胸痛的诊断与鉴别诊断幻灯片.ppt

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1、胸痛的诊断与鉴别诊断第1页，共63页，编辑于2022年，星期二急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（病史、体格检查、辅助检查（ECGECG、胸片、心、胸片、心肌损伤标志物等）肌损伤标志物等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性危险分层危险分层第2页，共63页，编辑于2022年，星期二常见的高危胸痛高高危危心心源源性性疼疼痛痛：急急性性冠冠脉脉综综合合征征（UAPUAP、AMI)AMI)高高危危非非心心源源性性疼疼痛痛：主主动动脉脉夹夹层层、肺肺栓栓塞塞、张力性气胸张力性气胸第3页，共63页，编辑于2022年，星期二胸痛诊断的七要素疼痛的部位疼痛的部位

2、疼痛的性质疼痛的性质疼痛的发生与持续时间疼痛的发生与持续时间疼痛的诱发因素疼痛的诱发因素对治疗的反应对治疗的反应牵涉痛与伴随症状牵涉痛与伴随症状危险因素评估及即往病史危险因素评估及即往病史第4页，共63页，编辑于2022年，星期二心源性胸痛的评估血清标志物检测(TNI、MYO、CK-MB)TNI是急性心肌缺血独立危险预报因子CRP检测在胸痛患者危险评价UCG：节段室壁运动不良(心肌缺血敏感性85%、AMI92）核素：心肌缺血或梗死6小时后若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛第5页，共63页，编辑于2022年，星期二心绞痛 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下放射于左胸、左背

3、、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指亦可放射到颈、咽、下颌及乳突疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动第6页，共63页，编辑于2022年，星期二疼痛持续时间约1-5分钟，休息或含服硝酸甘油后13分钟内可缓解症状常因用力、劳累、饱食、寒冷、情绪激动等诱发发作时心电图检查可见ST段压低和T波改变心肌损伤标志物无改变 第7页，共63页，编辑于2022年，星期二急性心肌梗死急性心肌梗死胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降

4、低、心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变第8页，共63页，编辑于2022年，星期二主动脉夹层主动脉夹层 本本病病多多见见于于4040岁岁以以上上的的男男性性，多多有有高高血血压压和和动动脉脉粥粥样样硬化病史。硬化病史。突突发发性性撕撕裂裂样样或或刀刀割割样样胸胸痛痛，向向胸胸前前及及背背部部放放射射，随随夹夹层层血血肿肿波波及及范范围围可可延延至至腹腹部部、下下肢肢、臂臂及及颈颈部部，极极为剧烈为剧烈疼痛的高峰一般早于急性心梗疼痛的高峰一般早于急性心梗硝酸甘油、镇痛药等常无效硝酸甘油、镇痛药等常无效虽虽有有休休克克征征象象，但但血血压压仍仍较较高高，即即使使血血压压一一度度下下降，但在

5、降，但在24244848小时内又复上升至很高小时内又复上升至很高第9页，共63页，编辑于2022年，星期二可伴有其他系统的表现（三大症群）可伴有其他系统的表现（三大症群）有关脏器供血不足有关脏器供血不足夹层形成的压迫症状夹层形成的压迫症状夹层向外膜破裂穿孔夹层向外膜破裂穿孔第10页，共63页，编辑于2022年，星期二头臂或锁骨下动脉头臂或锁骨下动脉上肢血压差异上肢血压差异冠状动脉冠状动脉急性心肌梗死急性心肌梗死肠系膜上动脉肠系膜上动脉腹痛、腹泻、肠坏死、血便腹痛、腹泻、肠坏死、血便肾动脉肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉椎动脉对侧偏瘫、同侧失明对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无

6、名动脉颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕偏瘫、昏迷头晕支气管受压支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压食道迷走神经受压吞咽困难吞咽困难破入心包破入心包心包积血、心包填塞、猝死心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔破入胸腔胸腔积血、左侧多见胸腔积血、左侧多见破入食道破入食道呕血呕血第11页，共63页，编辑于2022年，星期二 主动脉夹层的病因主动脉夹层的病因高血压高血压 195/237195/23771.4%71.4%主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化 62/23762/23722.7%22.7%马凡氏综合征马凡氏综合征31/23731/23711.3%11.3%外伤或手术外伤或手术

