运动性神经系统病变的定位诊断幻灯片.ppt

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1、运动性神经系统病变的定位诊断第1页，共148页，编辑于2022年，星期三运动性神经系统总管一切精细而又复杂的运动运动是产生在感觉的基础上的，是接受了感觉以后所产生的反应第2页，共148页，编辑于2022年，星期三各种运动机能：大脑皮质大脑皮质统一控制；统一控制；锥体系锥体系随意运动；随意运动；锥体外系锥体外系小脑小脑调节随意运动时的身体姿势肌肉张力共济协调保证复杂运动机能的顺利完成第3页，共148页，编辑于2022年，星期三运动性神经系统 上运动神经元上运动神经元锥体系锥体系 大脑皮质（中央前回和旁中央小叶的锥大脑皮质（中央前回和旁中央小叶的锥体细胞）体细胞）锥体束（锥体细胞的轴突组成）锥体束

2、（锥体细胞的轴突组成）皮质脊髓束：皮质脊髓束：连接大脑皮质和脊髓前角运动细连接大脑皮质和脊髓前角运动细胞胞 皮质脑干束皮质脑干束连接大脑皮质和脑神经躯体运动连接大脑皮质和脑神经躯体运动核核 下运动神经元下运动神经元 脑神经运动核脑神经运动核 脊髓前角细胞脊髓前角细胞 两者发出的神经纤维（轴突）两者发出的神经纤维（轴突）脑神经脑神经 脊神经脊神经backback 锥体外系统锥体外系统 纹状体系统（基底节）纹状体系统（基底节）纹状体纹状体 尾状核尾状核 豆状核豆状核壳核壳核苍白球苍白球 黑质黑质 红核红核 丘脑底核丘脑底核 前庭小脑系统前庭小脑系统 小脑系统小脑系统 小脑半球小脑半球 小脑蚓部小脑

3、蚓部 小脑脚小脑脚第4页，共148页，编辑于2022年，星期三一.解剖特点大脑皮质运动中枢中央前回特点：1.身体不同部位，在大脑皮质的代表区的大小与运动的“精细复杂程度”有关。2.人体在大脑皮质的投影，类似一个“倒立”的人体。3.对骨骼肌的支配是交叉性的：左侧大脑运动中枢左侧大脑运动中枢支配：右侧躯体运动；支配：右侧躯体运动；右侧大脑运动中枢右侧大脑运动中枢支配：左侧躯体运动。支配：左侧躯体运动。backback锥体系进行精细复杂运动的部位所占的皮质代表区大第5页，共148页，编辑于2022年，星期三第6页，共148页，编辑于2022年，星期三人体各部在躯体运动中枢的投影：back第7页，共1

4、48页，编辑于2022年，星期三锥体束包括：皮质脊髓束传导；躯体运动；皮质脑干束传导：脑神经运动。第8页，共148页，编辑于2022年，星期三1.1.皮质脊髓束皮质脊髓束一侧锥体细胞一侧锥体细胞轴突轴突皮质脊髓束皮质脊髓束内囊后肢内囊后肢延髓延髓中脑、脑桥中脑、脑桥锥体交叉锥体交叉对侧脊髓外侧索对侧脊髓外侧索皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束对侧脊髓前角对侧脊髓前角同侧脊髓前索同侧脊髓前索皮质脊髓前束皮质脊髓前束逐渐交叉到对侧逐渐交叉到对侧不交叉不交叉混在侧束、前束中下行混在侧束、前束中下行同侧前角同侧前角同侧躯干肌同侧躯干肌（中央前回2/3、旁中央小叶）对侧躯体运动第9页，共148页，编辑于2022年

5、，星期三内囊与基底节的关系：位于内囊与基底节的关系：位于尾状核、尾状核、豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。内囊的结构：内囊内囊的结构：内囊前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部第10页，共148页，编辑于2022年，星期三皮质脊髓束：皮质脊髓束：第11页，共148页，编辑于2022年，星期三皮质脊髓束皮质脊髓束第12页，共148页，编辑于2022年，星期三要点：要点：（大部分）皮质脊髓束，在（大部分）皮质脊髓束，在“锥体交叉锥体交叉”处处延髓，交叉到对侧；延髓，交叉到对侧；皮质脊髓束

6、皮质脊髓束传递的，是：躯体运动传递的，是：躯体运动（上、下肢肌肉；躯干肌，运动）（上、下肢肌肉；躯干肌，运动）部分皮质脊髓束部分皮质脊髓束没有交叉，管理没有交叉，管理“同侧的躯干肌同侧的躯干肌”躯干肌：双侧大脑皮质支配躯干肌：双侧大脑皮质支配人体，一侧上、下肢的运动人体，一侧上、下肢的运动受：对侧大脑皮质支配受：对侧大脑皮质支配 锥体交叉以上的病变锥体交叉以上的病变病灶对侧，肢体瘫痪；病灶对侧，肢体瘫痪；锥体交叉以下的病变锥体交叉以下的病变病灶同侧，肢体瘫痪。病灶同侧，肢体瘫痪。gogo一侧皮质脊髓束受损不出现：躯干肌瘫痪一侧皮质脊髓束受损会出现：一侧上、下肢的瘫痪第13页，共148页，编辑于

