如何看待人工关节置换在高龄老年股骨转子间骨折治疗中的应用.pptx

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1、会计学1如何看待人工关节置换在高龄老年股骨转如何看待人工关节置换在高龄老年股骨转子间骨折治疗中的应用子间骨折治疗中的应用n n骨质疏松症诊治指南（2011年）老人60岁后均发生不同程度骨质疏松 n n 75岁高龄老年，股骨转子间骨折居多（1/4），其中不稳定性骨折（Evans分型型）占6070%n n视为骨质疏松、属病理性骨折。高龄老年高龄老年骨质疏松骨质疏松病理骨折病理骨折世界卫生组织不久前提出新的年龄划分法：世界卫生组织不久前提出新的年龄划分法：45岁以下为青年，岁以下为青年，4559岁为中年，岁为中年，6074岁为年轻的老人或老年，岁为年轻的老人或老年，7589岁为高龄老年岁为高龄老年，

2、90岁以上为长寿老人岁以上为长寿老人摘自世界卫摘自世界卫生组织生组织 （Men Ageing And Health:Older age group categories Category Age Group(years)Elderly(Older persons)65+sometimes 60+Oldest-old 80+）第1页/共37页地方性、季节性特点地方性、季节性特点：北方冬季漫长，老年人股骨转子间骨折发病率高于南方北方冬季漫长，老年人股骨转子间骨折发病率高于南方易发生易发生并发症并发症骨质疏松骨质疏松全身疾病全身疾病外伤轻外伤轻手术耐受差手术耐受差老年患者（老年患者（75岁）岁）股骨

3、转子间骨折股骨转子间骨折高血压高血压冠心病冠心病糖尿病糖尿病慢支慢支低蛋白血症低蛋白血症肝肾功能不全贫血等肝肾功能不全贫血等第2页/共37页高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄患者高龄患者创伤骨折引起全身已存在的创伤骨折引起全身已存在的 慢性疾病的加重慢性疾病的加重长期卧床的并发症及不适当长期卧床的并发症及不适当 的治疗的治疗 死亡率增加死亡率增加 手术治疗手术治疗(主流主流)第3页/共37页骨折后卧床时间长降低生活质量、死亡率增加骨折后卧床时间长降低生活质量、死亡率增加骨折后卧床时间长降低生活质量、死亡率增加骨折后卧床时间长降低生活质量、死亡率增加5048 510*Any clinica

4、l fractureCauley：Osteoporos Int 2000;11:55610152025454239363330272421181512963Post-FracturePre-FracturePFNA第4页/共37页 股骨头颈骨折 转子间骨折 转子下骨折治疗 内固定或方法 关节置换 关节置换 内固定对于老年人股骨头颈骨折、转子下骨折的对于老年人股骨头颈骨折、转子下骨折的治疗没有争议，而对转子间骨折观点不一。治疗没有争议，而对转子间骨折观点不一。尤其高龄老年转子间骨折，尤其高龄老年转子间骨折，内固定？关节置换？内固定？关节置换？髋部骨折髋部骨折第5页/共37页n n手术治疗的并发症

5、和死亡率明显低于非手术治疗高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折-手术治疗应作为主流手术治疗应作为主流手术治疗应作为主流手术治疗应作为主流避免长期卧床避免长期卧床第6页/共37页高龄老年转子间骨折的治疗目的高龄老年转子间骨折的治疗目的高龄老年转子间骨折的治疗目的高龄老年转子间骨折的治疗目的n n早期离床n n减少并发症n n提高生存质量n n延长寿命人工关节置换可以实现人工关节置换可以实现第7页/共37页n n人工关节置换 创伤界认为手术适应证：通常仅在伴有重创伤界认为手术适应证：通常仅在伴有重度骨质疏松者、伴有股骨头坏死或严重髋度骨质疏松者、伴有股骨头坏死或

6、严重髋关节骨性关节炎者、骨肿瘤病理性骨折或关节骨性关节炎者、骨肿瘤病理性骨折或内固定失败者，作为一种补偿手段可考虑内固定失败者，作为一种补偿手段可考虑选择之。选择之。人工关节置换治疗老年转子间骨折的适应症人工关节置换治疗老年转子间骨折的适应症第8页/共37页n n转子间骨折的股骨头是活的、有血运的，但人工关节置换的问题是转子间骨折的股骨头是活的、有血运的，但人工关节置换的问题是没有保住股骨头，所以目前主张髓内固定首选。并且有人说，髓内没有保住股骨头，所以目前主张髓内固定首选。并且有人说，髓内固定也可以达到上述治疗目的。是不是这样呢？固定也可以达到上述治疗目的。是不是这样呢？高龄老年转子间骨折高

