血液净化新进展幻灯片.ppt

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1、血液净化新进展第1页，共73页，编辑于2022年，星期三第2页，共73页，编辑于2022年，星期三NKF:美国肾脏病基金会K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQualityInitiative):慢性肾脏病监测与防治指南第3页，共73页，编辑于2022年，星期三NKF-K/DOQI临床实践指南临床实践指南第第1版版第第2版版血透充分性血透充分性19972000腹透充分性腹透充分性19972000血管通路血管通路19972000慢性肾病贫血慢性肾病贫血19972000慢性肾病营养慢性肾病营养2000CKD评价、分类、分层评价、分类、分层2002CKD脂质代谢异常脂质代谢异常 2

2、003CKD骨代谢和骨病骨代谢和骨病 2003 CKD高血压及抗高血压药高血压及抗高血压药 物物 2004第4页，共73页，编辑于2022年，星期三慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生事件 全世界面临着透析人群迅速增长的趋势透析人群：l1990年426,000人l2002年1,065,000人l2010年（预计）2,000,000人第5页，共73页，编辑于2022年，星期三慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生事件 透析医疗费用迅速增长(年花费)l80年代2000亿美金l90年代4500亿美金l2010年（预计）万余亿美金第6页，共73页，编辑于2022年，星期三慢性肾衰竭（CRF）患病率

3、1970年患病率1998年患病率0.30.5/103 1.1-1.3/103 在人类死亡原因中的位置：第在人类死亡原因中的位置：第5 58 8位位第7页，共73页，编辑于2022年，星期三需要透析治疗的需要透析治疗的需要透析治疗的需要透析治疗的ESRDESRD病人如冰山一角病人如冰山一角病人如冰山一角病人如冰山一角 下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病下面隐藏着巨大的基座为慢性肾脏病(CKD)CKD)第8页，共73页，编辑于2022年，星期三国际肾脏病学会与国际国际肾脏病学会与国际肾脏基金联盟联合公布肾脏基金联盟联合公布l鉴于当前全球

4、慢性肾脏病发鉴于当前全球慢性肾脏病发病率不断上升病率不断上升l20062006年起每年年起每年3 3月份的第二个星月份的第二个星期四确定为期四确定为世界肾脏病日世界肾脏病日。第9页，共73页，编辑于2022年，星期三慢性肾脏病(CKD)是全球性的公共卫生事件(2000(2000年年NHANSESNHANSESIIIIII)慢性肾脏病的发生率（美国年龄20岁）（ml/min/1.73m2）%1肾损害GFR正常或增加90 3.32 肾损害GFR轻度下降 6090 3.03 GFR中度下降 3059 4.3 4 GFR严重下降 1529 0.25肾衰竭15(或透析)0.1CKD发生率发生率 10.9

5、%第10页，共73页，编辑于2022年，星期三 一一、CKD的定义及分期第11页，共73页，编辑于2022年，星期三 CKD定义定义肾肾损损害害病史3个月。肾肾损损害害是是指肾脏结构或功能异常，伴不伴GFR降低，表现为下列之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常或影像学检查异常GFR60ml/1.73m23个月，有或无肾损害第12页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD定义定义lGFR6090/min/1.73m2，而而临临床床无无肾肾损害表现者损害表现者 可能是正常老龄或婴儿或素食者或单侧肾、各种原因导致的肾脏灌注下降据此一项诊断为CKD根据不足。第13页，共73页，编辑于20

6、22年，星期三 CKD分期分期分期分期 说明GFR(ml/min/1.73m2)1 肾损害；肾损害；GFR正常或正常或 90 2肾损害伴GFR轻度60893 中度GFR30594重度GFR15295 肾衰竭15(或透析)肾衰竭的定义:GFR707 mol/L,CCr10ml/min第15页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD实验室检查方法评价lCKD的定义和分期依赖于GFR、蛋白尿血成分异常肾脏病理学异常影像学检查异常第16页，共73页，编辑于2022年，星期三 GFRlGFR的估计是评价肾功能的最好指标lGFR可以通过一些预测公式来估计，较好的公式应该包括血肌酐及一些可变因素如年龄、性