7、2022年，星期三2.2.皮质脑干束皮质脑干束对侧锥体细胞对侧锥体细胞轴突轴突内囊膝部内囊膝部一侧锥体细胞一侧锥体细胞轴突轴突内囊膝部内囊膝部（中央前回下1/3）（中央前回下1/3）脑干除“面神经核下部、舌下神经核”以外其它脑神经运动核脑干对侧面神经核下部舌下神经核第14页，共148页，编辑于2022年，星期三内囊与基底节的关系：位于内囊与基底节的关系：位于尾状核、尾状核、豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。内囊的结构：内囊内囊的结构：内囊前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部第15页

8、，共148页，编辑于2022年，星期三皮质脑干束：皮质脑干束：第16页，共148页，编辑于2022年，星期三皮质脑干束：皮质脑干束：第17页，共148页，编辑于2022年，星期三要点：要点：面神经核下部、舌下神经核面神经核下部、舌下神经核只受：只受：对侧对侧皮质脑干束支配；皮质脑干束支配；一侧皮质脑干束受损一侧皮质脑干束受损会出现对侧下部表情肌、舌肌瘫痪会出现对侧下部表情肌、舌肌瘫痪其余脑神经运动核其余脑神经运动核均受：均受：双侧双侧皮质脑干束支配；皮质脑干束支配；一侧皮质脑干束受损一侧皮质脑干束受损不出现：相关脑神经运动瘫痪不出现：相关脑神经运动瘫痪 双侧皮质脑干束受损双侧皮质脑干束受损才出

9、现：相关脑神经运动瘫痪才出现：相关脑神经运动瘫痪 核上性核上性/核性核性/核下性病变鉴别。核下性病变鉴别。backback第18页，共148页，编辑于2022年，星期三运动障碍运动机能受损运动障碍：瘫痪痉挛运动过多运动过少协调运动障碍内脏运动异常，等等。第19页，共148页，编辑于2022年，星期三瘫痪：锥体束锥体束上运动神经元上运动神经元大脑皮质、锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）大脑皮质、锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）下运动神经元下运动神经元脊髓前角细胞、脑神经运动核、及其发出的神经脊髓前角细胞、脑神经运动核、及其发出的神经瘫痪瘫痪上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪中枢性瘫痪（痉挛性瘫痪、硬

10、瘫）中枢性瘫痪（痉挛性瘫痪、硬瘫）上运动神经元受损上运动神经元受损下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪周围性瘫痪（萎缩性瘫痪、软瘫）周围性瘫痪（萎缩性瘫痪、软瘫）下运动神经元受损下运动神经元受损第20页，共148页，编辑于2022年，星期三 反射反射机体对刺激的不随意运动定型机体对刺激的不随意运动定型反应，反射是神经活动的基本表现，通反应，反射是神经活动的基本表现，通过过“反射弧反射弧”完成。完成。反射弧包括五个基本组成部分：反射弧包括五个基本组成部分：感受器、传入神经、神经中枢、感受器、传入神经、神经中枢、传出神经、效应器。传出神经、效应器。反射过程：反射过程：感受器（接受刺激）感受器（接受刺激

11、）传入神经传入神经神经中枢神经中枢传出神经传出神经效应器效应器第21页，共148页，编辑于2022年，星期三 浅反射：浅反射：角膜反射角膜反射 咽反射咽反射 腹壁反射腹壁反射 提睾反射提睾反射 肛门反射肛门反射 跖反射跖反射 深反射：深反射：下颌反射下颌反射 肱二头肌反射肱二头肌反射 肱三头肌反射肱三头肌反射 桡骨膜反射桡骨膜反射 膝反射膝反射 跟腱反射跟腱反射 病理反射：病理反射：吸吮反射吸吮反射 掌颏反射掌颏反射 强握反射强握反射 霍夫曼征霍夫曼征 路索雷姆反射路索雷姆反射 巴彬斯基征巴彬斯基征 卡道克反射卡道克反射 欧培黑姆反射欧培黑姆反射 戈登征戈登征 谢菲征谢菲征第22页，共148页

12、，编辑于2022年，星期三腱反射腱反射腱反射腱反射反射弧（脊髓节段性反射弧）特点：反射弧（脊髓节段性反射弧）特点：反射弧（脊髓节段性反射弧）特点：反射弧（脊髓节段性反射弧）特点：1.1.肌腱等感受器肌腱等感受器传入神经传入神经脊髓节段脊髓节段传出神经传出神经感觉神经元感觉神经元运动神经元运动神经元效应器：肌肉收缩效应器：肌肉收缩2.2.腱反射在生理情况下，受腱反射在生理情况下，受大脑皮质、锥体束抑制；大脑皮质、锥体束抑制；3.3.与此相应，在病理情况下，与此相应，在病理情况下，大脑皮质、锥体束受损大脑皮质、锥体束受损抑制作用消失抑制作用消失腱反射亢进腱反射亢进 反射弧受损反射弧受损反射传导中断

13、反射传导中断腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失肌肉病变肌肉病变下运动神经元病变下运动神经元病变第23页，共148页，编辑于2022年，星期三因此：腱反射亢进腱反射亢进上运动神经元病变，特征性表现；上运动神经元病变，特征性表现；腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失下运动神经元病变，重要体征。下运动神经元病变，重要体征。腱反射亢进腱反射亢进会出现：踝阵挛、髌阵挛。会出现：踝阵挛、髌阵挛。第24页，共148页，编辑于2022年，星期三浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射）浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射）浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射、跖反射）浅反射（腹壁反射、提睾反射、肛门反射