7、龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折 -手术原则手术原则手术原则手术原则第9页/共37页人工关节置人工关节置换换恢复解剖关系恢复解剖关系 +人工股骨头置换人工股骨头置换 哪种方法好？哪种方法好？75岁岁内固定内固定PFNA、DHS、DCS、LCP。INTERTTEN、Gamma钉钉哈尔滨医科大学附属第一医院骨科哈尔滨医科大学附属第一医院骨科如果老年患者没有这些问题，仅仅是严重的骨质疏如果老年患者没有这些问题，仅仅是严重的骨质疏松，人工关节置换治疗老年转子间骨折存在争议松，人工关节置换治疗老年转子间骨折存在争议高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨

8、折 -手术原则手术原则手术原则手术原则第10页/共37页n n优点是远离骨折端，切口小，手术时间短，出血少，操作优点是远离骨折端，切口小，手术时间短，出血少，操作简便，术后感染率低，符合生物力学要求，具有髓内固定简便，术后感染率低，符合生物力学要求，具有髓内固定优势，手术成功率高，适用于各型股骨转子间骨折。优势，手术成功率高，适用于各型股骨转子间骨折。n n但临床应用中也存在一定并发症，如钉尖附近股骨干易发但临床应用中也存在一定并发症，如钉尖附近股骨干易发生再骨折、股骨近端容易发生旋转，螺旋刀片切割股骨头，生再骨折、股骨近端容易发生旋转，螺旋刀片切割股骨头，其原因可能为股骨转子间特殊的生物力学

9、特点，股骨颈剪其原因可能为股骨转子间特殊的生物力学特点，股骨颈剪切应力大，钉尖附近应力集中。切应力大，钉尖附近应力集中。Brunner ABrunner A，Jckel JAJckel JA，Babst RBabst R The PFNA proximal femur nail intreatment of The PFNA proximal femur nail intreatment of nstable proximal femur fractures nstable proximal femur fractures 3 cases of postopera 3 cases of pos

10、topera tive perforation of the tive perforation of the helical lade into the hip joint helical lade into the hip joint J J J OrthopTraumaJ OrthopTrauma，20082008，22(10):731 22(10):731 736736PFNAPFNA第11页/共37页n n人工关节置换术具有允许术后早期完全负重活动、在术后早期功能人工关节置换术具有允许术后早期完全负重活动、在术后早期功能康复优于康复优于PFNAPFNA，并发症发生率低和功能恢复满意等优

11、点，并发症发生率低和功能恢复满意等优点1 1。n n人工股骨头置换治疗高龄不稳定的股骨转子间粉碎性骨折，可达到人工股骨头置换治疗高龄不稳定的股骨转子间粉碎性骨折，可达到即刻稳定，人工关节置换适用于对生活质量要求较高或伴骨质疏松即刻稳定，人工关节置换适用于对生活质量要求较高或伴骨质疏松的不稳定或粉碎性老年股骨转子间骨折的不稳定或粉碎性老年股骨转子间骨折2 2。n n同时对同时对70 70 岁以上患者，非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏岁以上患者，非稳定性股骨粗隆间骨折、有明显的骨质疏松、不适于其他内固定方法者采用关节置换术并不失为是一种有效松、不适于其他内固定方法者采用关节置换术并不失为是一

12、种有效的方法的方法3 3。11刘忠唐刘忠唐,潘孝云潘孝云,王琦等王琦等.髓关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败髓关节置换术治疗股骨转子间骨折内固定失败.中华骨科杂志中华骨科杂志,20112011,31(:v)7 84,31(:v)7 84一一7 88.7 88.22唐超，赵永强髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折疗效分析中华实用诊断与治疗杂志，唐超，赵永强髋关节置换治疗老年股骨转子间骨折疗效分析中华实用诊断与治疗杂志，20112011，2525（）：（）：39239239339333王少林应用生物型普通柄王少林应用生物型普通柄(短柄短柄)假体治疗高龄股骨转子间骨折假体治疗高龄股骨转子间骨折.中华

