染的护理：术后正确、合理的使用抗 生素。瓣膜置换术后护理n抗凝护理：术后第3d晨测凝血酶原时间，要求凝血酶原时间维持在正常值1.52倍。置换机械瓣膜患者必须终身服用抗凝药物，需注意以下几点：(1)住院期间护士应将每日的凝血酶原时间及口服华法林剂量记录下来，

11、同时让患者自备记录小本子以利找出用药规律，并让患者试行自服，使其养成习惯并终身记录。(2)口服华法林要掌握定时定量，药量准确原则。(3)注意抗凝过量征象：如血尿、鼻出血、皮下溢血、牙龈出血、大便隐血等现象，若出现上述症状，一般要减量或停药1d。(4)观察有无血栓形成，注意患者的神志，四肢活动情况，发现异常及时与医师联系，以便调整抗凝药物的剂量。健康指导n按时定量服用华法林抗凝药物。n定期随访出院后每2周来院门诊1次，3个月后每4周1次；若凝血酶原时间不稳定，仍应每周12次测定凝血酶原时间。n休息出院后休息半年，避免活动量过大和劳累。但可逐步增加活动量。n饮食注意营养。n按医嘱服用强心利尿药物。

12、避免服用影响凝血酶原时间的药物 病例介绍n姓名：X550床 性别：王玺 年龄：63 岁 住院号：2012052788n入院时间：2012-10-08 入院诊断：风心病n患者因活动后胸闷气急20余年，加重4年入院，心脏超声示：二尖瓣狭窄伴关闭不全，主动脉瓣狭窄伴关闭不全。入院后予完善术前准备后，于10-16在全麻体外循环下行双瓣置换术，术后进ICU监护，顺利脱机拔管后10-17转入我科，术后主要治疗：特级护理，病重，半流质，心电监护，胸腔闭式引流，心包引流，吸氧，深静脉置管保留，保留导尿，记24小时尿量，抗炎化痰、强心、利尿、抗凝、营养心肌治疗。护理计划（一）恐惧n护理目标病人及家属能运用应对机

13、制，主诉恐惧感减轻。n护理措施1、鼓励病人及家属说出恐惧的原因，给予适当的疏导，回答其提出的疑问，给予适当的安全保证。2、告诉家属手术完毕，和术中顺利、安全的一般情况。3、安慰病人及家属，稳定情绪，减轻心理压力。4、帮助病人进行交流，了解其需要，尽可能满足。5、告诉每天的康复情况。尽早开始术后康复指导，增强战胜疾病的信心。护理计划（二）知识缺乏：缺乏术前准备知识n护理目标1、家属能说出术前准备的意义。2、能积极配合作好各项术前准备。n护理措施1、评估病人知识缺乏的程度和接受能力，及时给以必要的帮助。2、向病人及家属解释术前准备的目的和意义，使病人能积极配合。3、加强与病人的沟通，做好心理护理，

14、保证病人以稳定良好的状态迎接手术。4、观察病人的情绪反应，检查各项术前的准备工作完成情况。护理计划（三）心输出量减少n护理目标病人维持正常的心输出量，维持主要器官的灌注n护理措施1、给予心电监护，严密检测生命体征变化，如皮肤发白、出汗、血压下降、尿量减少、心动过速、脉搏细速，及时汇报医生处理。2、保持病人安全舒适，勿烦躁，注意休息，减少耗氧。3、正确执行医嘱，准确应用强心药物。4、每小时测量尿量一次，如成人每小时尿量30毫升，儿童每小时20毫升，应立即汇报医生。5、定期检查外周循环灌注情况，脉搏，皮肤温度和色泽6、注意听诊心脏，观察心律有无异常。7、观察神志变化，有无烦躁不安。护理计划（四）呼

15、吸功能受损n护理目标病人保持良好的呼吸功能。n护理措施1、观察呼吸深度，呼吸频率，胸部起伏程度，皮肤颜色，动脉血色，以判断有无不张，胸腔积液气胸。2、观察胸腔引流通畅情况和引流物质及量，术后8小时内每15-20分挤压胸部一次。3、每2小时翻身，叩背一次。4、鼓励病人咳嗽，深呼吸，每2小时一次，必要时作深部气管吸痰。5、雾化吸人每日二次。6、遵医嘱给予镇定剂，以减轻疼痛，减轻恐惧，降低心肌耗氧。护理计划（五）呼吸模式的改变n护理目标1、患者能适应呼吸机的呼吸模式。n护理措施1、妥善固定插管，记录插管长度，严密观察其他是否移位，避免管道扭曲、脱落。2、适当约束病人并解释原因。3、遵医嘱给予肌松剂、