14、、跖反射）反射弧特点：反射弧特点：反射弧特点：反射弧特点：1.1.皮肤、黏膜感受器皮肤、黏膜感受器传入神经传入神经脊髓节段脊髓节段传出神经传出神经效应器：肌肉收缩效应器：肌肉收缩循脊髓，上达大脑皮质循脊髓，上达大脑皮质锥体束锥体束脊髓前角脊髓前角2.2.浅反射，反射弧包括两条。浅反射，反射弧包括两条。3.3.故：故：“脊髓节段性反射弧脊髓节段性反射弧”中断、或中断、或“锥体束锥体束”受损受损均均可引起：浅反射减弱或消失可引起：浅反射减弱或消失第25页，共148页，编辑于2022年，星期三病理反射特点：病理反射特点：病理反射特点：病理反射特点：1.1.生理情况下，病理反射被生理情况下，病理反射被

15、“锥体束锥体束”抑制抑制故：不表现；故：不表现；2.2.病理情况下病理情况下锥体束受损锥体束受损抑制作用消失抑制作用消失故：病理反射出现；故：病理反射出现；3.3.临床上，病理反射出现临床上，病理反射出现是是“锥体束锥体束”受损的特征性表现。受损的特征性表现。第26页，共148页，编辑于2022年，星期三肌张力肌张力肌肉的紧张度肌肉的紧张度和和“腱反射腱反射”相关相关腱反射正常腱反射正常肌张力正常；肌张力正常；腱反射亢进腱反射亢进反射弧未被抑制反射弧未被抑制肌张力增高；肌张力增高；腱反射消失腱反射消失反射弧中断反射弧中断肌张力减弱肌张力减弱第27页，共148页，编辑于2022年，星期三肌肉营养

16、肌肉营养1.1.肌肉萎缩肌肉萎缩肌肉失去肌肉失去“神经支配神经支配”所致所致反射弧中断引起反射弧中断引起废用性萎缩废用性萎缩肌病肌病关节性萎缩关节性萎缩2.2.肌肉肥大肌肉肥大促进肌肉组织正常代谢的神经营养冲动促进肌肉组织正常代谢的神经营养冲动从脊髓前角，沿运动神经纤维，从脊髓前角，沿运动神经纤维，到达肌肉到达肌肉肌肉萎缩，是下运动神经元性损伤的特点之一。肌肉萎缩，是下运动神经元性损伤的特点之一。第28页，共148页，编辑于2022年，星期三由上可见：由上可见：由上可见：由上可见：反射弧受损反射弧受损 出现：出现：腱反射减弱或消失；腱反射减弱或消失；肌张力减弱；肌张力减弱；肌肉萎缩；肌肉萎缩；

17、可出现浅反射减弱或消失。可出现浅反射减弱或消失。见于：见于：a.a.下运动神经元病变下运动神经元病变b.b.肌病。肌病。第29页，共148页，编辑于2022年，星期三大脑皮质、锥体束受损大脑皮质、锥体束受损出现：出现：腱反射亢进；腱反射亢进；肌张力增高肌张力增高肌肉不萎缩（或可出现废用性萎缩）肌肉不萎缩（或可出现废用性萎缩）可出现浅反射减弱或消失可出现浅反射减弱或消失病理反射（病理反射（+）见于：上运动神经元病变。见于：上运动神经元病变。第30页，共148页，编辑于2022年，星期三上运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪病变部位：1、大脑皮质运动区；2、锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）。第31页

18、，共148页，编辑于2022年，星期三病变特点：病变特点：病变特点：病变特点：1 1、肌力减弱肌力减弱（肌力检查、轻瘫试验）（肌力检查、轻瘫试验）瘫痪；瘫痪；2 2、肌张力增高肌张力增高（折刀样肌张力增高、肌痉挛、划圈步态）；（折刀样肌张力增高、肌痉挛、划圈步态）；3 3、腱反射亢进腱反射亢进（甚则出现，髌阵挛、踝阵挛）；（甚则出现，髌阵挛、踝阵挛）；浅反射减弱或消浅反射减弱或消失；失；4 4、病理反射（病理反射（+）是，上运动神经元瘫痪重要和恒定的体征；是，上运动神经元瘫痪重要和恒定的体征；5 5、出现：连带运动出现：连带运动；健康肌肉收缩或紧张时，患侧肢体可以反射性地出现连带运动。健康肌肉

19、收缩或紧张时，患侧肢体可以反射性地出现连带运动。6 6、无肌肉萎缩无肌肉萎缩。“连带运动连带运动”发生原因发生原因由于脊髓内兴奋向同侧和对侧的邻近节段扩由于脊髓内兴奋向同侧和对侧的邻近节段扩散（正常人这种扩散的倾向受着皮层的抑制）。在抑制解除后，其兴散（正常人这种扩散的倾向受着皮层的抑制）。在抑制解除后，其兴奋扩散性表现得特别强烈。因而出现瘫痪肌肉奋扩散性表现得特别强烈。因而出现瘫痪肌肉“额外的额外的”反射性收缩。反射性收缩。第32页，共148页，编辑于2022年，星期三下运动神经元性瘫痪病变部位：1、脊髓前角；2、脑神经运动核；3、脊神经；4、脑神经。第33页，共148页，编辑于2022年，