7、15/23715/2375.5%5.5%妊娠晚期妊娠晚期7/2377/2372.5%2.5%动脉炎动脉炎 1/237 1/237 主动脉内膜结核主动脉内膜结核 1/2371/2370.4%0.4%第12页，共63页，编辑于2022年，星期二肺栓塞体体循循环环静静脉脉或或右右心心内内血血栓栓栓栓子子脱脱落落进进入入肺肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞由由于于肺肺栓栓塞塞或或肺肺血血栓栓形形成成，引引起起肺肺组组织织缺缺氧坏死者称肺梗死。氧坏死者称肺梗死。常常见见诱诱因因：DVTDVT、心心脏脏病病、职职业业、长长期期卧卧床、新近手术或外伤、经济舱综合征床、新近

8、手术或外伤、经济舱综合征第13页，共63页，编辑于2022年，星期二肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死仅仅肺肺动动脉脉分分支支堵堵塞塞，则则症症状状轻轻重重随随血血管管堵堵塞塞的的大大小小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀疼疼痛痛可可为为刺刺痛痛、绞绞痛痛，部部位位在在胸胸骨骨后后，向向肩肩部部放放射射，随随呼呼吸吸加加剧剧，同同时时伴伴有有发发热热、咳咳嗽嗽、咯咯血血，白白细细胞胞增增高与高与ASTAST升高升高检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦

9、音第14页，共63页，编辑于2022年，星期二诊 断D-DimerD-Dimer初筛初筛ECGECG：SIQIIITIII少见，少见，V V1-1-ST-TST-T改变改变血气分析血气分析X X线线摄摄片片见见梗梗死死部部位位呈呈楔楔形形致致密密影影，底底边边近近胸胸膜膜，尖尖端端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊选择性肺动脉造影和放射性核素扫描可确诊第15页，共63页，编辑于2022年，星期二自发性气胸 胸痛的特点：胸痛的特点：胸痛骤然发生胸痛骤然发生胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处有时向同侧肩、

10、背或上腹部放射有时向同侧肩、背或上腹部放射疼疼痛痛随随深深呼呼吸吸而而加加剧剧，常常伴伴气气促促、干干咳咳和和进进行行性性呼呼吸吸困困难难，严严重重者者可可发发绀绀和和休休克克，但但无无全全身身中毒症状中毒症状胸部胸部X X线检查可确诊线检查可确诊 第16页，共63页，编辑于2022年，星期二颈椎病颈颈椎椎病病性性类类冠冠心心综综合合征征或或颈颈源源假假性性心心绞绞痛痛，疼疼痛痛是是由由于于颈颈脊脊神神经经后后根根受受刺刺激激所所致致，无无ECGECG改改变变，疼疼痛痛持持续续1010余余分分钟钟数数小小时时，硝酸甘油无效，硝酸甘油无效，X X线检查确诊线检查确诊第17页，共63页，编辑于20

11、22年，星期二主动脉瓣病 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和 (或或)关关闭闭不不全全均均可可引引起起心绞痛样发作心绞痛样发作主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加加重重，偶可引起昏厥偶可引起昏厥第18页，共63页，编辑于2022年，星期二主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1 1小时以上小时以上发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及呼吸加快等及呼吸加快等心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期

12、和和 (或或)舒张期杂音舒张期杂音超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断第19页，共63页，编辑于2022年，星期二胆道疾病 胆石症、胆囊炎可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛样发作（胆心综合症）疼痛多在高脂饮食后发生，自胃脘部放射至右季肋及右肩，部分患者伴有黄疸及发热值得注意的是胆道疾病与冠心病均是常见病，不少患者两者兼有，并可因胆绞痛而诱发心绞痛 第20页，共63页，编辑于2022年，星期二心脏神经官能症 病人多为青年及中年人，女性较多见胸痛主要为短暂的(几秒钟)刺痛或较久的(数小时)隐痛可有气闷或呼吸不畅，喜长出气，或作叹息性呼吸，但无闷痛或较明显的压迫感胸痛部位多在心尖、乳房下，或常有