7、别、种族和体表面积第17页，共73页，编辑于2022年，星期三GFR的估计常用公式：l成人成人常用Cockcroft-Gault公式:CCr（ml/min）=(140年 龄)体 重（kg）（0.85女性）/(72SCr)SCr单位为mg/dl高估GFR约23%第18页，共73页，编辑于2022年，星期三GFR的估计常用公式：MDRD公式(成人):GFR(ml/min/1.73m2)=170(SCr)0.999(年龄)0.176(SUN)O.170(白蛋白)+0.318(0.762女性)(1.180黑人)精确精确 网站网站:www.kdoqi.org第19页，共73页，编辑于2022年，星期三G

8、FR的估计常用公式：l儿儿童童可用Schwartz和Counahan-Barratt公式:Schwartz公式:Ccr(ml/min)=(0.55身高)/ScrCounahan-Barratt公式:Ccr(ml/min)=0.43身高/Scr第20页，共73页，编辑于2022年，星期三肾功能评价指标血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标血肌酐水平不应单独作为评价肾功能的指标l当GFR下降正常人的13时，血肌酐才明显上升l性别、年龄、肌肉容量均影响血肌酐水平l妊娠妇女蛋白质合成增加，机体呈正氮平衡，血肌酐水平较常人下降第21页，共73页，编辑于2022年，星期三蛋白尿蛋白尿是肾损害的一个早期且敏

9、感的指标l尿白蛋白排泄增加是肾小球疾病、糖尿病肾病、高血压造成的慢性肾脏病的敏感指标。l低分子量球蛋白排泄增加是肾小管间质疾病的敏感指标第22页，共73页，编辑于2022年，星期三蛋白尿蛋白尿检查方法检查方法 尿定性检查：用于筛查24小时尿蛋白定量：操作不便尿白蛋白肌酐（尿白蛋白肌酐（mg/g）比值：）比值：任意尿准确不受尿浓缩或稀释的影响。一次尿标本的白蛋白肌酐比值是估计白蛋白排泄最准确的方法，是一个比24小时尿蛋白排泄率更好显示肾小球对白蛋白通透性的指标第23页，共73页，编辑于2022年，星期三尿白蛋白肌酐比值尿白蛋白肌酐比值l正常值：男性17mg/g女性250mg/g女性355mg/g

10、第24页，共73页，编辑于2022年，星期三尿沉渣检查尿沉渣检查l尿尿沉沉渣渣中中的的成成分分可可提提示示肾肾小小球球、肾肾小小管管间间质质或或肾肾血血管管的疾病的疾病红细胞管型见于增殖性肾小球肾炎，可帮助血尿的确诊白细胞管型见于肾小管间质性肾炎变形红细胞提示肾小球疾病嗜酸性粒细胞见于过敏性肾小管-间质肾炎第25页，共73页，编辑于2022年，星期三 影像学检查影像学检查影像学检查异常可提示肾脏本身疾病或泌尿外科的疾病第26页，共73页，编辑于2022年，星期三 超声检查一般图像表现一般图像表现可显示肾钙质沉积或结石、肾积水或肿物回声减低回声减低可提示囊肿肾病或医源性肾病肾脏小、回声增强肾脏小

11、、回声增强慢性肾脏病肾脏增大肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合症的疾病大小不一、有瘢痕大小不一、有瘢痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质疾病多普勒超声多普勒超声可用于诊断静脉血栓第27页，共73页，编辑于2022年，星期三 影像学检查l静脉肾盂造影静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小和功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾的集合管扩张lCT 可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石lMRI可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿l核素扫描核素扫描可提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕第28页，共73页，编辑于2022年，星期三 二二、CKD的诊断要求病因诊断（肾脏病的类型）

