新发房颤的急诊处理.ppt

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1、新发房颤的急诊处理房颤分类初发房颤阵发性房颤持续性房颤持久性房颤慢性房颤除此之外，因脑血栓或其他原因住院而发现房颤，患者无明显症状的房颤定义为沉默性房颤。名称临床特点心律失常类型初发房颤有 症 状 的（首 次 发 作）无 症 状 的（首 次 发 现）发生时间不明（首次发现）可复发，也可不复发阵发性房颤持续时间 7d（常 7d非自限性反复发作持久性房颤持续时间1年永久性房颤不能终止的终止后又复发的没有转复愿望的持续永久性AF发病率Framingham研究表明，在50岁60岁、60岁70岁及70岁80岁人群中房颤发病率分别为0.7%、3.5%和6.6%，而在80岁人群中发病率高达 16.3%。同时

2、，男性发病率远高于女性，7080岁男性发病率为9.1%，为该年龄组女性的2倍；80岁男性发病率高达21.9%，而女性为 12.5%。P A Wolf,et.al,Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:the Framingham Study.房颤，脑部的潜在威胁Compared with subjects free of these conditions,the age-adjusted incidence of stroke was more than doubled in the presence of c

3、oronary heart disease(p less than 0.001)and more than trebled in the presence of hypertension(p less than 0.001).There was a more than fourfold excess of stroke in subjects with cardiac failure(p less than 0.001)and a near fivefold excess when atrial fibrillation was present(p less than 0.001).In pe

4、rsons with coronary heart disease or cardiac failure,atrial fibrillation doubled the stroke risk in men and trebled the risk in women.With increasing age the effects of hypertension,coronary heart disease,and cardiac failure on the risk of stroke became progressively weaker(p less than 0.05).Advanci

5、ng age,however,did not reduce the significant impact of atrial fibrillation.For persons aged 80-89 years,atrial fibrillation was the sole cardiovascular condition to exert an independent effect on stroke incidence(p less than 0.001).The attributable risk of stroke for all cardiovascular contributors

6、 decreased with age except for atrial fibrillation,for which the attributable risk increased significantly(p less than 0.01),rising from 1.5%for those aged 50-59 years to 23.5%for those aged 80-89 years.While these findings highlight the impact of each cardiovascular condition on the risk of stroke,

7、the data suggest that the elderly are particularly vulnerable to stroke when atrial fibrillation is present.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)1/3未曾接受治疗的未曾接受治疗的AF病人会出现脑卒中病人会出现脑卒中AF患者出现脑卒中的风险是无患者出现脑卒中的风险是无AF患者的患者的4倍倍伴随心衰或者冠心病患者中，伴随心衰或者冠心病患者中，AF使男性发使男性发生脑卒中的风险增加生脑卒中的风险增加1倍，使女性发生脑卒倍，使女性发生脑卒中的风险增加中的风险增加2倍

8、。倍。AF是唯一随年龄递增的脑卒中特特异心血是唯一随年龄递增的脑卒中特特异心血管危险性因素。管危险性因素。急性脑栓塞心源性占60-70%起病急骤，以秒计；既往有各种类型的心脏病、心房纤颤、心肌病、心肌梗死等病史，需注意特发性房颤造成脑栓塞占2.7；昏迷约占33，抽搐高达 25，偏瘫常较完全；有时可发现其他内脏或肢体的栓塞；脑脊液检查压力正常或略高，常规检查可能有红细胞，说明有栓塞性出血的可能性；头颅CT扫 描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显；有时在低密度区中有高密度灶存在，说明有栓塞性出血；有时可见多个低密度区，说明有多发性脑栓塞。AF合并脑卒中患者预后Saposnik G,et,al

9、,Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke:Predicting Response to Thrombolysis and Clinical Outcomes.Stroke.2012 Nov 20.Among 12 686 patients with an acute ischemic stroke,2185(17.2%)had AF.Overall,AF patients had higher risk of death at 30 days(22.3%versus 10.2%;P0.0001),1 year(37.1%versus 19.5%;P0.00

10、01)and death or disability at discharge(69.7%versus 54.7%;P0.0001)compared with non-AF patients.After adjustment,thrombolysis was associated with a favorable outcome for patients without AF(relative risk,1.18;95%CI,1.10-1.27),but no benefit was observed for patients with AF(relative risk,0.91;95%CI,

