门脉高压内科治疗传染科.ppt

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1、门脉高脉高压内科治内科治疗传染科染科概述概述(Synopsis)(Synopsis)l门脉高压症门脉高压症portal hypertension,PH)：由：由各种原因引起的门静脉系统血流受阻和各种原因引起的门静脉系统血流受阻和/或血流或血流量增加，血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其量增加，血管舒缩功能障碍，导致门静脉及其属枝压力升高。属枝压力升高。l临床表现：脾肿大，食管临床表现：脾肿大，食管-胃底静脉曲张破裂出胃底静脉曲张破裂出血，腹水血，腹水门静脉压力门静脉压力(portal pressure)l肝静脉压力梯度肝静脉压力梯度(hepatic vein pressuse gradiont,H

2、VPG)能够准确反映大局部肝硬化病人的门静脉压能够准确反映大局部肝硬化病人的门静脉压力值，是临床实践中评估门静脉压力最常用的参数。力值，是临床实践中评估门静脉压力最常用的参数。l正常正常HVPG10mmHg那么那么为门静脉高压。为门静脉高压。lHVPG增加至增加至1012mmHg时，会发生静脉曲张；时，会发生静脉曲张；HVPG12 mmHg时，会引起曲张静脉破裂出血、时，会引起曲张静脉破裂出血、腹水等并发症腹水等并发症发病机制发病机制pathogenesislOhm流体力学定律：血管压力流体力学定律：血管压力 P=血流血流Q血管阻力血管阻力Rl门静脉压力门静脉压力=流入血流量流入血流量流出阻力

3、流出阻力l两个学说解释：两个学说解释：“后向血流学说后向血流学说backward flow theory“前向血流学说前向血流学说 forward flow theory。l“后向血流学说：肝硬化门脉高压始动因素是肝内阻力后向血流学说：肝硬化门脉高压始动因素是肝内阻力增加，导致经门脉回流入肝血流受阻，门静脉压力升高。增加，导致经门脉回流入肝血流受阻，门静脉压力升高。l机械性因素：肝小叶构造的改变，假小叶形成，肝窦毛细机械性因素：肝小叶构造的改变，假小叶形成，肝窦毛细血管化等导致肝内血管阻力增加，这种变化是不可逆的；血管化等导致肝内血管阻力增加，这种变化是不可逆的；l动力性因素动力性因素30%：

4、HSC活化，内源性血管活性物质失活化，内源性血管活性物质失衡，尤其是内源性衡，尤其是内源性NO释放减少，同时缩血管物质活性增释放减少，同时缩血管物质活性增加，如加，如ET、a-肾上腺素激活剂肾上腺素激活剂a-adrenaline activator、血管紧张素、血管紧张素IIAngiotensin II等等发病机制发病机制pathogenesisPH早期门静脉阻力升高，血流量减少，而后由于门体侧早期门静脉阻力升高，血流量减少，而后由于门体侧支循环的形成，门静脉阻力下降，但门静脉高压仍然存在。支循环的形成，门静脉阻力下降，但门静脉高压仍然存在。“前向血流学说前向血流学说(forward flow

5、 theory)认为肝硬化门认为肝硬化门脉高压形成之后全身扩血管物质代偿性增加导致高动力循脉高压形成之后全身扩血管物质代偿性增加导致高动力循环，表现心输出量增加、外周血管扩张，使回流入门脉的环，表现心输出量增加、外周血管扩张，使回流入门脉的血流量增多。血流量增多。门静脉流出道血流阻力增加是门脉高压症发生的起始因素。门静脉流出道血流阻力增加是门脉高压症发生的起始因素。而门静脉血流量的增加决定了门静脉高压的持续存在而门静脉血流量的增加决定了门静脉高压的持续存在认为在门静脉高压的维持因素中，内脏血流量因素占认为在门静脉高压的维持因素中，内脏血流量因素占40%，门静脉阻力因素占，门静脉阻力因素占60%