13、变动，痛点可指第21页，共63页，编辑于2022年，星期二症状多出现于疲劳过后，而不在活动或激动时，轻体力活动后反感舒适硝酸甘油无效，或在10多分钟后才“见效”患者易激，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等神经衰弱症状ECG几乎无正常：非特异性应在除外器质性胸痛的基础上诊断第22页，共63页，编辑于2022年，星期二食管疾病 如食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛、食管肿瘤、食管憩室等，所引起的胸痛的共同特点是：疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽时发作或使之加剧常伴有吞咽困难食管的胸痛和劳力无关第23页，共63页，编辑于2022年，星期二急性胸膜炎 多由感染所致：特异性非特异性多由感染所致：特异性非特异性在胸

14、膜炎的早期为干性在胸膜炎的早期为干性(纤维蛋白性纤维蛋白性)胸膜炎胸膜炎胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛胸部出现尖锐刺痛或撕裂痛疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近疼痛多位于患侧胸廓的腋前线及腋中线附近可伴有咳嗽、呼吸浅快可伴有咳嗽、呼吸浅快深呼吸或咳嗽时加剧深呼吸或咳嗽时加剧患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音患侧呼吸运动受限、胸膜摩擦感和胸膜摩擦音第24页，共63页，编辑于2022年，星期二当当出出现现渗渗出出性性胸胸膜膜炎炎时时，胸胸痛痛不不如如干干性性时时烈烈，疼疼痛痛随随渗渗出出液液的的增增加加而而逐逐渐渐不不明明显，代之以胸腔积液体征显，代之以胸腔积液体征膈膈胸胸膜膜炎炎可可引引起起

15、下下胸胸疼疼痛痛，常常向向肩肩部部、心心前前区区或或腹腹部部放放射射，可可伴伴有有腹腹壁壁紧紧张张及及压痛而被误诊为腹部疾患压痛而被误诊为腹部疾患 第25页，共63页，编辑于2022年，星期二 常见情况：v误为颈椎病：伴头晕、肢体发麻v误为牙髓炎：牙疼、下颌疼、左颊疼痛v糖尿病：无痛性心肌缺血、胸痛不典型v老年人：以呼吸困难、CHF为表现 误区一：对不典型胸痛的临床表现认识不足，造成漏诊胸痛诊断评价的常见误区第26页，共63页，编辑于2022年，星期二 误区二：对“类似”心绞痛的病变鉴别不慎，造成误诊v 心脏神经官能症更年期综合症v 消化系统疾病：反流性食管炎，食管裂孔疝等v 老年性钙化性主动

16、脉瓣狭窄：心搏出量减少，冠脉灌流不足v 肥厚型心肌病：可有胸痛、ST-T改变v 带状疱疹：先疼痛，后出疹，早期确诊困难第27页，共63页，编辑于2022年，星期二 常见情况：v 非特异性ST-T改变：忽视动态变化v 早复极综合征：ST段呈J点抬高或弓背向下抬高 误区三：对辅助检查未能正确分析应用，尤其ECG，造成误诊第28页，共63页，编辑于2022年，星期二 常见情况：v 肥厚型心肌病：类似心绞痛症状，ECG可有ST-T改变，UCG有助于鉴别v 肺栓塞：明显胸痛，多有静脉栓塞病史，典型ECG变化出现晚，胸片、肺通气灌注等有助于鉴别 误区四：对特殊疾病认识不足，造成误诊第29页，共63页，编辑