20、星期三病变特点：1 1、肌力减弱肌力减弱瘫痪；瘫痪；2 2、肌张力减弱肌张力减弱（肌肉松弛、弛缓、过度被动运动、被（肌肉松弛、弛缓、过度被动运动、被动运动阻力降低如面条样）动运动阻力降低如面条样）3 3、腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失；浅反射减弱或消失浅反射减弱或消失；4 4、肌肉萎缩肌肉萎缩；5 5、病理反射（病理反射（-）；6 6、电变性反应电变性反应：肌肉的：肌肉的“失神经失神经”现象现象肌电图检查。肌电图检查。backback第34页，共148页，编辑于2022年，星期三瘫痪种类瘫痪种类 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪（中枢性瘫痪）（中枢性瘫痪）下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪（周

21、围性瘫痪）（周围性瘫痪）损害部位损害部位 皮质运动区及锥体束皮质运动区及锥体束 脊髓前角、脊髓前角、脑干躯体运动核、脑干躯体运动核、周围神经的运动纤维周围神经的运动纤维瘫痪范围瘫痪范围 较广泛，常以肢体为主较广泛，常以肢体为主 常为局限，常为局限，以个别肌肉或肌群为主以个别肌肉或肌群为主 肌张力肌张力 增高，常呈折刀样增高，常呈折刀样 减低，弛缓减低，弛缓 肌萎缩肌萎缩 无或有废用性萎缩无或有废用性萎缩 明显，早期就可出现明显，早期就可出现 连带运动连带运动 有有 无无 反反 射射 腱反射亢进、浅反射减弱或消失腱反射亢进、浅反射减弱或消失 腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失 病理反射病理反射 有

22、有 无无 电变性反应电变性反应 无无 有有 第35页，共148页，编辑于2022年，星期三要点：瘫痪的分类；上、下运动神经元包括那些；上运动神经元病变的特点；下运动神经元病变的特点；上、下运动神经元病变鉴别要点。第36页，共148页，编辑于2022年，星期三总结一下上节课的部分内容：1、上运动神经元/下运动神经元，分别包括那些组织go2、大脑皮质的特点go3、皮质脊髓束/皮质脑干束的传导径路，各有何特点go4、上、下运动神经元瘫痪的临床特点，如何鉴别go锥体系病变的定位诊断第37页，共148页，编辑于2022年，星期三反过来说：有反过来说：有肢体瘫痪，肌力减低肢体瘫痪，肌力减低1 1、病人出现

23、、病人出现肌张力增高（折刀样）肌张力增高（折刀样）腱反射亢进腱反射亢进病理反射（病理反射（+）诊断：上运动神经元瘫痪诊断：上运动神经元瘫痪有有“连带运动连带运动”（中枢性瘫痪）中枢性瘫痪）无肌肉萎缩、无电变性反应无肌肉萎缩、无电变性反应2 2、病人出现、病人出现肌张力减低（面条状、弛缓性）肌张力减低（面条状、弛缓性）腱反射减弱或消失腱反射减弱或消失病理反射（病理反射（-）诊断：下运动神经元瘫痪诊断：下运动神经元瘫痪有肌肉萎缩、有电变性反应有肌肉萎缩、有电变性反应（周围性瘫痪）（周围性瘫痪）无无“连带运动连带运动”第38页，共148页，编辑于2022年，星期三锥体系包括：上运动神经元大脑皮质锥体

24、束皮质脊髓束（连接大脑皮质和脊髓前角运动细胞）皮质脊髓束（连接大脑皮质和脊髓前角运动细胞）皮质脑干束（连接大脑皮质和脑神经躯体运动核）皮质脑干束（连接大脑皮质和脑神经躯体运动核）下运动神经元脑神经运动核脊髓前角细胞两者发出的神经纤维（轴突）脑神经脑神经脊神经脊神经第39页，共148页，编辑于2022年，星期三锥体系传导径路中的几个要点：锥体系传导径路中的几个要点：大脑皮质大脑皮质内囊内囊脑干脑干中脑中脑脑桥脑桥脑神经运动核脑神经运动核脑神经脑神经延髓延髓（皮质脑干束）（皮质脑干束）脊髓脊髓脊髓前角（皮质脊髓束）脊髓前角（皮质脊髓束）前根前根脊神经（周围神经）脊神经（周围神经）其中，任何部位的损

25、伤，都是锥体系病变第40页，共148页，编辑于2022年，星期三锥体系病变定位思路锥体系病变定位思路皮质与皮质下病变皮质与皮质下病变内囊病变内囊病变上运动神经元病变上运动神经元病变中脑病变中脑病变脑桥病变脑桥病变脑干病变脑干病变延髓病变延髓病变脊髓病变脊髓病变脊髓前角病变脊髓前角病变下运动神经元病变下运动神经元病变前根病变前根病变周围神经病变周围神经病变第41页，共148页，编辑于2022年，星期三上运动神经元病变定位诊断一、皮质与皮质下病变损害部位：大脑皮质中央前回大脑皮质运动中枢特征：1）刺激性病变癫痫2）破坏性病变单瘫3）病变部位很小局限性麻痹见于：脑血管病变、肿瘤等。第42页，共148