12、肾功能的评价与肾功能相关的并发症肾功能丧失的危险因素心血管病的危险因素第29页，共73页，编辑于2022年，星期三 CKD诊断很大程度上依赖于实验室检查和影像学检查详细的病史询问对作出正确的诊断同样重要第30页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索l尿路刺激症状通常提示尿路异常,如感染、梗阻或结石l近期感染感染后肾小球肾炎或HIV相关肾病l皮疹或关节炎自身免疫性疾病,如SLE或冷球蛋白血症l血性传播疾病的HIV、乙型肝炎、丙型肝炎及相关的危险因素肾病第31页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索心衰、肝硬化或液体丢失肾

13、灌注减少(肾前性因素)糖尿病是CKD的病因,DN起病后常有一个典型的临床过程,首先是微量白蛋白尿、后来出现临床可见的蛋白尿、高血压、GFR下降高血压是CKD的病因,高血压肾小球硬化通常以严重的长期高血压为特征,除肾病外常伴有其他靶器官受损第32页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索既往史既往史过去例行检查可揭示儿童、妊娠时、入学体检、的异常发现入伍体检或入保险时体检的高血压、蛋白尿病史过去的尿路检查可揭示与肾脏病相关的影像学异常第33页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD诊断 从病史中寻找CKD的诊断线索肾脏病家族史每代都累及每代都累及,男女易感性

14、相同男女易感性相同 常染色体显性遗传常染色体显性遗传,如多囊肾如多囊肾每代都累及每代都累及,主要为男性易感主要为男性易感 性连锁隐性遗传性连锁隐性遗传,如如Alports 综合征综合征 并不是每代都累及并不是每代都累及 常染色体隐性遗传常染色体隐性遗传,如髓质如髓质 囊性病或常染色体隐性遗传囊性病或常染色体隐性遗传 的多囊肾的多囊肾 第34页，共73页，编辑于2022年，星期三 CKD病因诊断:CKD疾病的简单分类疾病的简单分类 疾病疾病 主要类型举例主要类型举例l糖尿病肾病糖尿病肾病 1型和型和2型糖尿病型糖尿病l非糖尿病肾病非糖尿病肾病 肾小球疾病肾小球疾病(自身免疫疾病、全身感染自身免疫

15、疾病、全身感染 药物、新生物药物、新生物)l血管疾病血管疾病 大血管疾病、高血压、微血管疾病大血管疾病、高血压、微血管疾病l肾小管间质疾病肾小管间质疾病 尿路感染、结石、梗阻、药物中毒尿路感染、结石、梗阻、药物中毒 囊肿性肾病（多囊肾）囊肿性肾病（多囊肾）l移植肾病移植肾病 慢性排异慢性排异 药物中毒（环孢素药物中毒（环孢素A、tacrolimus）移植肾小球疾病移植肾小球疾病第35页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD(不同病因不同病因)在在ESRD病人中的病人中的发病率发病率l糖尿病肾小球硬化33%l肾小球疾病(原、继发)9%l血管性疾病21%(高血压病、肾动脉硬化、小血管疾病)l肾

16、小管间质疾病4%l囊性肾病6%l移植肾病_a第36页，共73页，编辑于2022年，星期三肾功能评价lGFR水平被认为是所有评价肾功能的最好指标第37页，共73页，编辑于2022年，星期三肾功能评价lGFR90ml/min定义为GFR下降lGFR60ml/min定义为CKD（不论有无肾损害蛋白尿、影像学异常等）lGFR6089ml/min可见于正常幼儿、老年、素食者和单侧肾切除后lGFR15ml/min定义为肾衰竭，是透析或肾移植的指征第38页，共73页，编辑于2022年，星期三与肾功能相关的并发症高血压高血压l既是CKD的病因,又是CKD常见合并症l高血压与CKD的肾功能快速恶化、心血管疾病的