11、0.71-1.17).There was a modestly increased risk of intracranial hemorrhage(any type)(16.5%versus 11.6%;relative risk,1.42;95%CI,1.05-1.91)after thrombolysis among AF compared with non-AF patients.In the logistic regression analysis,there was an interaction between tPA and iScore for a favorable outco

12、me(P-value interaction 0.001).The interaction also was significant(P0.0012)among patients without AF,but did not reach significance(P=0.17)in patients with AF.在缺血性脑卒中患者，17.2%有AF病史在脑卒中患者中，对比于无AF的病人，AF患者发病一月，一年内死亡率更高。在脑卒中患者中，对比于无AF的病人，伴有AF的患者致残率更高。在脑卒中患者中，由于改善了溶栓治疗，可以使无合并AF患者相关风险减低，但是这对合并AF的患者并没有明显改善。

13、在溶栓治疗后，合并AF的患者出现颅内出血的风险较其他患者升高。“低危”患者并不真正低危在使用20年后，ChADS2 的限制性日益受到重视。某些脑卒中高危因素并未曾纳入到ChADS2评分中。很多被认为是低危的人群（ChADS2 =0）患者，发生脑卒中的危险为1.5%/年。因此，ChADS2 =0的“低危”患者并不真正低危。Gage BF,et al,Validation of clinical classification schemes for predicting stroke:results from theNational Registry of Atrial Fibrillation.

14、JAMA.2001 Jun 13;285(22):2864-70.血管病作为一个独立脑卒中影响因子，在旧的ChADS2 中并没有体现。AF患者发生中风的概率会在65岁之后会增高，在75岁之后，出现中风的风险甚至会更高，但在CHADS2中，没有体现年龄分级。Olesen JB et al,Validation of risk stratification schemes for predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation:nationwide cohort study.BMJ.2011 Ja

15、n 31;342:d124.doi:10.1136/bmj.d124.CHADS2CHA2DS2-VAScCongestive HF or LVEF 40%11Hypentension11Age 75 years12Diabetes mellitus11Stoke,TIA,or thrombo-embolisom22Vascular diseasev(previous myocardial infarction,peripheral artery disease,or aortic plaque)1Age 6574 years1Sex category(i.e.female sex)1关于女性

16、作为新的脑卒中危险因素的几点说明有研究表明女性作为一个独立高危因素但有其他的证据表明若“年龄少于65，并且没有其他并发症”，则女性不作为一个独立的危险因素。同时，在满足“年龄少于65，并且没有其他并发症”这个标准的人群中，无论其性别的如何，脑卒中的发生率都很低，因此，不推荐在这类人群中使用抗血栓治疗（即使她们的CHA2DS2-VAS 评分为“1”）由于CHA2DS2-VASc评分较CHADS2评分纳入血管疾病，年龄（大于65）以及女性等风险因素，更加精细地评估房颤患者中风的风险。CHA2DS2-VASc评分更加精细，能够辨别那些“真正低风险（truly low-risk）”的患者，避免过度治疗

17、。由于纳入更多的风险评估因素，在辨别“真正低风险”同时，对于那些“假低风险”的人群，CHA2DS2-VASc能够识别并且提供使用抗血栓治疗的依据。房颤的治疗对于阿司匹林，指南提出其在防止脑卒中的地位下降。Olesen JB在跟踪对比研究132,372例房颤分别使用VKA,阿司匹林以及没有使用抗栓治疗患者的CHADS,CHADS-VASc,and HAS-BLED评分后，得出数据：Olesen JB,Lip GY,Lindhardsen et al.Risks of thromboembolism and bleeding with thromboprophylaxis in patients

18、with atrial fibrillation:A net clinical benefit analysis using a real world nationwide cohort study.Thromb Haemost.2011 Oct;106(4):739-49.It was the aim of this study to determine the efficacy and safety of vitamin K antagonists(VKAs)and acetylsalicylic acid(ASA)in patients with non-valvular atrial

19、fibrillation(AF),with separate analyses according to predicted thromboembolic and bleeding risk.By individual level-linkage of nationwide registries,we identified all patients discharged with non-valvular AF in Denmark(n=132,372).For every patient,the risk of stroke and bleeding was calculated by CH

