蛛网膜下腔出血护理查房 (2)幻灯片.ppt

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1、蛛网膜下腔出血护理查房第1页，共25页，编辑于2022年，星期二病历介绍石建伍 ，男，61岁。2014年7月 日 入院。主诉：颅脑外伤术后2天。现病史：患者因“头部外伤后人事不知伴呕吐1小时”于7月 日 入院。查 体：T：36.7、P：80次/分、R：21次/分、BP：180/124mmHg.专科检查：神志不清，呈昏睡状，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，四肢活动尚可。第2页，共25页，编辑于2022年，星期二病历介绍辅助检查：7月 日 头颅CT示左侧额颞顶部硬膜下血肿，右侧额、枕叶血肿，蛛网膜下腔出血，脑梗塞。胸部CT示右侧创伤性湿肺，右侧

2、锁骨、肋骨骨折。上腹部CT未见异常。第3页，共25页，编辑于2022年，星期二病历介绍初步诊断：一、内开放性颅脑损伤（重度）二、脑梗死 三、右侧肋骨骨折、右侧肺挫伤、右侧锁骨骨折 诊疗计划：1、危重患者护理常规 2、给予清创缝合、降颅压、止血等治疗。3、氧疗、心电监护、留置导尿管。4、完善各项辅助检查。第4页，共25页，编辑于2022年，星期二诊疗经过入院给予降颅压、止血、改善脑循环、抗癫痫等治疗。于7月30日因脑水肿明显18:00急诊在全麻下行“左前开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，当日 时患者术毕安返病房，硬膜外置引流管一根。术后继续给予脱水降颅压、抗癫痫、营养支持、氧疗及乌拉地尔 mg/h泵

3、入治疗。7月31日给予留置鼻饲管。第5页，共25页，编辑于2022年，星期二今日查体现患者呈浅昏迷状。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。T：36.7度，P：80次/分，R：21次/分，BP：180/124mmHg.管道：硬膜外引流管、鼻饲管、保留导尿管、吸氧管第6页，共25页，编辑于2022年，星期二颅脑外伤的概念颅脑外伤：是指暴力作用于头颅而产生的损伤.包括头部软组织损伤，颅骨骨折和脑损伤。脑损伤后果最为严重。第7页，共25页，编辑于2022年，星期二直接损伤分类加加速速性性损损伤伤 减减速速性性损损伤伤 挤压性损伤挤压性损伤当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损当

4、暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。较重。第8页，共25页，编辑于2022年，星期二加速性损伤（冲击伤）第9页，共25页，编辑于2022年，星期二脑对冲伤机理第10页，共25页，编辑于2022年，星期二减速性损伤（对冲伤）第11页，共25页，编辑于2022年，星期二 挤压性损伤产伤机理A：额与枕受压 B：顶与颅底受压第12页，共25页，编辑于2022年，星期二 旋转运动引起的脑损伤第13页，共

5、25页，编辑于2022年，星期二旋转性损伤第14页，共25页，编辑于2022年，星期二护理诊断护理诊断1 意识障碍2 低效型呼吸型态3 血压过高4 体温升高5 有感染的危险6 有误吸的危险7 营养失调8 皮肤完整性受损的危险9 潜在并发症：脑疝第15页，共25页，编辑于2022年，星期二意识障碍：与脑水肿、脑缺氧、颅内压升高有关。预期目标：不发生意外伤害。1）评估并监测病人意识障碍程度，生命体征以及相关 疾病的病情情况。同时报告医生和记录。2）保持病人体位舒适，予以翻身拍背，2h一次。3）保持呼吸道通畅。4）预防继发性损伤：a 以床栏、约束带保护病人，防止坠床。b 病人眼睑闭合不全者，以眼药水