17、于2022年，星期二 对策：v 详问病史仔细体检必要的辅助检查，包括ECG（静息、运动），UCG，B超，X线等 v科学的临床思维方式，避免定向思维，先入为主，只重视某一器官、脏器v正确分析辅助检查，注意动态观察，去伪存真第30页，共63页，编辑于2022年，星期二急性胸痛处置思路 危险分层：危险分层：尽早尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低从高危到低危危先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救后诊：高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病先救命，后诊病观察病情：观察病情：动态、严密动态、严密观察病情变化观察病情变化拓宽思路：

18、避免先入为主、掌握全面资料，必要时请拓宽思路：避免先入为主、掌握全面资料，必要时请会诊会诊知情同意：作好沟通解释工作知情同意：作好沟通解释工作第31页，共63页，编辑于2022年，星期二死亡数死亡数/100/100 例例病人病人/月月0123456时间时间(住院后月住院后月)急性心肌梗死急性心肌梗死不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛0510152025冠心病患者死亡危险冠心病患者死亡危险Braunwald E,Mark DB,Jones RH,et al.Unstable Angina:Diagnosis and Management.Clinical Practice Gu

19、ideline No 10.AHCPR and NHLBI,Public Health Service,U.S.Department of Health and Human Services,1994.第32页，共63页，编辑于2022年，星期二危重症指征危重症指征面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难面色苍白、大汗、发绀、呼吸困难意意识识、大大动动脉脉搏搏动动、血血压压、呼呼吸吸、体体温温等等生生命命指指征征异异常常不不论论其其为为何何种种病病因因，均均属属危危急急状状态态，需需立立即即给给氧氧、心心电电监监护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知情同意书）护、开放静脉，尤其是交代病重（签署知情同意书）

20、第33页，共63页，编辑于2022年，星期二Thank You第34页，共63页，编辑于2022年，星期二倍他乐克针剂倍他乐克针剂 对急性主动脉夹层分离对急性主动脉夹层分离5例的治疗例的治疗 薛伟珍薛伟珍 太原市中心医院心脏中心 第35页，共63页，编辑于2022年，星期二病例病例1吴男性，年龄男性，年龄44岁，胸部剧烈疼痛岁，胸部剧烈疼痛2小时。查体血压小时。查体血压155/90mmHg，肺（，肺（-），心），心(-)，上腹部剑突下有压痛。，上腹部剑突下有压痛。心电图心电图V1-V3ST段抬高段抬高0.1-0.2mv，V4-V6ST段下斜型压段下斜型压低低0.2-0.3mv。既往高血压病史。

21、既往高血压病史3年，平素血压控制不理想，年，平素血压控制不理想，最高达最高达180/100 mmHg。否认结核病史。主动脉核磁共振。否认结核病史。主动脉核磁共振显像回报为降主动脉自左锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾显像回报为降主动脉自左锁骨下动脉开口后至腹主动脉肾动脉上段夹层形成。动脉上段夹层形成。第36页，共63页，编辑于2022年，星期二入院后立即给予硝普钠入院后立即给予硝普钠25-100ug/min静脉泵入。倍他乐克（美托洛尔）针剂静脉泵入。倍他乐克（美托洛尔）针剂5mg/次静脉注射次静脉注射,先后共先后共30mg，用药前血压，用药前血压150/90 mmHg，心率，心率85次次/分，用药后

22、血压分，用药后血压100/65mmHg，心率，心率60次次/分。后继续给予倍他乐克分。后继续给予倍他乐克50mg,2次次/日口服。并给予对症支持等治疗，日口服。并给予对症支持等治疗，24小时后疼痛渐缓解。小时后疼痛渐缓解。入院第五天行主动脉螺旋入院第五天行主动脉螺旋CT示降主动脉明显增宽，夹层形成，病变范示降主动脉明显增宽，夹层形成，病变范围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、肠系膜动脉围从左侧锁骨下动脉起始部至右侧髂总动脉，肾动脉、肠系膜动脉由真腔供血。由真腔供血。入院入院12天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未见异常，转天后血压控制平稳，病情平稳，复查化验血生化系列未