6、。发病机制发病机制pathogenesis门门静静脉脉压压力力生理压力：生理压力：1324cmH2O机械性门静脉高压机械性门静脉高压功能性门静脉高压功能性门静脉高压高动力学说高动力学说体液因子学说体液因子学说病理压力病理压力高阻力学说高阻力学说降低门静脉压力的药物降低门静脉压力的药物drugs drugs l主要有两类：即血管收缩剂主要有两类：即血管收缩剂(vasoconstrictors)和血管和血管扩张剂扩张剂(vasodilators)，前者主要通过减少门静脉血流，前者主要通过减少门静脉血流量，后者通过降低门静脉肝血管阻力而到达降低门静脉量，后者通过降低门静脉肝血管阻力而到达降低门静脉压

7、力的目的。压力的目的。l还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力还有一类药物通过降低循环血容量起到降低门静脉压力的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能的作用，但其作用有限，需与上述两类药物合用，才能起到预防出血的作用。起到预防出血的作用。l其中其中T1/2短的药物用于治疗急性出血，而短的药物用于治疗急性出血，而T1/2长的药物长的药物用于预防出血。用于预防出血。短期降低门静脉压力的药物短期降低门静脉压力的药物drugs for short-term application血管收缩药血管收缩药血管加压素及其衍生物：垂体后叶素血管加压素及其衍生物：垂体后叶素(pituitrin)

8、、特利、特利加压素加压素terlipressin。生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素生长激素抑制因子及其类似物：生长抑素somatostatin、施他宁、施他宁(stilamin)、奥曲肽、奥曲肽octreotide。血管扩张药血管扩张药有机硝酸酯类：硝酸甘油有机硝酸酯类：硝酸甘油nitroglycerin。受体拮抗剂：酚妥拉明。受体拮抗剂：酚妥拉明。血管平滑肌松弛药：硝普钠。血管平滑肌松弛药：硝普钠。长期降低门静脉压力的药物长期降低门静脉压力的药物drugs for long-term application血管收缩药血管收缩药vasoconstrictors非选择性非选择性受体阻滞剂：受

9、体阻滞剂：1)通过抑制通过抑制1受体，受体，减少心输出量。减少心输出量。2)通过抑制通过抑制2受体，收缩受体，收缩内脏血管，减少门脉血流量内脏血管，减少门脉血流量 长效普萘洛尔、普萘洛尔长效普萘洛尔、普萘洛尔propranolol、纳多洛尔、纳多洛尔(nadolol)、卡维地洛同、卡维地洛同时具有时具有受体阻滞作用。受体阻滞作用。1受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。受体阻滞剂：氨酰心安、美托洛尔。2受体阻滞剂：受体阻滞剂：ICI-118551血管扩张药血管扩张药(vasodilators)有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、有机硝酸酯类：硝酸甘油、消心痛、5-单单硝酸异山梨醇酯。硝酸异山梨醇酯。血管

10、紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂ARB：洛：洛沙坦。沙坦。血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂ACEI：巯：巯甲丙脯酸。甲丙脯酸。钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑钙通道阻滞剂：硝苯地平、维拉帕米、脑益嗪、汉防己甲素。益嗪、汉防己甲素。受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。受体阻滞剂：可乐停、派唑嗪。5-羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍羟色胺受体阻滞剂：酮色林、利坦舍林。林。利尿剂利尿剂diuretics氨体舒酮氨体舒酮速尿速尿其他其他胃复安胃复安己酮可可碱己酮可可碱中草药中草药Chinese herbal medicine 降低门脉高压药物的临床应用降低门脉高压药物的临床应用clinic

11、al treatmentl急性食管急性食管-胃底静脉曲张破裂出血胃底静脉曲张破裂出血acute esophageal variceal bleedingl一般治疗：禁食水，监测生命体征一般治疗：禁食水，监测生命体征l限制性容量复苏：补液，输血，使红细胞压积控制在限制性容量复苏：补液，输血，使红细胞压积控制在2530，血红蛋白维持在，血红蛋白维持在80g/L水平水平l内镜治疗内镜治疗l药物治疗：药物治疗：l血管加压素血管加压素+硝酸甘油；硝酸甘油；l特利加压素特利加压素terlipressin；l生长抑素或奥曲肽。生长抑素或奥曲肽。l控制急性出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急控制急性