13、创伤杂志中华创伤杂志,.2013,.2013，29(2):12729(2):127一一131.131.有极少数文献报道了人工关节置换治疗高龄老有极少数文献报道了人工关节置换治疗高龄老年转子间骨折优于髓内固定年转子间骨折优于髓内固定第12页/共37页n n针对75岁以上不稳定的转子间骨折手术治疗随访六个月时，髓内钉组VS置换组：死亡率21.2%：21%，并发症21.5%：14%。输血：关节置换组要多于髓内钉组。在临床评分（Parker评分、PMA评分）、临床结局、机械性并发症发生率方面，关节置换组要明显好于髓内钉组。有极少数文献报道了人工关节置换治疗高龄老有极少数文献报道了人工关节置换治疗高龄老

14、年转子间骨折优于髓内固定年转子间骨折优于髓内固定Trochanteric locking nail versus arthroplasty in unstable intertrochanteric fracture in patients aged over 75 years.Orthop Traumatol Surg Res.2011 Oct;97(6 Suppl):S95-100.IFIF：1.0611.061第13页/共37页发病原因发病原因发病原因发病原因n n主要发病特点是原发性骨质疏松的骨结构基础上附加低能量创伤即导致骨折。第14页/共37页对骨质疏松对骨质疏松程度的认识程度的认

15、识n n骨密度仪检查被视为所谓的骨密度仪检查被视为所谓的“金标准金标准”：T T值值 2.52.5可视为骨质疏松；可视为骨质疏松；T T值值 3.53.5为重度骨质疏松；为重度骨质疏松；T T值值 2.52.5，但伴有身体，但伴有身体1 1处以上的处以上的 骨质疏松骨折，也可视为重度骨质疏松。骨质疏松骨折，也可视为重度骨质疏松。是治疗方案确定的基础是治疗方案确定的基础单就单就T值作为判定骨质疏松程度和治疗值作为判定骨质疏松程度和治疗方式的依据有其片面性方式的依据有其片面性第15页/共37页对骨质疏松程度的认识对骨质疏松程度的认识综合考量综合考量 性别性别伤前生活状况伤前生活状况X X线线全身疾

16、病全身疾病T T值值2.5 2.5 男性男性伤前生活状况良好伤前生活状况良好X线骨结构纹理清晰密实、骨小梁排列有序线骨结构纹理清晰密实、骨小梁排列有序全身疾病少、无慢性消耗性疾病存在等，全身疾病少、无慢性消耗性疾病存在等，可不视为严重骨质疏松者可不视为严重骨质疏松者视为严重骨质疏松者视为严重骨质疏松者女性女性伤前生活状况欠佳伤前生活状况欠佳X线骨结构稀疏线骨结构稀疏有全身疾病或慢性有全身疾病或慢性消耗性疾病消耗性疾病第16页/共37页n n内固定（髓内、髓外）内固定（髓内、髓外）n n人工关节置换人工关节置换高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折 -手术原则手

17、术原则手术原则手术原则个体因素个体因素骨质疏松程度骨质疏松程度伤前生活状况伤前生活状况性别性别全身各系统全身各系统的功能状态的功能状态个性化手术治疗个性化手术治疗第17页/共37页2选择治疗方法选择治疗方法3提高治疗实效是目的提高治疗实效是目的12综合治疗理念和准确把握手术方式综合治疗理念和准确把握手术方式内固定内固定关节置换术关节置换术局部副损伤小、稳定可靠局部副损伤小、稳定可靠高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折 -手术原则有待商榷？手术原则有待商榷？手术原则有待商榷？手术原则有待商榷？第18页/共37页个性化的手术治疗策略个性化的手术治疗策略 3 3局

18、部骨折的特点局部骨折的特点 1 1骨质疏松程度骨质疏松程度 2 2全身生理状态的评估全身生理状态的评估 4 4术者的技术水平和医院的综合实力术者的技术水平和医院的综合实力 第19页/共37页优优 点点术后早期负重活动术后早期负重活动并发症减少并发症减少关节功能好关节功能好病人满意度高病人满意度高减少骨不连风险减少骨不连风险先做股骨转子间骨折修复先做股骨转子间骨折修复增加了手术操作和时间增加了手术操作和时间术中副损伤相对大术中副损伤相对大对术者经验及技术要求高对术者经验及技术要求高增加关节翻修风险增加关节翻修风险终极手术终极手术 缺缺 点点对于高龄患者转子间骨折对于高龄患者转子间骨折如何选择？如