23、见异常，转上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随访上级医院行主动脉内支架及人工血管植入术，随访1年，患者目前无不年，患者目前无不适，血压控制理想。适，血压控制理想。第37页，共63页，编辑于2022年，星期二第38页，共63页，编辑于2022年，星期二第39页，共63页，编辑于2022年，星期二第40页，共63页，编辑于2022年，星期二第41页，共63页，编辑于2022年，星期二病例病例2宋男性，男性，74岁，持续性胸痛、腰痛岁，持续性胸痛、腰痛4小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧搏动正常，左侧肱小时。查体右侧桡动脉搏动减弱，左侧搏动正常，左侧肱动脉血压动脉血压160/90mmHg，右侧

24、测不到，肺（，右侧测不到，肺（-），心率），心率60次次/分，律齐，主动脉瓣第一听诊分，律齐，主动脉瓣第一听诊区可闻及区可闻及3/6级收缩期杂音，可向颈部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递级收缩期杂音，可向颈部及心尖部传导，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期递减型哈气样杂音。脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史减型哈气样杂音。脐周可闻及较响亮的吹风样血管杂音。既往高血压病史6年，平素血压年，平素血压控制差，最高达控制差，最高达180/110mmHg。糖尿病史。糖尿病史3年，血糖控制不详。否认结核病史。主动脉核年，血糖控制不详。否认结核病史。主动脉核磁共振显示主动脉从升主动脉

25、起始处开始出现夹层撕裂，直至髂总动脉，右头臂干动脉、磁共振显示主动脉从升主动脉起始处开始出现夹层撕裂，直至髂总动脉，右头臂干动脉、左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：左锁骨下动脉、左颈总动脉及肾动脉由假腔供血，肠系膜动脉由真腔供血。心脏超声回报：主动脉瓣上约主动脉瓣上约1.5cm处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔，伴主处可见一弧形膜状回声带随血流漂动，将主动脉分为真假两腔，伴主动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予硝普钠动脉瓣关闭不全，提示主动脉夹层分离伴主动脉瓣关闭不全。给予硝普钠75-200ug/min静静

26、脉泵入。脉泵入。第42页，共63页，编辑于2022年，星期二入院后心率较快，给予倍他乐克针剂入院后心率较快，给予倍他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共次静脉注射，先后共50mg，用药前血压用药前血压160/90 mmHg，心率，心率90次次/分，用药后血压分，用药后血压120/65 mmHg，心率，心率70次次/分，后继续以倍他乐克分，后继续以倍他乐克75mg，2次次/日口服。并给日口服。并给予镇静、镇痛、对症支持等处理。予镇静、镇痛、对症支持等处理。入院约入院约36小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，小时出现高热、嗜睡，呼之能应，但无病理征，48小时后患者小时后患者出现血尿素氮及肌酐的

27、升高，尿量减少，入院第三天患者出现昏迷，出现血尿素氮及肌酐的升高，尿量减少，入院第三天患者出现昏迷，于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂停现象，血压下降至于入院第四天患者出现深长呼吸及呼吸暂停现象，血压下降至54/18mmHg，经抢救无效死亡，经抢救无效死亡.第43页，共63页，编辑于2022年，星期二第44页，共63页，编辑于2022年，星期二病例病例3连男性，男性，65岁，持续胸背疼痛岁，持续胸背疼痛5小时。查体血压小时。查体血压180/90 mmHg，肺（，肺（-），心（），心（-）。脐周可）。脐周可闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高血压及结核病等病史。嗜烟闻及较弱的吹风样血管杂音。否认高

28、血压及结核病等病史。嗜烟30余年，余年，10-20支支/日。日。主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、主动脉核磁共振回报降主动脉自左锁骨下动脉起始后夹层开始形成，将主动脉分成真、假两腔，夹层撕裂直至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸假两腔，夹层撕裂直至腹主动脉的肾动脉分出后，肠系膜动脉及肾动脉由真腔供血。胸部正位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽，直径约部正位片回报纵隔增宽。心脏彩超回报心脏未见异常，主动脉根部内径增宽，直径约35mm，降主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假两腔，考虑主动脉夹层。，降