26、页，编辑于2022年，星期三病变特点：病变特点：1 1、刺激性病变、刺激性病变癫痫癫痫局限性癫痫：从一个肢体的某一局部开始的局限性癫痫：从一个肢体的某一局部开始的“单肢痉挛发作单肢痉挛发作”JacksonJackson癫痫：从一个肢体的局限性癫痫癫痫：从一个肢体的局限性癫痫发展为：半身或全身性癫痫发作发展为：半身或全身性癫痫发作（癫痫兴奋波，扩散引起）（癫痫兴奋波，扩散引起）2 2、破坏性病变、破坏性病变单瘫单瘫中央前回上部病变中央前回上部病变下肢单瘫；下肢单瘫；中央前回中部病变中央前回中部病变上肢单瘫（多伴有运动性失语）；上肢单瘫（多伴有运动性失语）；中央前回下部病变中央前回下部病变中枢性面

27、瘫、舌肌瘫痪。中枢性面瘫、舌肌瘫痪。第43页，共148页，编辑于2022年，星期三大脑皮质、皮质下病变大脑皮质、皮质下病变大脑皮质、皮质下病变大脑皮质、皮质下病变单瘫（破坏性病变）单瘫（破坏性病变）单瘫（破坏性病变）单瘫（破坏性病变）特点：特点：特点：特点：符合皮质运动区与肢体的对应关系：符合皮质运动区与肢体的对应关系：（中央前回中部病变（中央前回中部病变上肢瘫；上肢瘫；中央前回上部病变中央前回上部病变下肢瘫下肢瘫;中央前回下部病变中央前回下部病变中枢性面瘫、舌肌瘫痪）中枢性面瘫、舌肌瘫痪）瘫痪表现为瘫痪表现为“痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪”，且以肢体远端为重。，且以肢体远端为重。上肢瘫痪常伴有运动性

28、失语。上肢瘫痪常伴有运动性失语。gogo第44页，共148页，编辑于2022年，星期三3 3、病变部位很小、病变部位很小局限性麻痹：局限性麻痹：中央旁小叶前部病变中央旁小叶前部病变“足趾麻痹足趾麻痹”a.a.足趾运动完全丧失，足背屈力显著减退；足趾运动完全丧失，足背屈力显著减退；b.b.旋前位时明显，走路时并不显著旋前位时明显，走路时并不显著（锥体外系协同作用）（锥体外系协同作用）中央前回中部小病灶中央前回中部小病灶“手指麻痹手指麻痹”a.a.手与手指桡侧无力，有手与手指桡侧无力，有“手下垂手下垂”b.b.骨间肌功能同时丧失骨间肌功能同时丧失第45页，共148页，编辑于2022年，星期三二、内

29、囊的病变二、内囊的病变二、内囊的病变二、内囊的病变损害部位：锥体束、丘脑辐射（丘脑皮质束）和视辐射损害部位：锥体束、丘脑辐射（丘脑皮质束）和视辐射病变特点：病变特点：1 1、皮质脑干束受损、皮质脑干束受损病变对侧：中枢性面瘫、舌肌瘫痪病变对侧：中枢性面瘫、舌肌瘫痪（其余脑神经运动功能不受累）（其余脑神经运动功能不受累）2 2、皮质脊髓束受损、皮质脊髓束受损病变对侧：中枢性瘫痪病变对侧：中枢性瘫痪（偏侧肢体瘫痪：偏瘫）（偏侧肢体瘫痪：偏瘫）3 3、丘脑辐射受损、丘脑辐射受损病变对侧：偏身感觉障碍病变对侧：偏身感觉障碍4 4、视辐射受损、视辐射受损病变对侧，同向偏盲病变对侧，同向偏盲5 5、优势半

30、球病损、优势半球病损运动性失语运动性失语第46页，共148页，编辑于2022年，星期三内囊与基底节的关系：位于内囊与基底节的关系：位于尾状核、尾状核、豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。豆状核、背侧丘脑之间。内囊的结构：内囊内囊的结构：内囊前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部前脚、内囊后脚、内囊膝部第47页，共148页，编辑于2022年，星期三即：即：1、损伤内囊后肢“三偏征”偏瘫、偏盲、偏侧感觉障碍；偏瘫、偏盲、偏侧感觉障碍；2、损伤内囊膝部中枢性面瘫、舌肌瘫痪；3、损伤内囊后肢和膝部病变“对侧”，a.a.上、下肢、下部面肌、

31、舌肌中枢性瘫痪；上、下肢、下部面肌、舌肌中枢性瘫痪；b.b.偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；c.c.同向偏盲。同向偏盲。第48页，共148页，编辑于2022年，星期三临床特点临床特点:1 1）病灶对侧完全性、中枢性瘫痪病灶对侧完全性、中枢性瘫痪：上、下肢瘫痪和下部面肌、舌肌瘫痪上、下肢瘫痪和下部面肌、舌肌瘫痪均等性瘫痪，或肢体远端重于近端，上肢重于下肢均等性瘫痪，或肢体远端重于近端，上肢重于下肢锥锥体束体束损害的表现损害的表现2 2）三偏综合征三偏综合征：病灶对侧完全性瘫痪、半身感觉障碍和同向性偏盲：病灶对侧完全性瘫痪、半身感觉障碍和同向性偏盲损害损害锥体束锥体束、丘脑皮质束丘脑皮质束和和视放射视