19、何选择？（固定？！（固定？！关节？！关节？！）股骨转子间骨折关节置换股骨转子间骨折关节置换第20页/共37页资料与方法资料与方法n nT T值值-2.5-2.5：n n人工关节置换（人工关节置换（153153例例）髓内固定手术（）髓内固定手术（8989例例）分组分组总例数总例数术中、围术中、围术期死亡术期死亡术后术后1年年死亡死亡原有内科原有内科疾病加重疾病加重心理问题心理问题松动折断松动折断切割切割感染感染失访失访关节置换关节置换19837535235髓内固定髓内固定12411319167021 我院我院2002 年年5月至月至2012年年5月月7597岁对高龄股骨转子间不稳定骨折实施手术共

20、岁对高龄股骨转子间不稳定骨折实施手术共322例。纳入本组回顾性研究共例。纳入本组回顾性研究共242例例:v年龄年龄75岁岁vEvans分型分型型的新鲜骨折型的新鲜骨折v不包括陈旧性骨折、伴有髋关节不包括陈旧性骨折、伴有髋关节OA和肿瘤、股骨头坏死等髋周病变，以及内固定和肿瘤、股骨头坏死等髋周病变，以及内固定失败等失败等v观测指标（随访）观测指标（随访）12个月内个月内第21页/共37页资料与方法资料与方法v人工半髋关节置换组人工半髋关节置换组153例例v髓内固定组髓内固定组89例例第22页/共37页股骨转子间比较不同组之间股骨转子间比较不同组之间股骨转子间比较不同组之间股骨转子间比较不同组之间

21、骨密度测定骨密度测定骨密度测定骨密度测定T T值值值值n关节置换关节置换（153例）例）髓内固定髓内固定（89例）例）1-2.67-4.22-2.75-2.553-2.54-2.514-3.01-2.795-2.63-3.44-2.830.27-2.84 0.25比较两组无显著性差异（比较两组无显著性差异（P0.05）n关节置换关节置换（153例）例）髓内固定髓内固定（89例）例）手术时间手术时间（min）55.68.360.711.6出血量出血量(ml)200.298.1180.042.3功能训练功能训练时间（周）时间（周）3.00.93.21.4切口长度切口长度（cm）12.52.58.4

22、2.4骨折愈合骨折愈合时间（周）时间（周）21.65.8股骨转子间骨折手术治疗的比较股骨转子间骨折手术治疗的比较结结 果果第23页/共37页结结 果果两组手术方两组手术方法术后并发法术后并发症比较症比较术后术后2周周术后术后3个月个月术后术后6个月个月术后术后12个月个月关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组疼痛指数疼痛指数2.60.435.10.881.20.712.00.160.10.180.30.650.10.230.20.48DVT发生率发生率16.1%42.7%2

23、.4%27.2%1.4%15.3%0.7%1.6%术后肺感染术后肺感染17.5%39.3%4.7%22.3%3.4%10.2%2.8%5.1%第24页/共37页手术方式手术方式例数例数90分分80-90分分70-80分分60-70分分60分分关节置换关节置换153585016209髓内固定髓内固定893619547术后术后2周周Harris评分的各分值段比例评分的各分值段比例结结 果果关节置换关节置换髓内固定髓内固定第25页/共37页组别组别3月月6月月12月月关节置换组关节置换组81.29.888.86.392.15.2髓内固定组髓内固定组62.78.180.47.590.06.2P值值 0

24、.05 0.05 0.05术后不同时期两组患者术后不同时期两组患者Harris评分评分结结 果果第26页/共37页术后术后2个周评分项目个周评分项目关节置换组关节置换组髓内固定组髓内固定组参考值参考值生理功能生理功能(PF)88.8310.5324.2612.7289.7010.64生理职能生理职能(RF)64.2323.2454.2825.3681.6827.19躯体疼痛躯体疼痛(BP)83.2313.1953.2612.5787.1613.67总体健康总体健康(GH)60.2815.3460.1714.3268.9117.57精力活力精力活力(VT)63.5614.6752.3213.22

25、66.4317.59社会功能社会功能(SF)73.8413.5156.7214.5679.6420.32情感职能情感职能(RE)70.2922.3168.8322.7670.2937.66精神健康精神健康(MH)66.5210.5659.4212.1867.3217.30结结 果果-术后术后2周两组患者周两组患者SF-36评分评分第27页/共37页术后术后3个月评分项目个月评分项目关节置换组关节置换组髓内固定组髓内固定组参考值参考值生理功能生理功能(PF)88.9210.6258.5313.5289.7010.64生理职能生理职能(RF)74.6325.5459.2125.3181.6827.