29、主动脉内可见一膜状强回声带漂浮，将动脉分为真假两腔，考虑主动脉夹层。第45页，共63页，编辑于2022年，星期二入院后给予硝普钠入院后给予硝普钠37.5-100ug/min等积极降压，对症支持等治疗，倍等积极降压，对症支持等治疗，倍他乐克针剂他乐克针剂5mg/次静脉注射，先后共次静脉注射，先后共20mg，用药前血压为，用药前血压为180/90mmHg，心率，心率85次次/分，用药后血压分，用药后血压120/60 mmHg，心率为，心率为55次次/分。入院第四天复查肾功能未见异常，患者仍有轻微腹痛，自分。入院第四天复查肾功能未见异常，患者仍有轻微腹痛，自动出院。动出院。随访随访5月，目前存活。月

30、，目前存活。第46页，共63页，编辑于2022年，星期二第47页，共63页，编辑于2022年，星期二第48页，共63页，编辑于2022年，星期二第49页，共63页，编辑于2022年，星期二病例病例4张男性，男性，34岁，持续胸痛岁，持续胸痛3小时。查体血压小时。查体血压170/80mmHg，肺（，肺（-），心率），心率80次次/分，律分，律齐，未闻及杂音。腹无压痛，脐周无杂音。齐，未闻及杂音。腹无压痛，脐周无杂音。否认高血压及结核病病史。心脏彩超示左房否认高血压及结核病病史。心脏彩超示左房增大，室间隔增厚，主动脉根部径增宽，主增大，室间隔增厚，主动脉根部径增宽，主动脉夹层待除外。胸片未见明显异

31、常。主动动脉夹层待除外。胸片未见明显异常。主动脉核磁共振回报示主动脉夹层，撕裂口在降脉核磁共振回报示主动脉夹层，撕裂口在降主动脉中段，向上达左锁骨下动脉，向下达主动脉中段，向上达左锁骨下动脉，向下达肾动脉，假腔内见部分血栓形成。肾动脉，假腔内见部分血栓形成。第50页，共63页，编辑于2022年，星期二入院后给予降压、降低心率降低左室等治疗，如倍他乐克入院后给予降压、降低心率降低左室等治疗，如倍他乐克5mg/次静次静脉注射，先后共脉注射，先后共30mg，用药前血压，用药前血压170/80 mmHg，心率，心率80次次/分，分，用药后血压用药后血压115/60 mmHg，心率，心率 60次次/分，

32、之后继续以分，之后继续以75mg,3次次/日口服。并给予硝普钠日口服。并给予硝普钠50-150ug/min静脉泵入及对症支持等治静脉泵入及对症支持等治疗。疗。两周后复查核磁示降主动脉增宽，其内可见薄层分隔，降主动脉自左锁两周后复查核磁示降主动脉增宽，其内可见薄层分隔，降主动脉自左锁骨下动脉开口水平以远至肾动脉开口处，将主动脉分为真加两腔，降骨下动脉开口水平以远至肾动脉开口处，将主动脉分为真加两腔，降主动脉中段可见假腔破口，向上下段撕裂，上段降主动脉可见附壁血主动脉中段可见假腔破口，向上下段撕裂，上段降主动脉可见附壁血栓形成，破口向下至腹主动脉中下段血管壁可见低信号血栓影。腹腔栓形成，破口向下至

33、腹主动脉中下段血管壁可见低信号血栓影。腹腔干、左肾动脉开口于假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉开口于真腔。复干、左肾动脉开口于假腔，肠系膜上动脉、右肾动脉开口于真腔。复查肾功能未见异常。查肾功能未见异常。三周后患者出院三周后患者出院.随访随访1月，患者目前存活。月，患者目前存活。第51页，共63页，编辑于2022年，星期二第52页，共63页，编辑于2022年，星期二第53页，共63页，编辑于2022年，星期二病例病例5徐男性，男性，54岁，持续胸痛、腹痛，伴左下肢无力、疼痛岁，持续胸痛、腹痛，伴左下肢无力、疼痛9天。查体血压天。查体血压170/95mmHg，神志清楚，肺（，神志清楚，肺（-），心界不