17、发生相关l可能和CKD病人死亡率的增高相关第39页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD高血压发生率高血压发生率各种原继发性肾实质疾病高血压 发生率8080 90%90%血液透析高血压发生率80%80%腹膜透析高血压发生率5050 肾功能损害加重，高血压的发生率、严重肾功能损害加重，高血压的发生率、严重 及难治程度也加重。及难治程度也加重。第40页，共73页，编辑于2022年，星期三与肾功能相关的并发症 贫血贫血贫血的发生和严重程度与贫血的发生和严重程度与GFR水平相关，水平相关，GFR小于小于60 ml/min时贫血发生率升高。时贫血发生率升高。第41页，共73页，编辑于2022年，星期

18、三肾性贫血的原因肾性贫血的原因l肾产生促红细胞生成素（EPO）能力下降l铁缺乏l失血（包括消化道出血、反复化验抽血、血透丢血）l红细胞寿命缩短l甲旁亢（PTH）l铝中毒l叶酸缺乏第42页，共73页，编辑于2022年，星期三肾性贫血肾性贫血l证据显示:血液透析病人,当纠正贫血达正常的Hct水平时,生活质量、最大运动能力、心排血量、认知功能、氨基酸水平、睡眠功能紊乱、胰岛素抵抗伴高脂血症及生存率都有明显改善。第43页，共73页，编辑于2022年，星期三与肾功能相关的并发症营养不良营养不良l慢性肾衰竭和维持性血液透析治疗的病人中蛋白质能量营养不良常见。l成人维持性血血液液透透析析病人营养不良的发发生

19、率生率为为1870。第44页，共73页，编辑于2022年，星期三引起CRF病人营养不良的原因(1)l1食物摄入不足 尿毒症引起食欲不振 味觉改变 伴随疾病 心理压力或疾病 没有能力获得、准备或吞咽食物 食物味觉差第45页，共73页，编辑于2022年，星期三引起CRF病人营养不良的原因(2)l2合并疾病引起分解代谢l3透析治疗本身可引起营养物质如氨基酸、肽类、蛋白质、葡萄糖、水溶维生素和其他物质的丢失，以及生物不相容性引起蛋白质分解代谢l4CRF伴随的一些情况可引起慢性炎症状态，促进高分解代谢和食欲不振第46页，共73页，编辑于2022年，星期三引起CRF病人营养不良的原因(3)5由于下列原因失

20、血 胃肠道失血 经常抽血 血液透析过程中由透析器和血路失血6.尿毒症内分泌紊乱（高胰血糖素血症、甲状旁腺功能亢进）第47页，共73页，编辑于2022年，星期三与肾功能相关的并发症营养不良营养不良l营养不良是预测合并症和死亡率的强烈指标之一第48页，共73页，编辑于2022年，星期三与肾功能相关的并发症骨骨病、钙磷代谢紊乱病、钙磷代谢紊乱lCRF病人活性VitD3缺乏、磷排泄障碍和高PTH血症，可引起相关的肾性骨病l异常的钙磷代谢和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和潜在的心血管事件的危险性增加第49页，共73页，编辑于2022年，星期三肾功能丧失的危险因素 lCKD的主要结果是肾功能丧失、导致各种

21、并发症、肾衰竭以及心血管疾病第50页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD的危险因素l易感因素老年,家族史对肾脏损害敏感度的因素l始动因素糖尿病,高血压,自身免疫病,直接促使肾损害发生的因素系统性感染,泌尿系感染,尿路结石,下尿路梗阻,药物中毒l进展因素高水平的蛋白尿,高血压,糖尿肾脏损害发生后,导致肾损害病时血糖控制不良,吸烟加重,加速肾功能下降的因素第51页，共73页，编辑于2022年，星期三引起CKD肾功能迅速下降的常见原因：血容量不足静脉应用造影剂一些抗生素如氨基糖甙类、两性霉素B非甾体消炎药ACEI和ARB环孢素A和FK506尿路梗阻第52页，共73页，编辑于2022年，星期三C