26、19躯体疼痛躯体疼痛(BP)86.6713.2470.6912.8287.1613.67总体健康总体健康(GH)64.3215.6462.3415.2268.9117.57精力活力精力活力(VT)65.5616.6758.8715.4266.4317.59社会功能社会功能(SF)75.8413.7365.7215.8779.6420.32情感职能情感职能(RE)70.0522.3169.1722.7370.2937.66精神健康精神健康(MH)67.1211.2661.8511.2367.3217.30结结 果果-术后术后3个月两组患者个月两组患者SF-36评分评分第28页/共37页术后术后6

27、个月评分项目个月评分项目关节置换组关节置换组髓内固定组髓内固定组参考值参考值生理功能生理功能(PF)88.9710.4375.3510.5289.7010.64生理职能生理职能(RF)78.2323.2464.6824.8581.6827.19躯体疼痛躯体疼痛(BP)86.6713.5175.3512.5987.1613.67总体健康总体健康(GH)68.3115.7865.2914.3268.9117.57精力活力精力活力(VT)65.7514.6759.5413.4666.4317.59社会功能社会功能(SF)77.5615.3670.5214.5679.6420.32情感职能情感职能(R

28、E)70.1727.3170.2925.4670.2937.66精神健康精神健康(MH)67.2815.5665.4715.6867.3217.30结结 果果-术后术后6个月两组患者个月两组患者SF-36评分评分第29页/共37页术后术后12个月个月 评分项目评分项目关节置换组关节置换组髓内固定组髓内固定组参考值参考值生理功能生理功能(PF)89.6410.6188.5310.5689.7010.64生理职能生理职能(RF)81.4525.2480.3824.6481.6827.19躯体疼痛躯体疼痛(BP)86.8113.5885.6712.7887.1613.67总体健康总体健康(GH)68

29、.5616.6267.1815.5368.9117.57精力活力精力活力(VT)65.8316.1363.7214.1966.4317.59社会功能社会功能(SF)77.6317.6275.1217.5679.6420.32情感职能情感职能(RE)70.2332.5370.2223.5170.2937.66精神健康精神健康(MH)67.3016.2566.2816.1367.3217.30结结 果果-术后术后12个月两组患者个月两组患者SF-36评分评分第30页/共37页结结 果果两组手术方两组手术方法术后并发法术后并发症比较症比较术后术后2周周术后术后3个月个月术后术后6个月个月术后术后12

30、个月个月关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组关节置关节置换组换组髓内固髓内固定组定组疼痛指数疼痛指数2.60.435.10.881.20.712.00.160.10.180.30.650.10.230.20.48DVT发生率发生率16.1%42.7%2.4%27.2%1.4%15.3%0.7%1.6%术后肺感染术后肺感染17.5%39.3%4.7%22.3%3.4%10.2%2.8%5.1%第31页/共37页部分关节置换病例部分关节置换病例第32页/共37页部分髓内固定病例部分髓内固定病例第33页/共37页总总

31、 结结n n虽然髓内固定术对于大部分老年转子间不稳定骨折仍为虽然髓内固定术对于大部分老年转子间不稳定骨折仍为有效的首选治疗方案，但不能一刀切的选择；有效的首选治疗方案，但不能一刀切的选择；n n对于对于7575岁以上高龄特殊人群转子间骨折，人工半髋关节岁以上高龄特殊人群转子间骨折，人工半髋关节置换也是一种有效的治疗手段，特别有严重骨松的患者置换也是一种有效的治疗手段，特别有严重骨松的患者应视为首选方案。应视为首选方案。n n简单而有效的转子间修复同时行人工半髋置换，用于这简单而有效的转子间修复同时行人工半髋置换，用于这种特殊老年患者，可保证早期离床，减少骨折并发症，种特殊老年患者，可保证早期离

32、床，减少骨折并发症，提高生活质量，延长寿命等方面，有着不可替代的优势。提高生活质量，延长寿命等方面，有着不可替代的优势。n n对高龄老年转子间骨折群体，依据其个体的全身状况，对高龄老年转子间骨折群体，依据其个体的全身状况，综合分析、制定长线的治疗方案，包括手术、术前术后综合分析、制定长线的治疗方案，包括手术、术前术后内科疾病的治疗、内科疾病的治疗、DVTDVT和和VTEVTE的防治、与手术个性化相的防治、与手术个性化相匹配的护理与康复等是其得到高质量治疗实效的保证。匹配的护理与康复等是其得到高质量治疗实效的保证。第34页/共37页病人满意病人满意 才是硬道理才是硬道理高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折高龄老年转子间骨折 -手术原则有待商榷？手术原则有待商榷？手术原则有待商榷？手术原则有待商榷？第35页/共37页第36页/共37页