12、出血首选生长抑素或特利加压素，其疗效等同于紧急硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。硬化剂注射，副作用少；特利加压素明显降低病死率。l抗生素抗生素antibiotics)：降低感染率和再出血率：降低感染率和再出血率初次出血预防初次出血预防primary prophylaxisl对于首次胃镜未发现静脉曲张的肝硬化病人对于首次胃镜未发现静脉曲张的肝硬化病人l建议每建议每2 23 3年进展一次胃镜检查，对有轻度静脉曲张的病人，年进展一次胃镜检查，对有轻度静脉曲张的病人，那么周期相应的缩短至那么周期相应的缩短至l l2 2年年l不推荐在此类病人中使用不推荐在此类病人中使用-受体阻滞剂受体阻滞

13、剂l对于有小静脉曲张直径对于有小静脉曲张直径5mm5mm)5mm)l抑制剂能显著降低静脉曲张出血的发生率。与空白抑制剂能显著降低静脉曲张出血的发生率。与空白对照组相比静脉曲张出血的发生率从对照组相比静脉曲张出血的发生率从2525降至降至1515l起始剂量：起始剂量：20mg20mg，BidBid，逐渐增加，将心率控制在，逐渐增加，将心率控制在5555次分或较根底心率下降次分或较根底心率下降20202525，即可到达治疗，即可到达治疗效果效果l硝酸酯类药物：单独使用对防止初次静脉曲张出血无硝酸酯类药物：单独使用对防止初次静脉曲张出血无效，因此不推荐在初期预防中单独使用。效，因此不推荐在初期预防中

14、单独使用。l非选择性非选择性受体阻滞剂的应用与内镜下曲张静脉套扎受体阻滞剂的应用与内镜下曲张静脉套扎术相比，一级预防的作用总体相当术相比，一级预防的作用总体相当初次出血预防初次出血预防primary prophylaxis再次出血预防再次出血预防second prophylaxisl静脉曲张出血后有很高的再出血概率，短期静脉曲张出血后有很高的再出血概率，短期(6 wk)再再出血发生率为出血发生率为30一一40，晚期再出血率为，晚期再出血率为32一一84，平均为，平均为59。因此对所有曾经有出血史的病人都。因此对所有曾经有出血史的病人都应该承受积极的预防再出血治疗应该承受积极的预防再出血治疗l受

15、体阻滞剂既可以将再出血发生率从受体阻滞剂既可以将再出血发生率从63降至降至42l硝酸酯类药物硝酸酯类药物Is5Mn与与阻滞剂联合用于阻滞剂联合用于受体阻受体阻滞剂效果不佳患者滞剂效果不佳患者l联合内镜治疗：非选择性联合内镜治疗：非选择性受体阻滞剂联合受体阻滞剂联合EVL是二级是二级预防的最好选择预防的最好选择非选择性非选择性受体阻滞剂的本卷须知受体阻滞剂的本卷须知(cautions)l哮喘哮喘asthmal心动过缓心动过缓bradycardial注意血压注意血压blood pressurel低血糖低血糖 hypoglycemialSerste等报告，肝硬化合并顽固性腹水患者应等报告，肝硬化合并

16、顽固性腹水患者应用普萘洛尔的中位生存期仅为用普萘洛尔的中位生存期仅为50月，而不用月，而不用普萘洛尔组的中位生存期为普萘洛尔组的中位生存期为200月月药物治疗的前景药物治疗的前景(prospects of drug treatment)l肾素一血管紧张素抑制剂肾素一血管紧张素抑制剂 血管紧张素血管紧张素II抑制剂抑制剂(ACEI)血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦：厄贝沙坦(Irbesartan)l调节体内调节体内N0利用率的药物利用率的药物 肝特异性肝特异性NO底物底物 促进促进N0合成物质合成物质la肾上腺素能抑制剂肾上腺素能抑制剂l内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