16、镇静剂、止痛剂，以减轻病人呼吸做功和心肌做功。4、必要时吸痰，严格遵守无菌操作，保持呼吸道湿化。5、吸痰前后，应给予病人过度通气，高浓度吸氧。6、若病人害怕呼吸机，给予心理支持，降低恐惧感。7、指导病人如何表达在使用呼吸机期间的感受。护理计划（六）潜在体液不足n 护理目标病人维持充足的循环血量，能够满足机体代谢需要。n护理措施1、严密监测低血容量的症状体症，包括：血压下降，心率加快，中心静脉压下降和尿量减少。2、准确记录出入量，每8小时计算一次，如出入不平衡，及时与医生联系。3、了解术中失血情况，评估引流情况，如术中出血多，引流量增多，及时输血。4、遵医嘱给予止血剂，血制品。5、术后1-2天内

17、输液速度为1-1.5ml/h/kg,根据中心静脉压的变化和尿量的多少而增减。护理计划（七）潜在出血n护理目标及时发现出血现象，及时处理。n护理措施1、严密监测出血现象：血压下降，烦躁不安，脉率加快，四肢厥冷。2、观察切口有无大量渗血，胸腔引流液的性质和量，如成人每小时超过150ml,或小儿超过5ml/kg,立即报告。3、监测血小板，血红蛋白，出凝血时间，凝血酶原时间。4、按医嘱输全血，血浆或成分输血，给予止血剂应用。护理计划（八）潜在感染n护理目标住院期间感染的危险因素降至最低n护理措施1、术前讲解有效咳嗽的重要性，并指导训练，掌握有效咳嗽的方法。2、术后予有效半卧位，以利于体位引流。3、定时

18、拍背，手成锲状自下而上叩击背部。4、予雾化吸入，必要时气管内吸痰。5、鼓励进食高蛋白、高维生素食物，提高机体抵抗力。6、对各种侵入性导管，按无菌操作原则，做好各导管护理，每天更换无菌敷料。7、认真做好各项基础护理，如会阴护理，口腔护理，皮肤护理。8、观察体温变化，监测白细胞计数，按医嘱按时给予抗生素。护理计划（九）活动无耐力n护理目标病人能按要求进行各项活动，从事日常自理活动。n护理措施1、解释早期活动的重要性，可降低血栓栓塞的危险，防止肺不张。2、活动时给予病人精神心理上的支持，解除恐惧心理。3、活动时给予止痛剂，以利于病人积极配合。4、活动前后让病人好好休息，减轻心脏负荷。5、与病人一起制

19、定康复计划，根据病人的耐受情况，逐步增加活动量，因人而异。6、教会病人如何监测自己的脉率和活动量超负荷的症状和体症，如脉率比原来加快20次/分或大于120次/分，胸痛，呼吸困难，疲劳等情况，要立即停止或减少活动量。护理计划（十）知识缺乏n护理目标病人能叙述2-3条促进康复的知识n护理措施1、对病人进行有关疾病的治疗、康复过程教育，提供系统 的、全面的、连续性知识。2、讲解强心药、利尿药的作用和可能出现的副作用，告知强心甙中毒的先兆现象和预防方法，服用利尿药期间注意补钾，多吃水果，如桔子，橙子等时。3、给予饮食指导，食物宜高蛋白、高维生素，清淡易消化。4、预防上呼吸道感染。5、保持大便通畅，养成每天解便一次的习惯。6、注意休养，勿活动量过度，减少氧耗。7、提供学习资料和信息来源。8、与家属一起制定病人的家庭护理计划，调动病人的积极性。补充或提问 心脏瓣膜置换术后为什么需要抗凝？卢义娟答：由于置入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。如果血栓脱落还可造成血管栓塞(脑栓塞、下肢动脉栓塞等)，对人有很大的危害。