6、滴 眼或眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免 发生暴露性角膜炎；c妥善固定各管道，防止滑出。5）指导病人及家属如何预防受伤，做好保护性护理；教给家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。现已落实安全防护措施。第16页，共25页，编辑于2022年，星期二低效型呼吸型态：与意识障碍、肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新：每日开窗通风、定时 消毒。温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）遵医嘱给予雾化吸入，必要时给予吸痰。4）若呼吸道分泌多、深而粘稠不易清除，建议医生及 早行气管切开。4）及时监测生命体征的变化，注意PO2的变 化。4）有效氧气吸入，并

7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫等。5）遵嘱予抗炎祛痰治疗。现患者呼吸道通畅，无窒息发生。第17页，共25页，编辑于2022年，星期二血压过高：与水钠潴留、高血压、颅内压增高等 有关。预期目标：维持血压稳定1）严密观察血压变化，使用心电监护仪检测。2）观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增 高的症状、体征。3）遵医嘱尽早降压药或脱水剂。4）根据血压高低及时调整乌拉地尔泵入速度，维持血压稳定。5）积极查找血压过高原因采取措施予以控制。现患者血压维持在 mmhg。第18页，共25页，编辑于2022年，星期二体温升高：中枢性高热、感染有关预期目标：病人体温控制在38.5度以下。1）保持室温在1

8、8-22度，每日通风、消毒，减 少陪护。2）每日四小时测T、P、R并记录。3）体温高于38度时给予降温，30分钟后复测。4）降温方法可采用：a 减少衣被；b 温水擦浴；c 头 枕冰袋、全身大动脉处置冰袋（冰袋应以双层棉布 或双层布套包裹）；d 控温毯；e 4度冰盐水灌 肠；f 必要时遵医嘱药物降温5）随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人 受凉。现患者T：度。第19页，共25页，编辑于2022年，星期二有感染的危险（口腔、肺部、颅内泌尿系统感染）：与机体抵抗力下降、侵袭性操作等有关。预期目标：降低感染的机会。1）保持病室每日通风、消毒。2）限制探视人数。3）严格执行无菌操作技术，加强手卫生

9、。4）每日两次口腔、会阴护理；定时翻身叩背 吸痰。5）做好各种引流管的护理。6）遵医嘱给予抗炎治疗。7）定期做实验室检查。现患者有低热。第20页，共25页，编辑于2022年，星期二有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽和呕吐反射降 低、鼻饲饮食等有关。预期目标：住院期间不发生误吸。1）床头备吸引器一套。2）取床头高位30度，头偏向一侧。3）定时翻身叩背及时排痰，必要时吸痰。4）鼻饲时应做到：a 进食前检查鼻饲位置是否正确；b 鼻饲间隔一般超过2h，保持胃内残余物 不超过100ml；c 呼吸道分泌物和颜色与所进食物颜色类似，提示 有误吸可能，及时清理呼吸道，必要时更换胃管。现患者未发生误吸。第21页，共

10、25页，编辑于2022年，星期二营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流 质有关预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。床头抬高 30-50度，防止误吸。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。5）做好饮食知识的宣教，和家属商量提供经济合理的 膳食。患者现呈浅昏迷，于鼻饲流质，家属尚不能描述营养丰富的饮食结构。第22页，共25页，编辑于2022年，星期二皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）

11、进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损第23页，共25页，编辑于2022年，星期二潜在并发症：脑疝 与颅内压增高、脑水肿、颅 内出血有关。预期目标：不发生脑疝。1）避免颅内压增高的各种诱因，如避免剧烈搬动；保持呼吸道通畅；避免剧烈咳嗽；保持大便通畅；避免挤压伤口引流管等。2）严密观察病情变化，给予心电监护，持续低流量氧疗。3）医嘱定时定量使用脱水剂和利尿剂。4）保持硬模外引流管通畅。5）做好抢救准备。现患者未形成脑疝。第24页，共25页，编辑于2022年，星期二THANKS TO LISTEN第25页，共25页，编辑于2022年，星期二