20、ADS,CHADS-VASc,and HAS-BLED.During follow-up,treatment with VKA and ASA was determined time-dependently.VKA consistently lowered the risk of thromboembolism compared to ASA and no treatment;the combination of VKA+ASA did not yield any additional benefit.In patients at high thromboembolic risk,hazard

21、 ratios(95%confidence interval)for thromboembolism were:1.81(1.73-1.90),1.14(1.06-1.23),and 1.86(1.78-1.95)for ASA,VKA+ASA,and no treatment,respectively,compared to VKA.The risk of bleeding was increased with VKA,ASA,and VKA+ASA compared to no treatment,the hazard ratios were:1.0(VKA;reference),0.93

22、(ASA;0.89-0.97),1.64(VKA+ASA;1.55-1.74),and 0.84(no treatment;0.81-0.88),respectively.There was a neutral or positive net clinical benefit(ischaemic stroke vs.intracranial haemorrhage)with VKA alone in patients with a CHADS score of 0,and CHADS-VASc score of 1.This large cohort study confirms the ef

23、ficacy of VKA and no effect of ASA treatment on the risk of stroke/thromboembolism.Also,the risk of bleeding was increased with both VKA and ASA treatment,but the net clinical benefit was clearly positive,in favour of VKA in patients with increased risk of stroke/thromboembolism.VKA阿司匹林阿司匹林+VKA没有治疗在

24、高危患者在高危患者出新血管栓出新血管栓塞的危险比塞的危险比（可信区间（可信区间95%）11.81 1.14 1.86出血危险出血危险比（可信比（可信区间区间95%）10.93 1.64 0.84阿司匹林预防房颤所致卒中的作用有限，阿司匹林预防房颤所致卒中的作用有限，并且有潜在危害，尤其在老年患者，其对并且有潜在危害，尤其在老年患者，其对降低出血的发生率于降低出血的发生率于OAC没有差别。指南仅没有差别。指南仅将抗血小板药物（将抗血小板药物（ASA、氯吡格雷单用或联、氯吡格雷单用或联合）仅限于拒绝使用用口服抗凝药物的患合）仅限于拒绝使用用口服抗凝药物的患者者新型口服抗凝药物利伐沙班、阿哌沙斑班达

25、比他群酯新型口服抗凝药物RE-LY，ROCKET-AF，ARISTOTLE等多项双盲临床研究（等多项双盲临床研究（IA类类证据）已表明利伐沙班、阿哌沙斑、达比他群酯等证据）已表明利伐沙班、阿哌沙斑、达比他群酯等NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中预防卒中的推荐级别，与华法林相同。的推荐级别，与华法林相同。指南指出，非瓣膜性房颤预防血栓栓塞建议：对于CHA2DS2-VAS=0(例如年龄少于65随孤立的房颤患者)，没有危险因素的低风险患

26、者，不建议使用抗血栓治疗。对于CHA2DS2-VAS2的患者，若无禁忌症，推荐剂量调整的VKA或者新型口服抗凝药；对于CHA2DS2-VAS=1的患者，基于出血并发症的风险评估和患者的议员，科考虑给予VKA或新型口服抗凝药。年龄少于65随地女性孤立房颤患者，（即使CHA2DS2-VAS=1），属于低风险患者，不考虑抗血栓治疗。当房颤患者不能监测INR，或使用VKA不能使INR在目标值时，推荐使用一种新型口服抗凝药。维拉卡兰（Vernakalant）维卡纳兰是一种III型抗心律失常药物，主要作用于心房钾离子快速外流通道（Ito）。Ito作用于1相心肌复极化过程。延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离

27、子通道，延长心房传导维拉卡兰（Vernakalant）Camm AJ的一项RCT试验提出，通过研究254例成人在房颤发作3-48小时内使用比维拉卡兰与胺碘酮进行复律。维拉卡兰的90分钟内转复窦率成功率为51.7%，而胺碘酮只有5.2%,提示维拉卡兰要优于胺碘酮。另外一项Meta分析指出使用维拉卡兰90min内转窦成功率是胺碘酮的8倍，同时未见明显的不良反应。在有器质性心脏病患者中，维拉卡兰的作用有保留在持续时间大于7天的房颤治疗中，维拉卡兰不能使其有效转窦维拉卡兰的安全性主要不良反应为：味觉改变、打喷嚏、感觉异常、恶心，与安慰剂相比，发生率相近（4.1%vs3.9%），通常在5-10min内缓