22、KD相关的心血管病的危险因素 CKD是心血管疾病(CVD)高危因素包括冠心病、心脑血管疾病、周围血管疾病和心衰 终末期肾脏病(ESRD)病人的CVD死亡率是普通群的15倍 CVD占终末期肾脏病死亡率的40%50%第53页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD相关的心血管病的危险因素(1)传统的CVD危险因素CKD相关的CVD危险因素老年CKD的种类男性GFR下降高血压蛋白尿LDL升高RAS系统HDL降低细胞外液容量增加高血糖钙磷代谢紊乱吸烟脂质代谢紊乱第54页，共73页，编辑于2022年，星期三CKD相关的心血管病的危险因素(2)传统的CVD危险因素CKD相关的CVD危险因素活动减少贫血绝

23、经营养不良精神压力感染CVD家族史尿毒素同型半胱氨酸升高第55页，共73页，编辑于2022年，星期三三、三、CKD的一体化治疗原发病特异性治疗延缓肾功能进展措施预防和治疗心血管合并症预防和治疗并发症做肾脏替代准备肾脏替代治疗第56页，共73页，编辑于2022年，星期三延缓肾功能进展措施已证实有效地延缓肾功能进展干预措施l 糖尿病患者应严格控制血糖 严格控制血压 ACEI或ARB第57页，共73页，编辑于2022年，星期三延缓肾功能进展措施正在研究尚无定论的干预措施l 低蛋白措施 低脂饮食 部分纠正贫血第58页，共73页，编辑于2022年，星期三肾衰进展ACEI和ARB延缓机制 降低系统高血压降

24、低系统高血压 减少尿蛋白排泄减少尿蛋白排泄 延缓肾损害进展延缓肾损害进展第59页，共73页，编辑于2022年，星期三ACEI和ARB延缓肾衰进展机制(1)系统血压正常或升高系统血压正常或升高出球小动出球小动脉脉阻力上升阻力上升肾小球毛肾小球毛细血管细血管内压升高内压升高入球小动脉入球小动脉肾小球肾小球包曼氏囊包曼氏囊出球小动脉出球小动脉肾小球内压下降肾小球内压下降白蛋白排泄率下降白蛋白排泄率下降抑制抑制AIIAII的肾内的肾内效应效应糖尿病时肾脏血液动力学改糖尿病时肾脏血液动力学改变变第60页，共73页，编辑于2022年，星期三ACEIACEI和和ARBARB延缓肾衰进展机制延缓肾衰进展机制(

25、2)(2)控制高血压控制高血压降低肾小球内压降低肾小球内压降低肾小球跨膜压力降低肾小球跨膜压力缓激肽作用？缓激肽作用？选择性地降低选择性地降低GBMGBM对大分子物质的通透性对大分子物质的通透性减缓肾硬化、纤减缓肾硬化、纤维化维化减少蛋白尿减少蛋白尿第61页，共73页，编辑于2022年，星期三ACEIACEI和和ARBARB延缓肾衰进展机制延缓肾衰进展机制(3)(3)肾小球系膜细胞肾小球系膜细胞AIIAII趋化因子趋化因子ECMECM促纤维化促纤维化细胞细胞/生长因子生长因子肾间质成纤维细胞肾间质成纤维细胞近曲肾小管上皮细胞近曲肾小管上皮细胞第62页，共73页，编辑于2022年，星期三ACEI

26、和ARB在CKD应用原则l早期早期l足量足量l长期长期l联合联合第63页，共73页，编辑于2022年，星期三已证实有效地延缓肾功能进展干预措施已证实有效地延缓肾功能进展干预措施糖尿病患者应严格控制血糖严格控制血压严格控制血压ACEI或ARB第64页，共73页，编辑于2022年，星期三肾脏疾病时血压控制的目标值肾脏疾病时血压控制的目标值lCKDCKD血压靶目标值血压靶目标值 BPBP：130/80mmHg130/80mmHgl尿蛋白尿蛋白1g/d BP1g/d BP：125/75mmHg125/75mmHg第65页，共73页，编辑于2022年，星期三肾脏疾病时高血压的治疗原则肾脏疾病时高血压的治