32、放射。3 3）主侧主侧半球损害时，出现半球损害时，出现运动性失语运动性失语。见于：脑血管病、脑肿瘤、脑脓肿等等。见于：脑血管病、脑肿瘤、脑脓肿等等。第49页，共148页，编辑于2022年，星期三脑干病变脑干病变结构要点：1 1、脑神经核位于脑干，分布特点：上、脑神经核位于脑干，分布特点：上4 4、中、中4 4、下、下4 4；2 2、皮质脑干束，穿行与脑干中，抵达相应的脑神经运动核；、皮质脑干束，穿行与脑干中，抵达相应的脑神经运动核；3 3、皮质脊髓束，下行穿行与脑干中，在、皮质脊髓束，下行穿行与脑干中，在“延髓延髓”处，大部分处，大部分左右交叉左右交叉锥体交叉；锥体交叉；4 4、脊髓丘脑束，上

33、行，穿行与脑干中；、脊髓丘脑束，上行，穿行与脑干中；5 5、薄束、楔束，上行，在、薄束、楔束，上行，在“延髓延髓”的薄束核、楔束核以上，左的薄束核、楔束核以上，左右交叉，内侧丘系上行；右交叉，内侧丘系上行；6 6、还有其它一些结构，联络脊髓、小脑、前庭、脑神经核等结、还有其它一些结构，联络脊髓、小脑、前庭、脑神经核等结构的神经纤维、传导束通过（略）。构的神经纤维、传导束通过（略）。第50页，共148页，编辑于2022年，星期三中脑：动眼神经、滑车神经脑桥：展神经、三叉神经、面神经脑桥延髓和小脑交界处：前庭蜗神经延髓：舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经第51页，共148页，编辑于2022年，星

34、期三第52页，共148页，编辑于2022年，星期三由上可见（只就上面由上可见（只就上面1515点结构要点谈）：点结构要点谈）：“延髓延髓”的结构要点：的结构要点：1 1、“薄束、楔束核薄束、楔束核”位于其中，位于其中，向上，左右交叉，形成内侧丘系上行；向上，左右交叉，形成内侧丘系上行；向下，薄束、楔束向下，薄束、楔束传导深感觉，上行。传导深感觉，上行。2 2、脊髓丘脑束穿行与其中；、脊髓丘脑束穿行与其中；3 3、“锥体交叉锥体交叉”左右交叉，位于其中，左右交叉，位于其中，向上，皮质脊髓束；向上，皮质脊髓束；向下，皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束；向下，皮质脊髓侧束、皮质脊髓前束；4 4、9 9、10

35、10、1111、1212脑神经核，位于延髓，穿出，形成脑神经。脑神经核，位于延髓，穿出，形成脑神经。“舌咽、迷走（疑核）、副神经、舌下神经核舌咽、迷走（疑核）、副神经、舌下神经核”第53页，共148页，编辑于2022年，星期三脑桥的结构要点：脑桥的结构要点：1 1、内侧丘系、内侧丘系传导传导“深感觉深感觉”，穿行与其中；，穿行与其中；2 2、脊髓丘脑束、脊髓丘脑束传导传导“躯体感觉躯体感觉”，穿行与其中；，穿行与其中；3 3、皮质脊髓束，穿行其中，位于锥体交叉以上；、皮质脊髓束，穿行其中，位于锥体交叉以上；4 4、5 5、6 6、7 7、8 8脑神经核，位于脑桥，相应脑神经从脑桥中穿出；脑神经

36、核，位于脑桥，相应脑神经从脑桥中穿出；“三叉、外展、面、耳蜗神经、前庭神经核三叉、外展、面、耳蜗神经、前庭神经核”5 5、传导、传导9 9、1010、1111、1212脑神经核的，皮质脑干束，穿行其中，位于相脑神经核的，皮质脑干束，穿行其中，位于相应脑神经核以上；应脑神经核以上；均已：均已：“左右交叉左右交叉”第54页，共148页，编辑于2022年，星期三中脑的结构要点：中脑的结构要点：1 1、内侧丘系、内侧丘系穿行与其中；穿行与其中；2 2、脊髓丘脑束、脊髓丘脑束穿行与其中；穿行与其中；3 3、皮质脊髓束，穿行其中，位于锥体交叉以上；、皮质脊髓束，穿行其中，位于锥体交叉以上；4 4、内、外侧

37、膝状体、内、外侧膝状体、脑神经核脑神经核，位于中脑，相应脑神经，位于中脑，相应脑神经从中脑中穿出；从中脑中穿出；“嗅、视、动眼、滑车神经核嗅、视、动眼、滑车神经核”5 5、传导、传导512512脑神经核的，皮质脑干束，穿行其中，位于相应脑神经核以上。脑神经核的，皮质脑干束，穿行其中，位于相应脑神经核以上。第55页，共148页，编辑于2022年，星期三总的脑干病变特点（运动功能方面）：总的脑干病变特点（运动功能方面）：1 1、半侧病变、半侧病变损伤了损伤了“脑神经核脑神经核”、“皮质脊髓束皮质脊髓束”出现：出现：a.a.同侧脑神经瘫痪（下运动神经元性瘫痪）；同侧脑神经瘫痪（下运动神经元性瘫痪）；

38、b.b.对侧中枢性偏瘫（上运动神经元性瘫痪）对侧中枢性偏瘫（上运动神经元性瘫痪）又名：又名：“交叉性瘫痪交叉性瘫痪”脑干病变的典型特点脑干病变的典型特点2 2、两侧病变、两侧病变损伤了两侧损伤了两侧“脑神经核脑神经核”、“皮质脊髓束皮质脊髓束”出现：出现：a.a.病损区脑神经瘫痪（下运动神经元性瘫痪）病损区脑神经瘫痪（下运动神经元性瘫痪）b.b.四肢中枢性瘫痪（上运动神经元性瘫痪）。四肢中枢性瘫痪（上运动神经元性瘫痪）。不论是半侧、两侧病变，如果损伤到了不论是半侧、两侧病变，如果损伤到了传导感觉的通路传导感觉的通路，也，也会引起相应的感觉障碍。会引起相应的感觉障碍。第56页，共148页，编辑于