34、大，心率），心界不大，心率85次次/分，心音有力，分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无杂音。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动摸各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无杂音。左股动脉、腘动脉、足背动脉搏动摸不到，右侧正常，双上肢动脉搏动正常。左下肢皮温较低，颜色正常。否认高不到，右侧正常，双上肢动脉搏动正常。左下肢皮温较低，颜色正常。否认高血压病史及结核病史。心电图示窦性心律，血压病史及结核病史。心电图示窦性心律，、AVF、V4-V6T波低平或波低平或倒置。化验肾功能肌酐倒置。化验肾功能肌酐129ummol/L，尿素氮，尿素氮21mmol/L，余（，余（-）。主动脉核）。主动脉核磁共振提示主动脉夹层

35、，破口在降主动脉中段，向上下撕裂，将主动脉分为真磁共振提示主动脉夹层，破口在降主动脉中段，向上下撕裂，将主动脉分为真假两腔，向上达主动脉弓左锁骨下动脉分支处，向下达髂总动脉、左髂动脉、假两腔，向上达主动脉弓左锁骨下动脉分支处，向下达髂总动脉、左髂动脉、左股动脉。右肾动脉及左股动脉由假腔供血，肠系膜动脉、腹腔干、左肾动脉左股动脉。右肾动脉及左股动脉由假腔供血，肠系膜动脉、腹腔干、左肾动脉由真腔供血。由真腔供血。第54页，共63页，编辑于2022年，星期二入院给予倍他乐克针剂入院给予倍他乐克针剂5mg向后两次共向后两次共10mg静脉注射，用药前血压为静脉注射，用药前血压为170/90 mmHg，心

36、率，心率85次次/分，用药后血压分，用药后血压130/60 mmHg，心率，心率65次次/分，之后继续给予倍他乐克分，之后继续给予倍他乐克37.5mg，两次，两次/日口服，硝普钠静脉日口服，硝普钠静脉75-300ug/min泵入，血压、心率等平稳。患者入院四天，目前仍在泵入，血压、心率等平稳。患者入院四天，目前仍在接受保守治疗中，出现嗜睡、反应迟钝等神经系统症状。接受保守治疗中，出现嗜睡、反应迟钝等神经系统症状。第55页，共63页，编辑于2022年，星期二第56页，共63页，编辑于2022年，星期二第57页，共63页，编辑于2022年，星期二第58页，共63页，编辑于2022年，星期二第59页

37、，共63页，编辑于2022年，星期二第60页，共63页，编辑于2022年，星期二5例主动脉夹层静脉注射倍他乐克针剂前后心率、血压例主动脉夹层静脉注射倍他乐克针剂前后心率、血压的变化的变化病例病例倍他乐克用量倍他乐克用量（mgmg）用药前心率用药前心率（次（次/分）分）用药后心率用药后心率（次（次/分）分）用药前血压用药前血压（mmHgmmHg）用药后血压用药后血压（mmHgmmHg）1308560150/90100/652509070160/90120/653208555180/90120/604308060170/80115/605108565170/90130/60平均值288564166

38、/88117/62第61页，共63页，编辑于2022年，星期二讨论：讨论：从5例主动脉夹层分离患者来看，我们的体会是主动脉夹层分离是一种非常凶险的疾病，它的早期诊断及及时的治疗对降低死亡率非常重要。其早期诊断有赖于及时的主动脉核磁共振，如条件达不到时增强CT扫描或主动脉超声扫描也可发现重要线索。而它的治疗特别是早期的降压及降低左室的dP/dT，对度过危险期，过渡至介入治疗或手术治疗，有着非常重要的地位。对5例患者，我们早期足量的-受体阻滞剂如美托洛尔针剂及片剂的应用，在治疗中起到了很大的作用。这点还是值得推广应用。但鉴于本文病例数偏少，有待于进一步研究。第62页，共63页，编辑于2022年，星期二 谢谢谢谢第63页，共63页，编辑于2022年，星期二