27、疗原则早期治疗早期治疗达到靶目标达到靶目标一般治疗为基础，特别注意限盐一般治疗为基础，特别注意限盐-钠摄入钠摄入2g/d2g/d降压药物由一种降压药物由一种多种；小量多种；小量大量大量-降压不可过快、过猛降压不可过快、过猛损伤肾脏小动脉自身调节能力损伤肾脏小动脉自身调节能力-一日之中不宜波动太大一日之中不宜波动太大系统血压波动直接影响系统血压波动直接影响P PGCGC第66页，共73页，编辑于2022年，星期三肾脏疾病时降压药物的选择原则肾脏疾病时降压药物的选择原则具有稳定的降压效果具有稳定的降压效果-不用短效钙通道阻滞剂不用短效钙通道阻滞剂-慎用慎用 受体阻滞剂受体阻滞剂兼顾肾脏保护作用兼顾

28、肾脏保护作用(如如ACEIACEI、ARB)ARB)对糖、脂肪、尿酸代谢有益对糖、脂肪、尿酸代谢有益/无害者无害者-大剂量利尿剂及大剂量利尿剂及 受体阻滞剂影响胰岛受体阻滞剂影响胰岛 细胞敏感性；细胞敏感性；可引起高脂血症可引起高脂血症-ACEIACEI及及ARBARB提高胰岛提高胰岛 细胞敏感性；降低血脂细胞敏感性；降低血脂-氯沙坦降低尿酸水平氯沙坦降低尿酸水平-长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平长期大量应用利尿剂可升高尿酸水平第67页，共73页，编辑于2022年，星期三肾实质性高血压降压方案肾实质性高血压降压方案2wACEI/ARB达标：维持用药，每达标：维持用药，每2w复查复查未达标未达标

29、(Scr 1.8mg)加用噻嗪类利尿剂加用噻嗪类利尿剂(Scr 1.8mg)加用襻利尿剂加用襻利尿剂未达标未达标加用长效加用长效CCB达标达标2w未达标未达标加大加大ACEI/ARB用量用量达标达标未达标未达标达标达标基础心率基础心率 70次次/分分加用加用-B基础心率基础心率 70次次/分分加大加大CCB用量或加其它亚类用量或加其它亚类CCB未达标加未达标加 阻断剂或其它阻断剂或其它第68页，共73页，编辑于2022年，星期三肾脏替代治疗l肾脏替代治疗准备:GFR30ml/min(CKD第4期)l肾脏替代治疗:GFR15ml/min(CKD第5期)肾脏替代治疗指：血液透析、腹膜透析和肾移植第

30、69页，共73页，编辑于2022年，星期三NKF-K/DOQI的解读l该指南是目前最受国际肾脏病界广泛关注的CKD临床实践指南l该指南明确CKD定义及分期,使CKD的诊断有了统一标准,有助于患者和医生的交流,加强公共卫生教育,有助于临床科研的开展及成果的交流第70页，共73页，编辑于2022年，星期三NKF-K/DOQI的解读CKD分期中有一肾功能正常阶段,该阶段（第1期）的纳入,有助于CKD高危因素(例如高血压、高血糖、滥用药物等)的控制,有助于CKD一体化治疗K/DOQI指南的推广应用,有助于我国在CKD的诊治上与国际接轨,有助于CKD的规范化治疗第71页，共73页，编辑于2022年，星期三NKF-K/DOQI的解读lK/DOQI中的数据来自西方人群,与我国的人种、生活方式有明显不同,疾病谱有差异。在该指南执行上尚需根据病人的具体情况进行个体化处理l需要我国肾脏病界开展更多的循证医学研究,早日制定具有中国特色的中国特色的CKD的诊的诊断治疗指南断治疗指南 第72页，共73页，编辑于2022年，星期三第73页，共73页，编辑于2022年，星期三