39、2022年，星期三3.脑干病变定位思路：脑干病变定位思路：1、脑干病变交叉性瘫痪；2、损伤到了那几个脑神经核判断损伤到了脑干那个层面；第57页，共148页，编辑于2022年，星期三1 1）中脑病变：动眼神经与锥体束交叉综合征）中脑病变：动眼神经与锥体束交叉综合征）中脑病变：动眼神经与锥体束交叉综合征）中脑病变：动眼神经与锥体束交叉综合征 （又称韦伯尔氏综合征）（又称韦伯尔氏综合征）（又称韦伯尔氏综合征）（又称韦伯尔氏综合征）病灶病灶位于大脑脚脚底位于大脑脚脚底损害：损害：动眼神经核、动眼神经、（滑车神经核、滑车神经）锥体束动眼神经核、动眼神经、（滑车神经核、滑车神经）锥体束病变特点：病变特点：

40、a.a.动眼神经核及其神经动眼神经核及其神经损伤损伤病灶同侧病灶同侧“动眼神经麻痹动眼神经麻痹”：上睑下垂，瞳孔散大，：上睑下垂，瞳孔散大，（常同时损伤（常同时损伤“滑车神经）滑车神经）眼球处于外眼球处于外“下斜视位下斜视位”b.b.锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）锥体束（皮质脑干束、皮质脊髓束）损伤损伤病变的对侧瘫痪病变的对侧瘫痪中枢性面瘫中枢性面瘫中枢性舌下神经瘫中枢性舌下神经瘫中枢性偏瘫中枢性偏瘫第58页，共148页，编辑于2022年，星期三临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：1 1、病变同侧，上睑下垂、瞳孔散大、眼球位于、病变同侧，上睑下垂、瞳孔散大、眼球位于“下斜位下斜位”；2

41、2、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+）、）、无肌肉萎缩；无肌肉萎缩；3 3、病变对侧，鼻唇沟变浅、吃饭夹食、饮水漏水、口角向病变侧歪斜、病变对侧，鼻唇沟变浅、吃饭夹食、饮水漏水、口角向病变侧歪斜、双侧额纹对称、眼睑闭合；双侧额纹对称、眼睑闭合；4 4、病变对侧舌肌无力、伸舌向病变侧偏斜。、病变对侧舌肌无力、伸舌向病变侧偏斜。见于：脑血栓、炎症、肿瘤、外伤等。见于：脑血栓、炎症、肿瘤、外伤等。（如果损伤了，内、外侧膝状体，也会引起相应症状）（如果损伤了，内、外侧膝状体，也会引起相应症状）第59页，共148页，

42、编辑于2022年，星期三2）脑桥病变损害部位：损害部位：外展神经核、面神经核、耳蜗神经核、内侧纵束、皮质脊外展神经核、面神经核、耳蜗神经核、内侧纵束、皮质脊髓束、皮质脑干束髓束、皮质脑干束根据病位上的不同，又分为：脑桥基底部外侧病变脑桥基底部外侧病变脑桥基底外侧综合征脑桥基底外侧综合征脑桥基底部内侧病变脑桥基底部内侧病变脑桥基底内侧综合征脑桥基底内侧综合征第60页，共148页，编辑于2022年，星期三脑桥基底外侧病变脑桥基底外侧病变脑桥基底外侧病变脑桥基底外侧病变脑桥基底外侧综合征脑桥基底外侧综合征脑桥基底外侧综合征脑桥基底外侧综合征损害部位：损害部位：展神经核、展神经、面神经核、面神经、皮质

43、脊髓束、皮质脑干束展神经核、展神经、面神经核、面神经、皮质脊髓束、皮质脑干束病变特点：病变特点：1 1、展神经核及其神经病变、展神经核及其神经病变病变同侧病变同侧“展神经麻痹展神经麻痹”；眼球不能外展眼球不能外展2 2、面神经核及其神经病变、面神经核及其神经病变病变同侧病变同侧“周围性面瘫周围性面瘫”；3 3、皮质脊髓束病变、皮质脊髓束病变病变对侧病变对侧“中枢性偏瘫中枢性偏瘫”；4 4、皮质脑干束病变、皮质脑干束病变病变对侧病变对侧“中枢性舌下神经瘫中枢性舌下神经瘫”。临床表现：临床表现：1 1、病变同侧，、病变同侧，眼球不能外展；眼球不能外展；2 2、病变同侧，额纹变浅、眼睑闭合不全、皱眉

44、不能、鼻唇沟变浅、吃饭夹、病变同侧，额纹变浅、眼睑闭合不全、皱眉不能、鼻唇沟变浅、吃饭夹食、饮水漏水、口角向病变对侧歪斜；有电变性反应；食、饮水漏水、口角向病变对侧歪斜；有电变性反应；3 3、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+）、）、无肌肉萎缩；无肌肉萎缩；4 4、病变对侧，舌肌无力、伸舌向病变侧偏斜。、病变对侧，舌肌无力、伸舌向病变侧偏斜。见于：见于：脑炎病灶、肿瘤等。脑炎病灶、肿瘤等。第61页，共148页，编辑于2022年，星期三脑桥基底内侧部脑桥基底内侧部脑桥基底内侧部脑桥基底内侧部脑桥基底内侧综合征脑