28、解。对于心衰患者，可能引发低血压。可致心动过缓，通常不需要药物处理。虽然可致QT间期延长20-25ms，但未见药物相关Tdp。维拉卡兰适应征：对于房颤持续对于房颤持续7天并存在中等程度结构性天并存在中等程度结构性心脏病的患者（心脏病的患者（不伴有收缩压不伴有收缩压100mmHg，30天内的天内的ACS，NYHA心功能心功能III-IV级或主级或主动脉重度狭窄等动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用维拉）可以考虑静脉使用维拉卡兰，慎用于卡兰，慎用于NYHA心功能心功能I-II级的房颤患者级的房颤患者急性房颤的处理房颤患者若能复律并长期维持窦性心律，是最理想的治疗结果。急性心房颤动（房颤）患者的早期治疗

29、的益处有消除症状、改善血流动力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重构。故症状严重的房颤患者应尽早决定给予转复窦性心律或控制心室率的治疗。控制心室率快速心室率和心律不齐易导致房颤患者出现严重的血流动力学紊乱和临床症状。快速心室率的房颤患者通常需要积极控制心室率。急性房颤发作时，可给予，心室率控制的靶目标为80100次/分。对于合并严重左心功能不全的房颤患者，应给予胺碘酮治疗。常用药物为beta-受体阻滞剂以及非二氢吡啶类CCB。药物复律对于室率控制充分仍有症状的房颤患者，可考虑转复窦性心律治疗。新近发生的房颤用药物转复为窦性心律的成功率可达70%以上，但持续时间较长的房颤复律成功率较低。抗

30、心律失常药物转复率虽然低于同步直流电复律，但是不需要镇静或麻醉，并且可以预防房颤的复发。药物转复的建议对于新发房颤，如果没有器质性心脏病，并且选择药物转复，推荐静脉推注氟卡尼或普罗帕酮。有器质性心脏病的新发房颤患者，推荐静脉推注胺碘酮。没有明显器质性心脏病的新发房颤患者，可考虑单次口服大剂量的氟卡尼或普罗帕酮(pill-in-the-pocket方案)，这种策略应在医疗监护的条件下并能确保安全的情况下进行。新发房颤患者，有器质性心脏病，但不伴有低血压或充血性心力衰竭症状，血电解质和QTc间期正常，可以考虑使用依布利特转复，但患者必须在给药开始到给药后4小时持续严密监护，防止心律失常发生。地高辛

31、，维拉帕米，索他洛尔，美拖洛尔不推荐用于新发房颤患者的转复同步直流电复律体外直流电复律 体外（经胸）直流电复律可作为持续性（非自行转复的）房颤发作时伴有血流动力学恶化患者的一线治疗一线治疗。起始能量以150 200 J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与R波同步。体外直流电复律的禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等同步直流电复律心肌缺血、低血压、心绞痛或心力衰竭的快速心室率房颤患者，若药物不能迅速转复，推荐行即刻DCC预激伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定时推荐行即刻DCC对于房颤患者欲行长期的节律控

32、制，推荐行择期DCC为了提高DCC的成功率和防止房颤复发，推荐复律前给予胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、依布利特或索他洛尔对于症状明显且对其他治疗方案不耐受的房颤患者，推荐行再次DCC尽管-受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对于提高DCC的成功率或防止房颤早期复发的作用不确定，但可以用于复律前的室率控制对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC抗心律失常药物使用原则由于抗心律失常药物的不良反应以及导致死亡率上升，因此，抗心律失常药物只用于房颤反复发作并症状严重的患者。强调安全第一原则。Flec-SL研究表示，短期用药（转律后4周）控制房颤并不劣于持续用药，但胺碘酮除外。因此，基于于安全第一原则出发，对于使用抗心律失常药物可能出现不良反应的高危人群，应该提倡短期用药，但对普通患者则不然。谢谢！