45、桥基底内侧综合征脑桥基底内侧综合征脑桥基底内侧综合征损害部位：损害部位：展神经、及其核间通路（内侧纵束）与锥体束展神经、及其核间通路（内侧纵束）与锥体束病变特点：病变特点：1 1、展神经病变、展神经病变病变同侧病变同侧“展神经麻痹展神经麻痹”；2 2、内侧纵束病变、内侧纵束病变病变侧病变侧“水平协同运动麻痹水平协同运动麻痹”（两眼球不能同时向病变侧水平协同运动，（两眼球不能同时向病变侧水平协同运动，但两眼内聚时，对侧眼球仍能内收）但两眼内聚时，对侧眼球仍能内收）3 3、皮质脊髓束病变、皮质脊髓束病变病变对侧病变对侧“中枢性偏瘫中枢性偏瘫”；临床表现：临床表现：1 1、病变同侧，眼球不能外展；、

46、病变同侧，眼球不能外展；2 2、病变侧，两眼球不能同时向病变侧水平协同运动，但两眼内聚时，、病变侧，两眼球不能同时向病变侧水平协同运动，但两眼内聚时，对侧眼球仍能内收；对侧眼球仍能内收；3 3、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+）、）、无肌肉萎缩。无肌肉萎缩。见于：见于：血管病、炎症、肿瘤等。血管病、炎症、肿瘤等。第62页，共148页，编辑于2022年，星期三3）延髓病变损害部位：损害部位：1 1、疑核、舌咽神经、迷走神经、舌下神经核、舌下神经、三叉神、疑核、舌咽神经、迷走神经、舌下神经核、舌下神经、三叉神经

47、脊束核、三叉神经脊束、经脊束核、三叉神经脊束、2 2、脊髓丘脑束、脊髓丘脑束、3 3、皮质脊髓束（锥体交叉以上）、皮质脊髓束（锥体交叉以上）4 4、前庭神经核、前庭神经核5 5、脊髓小脑束、脊髓小脑束根据病位的不同，又可分为：根据病位的不同，又可分为：1 1、延髓外侧部受损、延髓外侧部受损、延髓外侧部受损、延髓外侧部受损延髓外侧部综合征延髓外侧部综合征2 2、延髓前部受损、延髓前部受损、延髓前部受损、延髓前部受损延髓前部综合征延髓前部综合征第63页，共148页，编辑于2022年，星期三1）延髓外侧部受损）延髓外侧部受损延髓外侧部综合征延髓外侧部综合征损害部位：损害部位：疑核、舌咽神经、迷走神经

48、；疑核、舌咽神经、迷走神经；三叉神经脊束核、三叉神经脊束；三叉神经脊束核、三叉神经脊束；脊髓丘脑束；脊髓丘脑束；皮质脊髓束；皮质脊髓束；前庭神经核；前庭神经核；脊髓小脑束。脊髓小脑束。第64页，共148页，编辑于2022年，星期三病变特点：病变特点：1 1、疑核、舌咽神经、迷走神经病变、疑核、舌咽神经、迷走神经病变病变侧咽喉部肌肉运动障碍（下运动神经元性）；病变侧咽喉部肌肉运动障碍（下运动神经元性）；2 2、三叉神经脊束核、三叉神经脊束病变、三叉神经脊束核、三叉神经脊束病变病变侧面部感觉障碍（少数为对侧或双侧）；病变侧面部感觉障碍（少数为对侧或双侧）；3 3、脊髓丘脑束（侧束）病变、脊髓丘脑束

49、（侧束）病变病变对侧半身痛、温度觉丧失；病变对侧半身痛、温度觉丧失；4 4、前庭神经核病变、前庭神经核病变前庭中枢病变表现（眩晕、呕吐、眼球震颤）；前庭中枢病变表现（眩晕、呕吐、眼球震颤）；5 5、脊髓小脑束病变、脊髓小脑束病变病变同侧共济失调；病变同侧共济失调；6 6、皮质脊髓束病变（病变向内侧发展）、皮质脊髓束病变（病变向内侧发展）病变对侧偏瘫（中枢性瘫痪）；病变对侧偏瘫（中枢性瘫痪）；严重者，可向上波及脑桥，损害外展神经核、面神经核，表现相应症状。严重者，可向上波及脑桥，损害外展神经核、面神经核，表现相应症状。第65页，共148页，编辑于2022年，星期三临床表现：临床表现：1 1、病变

50、同侧，咽鄂弓下垂、悬雍垂向病变对侧偏斜、病变、病变同侧，咽鄂弓下垂、悬雍垂向病变对侧偏斜、病变 侧咽反射侧咽反射消失、吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍；消失、吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍；2 2、病变同侧，面部感觉障碍；、病变同侧，面部感觉障碍；3 3、病变对侧，半身痛、温度觉丧失；、病变对侧，半身痛、温度觉丧失；4 4、眩晕、呕吐、眼球震颤；、眩晕、呕吐、眼球震颤；5 5、病变同侧，共济失调；、病变同侧，共济失调；6 6、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征、病变对侧，偏瘫，肌力下降、肌张力增高、腱反射亢进、病理征（+）、无肌肉萎缩。）、无肌肉萎缩。多见于：椎动脉血栓、小脑后